心血管內(nèi)科

和大家講一個最近治療的兒童心律失常的案例。11歲的小雯（化名）在上小學(xué)，經(jīng)常心跳像密集的鼓點(diǎn)，開始幾分鐘至十幾分鐘，后來持續(xù)越來越長，發(fā)作時面色蒼白、惡心頭暈，嚴(yán)重影響正常學(xué)習(xí)運(yùn)動，終于有一次發(fā)作不能緩解，送到啟東當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖一查提示心跳208次，診斷為心律失常中的陣發(fā)性室上速（PSVT）。家屬擔(dān)心不已，兒童怎么也生心臟病，能不能治愈，有沒有危險，會不會后遺癥......圖1：該兒童發(fā)作心電圖心率208次/分大部分兒童心律失常發(fā)病機(jī)制與成人心律失常相同，PSVT為兒童最常見心律失常，發(fā)病率約為1.03‰~4.00‰，還有一部分是先天性心臟病、心肌病或心臟手術(shù)相關(guān)的心律失常。PSVT病因分兩種，一種是在心臟的傳導(dǎo)通路房室結(jié)內(nèi)存在的傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期不均一的兩條徑路，稱之為房室結(jié)雙徑路即快徑和慢徑，心動過速在快慢徑之間形成，循環(huán)往復(fù)。另一種是在心臟正常的房室結(jié)傳導(dǎo)通路之外，存在跨越絕緣的心臟瓣環(huán)的旁道，在正常的傳導(dǎo)通路和旁路之間可形成折返。沒有早搏就沒有心動過速，心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童也會有房早或室早，如果這些兒童有先天的房室結(jié)雙徑路或旁道，早搏就會觸發(fā)心動過速。表1兒童正常心率新生兒的PSVT臨床表現(xiàn)不容易發(fā)現(xiàn)，年齡稍大的兒童發(fā)作時可出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸急促及頭暈等表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作或長時間發(fā)作可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心力衰竭等風(fēng)險，因此，應(yīng)盡早識別以終止發(fā)作，減少不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。對于發(fā)作PSVT、血流動力學(xué)穩(wěn)定的兒童，首先推薦刺激迷走神經(jīng)，即瓦氏動作來終止心動過速。在迷走刺激無效的情況下，考慮三磷酸腺苷注射，電復(fù)律僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。表2嬰幼兒血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS波心動過速急診治療推薦小雯由爺爺帶到我的門診，看過心電圖后，我建議通過心臟微創(chuàng)介入手術(shù)——心臟射頻消融技術(shù)進(jìn)行根治。心臟要做手術(shù)，家屬思想上猝不及防，而且擔(dān)心不已。畢竟小雯才11歲，且體格瘦小，對這樣的兒童手術(shù)難點(diǎn)在于：血管細(xì)，要求操作找準(zhǔn)位置，精準(zhǔn)穿刺，否則會有血腫、動靜脈瘺等并發(fā)癥；心臟小，在有限的心腔內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管操作需要膽大心細(xì)，精準(zhǔn)消融，減少損傷。在充分評估手術(shù)指征與圍手術(shù)期管理問題后，9月25日我們東院區(qū)電生理團(tuán)隊為小雯以近乎零射線的三維標(biāo)測系統(tǒng)下，完成了電生理檢查加導(dǎo)管消融術(shù)，我們一邊和小雯聊天，緩解她的緊張情緒，一邊進(jìn)行操作，術(shù)中誘發(fā)心動過速，證實(shí)為房室結(jié)雙徑路，這是正常傳導(dǎo)束形成的折返心動過速，我們必須很小心地使用導(dǎo)管點(diǎn)滴改良房室結(jié)區(qū)域，又不能損傷正常的房室傳導(dǎo)功能，如同趟過雷區(qū)一樣地操作，消融時必須火眼金睛地發(fā)現(xiàn)異常端倪，不容一絲分心及大意，經(jīng)過精準(zhǔn)標(biāo)測及慢徑改良后，心動過速無法誘發(fā)，達(dá)到安全有效的終點(diǎn)目標(biāo)，我們終于舒心地告知小雯“手術(shù)成功了”。一天后小雯即出院回家，重返校園，開啟安心學(xué)習(xí)之旅。結(jié)束語兒童室上速發(fā)病隱匿，有時不能準(zhǔn)確描述癥狀，容易被家長忽略。