老年醫(yī)學(xué)科

眾所周知，糖尿病是一種進(jìn)行性發(fā)展的慢性、終身性疾病。臨床上，根據(jù)病人的糖耐量狀況、胰島功能衰竭程度以及是否有并發(fā)癥，將糖尿病劃分為幾個(gè)階段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。 大量醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，2 型糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗和 β 細(xì)胞功能缺陷共同作用的結(jié)果。在 2 型糖尿病前期，主要病因是胰島素抵抗（即機(jī)體對(duì)胰島素不敏感），機(jī)體為了克服胰島素抵抗使血糖維持平衡，迫使胰島 β 細(xì)胞代償性過度分泌，因而此期的病人血中胰島素水平并不低甚至還略高；以后隨著病情的發(fā)展，β 細(xì)胞功能由盛而衰直至失代償，從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生；到了糖尿病晚期階段，病人胰島功能趨于衰竭，并陸續(xù)出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥。 由此不難看出，在糖尿病的整個(gè)發(fā)展過程中，自始至終都存在胰島素抵抗，而 β 細(xì)胞功能則經(jīng)歷了一個(gè)由盛而衰的變化過程，換言之，在糖尿病的不同階段，其致病的主要矛盾各不相同，這就為糖尿病分期與序貫治療提供了理論依據(jù)。 糖尿病前期 也叫「糖耐量低減期」，此階段是正常人向糖尿病人過渡的中間期，涉及的人群包括年齡在 45 歲以上，有糖尿病家族史者、巨大兒分娩史者、糖耐量低減者以及有肥胖、高血壓、高血脂等代謝紊亂者。這一階段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病發(fā)生率以及高度的心血管病危險(xiǎn)性，因此，應(yīng)給予高度重視，及早干預(yù)。本階段的治療，主要以改善生活方式為主，包括飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法，也可酌情選用藥物，其目的是防止和延緩糖尿病的發(fā)生，同時(shí)有效地預(yù)防糖尿病的心血管并發(fā)癥。 糖尿病期 胰島功能失代償之后就進(jìn)入了糖尿病期。此階段應(yīng)在飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，給予降糖藥物治療，具體治療方案如下： 1 級(jí)治療方案：首先針對(duì)胰島素抵抗這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，選用一種能夠改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類及噻唑烷二酮類胰島素增敏劑。本方案適用于胰島素水平正?；蚱叩脑缙诓∪?，如無(wú)效可進(jìn)入 2 級(jí)治療方案。 2 級(jí)治療方案：聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑和餐后血糖調(diào)節(jié)劑，無(wú)效后可選擇 3 級(jí)治療方案。 3 級(jí)治療方案：用胰島素增敏劑及餐后血糖調(diào)節(jié)劑，再配以促胰島素分泌劑（包括磺脲類或非磺脲類），適用于胰島功能降低至正常人 1/2 的病人。無(wú)效后可進(jìn)入 4 級(jí)治療方案。 4 級(jí)治療方案：胰島素補(bǔ)充療法，即口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療，最常采用的方案是白天口服降糖藥物，晚上睡前注射一次中效（或長(zhǎng)效）胰島素。該方案適用于胰島功能降低至正常人 1/3 的病人。 5 級(jí)治療方案：停用一切促胰島素分泌劑，采用胰島素替代治療，適用于胰島功能完全衰竭的糖尿病人，可采取一日數(shù)次（2～4 次）皮下注射或胰島素泵強(qiáng)化治療。 出于保護(hù)胰島功能及減少藥物副作用的考慮，當(dāng)一種藥物用至最大治療量的一半仍不能使血糖得到良好控制時(shí)，建議及早采用兩種（或兩種以上）藥物聯(lián)合，而不主張將一種藥物加至最大量。以磺脲類藥物為例，其最大治療量是 30 mg/日（兩片，3 次/日），臨床上一般是用 5 mg（一片），3 次/日，倘若效果不佳，則采取聯(lián)合用藥。 當(dāng)然，對(duì)于上述方案也存在不同看法。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病早期，胰島 β 細(xì)胞功能損害可以逆轉(zhuǎn)，通過早期對(duì)病人實(shí)施短期（2 周左右）胰島素強(qiáng)化治療，消除糖毒性作用，可以顯著改善甚至逆轉(zhuǎn)病人的胰島功能，大多數(shù)受試病人甚至可以不用任何藥物，僅靠飲食控制，便可使血糖維持正常達(dá)數(shù)年之久，因此，國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者建議，對(duì)于新確診的血糖較高的糖尿病人，可以一上來(lái)就采取胰島素強(qiáng)化治療，這樣更利于患者胰島功能的修復(fù)。 