心臟大血管外科

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科梅波偏頭痛 (Migraine) 是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，以反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛為主要表現(xiàn)，可同時伴有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，少數(shù)典型病例發(fā)作前伴視覺、感覺和運(yùn)動障礙等臨床表現(xiàn)。因偏頭痛常伴神經(jīng)、精神障礙等疾病，長期慢性折磨患者，嚴(yán)重影響著人們的日常生活。極少部分病人因忍受不了頭疼，而患上抑郁癥，甚至有自殺等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。所以偏頭痛一直是科學(xué)家們研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。腦卒中“腦卒中”俗稱“中風(fēng)”和“腦血管意外”是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。中風(fēng)可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)癥狀，它是成年人殘疾的首要原因，它具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。在病因?qū)W方面，世界公認(rèn)：很多栓塞性腦中風(fēng)是由于心臟疾病導(dǎo)致的，如：房顫、卵圓孔未閉、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后、心臟腫瘤、二尖瓣狹窄、心肌梗死、心室內(nèi)血栓、心衰、感染性心內(nèi)膜炎、動脈夾層等。在中風(fēng)疾病分類中，不明原因栓塞性腦卒中是臨床較為常見的一種中風(fēng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)：排除上述心臟疾病外，一個多年被忽視的心臟疾?。褕A孔未閉）正式走向不明原因栓塞性腦卒中的舞臺。因此，大家認(rèn)識到：腦部問題其實(shí)病根在心臟， 卵圓孔未閉則有“腦的后門” 之稱，甚至有人提出“洞在心，病在腦”的理論。卵圓孔未閉卵圓孔未閉是一種常見的先天性心血管疾病。卵圓孔是胎兒心臟生長過程中的必須組成部分， 是右側(cè)的繼發(fā)隔與左側(cè)的卵圓窩瓣 (原發(fā)隔 )之間的開放通道。正常人出生后 5~7月，卵圓孔出現(xiàn)功能性關(guān)閉，大多數(shù)嬰幼兒在2歲之前卵圓孔均發(fā)生功能性關(guān)閉，若大于3歲仍未關(guān)閉，則稱為卵圓孔未閉。此類患者的左右心房因未閉的卵圓孔可出現(xiàn)心房水平的右向左分流，可能成為通向腦部的后門通道，從而使靜脈系統(tǒng)的血栓和其他栓塞物如空氣、脂肪等感染物質(zhì)（反常栓塞）或某些化學(xué)物質(zhì)及神經(jīng)因子等未經(jīng)過肺的濾過而直接隨著血流進(jìn)入腦部動脈循環(huán)引起腦卒中或偏頭痛的發(fā)作。大量研究結(jié)果顯示有約20%~30%的成年人發(fā)生卵圓孔未閉或不完全閉合。一般卵圓孔未閉無臨床癥狀，就是您感覺不到任何不舒服，只有通過儀器檢查（如：心臟超聲、右心聲學(xué)超聲造影等便宜又方便的檢查）發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉；若是臨床發(fā)生反常栓塞，則可能導(dǎo)致偏頭痛和不明原因腦卒中發(fā)生。有10%-40%的卵圓孔未閉患者可發(fā)生卒中。經(jīng)過未閉的卵圓孔的微小栓子可引起偏頭痛，體液因子（如5-HT）免受肺部的降解，到腦部后可引起偏頭痛。偏頭痛患者卵圓孔未閉的發(fā)生率則高達(dá)30%-40%，有先兆偏頭痛患者則更高為48%-70%。所以卵圓孔未閉是一個被忽視的大問題。圖a心臟超聲可見一個騎跨在卵圓孔的處血栓圖b外科手術(shù)中所見圖c多發(fā)肺動脈栓塞圖d子宮肌瘤壓迫髂靜脈是靜脈血栓形成原因圖e是手術(shù)取出的血栓我們通俗地講講卵圓孔未閉卵圓孔未閉導(dǎo)致腦部疾病的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，說得通俗一點(diǎn)就是心臟里面有一個異常的洞，普通人是沒有此洞的，而當(dāng)有卵圓孔未閉時，這個洞是可以打開的，打開后，體內(nèi)的一些垃圾廢物就通過此洞進(jìn)入了大腦，從而引起了偏頭痛和不明原因腦卒中。治療方式如果懷疑卵圓孔未閉是不明原因栓塞性腦卒中的病因時，就要進(jìn)行積極地治療。有關(guān)卵圓孔未閉合并不明原因栓塞性腦卒中治療方法的選擇的存在爭論，臨床上常用的有常規(guī)藥物治療、介入治療甚至外科手術(shù)修補(bǔ)治療。外科手術(shù)治療鑒于外科手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，包括嚴(yán)重心律失常、出血、心臟意外情況等，所以，外科手術(shù)修補(bǔ)在臨床上并不被推薦。