有時會伴有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，千萬不要以為孩子是焦慮緊張導(dǎo)致，還需及時就診及心電圖檢查。兒童心動過速的導(dǎo)管消融應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。大多數(shù)兒童因?yàn)椴荒芰己门浜?，需要?zhèn)靜下進(jìn)行手術(shù)，對于10-12歲以下兒童，可以選擇全身麻醉。導(dǎo)管消融已成為根治各類兒童快速性心律失常的首選方法，體重大于15kg的兒童可以考慮射頻消融手術(shù)治療。近年來隨著三維導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，綠色電生理技術(shù)使零射線/低射線射頻消融技術(shù)成可能，對兒童心律失常的治療來說，可以在沒有射線輻射的前提下一勞永逸去除心病。

心悸，是怦然心動的體驗(yàn)，情感的劇烈波動，環(huán)境的驟然改變，驚喜、憤怒、恐懼、悲傷都帶來心悸的感覺，這都是生理自然的反應(yīng)。有時心悸卻是一種病，突然的停跳、過山車似的“落心”感，這些癥狀會讓人非常不適，焦慮、緊張甚至有瀕死感。當(dāng)心電圖提示有早搏，而且早搏很多時，心悸會尤為明顯。早搏帶來的心悸怎么辦？門診上我會告訴這些朋友，如果沒有結(jié)構(gòu)性心臟病，排除了器質(zhì)性病變，少量早搏無需用藥，數(shù)量很多藥物控制，藥物無效導(dǎo)管消融。這也是針對早搏這種心律失常的處理策略。早搏按照起源部位分常見分為房早或室早，因?yàn)槲覀兊男呐K是兩房兩室，左右心房，左右心室，這里面的某些部位容易滋生興奮性高的早搏點(diǎn)，如果早搏量特別多，藥物控制效果不佳，影響日常工作生活了，建議導(dǎo)管消融。導(dǎo)管可以指哪打哪，絕大多數(shù)的地方可以到達(dá)并清除“壞分子”，標(biāo)測的過程也許很復(fù)雜，“眾里尋他千百度”，早搏卻在犄角旮旯處。接受消融的朋友只需要靜靜躺著就行，靜脈微創(chuàng)的手術(shù)基本毫無痛苦，消融放電時也只有心頭微微一熱，甚至毫無感覺?？磧蓚€例子，都是今年做的超多數(shù)量的早搏。這是個房早，術(shù)前五萬多跳，消融術(shù)后基本沒有了。這是個室早，術(shù)前五萬多跳，消融術(shù)后沒有了。這兩例術(shù)前術(shù)后的動態(tài)心電圖早搏數(shù)量對比，有沒有“玉宇澄清萬里埃”的清爽透徹感。您要再問“心悸怎么辦？”我回答可以治愈；對于特殊部位早搏，無法達(dá)到根治目的，可以指導(dǎo)用藥；對于數(shù)量不多、沒有危害的早搏，可以給予安慰。有些早搏您可以藐視它們，與之共存，指不定哪天再查心電圖，驚喜地發(fā)現(xiàn)“心電圖正常了！”健康的心臟需要健康的心態(tài)相伴，“但愿世間人無病，何妨架上藥生塵?！?

2024年6月6日是第12個“中國房顫日”，關(guān)注心房顫動，遠(yuǎn)離心衰卒中。房顫，這個名字聽起來是不是有點(diǎn)像“瘋狂”的諧音？沒錯，它確實(shí)可以讓你的心臟變得“瘋狂”。房顫是一種常見的心律失常，它會讓你的心臟跳得像打鼓一樣快，而且毫無規(guī)律可言。這可不是什么好事，因?yàn)樗鼤黾幽慊贾酗L(fēng)、心力衰竭等疾病的風(fēng)險。所以，我們要學(xué)會預(yù)防和治療房顫，讓心臟恢復(fù)平靜。房顫人群發(fā)生率極高,60歲以上的人群當(dāng)中，每100人就有2個房顫患者；80歲以上人群中，每10人就有1個房顫患者。部分房顫發(fā)作沒有癥狀或僅有很輕的心悸表現(xiàn)，一旦心衰或卒中來就診才知道疾病的罪魁禍?zhǔn)资欠款?，所以房顫是心腦血管疾病的隱形殺手。規(guī)律的體檢或心電圖檢測，可以早期發(fā)現(xiàn)房顫。一旦罹患房顫也不必過度緊張，因?yàn)檫@個疾病在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，可防可治甚至可以恢復(fù)正常。房顫最大的危害是在心房內(nèi)形成血栓，血栓一旦脫落，隨著血液進(jìn)入全身動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致栓塞，如腎動脈、股動脈和腸系膜動脈栓塞。最常見和最危險的栓塞部位是腦血管，引發(fā)缺血性腦卒中，也就是老百姓常說的中風(fēng)。房顫另外的一大危害就是心力衰竭，早期心率快，后期心率慢，甚至出現(xiàn)長間歇需要心臟起搏器，同時會出現(xiàn)活動后氣短，夜間不能平臥等現(xiàn)象。此外，認(rèn)知功能障礙、癡呆也是房顫的常見并發(fā)癥。門診上大家常見的問題有以下3個：1、房顫能根治嗎？陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫是可以通過消融治療根治的。