頭頸外科

【摘要】：目的研究腮腺腺泡細(xì)胞癌臨床診治方法。方法回顧性分析我院1985～2007年收治的19例腮腺腺泡細(xì)胞癌診治經(jīng)過,4例行腮腺淺葉切除,3例行腮腺淺葉加部分深葉切除,5例行腮腺全切除術(shù),6例行腮腺全切除術(shù)加頸清術(shù),其中8例行術(shù)后放療。1例外院活檢術(shù)后僅行根治性放療。術(shù)后隨訪1～20年。結(jié)果無1例死亡,有5例術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率26.3%(5/19)。結(jié)論徹底的手術(shù)切除和術(shù)后放療是腮腺腺泡細(xì)胞癌的主要治療方法。

法國巴黎大學(xué)的Hadoux教授等對(duì)甲狀腺進(jìn)展期髓樣癌的治療進(jìn)行了綜述，文章發(fā)表在2016年1月份的Lancet Diabetesand Endocrinology。腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。放眼網(wǎng)絡(luò)，充斥著各種關(guān)于甲狀腺癌高發(fā)、甲狀腺癌年輕化等信息，但，各位親是否知道：絕大部分甲狀腺癌都是乳頭狀癌及濾泡癌，而二者的預(yù)后極好：根據(jù)AJCC/UICC分期，甲狀腺乳頭狀癌I期患者的10年生存率為99.8%，即使到了極晚的IV期10年生存率也有40.7%；濾泡癌的10年生存率則有83-85%。因此對(duì)甲狀腺癌來說，正確的做法應(yīng)該是準(zhǔn)確判定其亞型并判別其風(fēng)險(xiǎn)程度的基礎(chǔ)上進(jìn)行正規(guī)治療。甲狀腺髓樣癌就是這樣一種具有自己特點(diǎn)的甲狀腺惡性腫瘤：研究表明甲狀腺髓樣癌查見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的5年生存率為26%，10年生存率為10%。因此準(zhǔn)確識(shí)別出該組腫瘤并進(jìn)行針對(duì)性治療意義重大。簡介甲狀腺髓樣癌發(fā)生于甲狀腺內(nèi)產(chǎn)降鈣素的C細(xì)胞，約占全部甲狀腺惡性腫瘤的3-5%。約75%的髓樣癌為散發(fā)病例，其余則為常染色體顯性遺傳。家族型髓樣癌主要與RET基因突變有關(guān)，散發(fā)型病例中也有高達(dá)50%者可檢出該基因的突變。甲狀腺髓樣癌首診如無轉(zhuǎn)移，則可手術(shù)切除，但常見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且部分病例以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)。進(jìn)展期髓樣癌則包括無法手術(shù)切除的局部進(jìn)展期病例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。首診檢出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移約占所有病例的4-17%。也有部分病例臨床雖未檢出轉(zhuǎn)移，但甲狀腺全切術(shù)后降鈣素水平卻持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)臨床多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，伴轉(zhuǎn)移時(shí)有些會(huì)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，此時(shí)治療一般為甲狀腺全切并行頸部淋巴結(jié)清掃。首次手術(shù)后復(fù)發(fā)者則多表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，罕見于甲狀腺床及軟組織。某些首診即表現(xiàn)為頸部廣泛病變或復(fù)發(fā)患者可能無法手術(shù)切除。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可累及內(nèi)臟器官，并可同時(shí)累及多個(gè)器官，如肝臟、肺、骨，腦及軟組織少見。癥狀上則與受累部位及轉(zhuǎn)移器官相關(guān)，同時(shí)還與腫瘤的激素類產(chǎn)物有關(guān)，如腹瀉、面色潮紅，少見的情況下還會(huì)出現(xiàn)Cushing綜合征。也有患者可能無癥狀，但因血清降鈣素及癌胚抗原（CEA）升高而行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)評(píng)估血清標(biāo)志物：降鈣素及CEA的倍增時(shí)間正常C細(xì)胞及腫瘤性C細(xì)胞均可分泌降鈣素，這是該腫瘤診斷中高度敏感及特異的標(biāo)志物。而CEA則僅由腫瘤性C細(xì)胞分泌，相比降鈣素而言敏感性和特異性稍差，但CEA濃度高一般與病變快速進(jìn)展、預(yù)后差有關(guān)。