藥物治療目前國內(nèi)尚藥物治療的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R，盡管藥物治療可降低腦卒中的復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但仍有5%的人群在中風(fēng)中1年內(nèi)可發(fā)生相關(guān)疾病，包括死亡、卒中和短暫腦缺血發(fā)作。而到底應(yīng)該選用抗血小板藥物治療或是抗凝治療，目前仍在爭論中，需要更多的研究。藥物治療的幾個著名的大規(guī)模實(shí)驗(yàn)：WAＲSS研究納入了2206例腦卒中患者，對比華法林抗凝和阿司匹林抗血小板治療的效果，觀察2年，兩組的腦卒中復(fù)發(fā)率、死亡和出血風(fēng)險(xiǎn)沒有差異，且接受藥物治療的兩組患者每年腦卒中的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)8%，這說明，在預(yù)防再次卒中方面，阿司匹林和華法林效果相當(dāng)；并且，服用華法林抗凝的患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)大，監(jiān)測及劑量調(diào)整過程復(fù)雜，患者依從性相對較差。2018年發(fā)布的 NAVIGATE不明原因栓塞性腦卒中研究納入31個國家459個中心的7213例患者，比較利伐沙班（新型口服抗凝藥）抗凝和阿司匹林抗血小板治療的效果，由于利伐沙班過高的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，試驗(yàn)在平均隨訪11個月后提前終止。隨后 2019年發(fā)布的 RESPECT不明原因栓塞性腦卒中研究納入 42個國家564個中心的5390例不明原因栓塞性腦卒中患者，對比達(dá)比加群酯（新型口服抗凝藥）抗凝和阿司匹林抗血小板治療的效果，研究結(jié)果同樣顯示達(dá)比加群酯預(yù)防再次卒中的作用并不優(yōu)于阿司匹林。微創(chuàng)封堵術(shù)隨著醫(yī)療器械、材料學(xué)、設(shè)計(jì)工藝的進(jìn)步，以及對疾病的認(rèn)識的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)（導(dǎo)管封堵術(shù)）得到了極大的發(fā)展。導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵這一技術(shù)又被提升到了前沿技術(shù)。與單純藥物治療相比，導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵手術(shù)能降低腦卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)概率。結(jié)合近期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大量學(xué)者推薦在選擇特定患者的前提下，經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵對于預(yù)防腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于單純的藥物治療，值得推薦。特別是對于年齡＜60歲，伴有不明原因栓塞性腦卒中的卵圓孔未閉人群，卵圓孔未閉封堵是常規(guī)治療方案，且封堵優(yōu)于藥物治療。并且，在一些觀察性研究顯示：一部分卵圓孔未閉伴偏頭痛患者經(jīng)卵圓孔未閉封堵治療后，偏頭痛停止發(fā)作。微創(chuàng)封堵術(shù)治療的幾個著名的大規(guī)模實(shí)驗(yàn)：2017年 9月，同一期 《N Engl J Med》上刊登了包括 CLOSE、REDUCE 和 RESPECT（這三個研究早期結(jié)論是封堵無優(yōu)勢，先后發(fā)表在2012-2013年的 N Engl J Med上。但由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、納入標(biāo)準(zhǔn)不合理，封堵器原因等各種因素，3項(xiàng)研究研究結(jié)果為陰性）的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的3個陽性隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT) 的結(jié)果，即導(dǎo)管封堵明確有效。經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵這一技術(shù)又被提升到了前沿，并且催生了卵圓孔未閉治療的最新指南和提高了其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2018 年，《JACC》上發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于高危卵圓孔未閉 的 DEFENSE 研究：發(fā)現(xiàn)對于大型卵圓孔未閉、合并房間隔膨脹瘤或原發(fā)間隔活動度大的卵圓孔未閉，相比單純藥物治療，卵圓孔未閉封堵術(shù)能降低腦卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)概率。