鎮(zhèn)痛科

病例基本資料患者李某某，男，68歲，因“腰部不適伴疼痛進(jìn)行加重2月余”收住入院，入院查體：T 36.8，P 18次/分，R 76次/分，BP 140/90mmHg ，一般情況尚可，神智清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺呼吸間清，未聞及羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫，腰椎有多發(fā)叩擊痛，病理反射未引出。KPS評分80分。入院生化檢查：CEA 46.23ng/ml(3.5ng/ml),CA125 43.64u/ml(35 u/ml)、 CA199 410.6 u/ml (39 u/ml), CA153 11.27 u/ml (25 u/ml), AFP 2.18 ng/ml,血常規(guī)，肝腎功能正常。影像檢查：頸胸部上腹CT及MRI檢查示右上肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腰4椎體轉(zhuǎn)移。全身ECT檢查示第4腰椎放射性濃聚異常，第4腰椎骨轉(zhuǎn)移可能。肺穿刺細(xì)胞學(xué)及病理檢查示右肺低分化癌，傾向腺癌。檢查入院診斷：右上肺癌伴伴縱隔淋巴細(xì)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移?；局委熃?jīng)過患者先于我院放療科住院期間給予6-MV-X線（腰3、4、5）：DT24GY/8f/9d治療，同時(shí)輔以對癥處理，針對骨轉(zhuǎn)移使用帕米膦酸二鈉藥物，整個(gè)治療順利，患者腰部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨后，患者轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科，CT檢查示：右上肺腫塊增大，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均較前增大，腰4椎體轉(zhuǎn)移與先前比較無變化。MRI示：顱內(nèi)未見轉(zhuǎn)移灶。排除化療禁忌。給予DP方案（DOC60mg d1、8+PDD80 mg d1、60mgd8）進(jìn)行四個(gè)周期化療，化療期間使用雙膦酸鹽。復(fù)查CT提示腫瘤有進(jìn)展，考慮調(diào)整化療方案給予PEM+洛鉑方案（PEM1.0 d1+洛鉑30 mg d1 q3w）進(jìn)行2周期治療，同時(shí)給予雙膦酸鹽、止吐、免疫扶正等對癥治療化療結(jié)束后復(fù)查病情穩(wěn)定。疼痛處理過程在鎮(zhèn)痛藥物的使用方面，在前四個(gè)周期化療期間，初期使用嗎啡即釋片快速滴定，疼痛控制滿意后，等效換用長效阿片類藥物奧施康定10mgq12h進(jìn)行控制，疼痛控制理想，NRS疼痛評分<3分且藥物的劑量穩(wěn)定。出院患者一直在門診使用鎮(zhèn)痛藥物，總體效果滿意，但患者的鎮(zhèn)痛藥物使用呈現(xiàn)一個(gè)增量的趨勢，奧施康定劑量維持在80mg q12h，并合用NSAIDS類藥物如塞來昔布，在鎮(zhèn)痛藥物使用的早期有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，隨著藥物使用周期的延長，出現(xiàn)不同程度的便秘癥狀，通過使用胃復(fù)安、莫沙比利、比沙可啶以及乳果糖等藥物，不良反應(yīng)明顯減輕，確保鎮(zhèn)痛藥物的順利使用。病例治療體會(huì)癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病進(jìn)展的晚期階段的常見表現(xiàn)。本例為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移患者，患者出現(xiàn)疼痛癥狀，一般疼痛程度較重，會(huì)嚴(yán)重干擾患者的生活能力，影響患者的生活質(zhì)量，其疼痛處理屬難治性癌痛治療，應(yīng)考慮采取綜合治療策略，這樣才能取得滿意的效果。首先，抗腫瘤治療是基礎(chǔ)。骨轉(zhuǎn)移多為全身性腫瘤轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，針對腫瘤的全身性治療應(yīng)成為治療和控制腫瘤的主要選擇。臨床醫(yī)師和患者必須清醒地認(rèn)識(shí)到，骨轉(zhuǎn)移疼痛是惡性腫瘤進(jìn)展所產(chǎn)生的，只有全身抗腫瘤治療有效，疼痛才能得到根本性控制。