糖尿病晚期 此階段的病人不僅胰島功能甚差，且往往有各種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，除了嚴(yán)格控制血糖以外，還要積極控制各種心血管病危險(xiǎn)因素，如降壓、調(diào)脂、降粘、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等等；另外，還要針對(duì)各種糖尿病并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療措施，如激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、介入治療糖尿病下肢血管病變等等。 個(gè)體化治療是糖尿病治療必須遵從的一個(gè)重要原則，分期、分級(jí)治療方案只是針對(duì)不同階段 2 型糖尿病人治療的一個(gè)大體原則，具體到每一個(gè)糖尿病人，其病程長(zhǎng)短、體形胖瘦、肝腎功能、并發(fā)癥的情況以及血糖譜特點(diǎn)均不相同。因此，在應(yīng)用上述方案時(shí)，要通盤考慮上述各種因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，科學(xué)合理地選擇藥物及調(diào)整劑量。 基于糖尿病病理機(jī)制所提出的分期序貫治療方案，具有很強(qiáng)的科學(xué)性和針對(duì)性，與傳統(tǒng)治療方法相比，更加注重改善胰島素抵抗和對(duì)胰島功能的保護(hù)，兼顧療效與安全，強(qiáng)調(diào)對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素的全面控制。大量臨床實(shí)踐證明，分期序貫療法不失為一種科學(xué)、規(guī)范、安全、有效的糖尿病治療方案。我們相信，隨著科學(xué)的進(jìn)步，糖尿病的治療方案將更加合理、日臻完善。

止咳平喘祛痰藥服藥時(shí)間知多少？ 臨床上針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的治療藥物可分為兩大類：一是針對(duì)病因治療的藥物，如抗菌藥、抗病毒藥等；另一類是在對(duì)因治療，為消除或緩解呼吸道癥狀的藥物，主要有平喘、鎮(zhèn)咳及祛痰藥等。選擇合適的時(shí)間服用某種藥物，不僅能提高療效，還會(huì)降低藥物的副作用。 本期問答：止咳平喘祛痰藥服藥時(shí)間知多少？ 參考答案 平喘藥 平喘藥是一類作用于哮喘發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，以緩解或預(yù)防哮喘發(fā)作的藥物。哮喘患者的通氣功能具有明顯的晝夜節(jié)律性，由于人體腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺分泌水平及呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)等因素存在生理性晝夜波動(dòng)，白天氣道阻力最小，凌晨 0:00 ～ 2:00 時(shí)最大，故哮喘患者常在夜間或凌晨發(fā)病或病情惡化。 因此，多數(shù)平喘藥以睡前服用為最佳，此時(shí)哮喘者對(duì)乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感。多數(shù)平喘藥在每晚睡前半小時(shí)服藥 1 次效果最佳。 丙卡特羅：1 次 50 μg，1 日 1 次，睡前服用；或 1 次 50 μg，1 日 2 次，清晨及睡前服用。 茶堿緩釋片：不可壓碎或咀嚼。1 日 2 次，早、晚用 100 ml 溫開水送服。晚上服用時(shí)間應(yīng)該在 8 ～ 9 點(diǎn)。 特布他林：該藥物為 β 受體激動(dòng)劑，可采取晨低、夜高的給藥方法：早上 8 點(diǎn)口服 5 mg，晚 20 點(diǎn)服 10 mg，可使該藥的血濃度晝夜保持相對(duì)穩(wěn)定，并在清晨呼吸道阻力增加時(shí)保持較高的血藥濃度。 孟魯司特鈉：每日 1 次，可與食物同服或另服。哮喘病人應(yīng)在睡前服用；過敏性鼻炎可根據(jù)情況在需要時(shí)服藥；同時(shí)患有哮喘和過敏性鼻炎的病人應(yīng)每晚用藥 1 次。 氨茶堿：該藥物則不同，其治療量與中毒量很接近，它在早晨 7 點(diǎn)左右服用效果最好，毒性最低。 祛痰藥 祛痰藥是一類能使痰液變細(xì)或溶解，使痰液易于咳出的藥物。痰液的排出可減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激，間接起到鎮(zhèn)咳、平喘作用，并有利于控制感染。 標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊、桉檸蒎腸溶軟膠囊：宜在餐前 30 分鐘服用，涼開水送服，禁用熱開水。