同年，來自于BMJ 的專家臨床指南意見指出，對于年齡＜60歲，伴有不明原因栓塞性腦卒中的卵圓孔未閉人群，卵圓孔未閉封堵是常規(guī)治療方案，且封堵優(yōu)于藥物治療。那些人需要微創(chuàng)介入封堵手術(shù)呢？ 1. 具有不明原因中風(fēng)病史，且同時證實(shí)有卵圓孔未閉存在右向左分流的患者 2. 有先兆偏頭痛合并卵圓孔未閉患者 3. 卵圓孔未閉伴隨反復(fù)發(fā)生肺栓塞并深靜脈血栓患者， 4. 解剖學(xué)上的高危卵圓孔未閉（高危因素：房間隔瘤或原發(fā)間隔活動度大、PFO較大 (＞4mm)、有靜息右向左分流或大量右向左分流、長隧道型、下腔靜脈瓣＞10mm以及希阿里氏網(wǎng)等） 5. 有卵圓孔未閉的潛水員 6. 年齡55歲的中青年，RoPE評分7分相對適應(yīng)癥人群有哪些？不明原因腦卒中或者短暫腦缺血患者合并卵圓孔未閉，有下肢深靜脈曲張/瓣膜功能不全；卵圓孔未閉伴有頭顱外動脈栓塞；正在使用華法林治療的育齡期婦女伴卵圓孔未閉，中大量右向左分流，有懷孕計(jì)劃，既往發(fā)生過不明原因腦卒中的婦女。一提手術(shù)，我就害怕患友一聽要手術(shù)，立馬說：不手術(shù)不手術(shù)，那手術(shù)多痛風(fēng)險(xiǎn)多高?。∑鋵?shí)不然，這種手術(shù)屬于超微創(chuàng)手術(shù)，只需要局部麻醉，用導(dǎo)絲通過股靜脈穿刺將特制的卵圓孔封堵器將漏洞封堵上，皮膚上就一個的針眼，又不是開大刀手術(shù)，你怕啥？這種超微創(chuàng)手術(shù)不僅能有效降低心源性腦卒中的發(fā)生幾率，而且能治療相關(guān)性偏頭痛。該微創(chuàng)手術(shù)屬于預(yù)防性封堵手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低，不用過分擔(dān)心！免責(zé)申明：部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)整理，找不到來源，故未標(biāo)注；版權(quán)歸原創(chuàng)所有，若有侵權(quán)請聯(lián)系我們及時刪除。該文章僅用于科普，不能代替醫(yī)生的診療。參考文獻(xiàn)1. 何璐, 張玉順: 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中的最新診治策略. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2019, 39(07):575-578.2. 張玉順, 蔣世良, 何璐: 經(jīng)導(dǎo)管封堵卵圓孔未閉預(yù)防卒中——從爭議到統(tǒng)一. 中國介入心臟病學(xué)雜志 2019, 27(06):301-302.3. 彭超, 張亞男, 何俐: 不明原因栓塞性腦卒中的研究進(jìn)展. 華西醫(yī)學(xué) 2019, 34(10):1175-1178.4. 張玉順, 朱鮮陽, 孔祥清, 蔣世良: 卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識. 中國循環(huán)雜志 2017, 32(03):209-214.微信掃一掃關(guān)注該公眾號

我國心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.34‰～2.72‰，按國內(nèi)1990年第四次人口普查統(tǒng)計(jì)的總?cè)丝跀?shù)來推算，已經(jīng)接受或?qū)⑿行呐K瓣膜置換的女性患者達(dá)100余萬人。我國育齡女性患者隨著心臟瓣膜置換術(shù)后心功能的改善，絕大多數(shù)人的生育愿望較為迫切，因此大家都特別關(guān)注：心臟瓣膜置換術(shù)后的育齡期女性患者可以懷孕嗎？能成功妊娠嗎？母體安全嗎？華法林對胎兒有影響嗎？華法林對母乳喂養(yǎng)的寶寶有影響嗎？心臟瓣膜置換術(shù)后的育齡期女性患者是可以正常懷孕，并且能成功妊娠并分娩的健康寶寶的。在中國知網(wǎng)（CNKI）檢索國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：母體栓塞、母體出血、母體死亡、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形等均有文獻(xiàn)報(bào)道，但是其發(fā)生率均較低。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后母體死亡發(fā)生率為0.23%；瓣膜血栓0.57%；母體出血1.03%；流產(chǎn)8.66%；早產(chǎn)6.9%；新生兒畸形0.25%。