血液科

特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜又稱為原發(fā)性血小板減少性紫癜（簡(jiǎn)稱ＩＴＰ），是一種較常見(jiàn)的一種出血性疾病。目前認(rèn)為本病是一種與免疫有關(guān)的疾病?？煞譃榧毙孕秃吐孕汀＜毙孕投嘁?jiàn)于兒童，男女發(fā)病率相近。慢性型較常見(jiàn)，以女性青年為多。急性型臨床出血重。但往往呈自限性，或經(jīng)積極治療，常在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)或痊愈。少數(shù)病人可遷延半年左右，亦有發(fā)展為慢性者。慢性型出血癥狀一般較輕，但易反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。經(jīng)治療后病人可或痊愈或緩解，緩解時(shí)間長(zhǎng)短不一，可數(shù)月或數(shù)年。臨床表現(xiàn)：急性型： 1.紫癜出現(xiàn)前可有上呼吸道感染或病毒感染史。 2.起病急驟，常有發(fā)熱，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，甚至出現(xiàn)大塊血腫。鼻、齒齦及口腔粘膜常見(jiàn)出血。 3.嚴(yán)重得可有內(nèi)臟出血，如胃腸道、泌尿道及生殖道甚至顱內(nèi)出血等。 4.血小板多低于２０×１０的９次方／Ｌ。 慢性型： 1.起病緩慢，有長(zhǎng)期皮下出血，齒齦及口腔粘膜出血，女性常以月經(jīng)過(guò)多為主要表現(xiàn)。 2.反復(fù)發(fā)作者約１０％伴輕度脾腫大。 3.血小板中度減少３０－８０×１０的９次方／Ｌ。診斷依據(jù)：1.多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。 2.脾臟不腫大或僅輕度腫大。 3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。 4.以下５點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)。(1)糖皮質(zhì)激素治療有效。(2)切脾有效。(3)ＰＡＩｇ增多。(4)ＰＡＣ３增多。(5)血小板壽命縮短。 5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。用藥原則：1.輕型病例以“Ａ”基本藥物為主。 2.中型及重型病例以及合并有缺鐵者以“Ａ”基本藥物為主，可加以“Ｂ”可選藥物及脾臟切除。脾切除的指征：(1)對(duì)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療６個(gè)月以上仍無(wú)效者；(2)對(duì)皮質(zhì)激素應(yīng)用有禁忌者；(3)有顱內(nèi)出血者，并經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效者可考慮切脾術(shù)治療。 3.重型病例上述治療仍未有效時(shí)，可選其它藥物如環(huán)孢素A、抗CD20單抗等。·A 地塞米松·A 環(huán)磷酰胺·B 秋水仙堿·A 氨甲環(huán)酸·B 維生素C·B 維生素E·A 硫唑嘌呤·A 醋酸潑尼松輔助檢查：1.典型病例可通過(guò)檢查框限“Ａ”確診。 2.檢查框限“Ｂ”用來(lái)排除繼發(fā)性血小板減少癥?！ 血液常規(guī)檢查·B 膽紅素總量（STB）· 免疫球蛋白 IgA· 補(bǔ)體·B 抗核抗體（ANA）·B 抗DNA抗體·B 抗可提取核抗原抗體（ENA）·B 血尿素氮（BUN）·B 血肌酐·A 肝臟、膽道系統(tǒng)和脾的超聲檢查· 婦產(chǎn)科的超聲檢查· 顱腦的ＣＴ檢查· 網(wǎng)織紅細(xì)胞·A 血小板聚集試驗(yàn)·A 血小板粘附功能試驗(yàn)·A 止血帶束臂試驗(yàn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)·A 血塊退縮試驗(yàn)· 出血時(shí)間（BT）· 凝血時(shí)間（CT）· 凝血酶原時(shí)間，凝血酶原消耗試驗(yàn)·B 類風(fēng)濕因子（RF）·A 血小板膜糖蛋白抗原抗體（PMGAA）·B 抗狼瘡細(xì)胞抗體（sm）·A 骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)·B 心電圖· 眼底治療評(píng)價(jià)：1.顯效：血小板恢復(fù)正常，無(wú)出血癥狀，持續(xù)３個(gè)月以上。維持２年以上無(wú)復(fù)發(fā)。 2.良效：血小板升至５０×１０的９次方／Ｌ或較原水平上升３０×１０的９次方／Ｌ以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)２個(gè)月以上。 3.進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善。持續(xù)２周以上。 4.無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化。