這兩個(gè)指標(biāo)倍增時(shí)間的計(jì)算需連續(xù)測定至少4次。不同患者間該結(jié)果高度不一，可自數(shù)月至數(shù)年不等，甚至某些患者終生倍增時(shí)間無改變。血清降鈣素濃度與腫瘤體積密切相關(guān)，而倍增時(shí)間則是腫瘤進(jìn)展及生存的強(qiáng)力預(yù)測因素：降鈣素倍增時(shí)間大于6個(gè)月者5年生存率92%、10年生存率37%，短于6個(gè)月者這兩個(gè)指標(biāo)分別為25%、8%。某些患者血清CEA濃度進(jìn)行性增加而降鈣素濃度不變甚至降低，這表明細(xì)胞出現(xiàn)了去分化。因此應(yīng)對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)行測定并據(jù)此確定影像學(xué)檢查的頻率。也有不足1%的患者血液中并不能檢出降鈣素，這些患者一般為分化差的甲狀腺髓樣癌。影像學(xué)檢查影像學(xué)可用于確定病變部位及可能的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，系統(tǒng)治療前進(jìn)行影像學(xué)檢查還可用作療效評(píng)估及判定進(jìn)展。對(duì)于可測定降鈣素水平的患者，頸部及肝臟超聲是常規(guī)檢查項(xiàng)目。術(shù)后降鈣素水平仍高于150pg/mL者，降鈣素水平越高、影像學(xué)查見頸部及遠(yuǎn)處病變的幾率越高。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶則應(yīng)進(jìn)行頭、頸、胸、腹部增強(qiáng)CT檢查。腦部及肝臟推薦進(jìn)行MRI檢查，因?yàn)閷?duì)于肝臟轉(zhuǎn)移灶來說MRI更加敏感，且抗血管生成治療期間CT可能很難查見腫物。脊柱及骨盆的檢查則推薦骨掃描及MRI。除少數(shù)快速進(jìn)展的髓樣癌患者18F-FDG攝取較高外，大部分患者攝取低。進(jìn)展期病變的評(píng)估通過降鈣素及CEA倍增時(shí)間可以判定腫瘤進(jìn)展，但在進(jìn)行系統(tǒng)治療前應(yīng)通過影像學(xué)證實(shí)。值得注意的是血清指標(biāo)的降低并不一定同步伴有腫瘤體積的減小。此外，治療期間降鈣素的波動(dòng)不應(yīng)視為病變進(jìn)展的證據(jù)。根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1版，只有腫瘤大小可視為療效判定指標(biāo)并據(jù)此確定是否繼續(xù)治療。未治療的情況下，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)；如果腫瘤標(biāo)志物倍增時(shí)間減少，則影像學(xué)檢查應(yīng)更頻繁。進(jìn)展期髓樣癌患者的治療局部病變及局部復(fù)發(fā)性病變的治療對(duì)于局部病變及局部復(fù)發(fā)性病變患者，應(yīng)行影像學(xué)檢查確定病變相關(guān)部位（如頸部、縱膈及遠(yuǎn)處）的臨床情況。頸部及縱膈復(fù)發(fā)者首選手術(shù)，但是否手術(shù)應(yīng)結(jié)合復(fù)發(fā)灶的大小及范圍、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而定。如果無法切除、或切除不完全，則可考慮對(duì)頸部及縱膈行體外放療以達(dá)局部控制，尤其是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)。腫瘤累及上呼吸、消化道時(shí)也可行頸部手術(shù)及放療，且手術(shù)對(duì)于避免激酶抑制劑治療時(shí)的致命性出血很關(guān)鍵。髓樣癌累及中央氣道時(shí)可考慮激光或光動(dòng)力療法、或氣道支架。綜合治療及局部治療腹瀉的治療包括飲食指導(dǎo)（低渣膳食、忌酒）及止瀉藥物。干擾素α及生長抑素類似物僅對(duì)少數(shù)患者具有一過性作用。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)于伴Cushing綜合征者則應(yīng)考慮：對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)或化學(xué)栓塞減瘤，應(yīng)用酮康唑、米非司酮、氨魯米特、美替拉酮、米托坦等藥物治療，雙側(cè)腎上腺切除，凡德他尼治療。甲狀腺髓樣癌骨轉(zhuǎn)移可考慮應(yīng)用雙磷酸鹽及德尼單抗治療局部疼痛及骨骼相關(guān)癥狀。