普外一科(肝膽胰脾外科)

患者順利出院！我院成功完成首例“微創(chuàng)”全肝移植術(shù)中山市人民醫(yī)院2023-05-3116:50發(fā)表于廣東　　“感謝醫(yī)護(hù)人員給了我第二次生命，現(xiàn)在我身體恢復(fù)很好，半年后就可以重返工作崗位?！?月29日上午，在我院普外一科二區(qū)病房里，準(zhǔn)備出院的吳先生高興地說(shuō)。這是我院成功實(shí)施的首例腹腔鏡輔助下同種異體原位肝移植手術(shù)，患者術(shù)后第6天肝功能恢復(fù)正常，術(shù)后第9天即順利出院。病情嚴(yán)重：52歲男子肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)肝硬化　　今年52歲的吳先生，在東升一家工廠工作，患乙肝多年。2年前檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌、肝硬化，因腫瘤較小，行超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)，之后定期復(fù)查。去年12月，患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、肝硬化嚴(yán)重再次住院治療?！　　敖o患者做了介入手術(shù)后，在治療過程中又出現(xiàn)嚴(yán)重肝腹水，這種情況下只能做肝臟移植手術(shù)?！蔽以浩胀庖豢贫^(qū)負(fù)責(zé)人孫強(qiáng)表示，患者及家屬了解病情后同意行肝臟移植手術(shù)，并加入肝移植等待名單，同時(shí)進(jìn)行肝癌及肝硬化綜合性治療。　　等待的時(shí)光對(duì)吳先生一家來(lái)說(shuō)是漫長(zhǎng)的，但也是幸運(yùn)的。今年5月19日，我院外科監(jiān)護(hù)室一位腦出血患者經(jīng)判定達(dá)到腦死亡狀態(tài)，患者家屬發(fā)揚(yáng)大愛精神，同意捐獻(xiàn)肝臟等器官，經(jīng)全面評(píng)估，逝者肝臟與吳先生配型符合，大小合適，經(jīng)器官移植分配系統(tǒng)完成匹配?！　O強(qiáng)經(jīng)過充分評(píng)估后，認(rèn)為供體肝臟不太大，同時(shí)吳先生腹腔內(nèi)大量腹水，空間充足，決定嘗試行我院首次腹腔鏡輔助下肝移植手術(shù)。我院各科室團(tuán)隊(duì)極其重視，孫強(qiáng)團(tuán)隊(duì)以及手術(shù)室麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)組織大討論，詳細(xì)制定手術(shù)方案，將一切可能發(fā)生的事情做好應(yīng)急預(yù)案且反復(fù)推演，同時(shí)患者及家屬也愿意接受此治療方案。多科室合作：7小時(shí)左右成功完成“微創(chuàng)”全肝移植手術(shù)　　5月20日上午，經(jīng)我院人體器官獲取組織團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施肝臟獲取，一個(gè)重量約1200g、表面光滑、無(wú)脂肪肝、未見血管變異的肝臟即將移植到患者體內(nèi)。與此同時(shí)，在我院手術(shù)麻醉科、外科ICU及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多科室合作下，憑著過硬的本領(lǐng)，孫強(qiáng)帶領(lǐng)肝移植團(tuán)隊(duì)在幾乎無(wú)出血的情況下，歷時(shí)約2小時(shí)30分鐘便順利完成了患者病肝的完整摘除。圖片▲孫強(qiáng)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)　　常規(guī)開腹肝移植手術(shù)都是采用上腹部“人”字形“大奔馳”切口，切口長(zhǎng)度在40cm以上，切口非常大易于手術(shù)暴露，然而對(duì)患者創(chuàng)傷極大，對(duì)患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)影響較大，且疼痛程度較重，患者長(zhǎng)時(shí)間不敢下床。即使切口愈合后患者腹部仍會(huì)出現(xiàn)麻木、疼痛、針刺感、切口上下感覺不一致等反復(fù)不適，影響患者生活質(zhì)量?！　　按舜挝覀儾捎梦?chuàng)方式，同時(shí)切除病肝及植入供肝時(shí)采用上腹部正中切口，長(zhǎng)約15cm，相當(dāng)于我們進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡肝臟手術(shù)取標(biāo)本的切口長(zhǎng)度，且無(wú)須切斷腹壁肌肉及神經(jīng)，極大減少了患者創(chuàng)傷及疼痛不適等?！睂O強(qiáng)說(shuō)，手術(shù)切口變小，對(duì)團(tuán)隊(duì)的手術(shù)操作要求更高，新的肝臟植入后操作空間狹小，暴露困難，且新肝不能像以往大切口那樣翻轉(zhuǎn)，這就要求手術(shù)的每一步操作都要非常確切，手術(shù)難度極大。　　