本例患者經(jīng)過放射治療、化療等基礎(chǔ)性抗腫瘤處理以及降低骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件發(fā)生的雙膦酸鹽等藥物的使用后，使患者病情得到了有效控制，這為進(jìn)一步控制癌痛，取得長期穩(wěn)定的效果，奠定了基礎(chǔ)。雙膦酸鹽藥物的早期、長期使用，有效延緩轉(zhuǎn)移性骨轉(zhuǎn)移的骨破壞，減輕骨痛產(chǎn)生，局部放射治療對于轉(zhuǎn)移性骨痛應(yīng)該是一種比較好且可靠的方法，值得優(yōu)先考慮，多種治療方法配合使用，治療效果良好，如果只考慮使用鎮(zhèn)痛藥物止痛，往往不一定能取得滿意的效果。其次，癌痛患者的疼痛評估是關(guān)鍵。癌痛評估主要包括癌痛的性質(zhì)及程度兩大方面。目前多把癌痛分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性痛三類。往往癌癥患者的疼痛多為混合性。癌痛程度評估相對簡單，但應(yīng)注意對老年患者的評估。骨轉(zhuǎn)移疼痛常包括骨轉(zhuǎn)移局部損傷的鈍痛、骨轉(zhuǎn)移部位結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫痛、病理性骨折導(dǎo)致的疼痛，由于這幾種疼痛的處理方式不同，因此進(jìn)行詳盡的疼痛評估就顯得尤為重要。 本例患者肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，其疼痛性質(zhì)我們考慮為混合性疼痛，肺部占位引起的內(nèi)臟疼痛，骨轉(zhuǎn)移引起的軀體性疼痛以及對腰椎神經(jīng)的可能侵犯引起的疼痛都有可能存在，控制這一類型的疼痛，相對要難、復(fù)雜，因?yàn)椴∏橄鄬Σ环€(wěn)，所以疼痛控制的效果也不穩(wěn)定，病人有可能有反復(fù)，有加重的趨勢。在治療過程中，通過反復(fù)評估的手段，可以幫助醫(yī)生了解患者的鎮(zhèn)痛效果，也便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量。最后，藥物的不良反應(yīng)問題。在考慮良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，老年癌痛患者在阿片類藥物使用后的不良反應(yīng)要引起高度重視。老年癌痛患者(≥60歲)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也高于非老年癌痛患者(<60歲)，便秘在不良反應(yīng)中仍呈現(xiàn)高比例，且還會(huì)持續(xù)存在于阿片類藥物止痛治療的全過程，臨床上，對不良反應(yīng)處理不好，常常是老年癌痛治療失敗的主要原因之一。我曾經(jīng)對老年癌痛患者使用阿片類藥物的不良反應(yīng)情況也做過一些調(diào)查，在調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)呼吸抑制的情況非常少見，其他不良反應(yīng)如便秘（37%），惡心嘔吐（16%），排尿困難（11%），嗜睡（5%）及瘙癢、精神癥狀（7%）因此, 防治阿片類藥物的不良反應(yīng)應(yīng)與老年癌痛治療放在同等的位置。進(jìn)行必要的認(rèn)知干預(yù)，糾正患者認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，幫助患者調(diào)整生活方式及飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，同時(shí)針對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取干預(yù)措施，如預(yù)防性使用防止消化道反應(yīng)的藥物，最大限度防范或減輕不良反應(yīng)，確保治療的長期性和有效性。以上是我粗淺的治療體會(huì)，敬請各位專家、同仁批評指導(dǎo)。謝謝！本文系吉愛軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病進(jìn)展的晚期階段，尤以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等腫瘤常見。骨轉(zhuǎn)移伴發(fā)的疼痛常常嚴(yán)重干擾患者的生活能力，影響患者的生活質(zhì)量。