呼吸科

對(duì)于血液腫瘤患者來說，往往會(huì)面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染？移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……北京博仁醫(yī)院呼吸科張波在“雙十一”到來的當(dāng)天，在【北京博仁醫(yī)院張波教授患者交流群】中，迎來了群內(nèi)專屬福利。通過線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會(huì)診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費(fèi)為群內(nèi)的患者們送去一份雙十一大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關(guān)心的一些問題，結(jié)合相關(guān)病例，為廣大患友進(jìn)行專業(yè)科普解答~01病例分析【病例】患者女，43歲，MDS高危，18年7月確診，目前是移植后肺排。問題：“肺排7個(gè)月的時(shí)候開始干咳嗽，喉嚨癢干，有白泡泡痰,咳嗽也越來越厲害，先吃了感冒靈、咽炎片、阿奇霉素，還是咳，后面還吃了右美沙芬和連花清瘟還是咳，CT顯示沒有感染，血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞高,我這是什么原因引起的咳嗽，怎樣處理？我現(xiàn)在排異8個(gè)多月了,肺功能沒有下降，但是癥狀沒有改變，請(qǐng)問肺排控制住沒有，下一步怎樣治療？”張波教授：通過片子和描述以及整個(gè)病史來看，這位患者移植后的時(shí)間比較長(zhǎng)，發(fā)生肺排以后咳嗽氣短，肺部沒有太多陰影，肺功能輕度下降，這就符合移植后慢性肺排的表現(xiàn)。患者基本上就是肺排沒有控制住，或者說肺排處于一個(gè)僵持狀態(tài)，這種肺排發(fā)生在小氣道上。如果肺功能達(dá)到氣道阻塞的標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)\斷成閉塞性細(xì)支氣管炎（BO），它是骨髓移植后非常常見的一個(gè)并發(fā)癥，發(fā)生率也挺高，特別是在移植半年、一年以后。患者現(xiàn)在肺功能沒有下降、癥狀沒有改善，有兩種選擇：第一，繼續(xù)維持。因?yàn)槲覀兪且苑喂δ芟陆禐榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)來調(diào)整治療，如果肺功能沒有下降，我們可以再繼續(xù)觀察。第二，如果肺功能有下降的趨勢(shì)，癥狀又比較重，可以調(diào)整免疫抑制劑、嘗試二線方案。具體藥物需要跟做移植的醫(yī)生來進(jìn)行溝通。并發(fā)癥和原發(fā)病的處理，不要產(chǎn)生矛盾，比如有微小殘留、復(fù)發(fā)傾向等情況，要停止調(diào)整免疫抑制劑，再聽聽移植科醫(yī)生的意見和建議。一般情況下，不要太著急，緩慢地進(jìn)行調(diào)整。因?yàn)橐坏┲?，免疫抑制劑沒有調(diào)好，反而把原有的平衡打亂，誘發(fā)一些其他問題，比如激素減得太快導(dǎo)致排異加重，如果激素減得太慢，又會(huì)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)。02張波教授科普小講堂Q1慢性肺排有哪些表現(xiàn)？張波教授：慢性肺排的表現(xiàn)有很多，發(fā)燒、乏力、咳嗽氣短、有痰，每個(gè)人表現(xiàn)都不一樣，但是咳嗽、氣短是最常見的肺排表現(xiàn)，特別是在運(yùn)動(dòng)稍微加速或上樓時(shí)出現(xiàn)氣短；有的人僅表現(xiàn)為血氧飽和度下降，沒別的癥狀。如何診斷為慢性肺排呢？如何確診BO？第一，要做肺功能檢查；第二，要做肺部CT。CT顯示的肺部陰影并不是所有的人都有感染，而且CT有的時(shí)候敏感性也不是太高。很多醫(yī)院如沒骨髓移植患者影像判讀經(jīng)驗(yàn)，對(duì)CT的判斷可能會(huì)有一些不準(zhǔn)確。一般情況下，有慢排的患者，比如有皮膚排異、肝臟排異、胃腸道排異，這樣的人合并肺排的幾率就非常高，合并BO的幾率就非常高。