具有局部癥狀或局部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者推薦在系統(tǒng)治療之前進(jìn)行局部治療，如對(duì)局限性轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)；不過甲狀腺髓樣癌轉(zhuǎn)移時(shí)在受累器官內(nèi)常為多灶性，因此手術(shù)目的主要是姑息性。外部放療可迅速減輕骨骼轉(zhuǎn)移所致疼痛。腦轉(zhuǎn)移時(shí)不適合手術(shù)，可行立體定向全腦放療。肝轉(zhuǎn)移為主者則可進(jìn)行栓塞或化學(xué)栓塞。而骨、肺或肝多處轉(zhuǎn)移者也可進(jìn)行經(jīng)皮消融進(jìn)行局部治療，且該治療可與其他方案結(jié)合。分子靶向治療甲狀腺髓樣癌的分子靶點(diǎn)主要有兩個(gè)：RET激酶及血管內(nèi)皮生長因子受體-2（VEGFR2）。如前所述，幾乎所有家族型甲狀腺髓樣癌病例均有RET種系突變，約半數(shù)散發(fā)型髓樣癌具有RET體細(xì)胞突變；這些突變中85%發(fā)生于918號(hào)密碼子，且預(yù)后不良。已經(jīng)有幾種分子靶向制劑在轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌患者中進(jìn)行2期研究，且均證實(shí)有效。但獲批進(jìn)入3期研究的僅有凡德他尼及卡博替尼。分子靶向藥物也有部分不良反應(yīng)，如凡德他尼會(huì)引起腹瀉、面色潮紅、皮膚毒性、血壓升高、心電圖QT間期延長，多為1或2級(jí)。QT間期延長可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)及猝死，因此應(yīng)高度重視：基礎(chǔ)QT間期要低于450ms，控制鉀、鈣、鎂離子等電解質(zhì)濃度，禁用可以延長QT間期的藥物等。必要時(shí)可以減量，且沒有證據(jù)表明減量后會(huì)影響療效?？ú┨婺岬牟涣甲饔脛t有腹瀉、腹部不適、血壓升高、掌跖紅斑、黏膜炎癥、體重減輕、食欲減退、惡心、疲倦，多為1或2度。但16%的患者會(huì)因不良作用而停藥、79%的患者需減量。激酶抑制劑治療期間，甲狀腺刺激素的血清濃度會(huì)升高，并可因此而增加每日所需左旋甲狀腺素的劑量。術(shù)后甲狀旁腺機(jī)能減退的患者治療期間也會(huì)出現(xiàn)低血鈣，可能需增加鈣劑及維生素D類似物。值得注意的是，僅血液中檢出標(biāo)志物而影像學(xué)上無病變證據(jù)、以及腫瘤較?。ㄖ睆?lt;1cm< span="">）而影像學(xué)上無病變進(jìn)展證據(jù)且生活質(zhì)量較好的無癥狀患者不能應(yīng)用這類藥物。該類藥物是否可作為一線方案還有爭議，應(yīng)綜合考慮。至于二者孰優(yōu)孰劣，目前尚無頭對(duì)頭的比較數(shù)據(jù)，因此還沒有定論。另一個(gè)問題是何時(shí)停藥，比如進(jìn)展時(shí)、還是無更多臨床獲益時(shí)。迄今為止，這一點(diǎn)還是根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)結(jié)合獲益、腫瘤生長速度、患者耐受性及意愿來判斷的。這類藥物的原發(fā)耐藥及治療期間耐藥機(jī)制尚所知甚少。病變發(fā)生進(jìn)展的原因可能是藥物劑量不足，也可能是腫瘤自身原因。下一步還需對(duì)目前的靶向藥物加強(qiáng)研究，并拓展新的靶向藥物。此外還需研究其他藥物并注意多藥聯(lián)合、治療方案的順序、單用免疫治療或與激酶抑制劑聯(lián)合治療。當(dāng)然，這一罕見疾病的治療方案需專業(yè)機(jī)構(gòu)根據(jù)指南并在全國性及國際性框架下進(jìn)行多學(xué)科研究。文獻(xiàn)來源：Management of advanced medullary thyroidcancer[PMIDA26608066]

當(dāng)B超檢查甲狀腺后，很多人又會(huì)對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的“甲狀腺結(jié)節(jié)”憂心忡忡。那么發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)該如何處理呢？1.甲狀腺結(jié)節(jié)有哪些？甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分。良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫，甲狀腺炎等，其最大的危害是當(dāng)結(jié)節(jié)逐漸長大時(shí)，可能會(huì)壓迫氣管產(chǎn)生呼吸困難的癥狀；也有些良性腫瘤隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)經(jīng)歷惡變的過程逐漸轉(zhuǎn)化為癌。還有些良性腫瘤突出在頸部表面影響美觀。