對于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)該采取綜合治療策略，具體治療手段包括全身抗腫瘤治療、緩解疼痛癥狀的藥物鎮(zhèn)痛治療、預(yù)防和減少骨相關(guān)事件的雙膦酸鹽治療、緩解壓迫性神經(jīng)痛或降低承重骨骨折風(fēng)險(xiǎn)的放射治療以及外科手術(shù)治療。 一、抗腫瘤治療 骨轉(zhuǎn)移多為全身性腫瘤轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，針對腫瘤的全身性治療應(yīng)成為治療和控制腫瘤的主要選擇。臨床醫(yī)師和患者必須清醒地認(rèn)識(shí)到，骨轉(zhuǎn)移疼痛是惡性腫瘤進(jìn)展所產(chǎn)生的，只有全身抗腫瘤治療有效，疼痛才能得到根本性控制，因此一定要把抗腫瘤治療視為鎮(zhèn)痛治療的最重要的基礎(chǔ)治療，只有建立在此基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)痛治療，才能給患者帶來長期的疼痛控制。 二、鎮(zhèn)痛藥物規(guī)范化治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛作為疼痛的一種特殊類型，也應(yīng)當(dāng)遵循疼痛的規(guī)范化治療原則。 1、癌痛評估。主要包括癌痛的性質(zhì)及程度兩大方面。目前多把癌痛分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛三類。癌癥患者的疼痛多為混合性。癌痛程度評估相對簡單，但應(yīng)注意對老年、有語言或認(rèn)知功能障礙患者的評估。骨轉(zhuǎn)移疼痛常包括骨轉(zhuǎn)移局部損傷的鈍痛、骨轉(zhuǎn)移部位結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫痛、病理性骨折導(dǎo)致的疼痛，由于這幾種疼痛的處理方式不同，因此進(jìn)行詳盡的疼痛評估就顯得尤為重要。 2、阿片類藥物治療。對于初次使用阿片類藥物尤其是強(qiáng)阿片藥物的患者，其止痛過程應(yīng)包括短效阿片類藥物滴定階段和控緩釋阿片藥物維持治療階段。短效阿片類滴定的目的是在較短時(shí)間內(nèi)找到適合患者的有效止痛劑量，疼痛滿意控制后再轉(zhuǎn)換成控緩釋劑型劑量以方便服用。 3、難治性癌痛治療。多數(shù)癌性疼痛都能通過藥物治療達(dá)到滿意控制，止痛藥物治療不能滿意控制疼痛或治療有效但出現(xiàn)不能耐受的副作用則為難治性疼痛。癌性難治性疼痛病因復(fù)雜，神經(jīng)病理性疼痛是常見病因，其形成機(jī)制復(fù)雜，需要聯(lián)合藥物止痛，目前可選阿片類藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、局部止痛劑等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇。骨轉(zhuǎn)移疼痛的一部分為神經(jīng)病理性疼痛，在綜合處理時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥類藥物一般應(yīng)成為重要選擇。 三、其他治療 雙膦酸鹽治療。高鈣血癥、骨痛、骨相關(guān)事件是骨轉(zhuǎn)移患者常見的并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的心理壓力，縮短患者的生存時(shí)間。雙膦酸鹽是骨轉(zhuǎn)移患者的重要選擇藥物，對于降低骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件發(fā)生率具有顯著療效。在控制骨轉(zhuǎn)移疼痛方面，第三代雙膦酸鹽唑來磷酸優(yōu)于第二代藥物帕米磷酸二鈉。不過，在雙膦酸鹽應(yīng)用過程中，要注意預(yù)防其毒副反應(yīng)，特別是頜面部下頜骨骨髓炎。

以下幾個(gè)問題癌痛患者也要知道，這樣可以更好地配合醫(yī)生，提高治療效果：1、癌痛治療中需遵循什么原則“三階梯止痛法”是根據(jù)疼痛的不同程度，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥、弱阿片類藥物和強(qiáng)阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥，按階梯給藥。