還有移植前的一些預(yù)處理方案，以及白血病的類型、移植后免疫抑制劑應(yīng)用的長(zhǎng)短和種類，這些都有關(guān)系，比如很多患者一開始抗排異用激素，再減激素的過程中就出現(xiàn)這個(gè)問題，這都是非常常見的。Q2慢性肺排能不能治好？能不能徹底治愈？張波教授：慢性肺排徹底治愈可能是有困難，因?yàn)楣撬枰浦脖旧磉@個(gè)反應(yīng)是持續(xù)存在的，我們最好的辦法就是防止肺功能進(jìn)一步的惡化，不要讓它發(fā)展太快。一般情況下，患者如果不進(jìn)行干預(yù)，5年左右肺功能就會(huì)下降得非常重，特別是體力下降，很可能出現(xiàn)日常生活都不能很好應(yīng)對(duì)的情況，比如想快走幾步，想干一些家務(wù)活，可能會(huì)感覺體力受限，氣不夠，一動(dòng)就出汗、腿沒勁，走不動(dòng)路，這些情況經(jīng)常會(huì)發(fā)生。所以我們還是要高度重視，雖然不能根除，但還有很多辦法能阻止肺功能下降過快。Q3慢性肺排應(yīng)該怎么處理？一旦發(fā)生以后怎么治？張波教授：要及時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能。像病例中這種情況，我們一般主張三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，如果發(fā)現(xiàn)有肺功能的進(jìn)行性下降，需要加強(qiáng)處理。比如從60%，三個(gè)月一下降到50%、40%，這說明肺功能處于急速惡化階段，這個(gè)階段正是用藥的關(guān)鍵時(shí)期，如果錯(cuò)過這個(gè)時(shí)期不進(jìn)行處理的話，可能肺功能就在40%這個(gè)低水平上維持，會(huì)加重，惡化，又加重，又惡化……這個(gè)病的處理，目前來說是世界性的難題，一旦發(fā)生以后怎么辦？全世界有一些方案、研究，但是整體來看還沒有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療。一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來進(jìn)行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個(gè)毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴(kuò)張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過呼吸道吸入來減少副作用，增加局部濃度。很多人對(duì)激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來替代。國(guó)外在早期用阿奇霉素來進(jìn)行治療。如果一線方案效果不好，已經(jīng)吃了免疫抑制劑但是肺功能沒有明確改善，可以適用二線方案，就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼?，F(xiàn)在最新的一些藥物，特別是在排異的早期，可以采取一些干擾B細(xì)胞的藥物，比如他米巴羅汀這類藥物；第二類就是美羅華這類藥物，通過干擾B淋巴細(xì)胞的功能來抑制排異反應(yīng)；伊布替尼；還有一些治療肺纖維化的藥，比如尼達(dá)尼布、吡非尼酮這些藥物。現(xiàn)在國(guó)外也有人用羥氯喹來進(jìn)行治療；還有一些具有抗炎作用的中成藥，比如治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一些藥物，像昆明山海棠片、白芍片，這些都對(duì)免疫有調(diào)節(jié)作用。* 本文僅為“雙十一”當(dāng)天張波教授線上答疑系列文章之一，其他科普文章敬請(qǐng)關(guān)注后續(xù)推送，我們將繼續(xù)為您帶來專業(yè)解答！