而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要是甲狀腺癌。雖然甲狀腺癌惡性程度不如肺癌、胃癌高，但也有少部分甲狀腺癌會(huì)侵犯氣管或食道、轉(zhuǎn)移到肺或骨、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而危及生命。也有些甲狀腺癌侵犯神經(jīng)引起聲音嘶啞，嚴(yán)重影響病人的生活。2.發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)如何就診？上海長征醫(yī)院普外科張偉近十年全球發(fā)病率增長最迅速的惡性腫瘤就是甲狀腺癌，韓國15年間甲狀腺癌發(fā)病率升高了15倍，美國近10年巨大甲狀腺癌、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織的晚期甲狀腺癌的發(fā)病率也增加了2倍。國內(nèi)近年甲狀腺癌的發(fā)病率也成迅猛增加的趨勢，特別是年輕人甲狀腺癌的檢出較以前明顯增高，是一個(gè)值得重視的現(xiàn)象，這也說明體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該積極地就診，聽取醫(yī)生的建議。B超是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)和判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的簡便、安全而有效的手段。B超一則可以測量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，二則可以看出有無邊界不清、有無鈣化、是否垂直生長等甲狀腺癌的常見表現(xiàn)，對(duì)于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)很有幫助。特別現(xiàn)在根據(jù)彈性分級(jí)對(duì)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)很有幫助，有時(shí)需要做穿刺以近一步明確良惡性，甚至做BRAF基因檢測就可以明確診斷。3.如何閱讀B超報(bào)告？甲狀腺的B超檢查已成為健康體檢不可或缺的一項(xiàng)內(nèi)容。很多人的甲狀腺B超結(jié)果都提示這樣那樣的“異?！?，有些朋友甚至非常擔(dān)心是否甲狀腺出了“大問題”。那么如何解讀醫(yī)生出具的甲狀腺檢查報(bào)告呢？上海長征醫(yī)院普外科張偉（1）什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？其實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫物（腫塊）、甲狀腺占位等等描述都是B超醫(yī)生在B超機(jī)上發(fā)現(xiàn)的與正常甲狀腺組織不一樣的結(jié)構(gòu)，這些只是一些形態(tài)描述，也就是說，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了甲狀腺上長了個(gè)“小東西”，至于它是什么，大家盡可不必緊張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)所謂的結(jié)節(jié)都是良性的。大家不必因?yàn)榧谞钕偕祥L了個(gè)“結(jié)節(jié)”就憂心忡忡，醫(yī)生關(guān)于結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)描述才更能體現(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。（2）為什么不同的醫(yī)院檢查的結(jié)節(jié)大小不一樣？測量甲狀腺結(jié)節(jié)大小是醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)描述的重要內(nèi)容，但由于大部分甲狀腺結(jié)節(jié)都不是圓形的，不同的醫(yī)生測量的角度和方向有所差別，可能會(huì)在不同的醫(yī)院出現(xiàn)差異。大家不必糾結(jié)于為什么甲狀腺結(jié)節(jié)的尺寸有所差別，間隔幾個(gè)月后在同一家醫(yī)院復(fù)查一次B超，觀察結(jié)節(jié)大小有無變化才是更有意義的做法。需要指出的是，甲狀腺惡性腫瘤的大小常常是不變的，所以需要結(jié)合其他指標(biāo)判斷。（3）什么叫甲狀腺結(jié)節(jié)邊界不清？所謂邊界清與不清是醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)有無包膜的一個(gè)判斷。所謂邊界不清，就像是一滴墨滴在宣紙上的效果，往往提示結(jié)節(jié)比較活躍，細(xì)胞有向外活動(dòng)的趨勢，這是臨床判斷腫瘤性質(zhì)非常關(guān)鍵的一項(xiàng)指標(biāo)。