內(nèi)分泌科

回歸糖尿病本源----論2型糖尿病預(yù)防的價(jià)值徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師 王智明 一、回歸糖尿病本源近年來，全球食品生產(chǎn)發(fā)生了顯著變化，資源密集型畜牧業(yè)增加、谷物越來越精細(xì)化。城市化的發(fā)展，精細(xì)加工、高能量飲食，以及體力活動(dòng)的顯著減少，導(dǎo)致糖尿病患病率不斷上升，目前全球有3.82億糖尿病患者（全球成人患病率8.3%），其中大部分是在低收入和中等收入國家。預(yù)計(jì)到2035年糖尿病患病人數(shù)將接近6億。 二、解決糖尿病危機(jī)的根本在于預(yù)防。 正如只有通過減少二氧化碳排放量才能控制氣候變化那樣，只有解決糖尿病的主要誘發(fā)危險(xiǎn)因素—肥胖，才能有效控制2型糖尿病。以前人們普遍認(rèn)為肥胖是個(gè)人問題，然而，目前英國肥胖人數(shù)已占成年人口總數(shù)的25%，肥胖已成為一項(xiàng)社會(huì)問題。因此，為控制肥胖這一因素，需要全社會(huì)的共同努力，制定有效措施，并加以實(shí)施。隨訪23年的大慶地區(qū)糖尿病預(yù)防性研究表明，飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可降低糖耐量異常人群（就是俗稱的糖尿病前期）后續(xù)糖尿病發(fā)生率及心血管疾病死亡率。氣候變化的災(zāi)難性影響可以預(yù)測，同樣，2型糖尿病患者的預(yù)后也可以預(yù)測：徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科現(xiàn)在可以使用現(xiàn)代科技評估這些患者因心血管等各種糖尿病并發(fā)癥及癌癥而過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高。降低體重指數(shù)、積極預(yù)防卒中以及了解不同降糖藥物對心血管終點(diǎn)事件的影響，都有助于改善糖尿病患者預(yù)后。2型糖尿病的預(yù)防涉及個(gè)人及外部因素。因此，為有效降低肥胖及糖尿病的發(fā)生率，減輕家庭、社會(huì)醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，需要個(gè)人及全社會(huì)的共同努力。 三、2型糖尿病預(yù)防的價(jià)值 《中國糖尿病雜志》2003年04期發(fā)表了“2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費(fèi)用的影響評估”： 中國大城市 2 0 0 1年治療 2型糖尿病及其并發(fā)癥的直接醫(yī)療總費(fèi)用為 187.5億元 ,占衛(wèi)生總費(fèi)用 3.94 %。其中 81 %的費(fèi)用用于治療與 2型糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥 ,治療無并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)用僅占 1 9%。 2012全國糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查白皮書：結(jié)論：糖尿病治療費(fèi)用普遍較高。結(jié)果延伸：在美國每年有很好的統(tǒng)計(jì)，糖尿病相關(guān)費(fèi)用在兩百億左右，占醫(yī)療支出很大的比例。中國目前沒有非常詳細(xì)的全面的調(diào)查，但是根據(jù)以往的調(diào)查，糖尿病治療費(fèi)用也是占整個(gè)國家醫(yī)療支出的至少5%以上，也是很大的負(fù)擔(dān)。 因此，2型糖尿病預(yù)防具有極大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值！值得醫(yī)生、社區(qū)健康工作者、人民大眾全社會(huì)，包括政府部門去做扎實(shí)工作。為此徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科遵循中醫(yī)治未病理念，由科主任、主任醫(yī)師王智明帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，在治未病科開設(shè)糖尿病預(yù)防門診。 