勿將膠囊掰開或咀嚼服用。 氨溴索：飯后服用，避免同服強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免稀釋痰液堵塞氣道。 抗變態(tài)反應(yīng)藥物 常用于季節(jié)性鼻炎、常年性過敏性鼻炎等過敏性疾病的對(duì)癥治療。但需注意抗組胺藥有嗜睡的副作用，駕駛員、高空作業(yè)人員等還是在睡前服用安全。 鹽酸西替利嗪片：可于晚餐時(shí)用少量液體送服，若對(duì)不良反應(yīng)敏感，可每日早晚各 1 次，一次半片。服藥期間不得駕駛、從事高空及機(jī)械作業(yè)等。 氯雷他定片：在作皮試前的約 48 小時(shí)左右應(yīng)中止使用本品，因抗組胺藥能阻止或降低皮試的陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生。 酮替芬片：1 次 1 片，1 日 2 次，早晚服。服藥期間不得駕駛、從事高空作業(yè)等。 解熱鎮(zhèn)痛類藥物 用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，緩解輕至中度的疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛等。 復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚：此類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱時(shí)要交代清楚「必要時(shí)服用」，不要讓有些患者急于退熱在短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)用藥，引起大汗淋漓甚至虛脫。要告知患者，當(dāng)體溫超過 38.5℃ 時(shí)口服，若持續(xù)發(fā)熱，可間隔 4 ～ 6 小時(shí)重復(fù)用藥 1 次。 復(fù)方制劑 用于呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。服用后有時(shí)會(huì)引起困倦，故不要駕駛或操作機(jī)械等。 復(fù)方甲氧那明膠囊：每粒含甲氧那明 12.5 mg，那可丁 7 mg，氨茶堿 25 mg，馬來(lái)酸氯苯那敏 2 mg。1 日 3 次，飯后口服。 氨酚偽麻美芬片/氨麻美敏片Ⅱ：日片：白天每 6 小時(shí)服 1 次；夜片：夜晚或臨睡前服 1 片。夜片服用后，不得駕駛、從事高空、機(jī)械作業(yè)等。 復(fù)方偽麻黃堿緩釋膠囊：每粒含鹽酸偽麻黃堿 90 mg，馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）4 mg。每 12 小時(shí)服 1 粒，24 小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過 2 粒。 注意：雖然鹽酸偽麻黃堿為擬腎上腺素藥，具有收縮上呼吸道毛細(xì)血管作用，但是對(duì)于有心臟病、高血壓等疾病的患者在選用該藥時(shí)候一定不能自行判斷用藥，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，降低出現(xiàn)危險(xiǎn)的可能性。 抗感染藥物 頭孢呋辛酯：每日 2 次。應(yīng)于餐后服用，以增加吸收，提高血藥濃度，并減少胃腸道反應(yīng)。不宜壓碎后使用，應(yīng)整片吞服。 阿莫西林克拉維酸鉀：每 12 小時(shí) 1 次，或遵醫(yī)囑?？煽崭够虿秃蠓?，分散片則可以把藥片置于水中溶解后服用。 克拉霉素：每 12 小時(shí) 1 次?？煽崭箍诜?，也可與食物或牛奶同服，不影響其吸收。 羅紅霉素：需空腹（餐前 1 小時(shí)或餐后 3 ～ 4 小時(shí)）與水同服，可獲得較高血藥濃度。進(jìn)食可使生物利用度下降約一半。 阿奇霉素片：每日 1 次，整片吞服，可與食物同時(shí)服用。 左氧氟沙星：飯后服用。使用喹諾酮類藥物應(yīng)避免日光，防止發(fā)生光敏反應(yīng)。 環(huán)丙沙星：分 2 ～ 3 次口服。宜空腹服用。食物雖可延遲其吸收，但其總吸收量（生物利用度）未見減少，故也可于餐后服用，以減少胃腸道反應(yīng)。服用時(shí)宜同時(shí)飲水 250 ml。為避免結(jié)晶尿的發(fā)生，宜多飲水，保持 24 小時(shí)排尿量在 1200 ml 以上。 氟康唑：一般每日給藥 1 次。由于半衰期大于 24 h，所以一定要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑合理服用，不然容易引起藥物蓄積而中毒。 伊曲康唑膠囊：為達(dá)到最佳吸收，應(yīng)餐后立即給藥。應(yīng)將膠囊整個(gè)吞服。 異煙肼：夜間頓服效果較好。 利福平：空腹頓服保證最佳吸收，如出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀則可在進(jìn)食后服用。