對(duì)于移植后血液腫瘤患者來說，“到底是感染還是排異？”往往是他們面臨的一大難題。為了幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)和了解到“感染”、“排異”，解決治療中遇到的難題，高博醫(yī)療集團(tuán)呼吸與感染診療會(huì)診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授，于12月9日為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】群內(nèi)患友和家屬帶來“是感染還是排異”線上科普。北京博仁醫(yī)院呼吸科張波這也是繼“雙十一”答疑活動(dòng)之后，第二波群內(nèi)專屬福利。我們特別精選出本次活動(dòng)中一些比較典型的問題及答疑內(nèi)容，希望為大家?guī)碇笇?dǎo)和幫助~01病例解答【病例1】患者女，3歲，急性淋巴細(xì)胞白血病，現(xiàn)在是移植后1年。咨詢問題：孩子小，肺功能不配合，每月一次的肺部CT提示感染病變，但是孩子沒有任何不適癥狀，為什么這個(gè)感染一直好不了？現(xiàn)在又開始肺排，感染跟排異，為什么總是分辨不出來？前段時(shí)間血氧是100％，孩子很活潑，也很愛玩兒。張波教授：首先，家長(zhǎng)需要糾正一個(gè)誤區(qū)，不僅是普通患者，即使是醫(yī)生甚至呼吸專科、血液專科的醫(yī)生都難以鑒別肺部感染與排異，因此，不要輕易對(duì)孩子的病情下定論。很多影像科醫(yī)生如果沒有長(zhǎng)期接觸骨髓移植的患者，都難以判斷感染與排異的區(qū)別。另外，從影像角度與臨床角度來解讀影像檢查結(jié)論也是不一樣的，影像報(bào)告中的炎癥在臨床醫(yī)生眼中包括細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染、創(chuàng)傷性炎癥、免疫炎癥等很多種，炎癥不一定代表感染。肺部排異可以發(fā)生在移植的任何時(shí)期，可以造成永久性傷害，因此需要對(duì)排異加以鑒別?！静±?】患者女，44歲，急性b淋巴細(xì)胞白血病，移植后1年4個(gè)月。咨詢問題：移植后卡肺，住院治療兩個(gè)月肺部恢復(fù)緩慢，出院之后進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，血氧一直比較低，92%—96%左右。中間出現(xiàn)縱隔氣腫，現(xiàn)在氣腫已吸收，無法確定有沒有肺部排異？激素從出院8顆減到2顆，減激素第二天出現(xiàn)血氧下降，有時(shí)候過一天血氧會(huì)恢復(fù)，有時(shí)候兩三天能恢復(fù)到臥床95%—96%，想知道怎么能判斷是肺排還是卡肺后的肺部損傷？張波教授：根據(jù)影像學(xué)資料，這是非常典型的卡肺造成的損傷，一點(diǎn)排異的表現(xiàn)都沒有?？ǚ问且环N特殊的病原微生物，只有移植患者和免疫缺陷患者才會(huì)感染。主要表現(xiàn)是引起肺泡損傷、繼發(fā)性纖維化。這種情況下血氧低是正常的。因?yàn)榉尾拷Y(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，肺泡纖維化導(dǎo)致氣體的彌散、交換出現(xiàn)問題，發(fā)生低血氧癥，這種情況還會(huì)慢慢修復(fù)好轉(zhuǎn)。對(duì)于這樣的患者，建議激素不要停得太早，否則容易導(dǎo)致肺纖維化加重。結(jié)合影像學(xué)磨玻璃影的表現(xiàn)，患者肺部仍然有炎癥，需要繼續(xù)使用小劑量激素治療。【病例3】患者女，41歲，原發(fā)性急性髓系白血病m2中危，現(xiàn)在是移植后3年。咨詢問題：肺部有反復(fù)的感染，肺功能越來越差（閉塞性細(xì)支氣管炎），血氧飽和度低，二氧化碳儲(chǔ)留嚴(yán)重70多?，F(xiàn)在服的抗排藥他克莫司早晚各1粒，嗎替麥考早晚各1粒，甲潑尼龍（尤金）6mg每天，吡啡爾酮每天3次每次2粒，支氣管抗張劑（思力華）早上兩噴，阿奇霉素隔天1粒，桉檸蒎膠囊每天3次每次1粒，乙酰半胱氨酸0.6g/2次，護(hù)胃護(hù)肝，思替卡韋每天1粒，優(yōu)甲樂每天2粒。張波教授：二氧化碳分壓70mmHg說明患者無法排出體內(nèi)的二氧化碳，說明目前的通氣功能非常差，肺功能也非常差，氣道嚴(yán)重閉塞，屬于極重度的BOS。影像學(xué)表現(xiàn)與肺功能表現(xiàn)不完全一致。BO患者一旦出現(xiàn)二氧化碳分壓增高，說明病情非常嚴(yán)重，不能僅依靠影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行判斷。