作者簡介：王智明 內(nèi)分泌科主任 主任醫(yī)師（三級(jí)崗） 教授 醫(yī)學(xué)碩士 院名中醫(yī)（訪問王智明大夫個(gè)人網(wǎng)站：http://xzwzm.haodf.com/）糖尿病、內(nèi)分泌病專家。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)糖尿病腎病專家委員會(huì)副主任委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌副主任委員，江蘇省糖尿病一體化診療專委會(huì)常委，中國中醫(yī)促進(jìn)會(huì)內(nèi)分泌全國委員，國家十一五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目《中醫(yī)預(yù)防2型糖尿病綜合治療方案》徐州市分中心負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”糖尿病防治計(jì)劃徐州項(xiàng)目實(shí)施方案專家組成員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)全國委員，徐州市中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員、徐州糖尿病研究會(huì)常務(wù)理事。中、西醫(yī)雙學(xué)位。獲國際糖尿病權(quán)威研究機(jī)構(gòu)Steno diabetes center簽發(fā)的糖尿病?？谱C書及中國中醫(yī)科學(xué)院內(nèi)科（內(nèi)分泌）高級(jí)研修班證書。30多年中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研經(jīng)驗(yàn)。國家核心期刊發(fā)表相關(guān)論文40余篇，承擔(dān)過國家自然科學(xué)基金課題及省科技攻關(guān)課題。主持完成徐州市社會(huì)發(fā)展計(jì)劃1項(xiàng)，協(xié)作完成國家十一五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目、國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目2項(xiàng)。獲得江蘇中醫(yī)藥技術(shù)獎(jiǎng)1項(xiàng)。出版學(xué)術(shù)專著2部。擅長治療糖尿病、糖尿病各種并發(fā)癥、甲亢、甲減、甲狀腺炎、痛風(fēng)、肥胖、高血脂、發(fā)育障礙、代謝性骨病、骨質(zhì)疏松癥、垂體、性腺疾病。同時(shí)對中醫(yī)藥調(diào)理治療亞健康、抗衰老也有豐富體會(huì)。發(fā)明了治療糖尿病中藥制劑消渴安膠囊、糖尿病外用方“麻痛液”、糖尿病腎病專方“參芪糖腎湯”、痛風(fēng)制劑“白虎歷節(jié)膠囊”以及治療甲亢“參芪金甲湯”系列、肥胖病“丹桅調(diào)脂湯”等系列十幾種中藥制劑。 內(nèi)分泌專家門診時(shí)間：周二、六上午，周三下午；地點(diǎn)：徐州市中醫(yī)門診樓西4樓423診室。主要診治糖尿病、甲狀腺、痛風(fēng)等各種內(nèi)分泌代謝病。疑難雜癥門診時(shí)間：周一下午。地點(diǎn)：徐州市中醫(yī)院名醫(yī)堂。主要診治各種內(nèi)科疑難雜癥。治未病門診時(shí)間：周三上午。地點(diǎn)：中醫(yī)院北病房樓后小廣場治未病科診室。主要診治：糖尿病預(yù)防、糖尿病并發(fā)癥預(yù)測、評估、預(yù)防；內(nèi)分泌各種亞臨床狀態(tài)、例如亞臨床甲減、無癥狀的甲狀腺抗體升高、無癥狀的內(nèi)分泌化驗(yàn)指標(biāo)異常以及女性內(nèi)分泌的中醫(yī)調(diào)理?？梢缘卿浶熘菔兄嗅t(yī)院官網(wǎng)預(yù)約掛號(hào)。http://www.xztcm.com/

近年來，在甲狀腺專病門診，橋本病發(fā)病率逐年增高，該病病程長、可影響終身。很多病友（包括非內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)人員）問：橋本病究竟是啥??？今天就給各位說說這個(gè)名稱奇怪的“橋本病”。1. 橋本病名稱由來：橋本病是甲狀腺炎的一種類型，也叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。該病也稱自身免疫性甲狀腺炎。由于本病是一位日本醫(yī)師Hashimoto(橋本)最早于1912年提出的病例報(bào)告而發(fā)現(xiàn)，故日后以其名命名，即橋本氏。2.啥原因所致？那些人好發(fā)橋本??？