與結(jié)節(jié)大小相比，邊界不清的結(jié)節(jié)惡性可能更高，需要密切關(guān)注。（4）什么是鈣化？鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)非常重要的一個(gè)臨床特征，如果B超提示細(xì)點(diǎn)狀或沙粒樣鈣化，特別是合并邊界不清，往往提示結(jié)節(jié)是惡性的。以往常提示粗大鈣化是良性結(jié)節(jié)的特征，但近年也有和多B超提示粗大鈣化的結(jié)節(jié)最終診斷為惡性。因此，合并鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該積極處理。（5）什么是膠質(zhì)潴留？常有報(bào)告提出膠質(zhì)潴留的情況，這是一種甲狀腺激素合成過程中出現(xiàn)的“水泡泡”，根本不是腫瘤，因此，即使有1cm左右的膠質(zhì)潴留，長期隨訪即可，不需進(jìn)一步處理。（6）什么是囊實(shí)性結(jié)節(jié)？囊性結(jié)節(jié)的形成是由于甲狀腺腫瘤增長迅速，瘤內(nèi)出血造成的。因此實(shí)性部分是腫瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般來講，囊實(shí)性結(jié)節(jié)大部分是良性的，即使迅速增大，也只不過是瘤內(nèi)出血引起的。小的囊實(shí)性結(jié)節(jié)不需手術(shù)，只有較大的囊實(shí)性結(jié)節(jié)（2cm以上）才需要處理。（7）什么是甲狀腺回聲不均？這是臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺信號(hào)的一種描述，表現(xiàn)的是甲狀腺組織質(zhì)地的均勻與否及有無局部水腫，往往與甲狀腺炎癥相關(guān)聯(lián)，本身不是大問題。(8)彈性分級(jí)2005年，彈性成像首次應(yīng)用于測量患者的甲狀腺組織，發(fā)現(xiàn)大部分乳頭狀癌的組織硬度要比正常和良性甲狀腺組織的硬度大。甲狀腺彈性圖像評(píng)分基本上和乳腺檢查相同，大多數(shù)采用5分法評(píng)分。0級(jí):病灶區(qū)為囊性，基本不見實(shí)質(zhì)成分，表現(xiàn)為紅藍(lán)綠相間;1級(jí):病灶區(qū)與周圍組織成均勻的綠色;2級(jí):病灶區(qū)以綠色為主( 綠色區(qū)域面積＞90%);3級(jí):病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間或病灶區(qū)以藍(lán)色為主( 藍(lán)色面積介于50%～ 90%);4級(jí):病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋( 藍(lán)色區(qū)域面積＞90%)。以5分法評(píng)定甲狀腺腫瘤時(shí)認(rèn)為，在腫塊的彈性系數(shù)＞4分時(shí)，其惡性的可能性非常大，特異度為96%，靈敏度為82%。國內(nèi)良性病變彈性分級(jí)以0～2級(jí)多見，而惡性病變多以3～4級(jí)多見，以3 級(jí)以上( 含3級(jí)) 作為判斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為100%，特異度為77．1%，準(zhǔn)確度為81．8%。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別，超聲彈性分級(jí)診斷的靈敏度為90．9%，特異度為76．47%，準(zhǔn)確度為80．00%。超聲彈性成像在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值明顯高于二維灰階超聲的變量，認(rèn)為超聲彈性成像較其他超聲檢查更有助于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷。所以關(guān)于甲狀腺B超檢查報(bào)告中最為重要的內(nèi)容是結(jié)節(jié)的大小、邊界是否清楚以及有無鈣化，及彈性分級(jí)。當(dāng)然，僅憑B超結(jié)果只能做一個(gè)初步判斷，有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生檢查的準(zhǔn)確度固然更高，但最終診斷的確立還是需要結(jié)合臨床體檢，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和手術(shù)切除的病理學(xué)檢查結(jié)合起來。4．甲狀腺結(jié)節(jié)哪些癥狀需要注意?