需要結(jié)合肺功能、血?dú)夥治鼍C合判斷。長(zhǎng)期二氧化碳高，患者會(huì)出現(xiàn)犯困、嗜睡、記憶力不集中等，也有人表現(xiàn)為失眠，這是二氧化碳刺激神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致。出現(xiàn)這種情況要戴無創(chuàng)呼吸機(jī)，用低壓力雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)把二氧化碳分壓維持在50mmHg左右。二氧化碳分壓70mmHg已經(jīng)達(dá)到慢性高碳酸血癥、呼吸衰竭。此時(shí)已經(jīng)非常難治了，需要考慮肺移植治療。不考慮移植的患者可以選擇無創(chuàng)呼吸機(jī)。另外可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行免疫抑制劑的調(diào)整，采取二線免疫抑制劑治療，保留殘余的氣道功能?！静±?】患者男，6歲，急性淋巴細(xì)胞白血病，移植后1年1個(gè)月。咨詢問題：人末端補(bǔ)體復(fù)合物C5b—9檢測(cè)結(jié)果為372mg/ml，有什么好的方案？張波教授：患者移植后出現(xiàn)心臟增大、血壓升高、心包積液、血小板減低、血氧降低、腎功能損害等表現(xiàn)，C5B—9達(dá)372mg/ml，高度懷疑是血栓性微血管病，屬于骨髓移植少見的并發(fā)癥。這是因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞受損后，微小血栓把血管堵住了，導(dǎo)致全身多臟器功能障礙，出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)。C5B—9是補(bǔ)體C5的檢測(cè)指標(biāo)。C5B—9升高說明補(bǔ)體激活了。這時(shí)患者需要調(diào)整免疫抑制劑的使用，能引起TMA的所有免疫制劑，包括環(huán)孢素、他克莫司等。另外，這類患者通常應(yīng)用激素?zé)o效，往往需要血漿置換，需應(yīng)用丙球、美羅華等治療?！静±?】患者女，3歲8個(gè)月，移植后約4個(gè)月。第一療因肺部真菌感染導(dǎo)致停療，肺部感染因粒缺一直加重，后上了兩個(gè)療，肺部真菌感染的面積很大，持續(xù)高燒，用米卡芬凈和伏立康唑兩個(gè)月治療肺部感染，沒能完全吸收，進(jìn)倉半相合移植，目前移植100天了，肺部真菌感染依然存在，出院后口服泊沙康唑治療，仍不見起色。孩子腹部一直有一個(gè)肺大泡，醫(yī)生說是先天發(fā)育不良。咨詢問題：肺部先天發(fā)育不全是否容易引發(fā)肺排？肺排有沒有一個(gè)高發(fā)的階段，度過了是否就安全了？移植后一直有皮排，用著免疫抑制劑，已經(jīng)有一個(gè)月中性粒都在1以下，肺部真菌感染會(huì)因此加重嗎？肺部病灶能否完全吸收？張波教授：首先，肺部先天性發(fā)育不全、肺大泡不會(huì)引起肺排。發(fā)育問題與免疫抑制損傷沒有相關(guān)性。很多人存在先天肺大泡，一般不需要進(jìn)行特殊處理。另外，只要做了骨髓移植，隨時(shí)可能發(fā)生排異，所以大家要警惕，不能放松。很多人在停用免疫抑制劑后又出現(xiàn)排異，因此不能放松警惕。移植后患者建議每三個(gè)月檢查肺功能，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肺排的患者建議兩個(gè)月甚至一個(gè)月做一次肺功能檢查。使用免疫抑制劑后一旦發(fā)生粒缺，真菌很容易死灰復(fù)燃。對(duì)于既往有過真菌感染的患者，一定要加強(qiáng)預(yù)防性抗真菌治療的力度。而對(duì)于沒有粒缺或以前沒有發(fā)生過真菌感染的患者，不需要過度治療。02線上答疑【咨詢問題1】慢性肝合粒細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)急性白血病，目前沒有移植，化療后兩次，最近反復(fù)發(fā)燒，這能判定是肺部的感染嗎？張波教授：不能。很多患者等待移植過程中進(jìn)行了白血病化療、強(qiáng)化治療，肺部出了問題，無法進(jìn)倉。