橋本病病因至今不清楚，多認(rèn)為和下列因素有關(guān)①碘元素過多②遺傳及精神刺激③病毒感染④化學(xué)、生物、生態(tài)等環(huán)境污染等。女性高發(fā)，發(fā)病年齡為中青年，男女之比為1:6~11. 近年來發(fā)病呈低齡化趨勢。3. 臨床表現(xiàn)有哪些：起初并無特殊感覺，常常無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺逐漸增大。一般為彌漫性對稱腫大。該病復(fù)雜多變化，有甲亢、甲亢伴甲減、甲減等不同表現(xiàn)，抽血檢查可見甲狀腺自身抗體升高。究其變化原因，是因?yàn)榭贵w破壞了甲狀腺的細(xì)胞。一方面，細(xì)胞內(nèi)存貯的大量未釋放入血的T3、T4在細(xì)胞破壞后入血，就會(huì)產(chǎn)生甲亢的臨床表現(xiàn)；另一方面，隨著抗體將細(xì)胞破壞越來越多，釋放入血的T3、T4漸漸趨于枯竭，即變?yōu)榧诇p。典型的橋本病會(huì)經(jīng)歷如下所述的一個(gè)歷程：（1）一過性甲亢一般會(huì)有幾個(gè)月，絕大多數(shù)沒有臨床癥狀，有的甚至FT4也不增高，抗體檢測數(shù)值高可能有提示。此與甲狀腺破壞速度有關(guān)，破壞速度越快，短時(shí)期釋放激素越多，就容易出現(xiàn)臨床甲亢，T3、T4都高，TSH下降。（2）穩(wěn)定期在一過性甲亢過后，會(huì)出現(xiàn)穩(wěn)定期，化驗(yàn)顯示甲功都正常，但是抗體滴度還是高的。（3）甲減期最終，該病會(huì)走向甲減。（4）對特殊人群的影響：TPOAb滴度高，可能導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)和婚后不孕。某些橋本病人存在有癌變傾向，尤其是乳頭狀癌和 Hurthle濾泡細(xì)胞癌;故需要引起要警惕。3. 目前臨床診斷重點(diǎn)：在于甲狀腺抗體系列中的TPOAb（抗甲狀腺過氧化物酶抗體），往往數(shù)十倍增高，臨床多以高于400為確診，常見>1000的患者。4. 怎么治:鑒于橋本氏甲亢表現(xiàn)最多呈現(xiàn)一過性，目前主流西醫(yī)認(rèn)為ATD（抗甲亢）這類的藥物不需要用，手術(shù)、I131這些就不考慮了。因?yàn)锳TD本身對已經(jīng)釋放入血的T3,T4也完全沒有效果。推薦β受體阻滯劑。心得安10mg，tid，這是治療GD（格雷夫氏?。┑某Ｓ昧浚瑯虮究梢员冗@個(gè)量小一些。甲狀腺功能正常的病人可以不干預(yù)，因?yàn)獒槍ψ陨砻庖哌M(jìn)程的有效方法也還沒研究出來。也有推薦口服硒制劑以降低抗體滴度例如硒酵母。進(jìn)入甲減期，則給與甲狀腺素替代治療。中醫(yī)在治療該病方面積累了相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)。筆者常用益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，疏肝理氣散結(jié)治療，臨床效果滿意。就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)分享：http://btabogados.com/jingyan/jiazhuangxianyan-wangzhiming-4.htm?type=old本文系王智明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

今年的世界衛(wèi)生日，WHO發(fā)布一組驚人數(shù)據(jù)，稱中國在已有的1.1億糖尿病患者的基礎(chǔ)上，有5億以上處于糖尿病前期的成年人，也就是說，中國有近一半的人口處在糖尿病的陰影之下！糖尿病是一個(gè)甜蜜的殺手：“糖尿”病聽起來很甜蜜，可不要小看了它，它是一個(gè)甜蜜殺手，世界范圍內(nèi)幾乎是每十秒就有一人因糖尿病而死亡，僅在中國，每年總死亡人數(shù)1030萬的80%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的信息，如今，糖尿病導(dǎo)致的過早死亡已經(jīng)占到了40%！糖尿病還是一個(gè)隱形殺手：很多人患上糖尿病不知道，認(rèn)為能吃能喝的，啥感覺也沒有，須不知糖尿病就這樣悄悄對人體造成巨大傷害！糖尿病還是兇殘殺手：糖尿病導(dǎo)致卒中, 腎衰, 失明、壞疽截肢制造殘疾每年達(dá)100萬人！為什么中國糖尿病大爆炸？原因之一：現(xiàn)今中國人的飲食方式和運(yùn)動(dòng)非常不健康。