最常用的導(dǎo)管射頻消融治療是一種微創(chuàng)的治療方法，經(jīng)皮穿刺后讓電極導(dǎo)管和消融導(dǎo)管通過血管進(jìn)入到心臟內(nèi)，通過電生理檢查找到房顫的觸發(fā)灶，釋放消融能量清除病灶，最終讓心房轉(zhuǎn)復(fù)成正常心律。最新的房顫指南里要求，對發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫，無需再嘗試藥物穩(wěn)定竇律，醫(yī)生可以直接建議消融治療。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可以將陣發(fā)性房顫的總體消融成功率提升到80%以上。持續(xù)性房顫也推薦消融，對于病程時間長的持久性房顫需醫(yī)生評估決定。2、房顫術(shù)后還要吃藥嗎？微創(chuàng)介入手術(shù)是房顫整體治療的一部分，部分陣發(fā)性房顫消融后經(jīng)醫(yī)生評估，可以停藥。有些術(shù)后還需要藥物治療，根據(jù)心功能及心房內(nèi)徑、動態(tài)心電圖等調(diào)整藥物。抗凝藥物根據(jù)卒中評分來決定是否繼續(xù)使用。有些患者還會出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，需要積極干預(yù)改善睡眠。合并鼾癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病的患者，如果這些疾病控制不好，可能引起房顫的復(fù)發(fā)?？茖W(xué)運(yùn)動，控制情緒，這些生活方式的管理很重要。3、如何知道房顫發(fā)作？目前市面上的智能手表、手環(huán)能夠通過大數(shù)據(jù)或?qū)崟r節(jié)律分析提示房顫。鼓勵有房顫家族史或經(jīng)常有心悸癥狀的人群找專業(yè)的心律失常醫(yī)生就診，通過門診醫(yī)生聽診、心電圖、動態(tài)心電圖檢查都可以發(fā)現(xiàn)房顫。消融術(shù)后的患者每年至少一次動態(tài)心電圖。社區(qū)醫(yī)生與三級醫(yī)生的聯(lián)動可以達(dá)到發(fā)現(xiàn)和診療的互動，提高房顫的規(guī)范化診療。人工智能分析和互聯(lián)網(wǎng)診療的推進(jìn)，對將來社區(qū)提高房顫篩查率，以及提高治療干預(yù)水平會起到重要的作用。下面介紹一個典型的房顫治療的病例：通州市新聯(lián)鎮(zhèn)漁場村的老潘今年70歲了，2020年8月因?yàn)橥话l(fā)右上腹痛診斷為腎動脈栓塞，這個毛病可以引起腎壞死，在介入科做了腎動脈造影加溶栓，心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，給予利伐沙班抗凝治療。2021年7月發(fā)現(xiàn)下肢動脈栓塞，在血管外科做了切開取栓加置管溶栓。2022年9月老潘中風(fēng)了，診斷為急性腦梗死，磁共振提示額頂葉、島葉腦梗死伴出血，抗凝藥只能停用，改氯吡格雷抗血小板，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科治療中風(fēng)沒有遺留嚴(yán)重后遺癥。2022年10月右下肢疼痛，再次發(fā)現(xiàn)下肢動脈栓塞，切開取栓治療。介入科金杰主任細(xì)心地發(fā)現(xiàn)心電圖一直是房顫，告訴老潘歷年來的血栓栓塞事件應(yīng)該房顫導(dǎo)致，患者因此來找我就診?？紤]他在規(guī)范抗凝治療下還出現(xiàn)多次栓塞事件，先防范血栓栓塞再次出現(xiàn)放在重中之重，于是2022年11月10日我給老潘做了左心耳封堵術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查隨訪直至肺靜脈CTA評估內(nèi)皮化完全，患者再也沒有出現(xiàn)血栓栓塞事件。雖然老潘的心超提示左心房較大，但房顫的顫動波形比較大，作為專業(yè)的電生理醫(yī)生，我判斷心房基質(zhì)相對健康，老潘的房顫存在能通過消融轉(zhuǎn)復(fù)為正常的可能，于是2023年8月3日給他做了導(dǎo)管消融，迄今為止隨訪仍然竇性心律。老潘的故事提示我們房顫的科普宣傳任重道遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)血栓栓塞事件首先要篩查有無房顫。針對房顫治療的方法，規(guī)范抗凝是基礎(chǔ)，控制心率是對癥，消融治療能除根，它提供陣發(fā)性房顫或部分持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)正常心律的機(jī)會，左心耳封堵防范卒中高危人群的血栓事件。