表現(xiàn)常有發(fā)燒、肺部陰影。這不一定是感染?；熕幬锒拘院軓?qiáng)、副作用很多，除了抑制骨髓以外，還傷肝傷肺傷腎。傷肝傷腎大家比較了解，但傷肺很多人不了解。藥物相關(guān)性的肺損傷在白血病、淋巴瘤患者中非常多見。肺部損傷并不是感染，兩者需要進(jìn)行鑒別?；熞鸬膿p傷與移植排異引起的損傷也不一樣?！咀稍儐栴}2】孩子年齡特別小，沒法做肺功能，怎么看用藥的療效？張波教授：兒童無法檢查肺功能，主要依靠臨床觀察。例如活潑的孩子變得不愛動(dòng)了，氧飽和度下降、體力受限、咳嗽、氣喘等，這些都是排異的表現(xiàn)。肺部CT也很難判斷患者是否存在排異，因?yàn)閮和y以進(jìn)行呼吸配合。影像結(jié)果需要綜合判斷，如果明顯有馬賽克的表現(xiàn)，說明患者有排異。兒童的標(biāo)準(zhǔn)與成人不同，目前還沒有兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠家長(zhǎng)的觀察判斷。【咨詢問題3】家屬不是特別理解什么叫氣短。是不是深吸氣再吐出來才覺得舒服，這種是不是叫做氣短？張波教授：氣短是個(gè)人的一種感覺。氣不夠用，吸不進(jìn)氣，缺氧的感覺，只能進(jìn)行描述，沒有具體定義。什么叫氣粗？劇烈運(yùn)動(dòng)之后，呼吸窘迫困難，胸部像壓著石頭一樣，喘不動(dòng)，這叫氣粗。* 本文僅為“12.9”當(dāng)天張波教授線上答疑系列文章之一，其他文章敬請(qǐng)關(guān)注后續(xù)推送，我們將繼續(xù)為您帶來專業(yè)解答！

對(duì)于血液腫瘤患者來說，往往會(huì)面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染?移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……通過線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會(huì)診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費(fèi)為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】?jī)?nèi)的患者們送去一份大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關(guān)心的一些問題，結(jié)合相關(guān)病例，為廣大患友進(jìn)行專業(yè)科普解答~慢性排異有很多種，籠統(tǒng)叫肺排，而肺排里邊比較經(jīng)典的，或者說能代表肺排的一個(gè)標(biāo)志性的，就是BO，叫閉塞性細(xì)支氣管炎。其實(shí)慢性肺排還包括很多，如慢性的肺纖維化，還有很多其他的各種各樣的表現(xiàn)，肺有一種病叫彈力纖維增生癥，表現(xiàn)在肺尖，肺尖的胸膜下有些纖維化。還有慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎，還有一些特發(fā)性肺炎綜合癥等等，都屬于肺排的一些表現(xiàn)。BO如何確診？2014年美國(guó)NIH修訂BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺活檢病理診斷：小氣道纖維沉積或小氣道滿足BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無肺活檢病理時(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占預(yù)計(jì)值%<75%，與2年以內(nèi)及移植前比較，F(xiàn)EV不可逆下降≥10%；③根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病原學(xué)檢查可除外感染；④存在以下表現(xiàn)之一：確診慢性GVHD；或呼氣相CT可見空氣陷閉征；或高分辨率CT可見小氣道壁增厚或支氣管擴(kuò)張；或肺功能顯示氣體陷閉，殘氣量占預(yù)計(jì)值％>120％；或殘氣量／肺總量升高>90%CI。移植后BO常伴發(fā)潛在的cGVHD。