根據(jù)WHO調(diào)查，中國有6成以上的成年人不知道高糖飲食會(huì)導(dǎo)致糖尿病，而高脂肪、高熱量、高糖飲食的危害并沒有引起社會(huì)的足夠重視。統(tǒng)計(jì)結(jié)果同時(shí)顯示，有大約四分之一（23.8%）的中國成年人處于高度缺乏運(yùn)動(dòng)的生活狀態(tài)。不健康飲食加上不運(yùn)動(dòng)，造就了中國達(dá)到世界第一數(shù)量的肥胖人群（BMI大于等于30）！我在小區(qū)就經(jīng)常見到有土豪開著寶馬車行進(jìn)10米就為下樓到凈水機(jī)打一壺水！原因之二：吸煙！在中國更是要命。中國的公共場所禁煙活動(dòng)屢屢失敗，多份國內(nèi)外調(diào)查顯示中國的吸煙狀況一直處于惡化階段，煙民數(shù)量不受控制，初次吸煙年齡呈現(xiàn)低齡化，吸煙人群甚至向中小學(xué)校園蔓延……如今每年吸煙造成的死亡數(shù)量目前已經(jīng)破百萬，未來的十幾年內(nèi)更可能超過每年300萬。這種情況下，吸煙誘發(fā)的糖尿病高發(fā)幾乎是在所難免。原因之三：兒童超重和肥胖率飛速增長，既無重視，更談不上什么控制。殊不知孩子們肥胖的確是一個(gè)心血管疾病和糖尿病高危因素。我的門診見到8歲男童患上2型糖尿??！如何應(yīng)對？WHO給中國支招：應(yīng)該以改變不健康生活方式為主。簡單來說，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、堅(jiān)持體育鍛煉以及控制體重。對于已經(jīng)患病的人群，應(yīng)加強(qiáng)慢病管理，做好健康教育，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病管理中發(fā)揮的作用。中醫(yī)的智慧：中醫(yī)“治未病”思想和糖尿病預(yù)防：上個(gè)世紀(jì)末，全球醫(yī)學(xué)界大討論的最終結(jié)論是：最好的醫(yī)學(xué)不是治好病的醫(yī)學(xué)，而是使人不生病的醫(yī)學(xué)。中醫(yī)“治未病”思想被國際上稱為最先進(jìn)、最超前的思想，它將人們的認(rèn)識(shí)帶入“無病世界”的最高境界?！爸袊耍残吞悄虿“l(fā)病率越來越高，我的一些親朋好友先后有不少人患上糖尿病。象乙肝，麻疹可以打預(yù)防針預(yù)防，糖尿病能預(yù)防嗎？”。這是個(gè)很有見地的問題！毛澤東曾經(jīng)對醫(yī)務(wù)工作者提出“預(yù)防為主”的方針，而有數(shù)千年歷史的中醫(yī)認(rèn)為“圣人不治已病治未病”是最高的醫(yī)學(xué)境界。隨著對２型糖尿病的深入研究，表明２型糖尿病是可以預(yù)防的！中國是２型糖尿病的高發(fā)區(qū)，僅次于印度。由中國學(xué)者在大慶進(jìn)行的一項(xiàng)為期５年的前瞻性研究表明－通過積極干預(yù)糖耐量減低的人群，可以阻止其發(fā)展成為糖尿病，有些人甚至完全恢復(fù)正常。這項(xiàng)報(bào)告贏得了國際同行們的普遍贊譽(yù)并且廣為引用?，F(xiàn)在已經(jīng)明了２型糖尿病的基本病因是胰島素分泌的缺陷和胰島素作用的缺陷，即胰島素抵抗，它首先引起糖耐量減退（2型糖尿病前期），然后使胰島B失代償并最終發(fā)展成為糖尿病。國外Joslin糖尿病中心進(jìn)行的歷時(shí)25年研究隨訪觀察無糖尿病而父母均患有糖尿病的人群，結(jié)果顯示胰島素敏感性明顯降低的個(gè)體在25年后糖尿病累積發(fā)生率達(dá)85％左右，因此胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)在糖尿病發(fā)病前就存在，它可預(yù)測糖尿病的發(fā)病，只要控制了胰島素抵抗就能阻止或延緩２型糖尿病的發(fā)生，這一點(diǎn)已經(jīng)為中國大慶研究所證實(shí)。其辦法是：飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和藥物干預(yù)。長期嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動(dòng)即改變生活方式，很多人不易做到，使用藥物是比較現(xiàn)實(shí)的手段。2型糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損（IGR），血糖升高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT），二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。