過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜屬于自身免疫性疾病，由于機(jī)體對(duì)某些過(guò)敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管的通透性和脆性增高，導(dǎo)致皮下組織、粘膜及內(nèi)臟器官出血及水腫。過(guò)敏原可由于多種因素引起，但對(duì)每一具體病例尋找其確切病因，往往有一定的難度。通常認(rèn)為可能與多種誘發(fā)因素有關(guān)，但直接致病因素常難肯定。 (1)感染因素 最常見(jiàn)的細(xì)菌感染為β溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、肺炎球菌和假單胞菌等，以上呼吸道炎較為多見(jiàn)，也可見(jiàn)于肺炎、扁桃體炎、猩紅熱、菌痢、尿路感染、膿皰瘡、結(jié)核及病灶感染(皮膚、牙齒、口腔、中耳)等。病毒感染中有風(fēng)疹、流感、麻疹、水痘、腮腺炎、肝炎等。寄生蟲(chóng)感染也可引起本病，以蛔蟲(chóng)感染多見(jiàn)，還有鉤蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、陰道滴蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)感染等。 (2)食物因素 主要是動(dòng)物性異性蛋白對(duì)機(jī)體過(guò)敏所致，魚、蝦、蟹、蛤、蛋、雞和牛奶等均可引起本病。 (3)藥物因素 如氯霉素、鏈霉素、異煙肼、氨基比林、阿司匹林、磺胺類等藥物均有引起本病的報(bào)道。 (4)其他因素 昆蟲(chóng)咬傷、植物花粉、寒冷、外傷、更年期、結(jié)核菌素試驗(yàn)、預(yù)防接種、精神因素等均可引起。另外在血液透析病人、淋巴瘤化療后病人及Guillain-Barre綜合征病人中，也有引起過(guò)敏性紫癜的報(bào)道。 3.本病的病變范圍相當(dāng)廣泛，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、睪丸等。 (二)發(fā)病機(jī)制 在上述因素的致敏作用下，體內(nèi)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其機(jī)制有如下可能： 1.速發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 致敏原進(jìn)入機(jī)體后，與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，抗原經(jīng)過(guò)一定的潛伏期(5～20天)，刺激免疫組織和漿細(xì)胞產(chǎn)生IgE。IgE吸附于全身各個(gè)器官的肥大細(xì)胞上(血管周圍、胃腔、皮膚)。當(dāng)再遇到同一抗原刺激時(shí)，抗原便與吸附在肥大細(xì)胞上的IgE相結(jié)合，激活該細(xì)胞中的酶系統(tǒng)，使肥大細(xì)胞釋放出一系列的生物活性物質(zhì)，如組胺、5-TH、緩激肽、過(guò)敏慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)，也能興奮交感神經(jīng)，釋放乙酰膽堿。SRS-A是由白三烯C4(LTC4)及其代謝產(chǎn)物L(fēng)TE、LTD4所組成。LTC4在γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)TD4，后者在二肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)TE4。這一系列生物活性物質(zhì)，主要作用于平滑肌，引起小動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，組織、器官出血、水腫。 2.抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng) 這是主要發(fā)病機(jī)制。