早期癥狀包括如干咳、呼吸困難、喘鳴，無發(fā)熱(除合并感染)，約20%患者無明顯癥狀。進(jìn)展階段癥狀主要有漸進(jìn)的呼吸困難，體力活動(dòng)明顯受限。除了肺部體征外，患者有cGVHD表現(xiàn)，如皮膚干燥，眼干、口干等。有少數(shù)患者起病急驟，在幾個(gè)月內(nèi)病情惡化 致呼吸衰竭死亡。臨床上將這類臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肺功能檢查基本符合BO的疾病統(tǒng)一命名為閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（BOS）。肺功能檢查是診斷、監(jiān)測(cè)BO病情發(fā)展和療效的主要指標(biāo)之一。CT掃描提示有空氣潴留、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、氣道的不規(guī)則和擴(kuò)張，以及馬賽克征。HRCT表現(xiàn)：直接征象-管擴(kuò)張、管壁增厚、管腔阻塞；間接征象-馬賽克征。肺活檢是BO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床開展有一定局限。我們確定BO，雖然有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但是在真正確診BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微變化一點(diǎn)，氧飽和度稍微變化一點(diǎn)，就來問我是不是BO。確診BO，肺功能是金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)做參考，而且還需參考肺功能的很多指標(biāo)，這些指標(biāo)要共同達(dá)到，醫(yī)生才能說這是個(gè)BO。肺功能受多種因素的影響，比如說有痰堵塞，或是在化療后或者進(jìn)倉后的預(yù)處理，還有接觸過放療，這些都會(huì)造成肺臟的損傷。肺臟損傷，都會(huì)導(dǎo)致肺功能的下降，所以不要輕易診斷成BO。BO的診斷，一定要由專業(yè)的醫(yī)生來做明確的判斷?；颊吲笥巡灰约簩?duì)號(hào)入座，否則不但增加了心理負(fù)擔(dān)，對(duì)治療的負(fù)擔(dān)也非常重。所以BO的診斷大家一定要慎重。BO如何用藥？整體來看還沒有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療：一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來進(jìn)行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個(gè)毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴(kuò)張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過呼吸道吸入來減少副作用，增加局部濃度。很多人對(duì)激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來替代。國(guó)外在早期用阿奇霉素來進(jìn)行治療。如果一線治療效果不好，考慮適用二線、三線治療。用藥控制后，肺功能仍然在下降，應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整如果用藥后肺功能仍在下降，那就已經(jīng)進(jìn)入二線或者三線治療。二線方案就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼。蘆可替尼這個(gè)藥，大家用得很多，但是對(duì)肺排的效果（不好說）。到我門診來看病的這么多患者，基本上都是吃著蘆可替尼來的，有的人劑量完全是夠的，一天兩次的劑量。有的人出現(xiàn)了副作用，減到一天一次。也有極少數(shù)加入蘆可替尼以后，肺功能改善的。我想大家對(duì)蘆可替尼這個(gè)藥，對(duì)其他排異的效果是值得肯定的，特別對(duì)皮膚粘膜的排異相對(duì)比較好。但是在肺排上，目前確實(shí)沒看到太好的療效。