IGT或IFG人群糖尿病的轉(zhuǎn)化率為正常血糖者的8倍多。其中IGT是尤為重要，IGT并非意味著是一種輕病，很多IGT患者還可同時(shí)患有冠心病、高血壓、血脂紊亂、代謝綜合癥和腦卒中等疾病，使病情復(fù)雜而加重原發(fā)病。同時(shí)，IGT還可作為糖尿病的前期階段，預(yù)示糖尿病的發(fā)病及體內(nèi)血管、臟器的病變。 IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血漿血糖（FPG）＜7.0mmol/L，口服75g葡萄糖后2h血漿血糖（2hPG）＞7.8mmol/L且＜11.1 mmol/L。IGT代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，是2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)示因素。但并非全部IGT均會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病，部分IGT者會(huì)回復(fù)到正常糖耐量，其余則有可能在多年內(nèi)維持在IGT狀態(tài)。多數(shù)情況下，IGT只代表正常糖耐量與2型糖尿病之間的一個(gè)短暫階段。在IGT階段即開始系統(tǒng)治療維持6年，可延遲甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的發(fā)病，降低嚴(yán)重糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)。因此，在IGT階段即開始正確治療是有效預(yù)防2型糖尿病的重要手段。那些人群因該警惕糖尿病：肥胖、有糖尿病家族史、血脂紊亂史、巨大胎兒史、妊娠糖尿病史或高血壓史的人都屬于IGT高危人群。由于IGT缺乏典型的臨床癥狀，因此這類人群更應(yīng)定期檢查血糖，提高預(yù)防意識(shí)。中醫(yī)學(xué)對IGT有獨(dú)到的見解， IGT以肥胖者為多，應(yīng)重在減肥，生活上節(jié)制飲食，增加運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)治療時(shí)，不但要分清肥胖和非肥胖，還要分虛實(shí)。實(shí)胖患者的特點(diǎn)是肩寬背厚，體力較好，腹部比較堅(jiān)實(shí)；虛患者比別人吃得少卻比別人胖，其數(shù)量大約占到臨床所見糖尿病患者的三分之一左右。對于不同的病人，采取適當(dāng)?shù)闹兴幐深A(yù)，聯(lián)合飲食和運(yùn)動(dòng)療法，可以從“治未病”的角度更好的預(yù)防糖尿病的發(fā)病?？傊?，要重視2型糖尿病的唯一可逆轉(zhuǎn)階段——IGT階段的治療，采取恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)和藥物干預(yù)等方法可有效預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)病。我們自己經(jīng)研究觀察發(fā)現(xiàn)用中醫(yī)藥同樣能夠達(dá)到目的。經(jīng)過５年的理論與實(shí)驗(yàn)研究我們發(fā)現(xiàn)“肝失調(diào)達(dá)，臟器失和，氣血津液代謝異常，陰陽水火調(diào)節(jié)失衡”是糖尿病的總病機(jī)，其核心是“肝機(jī)能失常”，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，“從肝論治”能預(yù)防高脂飲食大鼠發(fā)生胰島素抵抗，降低血脂，改善糖耐量降低體重從而阻止了動(dòng)物發(fā)生糖尿病。臨床應(yīng)用也表明“從肝論治”能很好的控制糖尿病發(fā)生甚至部分逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)程，為此我們專門開設(shè)了糖尿病預(yù)防門診?？傊?，對于肥胖，高血壓等具有胰島素抵抗的高危人群，應(yīng)該積極干預(yù)，只要全社會(huì)廣泛參與，積極行動(dòng)起來，改變我們不健康的生活方式再加上適當(dāng)?shù)乃幬?，我們一定能夠阻止２型糖尿病在中國的蔓延！（本文部分?nèi)容參考了《醫(yī)學(xué)界雜志》同標(biāo)題一文在此致謝?。┍疚南低踔敲麽t(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。