女性發(fā)病率較男性高，男女之比為1：4~7，35歲以下多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人大部分無癥狀，被別人發(fā)現(xiàn)或查體時(shí)才發(fā)現(xiàn)有腫物。甲狀腺內(nèi)為多發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)少見，臨床查體為單發(fā)實(shí)際可能是多發(fā)，只不過查體時(shí)觸不到而已，腫物可以在甲狀腺兩側(cè)或一側(cè)?？梢猿誓倚曰虿糠殖誓倚?。腫物巨大時(shí)出現(xiàn)周圍器官受壓迫癥狀，氣管移位出現(xiàn)呼吸不暢甚至呼吸困難，食道受壓移位出現(xiàn)吞咽不適。壓迫喉返神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶?。ㄉ僖姡厍蝗肟谔幹[物尤其是胸骨后甲狀腺腫壓迫靜脈會(huì)出現(xiàn)頸部及胸前靜脈明顯擴(kuò)張（未惡變時(shí)少見）。頸部發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)需要特別注意，尤其是大于2cm，質(zhì)地堅(jiān)硬，活動(dòng)度差的。5.哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需要做手術(shù)？甲狀腺良性結(jié)節(jié)大于3cm，影響美觀、影響工作、生活的，壓迫氣管移位造成呼吸困難的、胸骨后甲狀腺腫以及懷疑有惡變的。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺明確惡性，B超彈性3,4級(jí)懷疑惡性，基因檢測BRAF陽性都是手術(shù)適應(yīng)癥。6.甲狀腺手術(shù)會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?及術(shù)后做哪些治療？（1）術(shù)后呼吸困難和窒息 是手術(shù)后危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)。 （1）主要原因：①手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管；②喉頭水腫；③氣管受 壓軟化塌陷；④氣管內(nèi)痰液阻塞；⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 （2）處理：一旦發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，立即床旁搶救。主要措施：①去除病因：拆線，敞開切口，清除血腫；地塞米松等激素靜滴消除喉頭水腫；吸痰給氧等；②如無改善則立即行氣管切開或氣管插管；③如有呼吸心跳暫停者應(yīng)先氣管插管或氣管切開同時(shí)再進(jìn)行復(fù)蘇。（2）創(chuàng)口出血 如有創(chuàng)口腫脹，或引流血量過多，應(yīng)重新手術(shù)止血。（3）神經(jīng)損傷： 包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。 （1）喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)損傷主要由手術(shù)操作的直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度，少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生的。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所引起的多為暫時(shí)性損傷，經(jīng)理療后，一般在3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由健側(cè)聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難，需作氣管切開。（2）喉上神經(jīng)損傷：多為結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離甲狀腺腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。外支損傷，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則使喉部粘膜感覺喪失，容易發(fā)誤咽和飲水嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。（4）手足抽搐 為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致，血鈣下降至2.0mmol/L以下，輕則面唇、手足麻木，重則四肢抽搐。預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中保護(hù)好甲狀旁腺安全區(qū)域，避免甲狀旁腺被誤切或喪失血供。