所以我建議，還是再調(diào)整其他免疫抑制劑，如果肺功能還是下降的話，一定要像我剛才講的，二線或三線的藥物要及早替換，要不然的話，肺功能下降得更快。具體如何調(diào)整，可以和移植科醫(yī)生再商量一下，我們有很多選擇，我們剛才講了一線的FK506、驍悉、環(huán)孢、硫唑嘌呤這類藥物，還有過去的老藥甲氨喋呤。第二就是各種各樣的伊馬替尼，這類藥物。再一個(gè)是美羅華藥物，第三是伊布替尼，西羅莫司，還有羥氯喹。這些藥物都可以進(jìn)行一個(gè)有機(jī)的組合，一般選這幾個(gè)藥物的兩到三種。每個(gè)藥的劑量可以稍微小一些，看對(duì)肺功能有沒有改善。即使沒有改善，但是肺功能下降的速度減慢，這也是勝利。血氧掉了，就要調(diào)藥嗎？如果是閉塞細(xì)支氣管炎（BO），很多患者都知道要長(zhǎng)期吃藥，不吃藥會(huì)引起排異的加重。這部分病人需要終身服藥，但服藥強(qiáng)度可能要權(quán)衡利弊。我發(fā)現(xiàn)很多患者和家屬都非常追求完美，一定要把氧飽和度維持在99、98，一到95、94就不可接受。因?yàn)檠躏柡投鹊膯栴}，就拼命調(diào)整免疫抑制劑的強(qiáng)度，只要氧飽和度一低就加激素，或者加抗排異藥物，其實(shí)這種方法是值得商榷的。我們說正常人的氧飽和度，在97左右，很少能達(dá)到100，97、98就夠用了。一般情況下我們氧飽和度底線能達(dá)到92、93，基本就夠用。對(duì)應(yīng)的氧分壓在70左右就可以夠用。所以我建議患者不要以氧飽和度這個(gè)指標(biāo)來決定我們抗排異治療的強(qiáng)度，這是非常重要的。因?yàn)槊總€(gè)患者的目標(biāo)不一樣，付出的代價(jià)也就不一樣。目標(biāo)越高，付出的代價(jià)也大，抗排異的力度越強(qiáng)，最終導(dǎo)致藥物的毒性累積得也越多，還有很多感染的風(fēng)險(xiǎn)也越高，一旦發(fā)生感染以后，排異就沒法治了，因?yàn)楹芏嗨幎急仨氁５簦拍芗芯韺?duì)付感染，所以這時(shí)候排異反而會(huì)加重。所以大家要找一個(gè)平衡，這非常重要。重度BO并不是用藥越多越好重度BO，如果在判斷所有的免疫抑制劑治療無效的情況下，免疫抑制劑的強(qiáng)度一定不要太強(qiáng)，維持一個(gè)基礎(chǔ)量就可以了。因?yàn)楹芏郆O可以存活很多年，唯一就是生活質(zhì)量稍微差一點(diǎn)，但是他可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，不會(huì)有太多的生命危險(xiǎn)。但是如果說為了逆轉(zhuǎn)肺功能而加了很多藥，那么一旦有了感染，后面的治療就非常困難了。沒有更好的辦法來處理BO，反而會(huì)適得其反。所以大家一定要關(guān)注這個(gè)平衡。所以，我想給大家做一個(gè)提示，用藥不是越多越好，要有針對(duì)性、要有選擇性。像這種情況，我們一定要和醫(yī)生共同商量，把不必要的藥減掉它，不該用的藥不要用，盡可能用最少的藥對(duì)癥治療，針對(duì)性地治療、精準(zhǔn)治療，這才能對(duì)你的病情有益。重度BO后續(xù)如何生活，如何調(diào)整鍛煉和飲食？靠鍛煉得到恢復(fù)可能很困難。BO的定性按肺功能的標(biāo)準(zhǔn)，一秒率百分比達(dá)到30%以下為重度，40%到50%是中度，60%是輕度，一般是這樣。但是很多情況下，肺功能的標(biāo)準(zhǔn)和病人的實(shí)際情況會(huì)不一樣。有的患者肺功能比較差，已達(dá)到重度的標(biāo)準(zhǔn)，但是生活水平、生活質(zhì)量暫時(shí)沒問題，走路時(shí)稍微有點(diǎn)氣短。所以說癥狀和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。這時(shí)候一定要相信患者的癥狀，治療時(shí)不要強(qiáng)度太大；太強(qiáng)往往意味著又加很多免疫抑制劑。所以我想，一定要綜合判斷、綜合處理，不要單一依賴一個(gè)指標(biāo)。因?yàn)槿耸且粋€(gè)完整的有機(jī)的整體，雖然肺的氣道堵了，但人體代償能力也很強(qiáng)。如果生活沒有很明顯的受累、沒有很明顯的機(jī)能下降的話，我們也不需要太過度的干預(yù)它。