在孫強(qiáng)主刀下，幾位醫(yī)生順利完成新肝臟移植手術(shù)。動(dòng)脈血管縫合后，觀察可見膽汁流出，新的肝臟已開始在患者體內(nèi)發(fā)揮作用。手術(shù)歷時(shí)7小時(shí)左右，無(wú)肝期66分鐘，術(shù)中未輸血，患者生命體征保持平穩(wěn)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室治療一天，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)回普通病房，第三天即下床活動(dòng)。住院縮短：患者出院后休養(yǎng)半年即可重返工作崗位　　“常規(guī)開腹肝移植術(shù)后一般需住院兩周，其中在重癥病房要住幾天。此次術(shù)后復(fù)查彩超提示移植肝血流正常，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第9天就可出院，患者的醫(yī)療費(fèi)用大大降低?！睂O強(qiáng)說(shuō)，患者出院后定期復(fù)查，休養(yǎng)半年后就可以重返工作崗位。圖片▲出院前，醫(yī)生為患者檢查身體?！　∥以?001年成立器官移植中心，目前是國(guó)內(nèi)唯一獲準(zhǔn)可同時(shí)開展心、肝、腎、胰腺、小腸移植的地級(jí)市醫(yī)院，連續(xù)被評(píng)為廣東省醫(yī)學(xué)特色專科及省重點(diǎn)?？?。肝移植是獲得衛(wèi)生部人體器官移植（第一批）準(zhǔn)入資格認(rèn)定，至今開展的肝臟移植例數(shù)已超過400例，是廣東省為數(shù)不多的成規(guī)模開展肝移植的單位之一，接受肝移植病人涉及全國(guó)，影響力已輻射港澳臺(tái)，肝移植達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平?！　≡诤鷿擅窠淌?、孫強(qiáng)帶領(lǐng)下，普外一科腹腔鏡水平逐年提高，微創(chuàng)手術(shù)占比90%以上，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)、腹腔鏡下膽管癌根治術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)已成為普外一科常規(guī)開展手術(shù)?！拔覀兇舜螌⒏骨荤R技術(shù)與肝移植技術(shù)相結(jié)合，開展腹腔鏡輔助下肝移植術(shù)，是我們多年微創(chuàng)手術(shù)積累下的經(jīng)驗(yàn)，是對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的一份自信，更是科室綜合技術(shù)水平的充分體現(xiàn)?！睂O強(qiáng)這樣說(shuō)?！　‰S著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近幾年國(guó)際上極少數(shù)大移植中心開始使用在腹腔鏡或機(jī)器人輔助下行肝移植的受體手術(shù)，但基本上為活體供肝。而腹腔鏡輔助下全肝移植術(shù)在全國(guó)僅有個(gè)別醫(yī)院開展。孫強(qiáng)說(shuō)，“這位患者是幸運(yùn)的，等到了合適的供體肝臟，肝癌通過移植新肝臟得到根治。我們會(huì)在此基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新研究，在微創(chuàng)手術(shù)及肝移植方面再攀高峰，為患者提供更好的服務(wù)?！眮?lái)源：中山+閱讀1.0萬(wàn)

肝血管瘤顧名思義是生長(zhǎng)在肝臟的血管良性腫瘤，以海綿狀血管瘤為主要類型，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為血管瘤對(duì)人體健康沒有大的影響。沒有惡變可能，無(wú)需擔(dān)心對(duì)生命的威脅?？傮w上呈局灶性的非侵襲性生長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)肝功能的破壞性小，無(wú)需藥物治療，藥物也無(wú)法阻止其繼續(xù)生長(zhǎng)。多數(shù)情況下瘤體生長(zhǎng)緩慢，甚至終身無(wú)害化并和諧相處。小的瘤體一般無(wú)癥狀，大的瘤體可能會(huì)有不同程度的局部不適如脹痛等。巨大血管瘤因擠壓正常肝臟或鄰近臟器可能有腹痛，腹脹，甚至影響消化功能乃至肝功能嚴(yán)重?fù)p害肝血管瘤是否治療，在于其瘤體的大小和是否伴有癥狀。具體的治療方式分為手術(shù)切除、介入栓塞、射頻消融等。①定期復(fù)查，無(wú)需治療5厘米以下的肝血管瘤或多發(fā)微小血管瘤一般沒有臨床癥狀，建議定期觀察。無(wú)進(jìn)行性增大者可終身無(wú)需任何治療。②手術(shù)切除適用于5厘米以上的血管瘤且合并臨床癥狀而患者有手術(shù)意愿者。10厘米以上的邊緣型巨大血管瘤多數(shù)采取局部手術(shù)切除，現(xiàn)在三甲醫(yī)院多數(shù)都是腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，即微創(chuàng)又安全。