處理：癥狀輕者可口服鈣劑。重者發(fā)作時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml；口服二氫速固醇長期效果較好。甲狀旁腺永久性損傷經(jīng)補(bǔ)鈣治療四肢抽搐不能改善時(shí)，可考慮胎兒帶血管甲狀腺－甲狀旁腺移植至腹股溝區(qū)，可有良好效果。（5）甲狀腺危象 多與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未控制有關(guān)。表現(xiàn)為術(shù)后高熱、脈搏細(xì)速、嘔吐和精神癥狀等，多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)以內(nèi)，病情兇險(xiǎn)。處理：①口服碘劑或靜滴碘化鈉5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②應(yīng)用激素；③普萘洛爾口服或靜滴；④其他：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、強(qiáng)心藥、降溫、吸氧等。（6）甲狀腺功能減退 多為切除甲狀腺過多或殘留甲狀腺血供不足所致，常表現(xiàn)為術(shù)后無力、水腫。T3、T4值持久低于正常值下限?？煽诜谞钕偎刂委?。術(shù)后治療：良性服優(yōu)甲樂，1.5年。惡性優(yōu)甲樂終身服用。嚴(yán)重病人結(jié)合碘131治療及放療。Tips:有些人認(rèn)為甲狀腺手術(shù)是個(gè)“小手術(shù)”，其實(shí)不然，甲狀腺在普通外科手術(shù)中的分級(jí)很高，是和胃癌腸癌等同級(jí)別的手術(shù)。這主要是因?yàn)榧谞钕僦車匾难苌窠?jīng)多，需要保護(hù)的組織結(jié)構(gòu)多，而操作的空間小，故技術(shù)難度大，需要醫(yī)生具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)和解剖知識(shí)，對(duì)于復(fù)雜情況有充足的應(yīng)對(duì)預(yù)案，能夠保護(hù)喉返神經(jīng)（防止術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞等情況）、甲狀旁腺（預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)手足麻木、抽搐等情況），避免損傷氣管食道等重要結(jié)構(gòu)。所以醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)甲狀腺手術(shù)的安全至關(guān)重要。甲狀腺手術(shù)的另外一個(gè)特點(diǎn)是手術(shù)在脖子上做文章，而脖子上留下明顯的疤痕會(huì)使很多病人“介意”。而甲狀腺疾病又是女性病人多見，女性有特別在意頸部的容貌，那么那些需要做甲狀腺手術(shù)的病人，如何解決頸部美容的問題呢？一是將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移到隱蔽部位，如胸前或腋下，通過長柄的手術(shù)器械，在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下完成手術(shù)，手術(shù)疤痕可以輕易地被內(nèi)衣遮蔽；二是縮小手術(shù)切口，將原來的手術(shù)切口縮小一半，通過細(xì)小的器械完成手術(shù)。前一種手術(shù)的美容效果最好，可以做到頸部“無疤痕”；后一種手術(shù)美容效果略差，但手術(shù)損傷明顯減小，患者疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。所以，體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，首先不要緊張，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，經(jīng)過檢查，明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)至關(guān)重要，這也是決定后續(xù)治療的依據(jù)。即使需要手術(shù)也不用擔(dān)心，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手下，甲狀腺手術(shù)都可以安全地實(shí)施，而且，您還有很多不同的手術(shù)方式選擇，根據(jù)自己的容貌需要，決定自己的治療選擇。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可以為你判定甲狀腺結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)。