應(yīng)用這些藥物須遵循五個(gè)重要原則：① 按階梯給藥：根據(jù)患者的疼痛程度選擇止痛藥物② 首選無創(chuàng)途徑給藥：盡可能避免有創(chuàng)傷的給藥途徑，如肌內(nèi)注射或靜脈給藥等③ 按時(shí)給藥：應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔用藥④ 個(gè)體化給藥：藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定⑤ 注意具體細(xì)節(jié)：密切觀察其疼痛緩解程度并積極預(yù)防和處理不良反應(yīng)2.癌痛治療為什么需要經(jīng)常評估疼痛程度評估不僅用于治療前，同樣也用于治療過程中。量化評估有助于調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，并最大限度地減少藥物副作用。疼痛的處理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，需要經(jīng)常重新評估以確定治療效果和調(diào)整劑量。在治療過程中，患者得到最佳治療需要醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量及處理阿片相關(guān)副作用。3.如何向醫(yī)生描述癌痛有些人覺得疼痛很難向別人描述清楚，但是若能試著去用文字把它表達(dá)出來，別人就更能知道你的感受。您可以嘗試從以下幾個(gè)方面描述您的疼痛。① 什么地方痛？一個(gè)地方還是全身？② 什么時(shí)候開始痛的？是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛？③ 是什么樣的疼痛？尖銳的刀割樣疼痛？還是鈍痛？隱痛？④ 疼痛有多嚴(yán)重或有多強(qiáng)烈？⑤ 什么情況下會(huì)覺得更痛？⑥ 曾試過什么方法來換屆疼痛？哪些有用？哪些無效？⑦ 疼痛是一直持續(xù)的嗎？若不是，一天或一星期痛幾次？⑧ 每一次疼痛持續(xù)多久？⑨ 吃過什么鎮(zhèn)痛藥嗎？4.出現(xiàn)什么情況應(yīng)該及時(shí)看醫(yī)生① 疼痛沒有緩解② 出現(xiàn)新的疼痛，特別是持續(xù)性的或嚴(yán)重的疼痛③ 疼痛發(fā)作次數(shù)增加，或發(fā)作時(shí)間延長④ 服藥后疼痛不能改善，或者不到下次服藥時(shí)就出現(xiàn)疼痛⑤ 出現(xiàn)藥物副作用⑥ 疼痛影響吃飯、睡眠或工作⑦ 服藥的時(shí)間或服藥方法不適合你5.治療期間應(yīng)注意什么① 在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量② 藥物對精神有潛在影響，不宜在用藥期間從事操作、駕駛等危險(xiǎn)工作③ 不飲酒，如果需要合用中樞系統(tǒng)抑制劑（催眠藥、鎮(zhèn)靜藥），應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制副作用④ 鎮(zhèn)痛治療用藥有較大的個(gè)體差異，勿將藥物轉(zhuǎn)給他人服用⑤ 按醫(yī)囑用藥及停藥6. 如何預(yù)防使用鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生的便秘使用阿片類藥物的患者，都應(yīng)同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性通便藥物治療。預(yù)防便秘應(yīng)努力克服形成便秘的可逆因素：① 多飲水② 使用高纖維食品，如水果、新鮮蔬菜等③ 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，腹部按摩，培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣④ 乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便⑤ 預(yù)防性地給予通便藥物治療⑥ 交替使用少量緩瀉劑，如番瀉葉、蘆薈、麻仁丸、比沙可啶等7.如何預(yù)防使用鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生的惡心、嘔吐等副作用？惡心、嘔吐發(fā)生率比便秘低得多，預(yù)防措施包括：① 飲食宜清淡，不可過飽，可少食多餐② 常用止吐藥物: a.促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)藥物 b.糖皮質(zhì)激素和氟哌啶醇 c.中樞性止吐藥物③ 對不能耐受的嚴(yán)重反應(yīng)，可更換阿片類藥物品種或減量④ 可選用其他治療方法，如一些非藥物的方法包括針灸、指壓、電針刺激等本文系吉愛軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。