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者妊娠的活胎兒率達(dá)到90%，所以有懷孕意愿的機(jī)械瓣膜置換患者，可以在嚴(yán)密產(chǎn)前檢查、正規(guī)的妊娠監(jiān)測以及科學(xué)的圍手術(shù)期管理下，分娩一個正常健康的寶寶是可行的；但是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后女性患者妊娠的不良事件發(fā)生率仍要高于普通人群，準(zhǔn)備妊娠前仍應(yīng)該仔細(xì)考慮，慎重決定。文獻(xiàn)報(bào)道：生物膜置換患者的妊娠的自然流產(chǎn)和母體血栓的發(fā)生率均低于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者妊娠之所以擔(dān)心上述情況發(fā)生，主要是因?yàn)槟阁w體內(nèi)有人工瓣膜，術(shù)后會口服華法林，華法林可能出現(xiàn)出血、血栓、流產(chǎn)、早產(chǎn)以及導(dǎo)致胎兒畸形等情況發(fā)生，那么妊娠期的抗凝問題是大家最為關(guān)注的問題之一。遺憾的是，依據(jù)目前的臨床結(jié)論，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者妊娠期間的抗凝治療和圍產(chǎn)期的終止抗凝，均沒有取得理想的、一致意見的方案。國內(nèi)國外的診療方案存在一定差異和爭議。因?yàn)槿A法林能通過胎盤屏障，胎兒呈現(xiàn)抗凝狀態(tài)，若是采用經(jīng)陰道分娩，胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此，Castellano等學(xué)者建議：在妊娠36周停止使用華法林，改用普通肝素或低分子肝素抗凝治療。若是采用剖宮產(chǎn)分娩，McLintock 等學(xué)者建議在計(jì)劃分娩前2-3周停止使用華法林，改用普通肝素或低分子肝素抗凝治療。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者則建議：孕婦在分娩前的1天采用維生素 K1 拮抗華法林，術(shù)中出血性并發(fā)癥發(fā)生率低，無栓塞事件發(fā)生，該方法便捷、安全，且住院時間短。大量文獻(xiàn)顯示：華法林乳汁分泌極少，產(chǎn)后可以正常母乳喂養(yǎng)，不必?fù)?dān)心術(shù)后母乳喂養(yǎng)影響寶寶。倡導(dǎo)產(chǎn)后正常哺乳，不但可以促進(jìn)媽媽快速康復(fù)，而且有利于寶寶生長。常見的益處有：母乳喂養(yǎng)有利于嬰兒健康成長，母乳中特別是初乳，含有嬰兒所需要的豐富營養(yǎng)；有利于增強(qiáng)嬰兒抵抗力、免疫力；有利于嬰兒消化和健康發(fā)育；有利于增進(jìn)母子情感；有利于減少嬰兒過敏現(xiàn)象；母乳喂養(yǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便快捷、干凈、安全；母乳喂養(yǎng)促進(jìn)產(chǎn)婦的子宮收縮，減少陰道流血，并且降低女性患卵巢癌、乳腺癌的發(fā)生率。 祝您：生育一個健健康康的寶寶！參考文獻(xiàn)1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S,et al. VTE, thrombophilia, antithrombotictherapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2Suppl): e691S-e736S.2.AlonsoGómez AM, Comín J, Borrás X,et al.Comments on the ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases duringpregnancy. A critical vision of Spanish cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2012, 65(2): 113-118.3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO,et al. 2017 AHA/ACC FocusedUpdate of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients WithValvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am CollCardiol,2017, 70(2): 252-289.4.程涵,董力.育齡婦女心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠期的抗凝治療策略[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2018,25(01):83-89.備注：部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)整理

食管癌是我國最常見的癌癥之一。食管癌發(fā)病率：男性：31.66/10萬；女性：15.93/10萬，占所有癌死亡第二位。預(yù)計(jì)南充：1000～3000/年。35歲后開始逐漸上升，平均死亡：63.49歲。本文是一篇食管癌的科普文章。