局限于單一肝段葉實(shí)質(zhì)內(nèi)的巨大血管瘤，可采取連同血管瘤在內(nèi)的肝段葉切除。彌漫性全肝血管瘤并導(dǎo)致肝功能失代償者也可考慮肝移植。③ 介入治療適用于5厘米以上肝血管瘤而拒絕手術(shù)者。介入插管下往血管瘤的供血?jiǎng)用}注射栓塞劑或硬化劑，期望栓塞血管達(dá)到未來(lái)瘤體縮小或硬化， 問題是這種方法因存在藥物代謝而消失，時(shí)間延長(zhǎng)腫瘤血管再通或側(cè)支血管建立等，瘤體仍可能增大， 需要反復(fù)進(jìn)行介入栓塞，治療效果不盡如人意， 而介入費(fèi)用不菲。④射頻消融治療通過射頻針產(chǎn)生的高熱量，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使瘤體凝固和碳化，腫瘤縮小或無(wú)害化留存體內(nèi)。位于肝實(shí)質(zhì)中央，10厘米以下的血管瘤可選擇射頻消融。外生型瘤體如靠近膈肌、空腸臟器或膽囊，影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)入射頻針可能會(huì)誤傷上述器官或者發(fā)生出血，可以考慮腹腔鏡直視下射頻消融。巨大瘤體也可采取分次反復(fù)消融，出于安全因素考慮可遺留部分瘤體，不必象肝癌那樣擔(dān)心非徹底消融影響預(yù)后。綜上所述，手術(shù)切除創(chuàng)傷大但效果最為徹底；介入栓塞微創(chuàng)但需反復(fù)進(jìn)行；射頻消融立竿見影，10厘米以下瘤體可一次性達(dá)到手術(shù)切除的效果，代價(jià)小，現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)--射頻消融應(yīng)該成為5厘米以上肝血管瘤的的首選治療方式。本文系周載平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

談?wù)劯伟┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)肝癌在中國(guó)的發(fā)病率高主要還是歸功于肝炎大國(guó)這個(gè)頭銜， 從慢性肝炎到肝硬化再到肝癌這個(gè)發(fā)展鏈條來(lái)看，肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┑倪@個(gè)大樣本數(shù)據(jù)說(shuō)明癌變率是比較高的。大多數(shù)肝硬化轉(zhuǎn)變成的肝癌一開始為結(jié)節(jié)型肝癌，就是俗稱的小肝癌，只有在不自覺任其發(fā)展到有癥狀時(shí)檢查才到巨塊型肝癌甚至彌漫型肝癌，喪失了早期手術(shù)等有效治療的時(shí)機(jī)，所以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┓浅７浅Ｖ匾?那么，哪些肝硬化是轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┑母呶Ｒ蛩啬?1.合并長(zhǎng)期慢性活動(dòng)性乙肝患者，乙肝病毒的反復(fù)激活增生是肝臟惡性演變的前提條件 2.影像學(xué)手段顯示結(jié)節(jié)型肝硬化，普通理解就是肝臟出現(xiàn)邊緣鋸齒狀，苦瓜肝、菠蘿肝等形態(tài)學(xué)改變，肝內(nèi)結(jié)節(jié)甚至無(wú)法和小肝癌鑒別。 3.10年以上的肝硬化明確病史，如果不通過積極護(hù)肝和抗病毒治療肝組織繼續(xù)硬化的話，長(zhǎng)期的慢性增生極易癌變。 4.伴有比較嚴(yán)重的肝硬化并發(fā)癥如腹水、消化道出血、黃疸等等。 5有肝病、肝癌家族史的乙肝患者一定要定期篩查。 有何辦法早期發(fā)現(xiàn)肝硬化癌變呢？ 1.重要的事情說(shuō)三遍，定期復(fù)查、定期復(fù)查、定期復(fù)查呀。 2.比較靠譜的方法是三甲醫(yī)院專一的資深肝臟?？漆t(yī)生長(zhǎng)期定期隨訪非常重要。 3.選擇每隔一段時(shí)間查乙肝病毒DNA、AFP聯(lián)合凝血酶原、或目前主流醫(yī)學(xué)認(rèn)可成熟的肝癌四項(xiàng)指標(biāo)等，肝纖維指數(shù)檢測(cè)以及影像學(xué)檢查。 4.有報(bào)道替諾福維治療肝炎五年后可實(shí)現(xiàn)74%的肝硬化逆轉(zhuǎn)，但實(shí)際上肝硬化是一種無(wú)法逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，只有通過抗病毒和護(hù)肝治療阻斷肝臟的繼續(xù)組織增生，避免其繼續(xù)惡化。 長(zhǎng)期的抗病毒治療可降低肝癌的發(fā)生率。延緩疾病的進(jìn)展。 抗病毒治療藥物的選擇有：拉米夫定，替比夫定，阿德福韋，恩替卡韋，普諾福韋等，一定要在資深肝病專科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇。 本文系周載平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。