致敏原刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生IgG(也產(chǎn)生IgM和IgA)，后者與相應(yīng)抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合體，其小分子部分屬可溶性，在血液中可以沉淀于血管壁或腎小球基底膜上，激活補(bǔ)體系統(tǒng)所產(chǎn)生的C3a、C5a、C5、C6、C7可吸引中性粒細(xì)胞，后者吞噬抗原-抗體復(fù)合物，釋放溶酶體酶，引起血管炎，累及相應(yīng)器官。另一部分免疫復(fù)合物中，抗體多于抗原，復(fù)合物分子量大，屬非溶性者而沉淀下來(lái)，被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所清除，一般不產(chǎn)生病理變化。 3.細(xì)胞因子的作用 已有報(bào)道過(guò)敏性紫癜患者血清中TNFα和可溶性TNF受體(sTNFR)在正常范圍，而sIL-2R水平升高。在伴有腎臟損傷的過(guò)敏性紫癜患者腎局部組織細(xì)胞中，有多種致炎因子如IL-1α、IL-1β、TNF-α和LT等的表達(dá)。最近又有報(bào)道過(guò)敏性紫癜患者尤其是急性期血清中IL-4水平明顯升高，是正常人水平上限的5～40多倍，提示細(xì)胞因子參與過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制。IL-4促進(jìn)IgE合成，可能是該病過(guò)程中的重要因素?！九R床表現(xiàn)】 1.癥狀及體征 A.前驅(qū)期癥狀 發(fā)病前1～3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。 B.典型癥狀及體征 臨床上由于病變的部位不一而有不同的表現(xiàn)。 (1)皮膚癥狀：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱分布、大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，主要分布于下肢的伸側(cè)和臀部，常為對(duì)稱性，少數(shù)累及面和軀干部。紫癜可突出皮面、伴輕微癢感，初為鮮紅色，繼而為暗紅色、褐色，亦可以表現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、多形紅斑，甚至潰瘍壞死和出血性大皰等。皮疹大小不一，可融合成片，分批出現(xiàn)，亦可反復(fù)發(fā)作，有的可伴有局限性或彌漫性水腫，如頭部、面部、眼瞼等。皮膚紫癜通常約經(jīng)過(guò)2周而漸消退。 (2)關(guān)節(jié)癥狀：臨床稱關(guān)節(jié)型。關(guān)節(jié)可有輕微疼痛至明顯的紅、腫、痛及活動(dòng)障礙，可有單個(gè)或多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)腫痛或關(guān)節(jié)炎，有時(shí)局部有壓痛，病變常累及大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)多見(jiàn)，可呈游走性，常易誤為“風(fēng)濕病”。主要是關(guān)節(jié)周圍病變，可反復(fù)發(fā)作，但不留關(guān)節(jié)畸形，此癥又稱Schnlein型，在兒童病人中有關(guān)節(jié)癥狀同時(shí)多伴有陰囊累及，可幫助辨別診斷非典型的過(guò)敏性紫癜。 (3)消化道癥狀：約2/3患者可出現(xiàn)，由于血性液體滲入腸壁，腹痛常呈絞痛，多位于右下腹和臍周，亦可遍及全腹，但很少出現(xiàn)腹肌緊張，可伴有惡心、嘔吐、便血和黏液樣便等，腸道不規(guī)則蠕動(dòng)，亦可導(dǎo)致腸套疊，這在小兒多見(jiàn)，如腹部癥狀不伴有紫癜、常易誤診“急腹癥”。腹部癥狀型的又稱為Henoch型。臨床稱腹型。 (4)腎臟癥狀：一般于紫癜2～4周左右出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿和管形尿，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。通常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，重癥可發(fā)生腎功能減退、氮質(zhì)血癥和高血壓腦病。少數(shù)病例血尿、蛋白尿或高血壓可持續(xù)2年以上。臨床稱腎型。 (5)神經(jīng)癥狀 少數(shù)病人在出現(xiàn)紫癜后，病變亦可累及腦及腦膜血管，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如頭痛、嘔吐、頭昏、眼花、神志恍惚、煩躁不安、譫妄、癱瘓、顱內(nèi)出血、昏迷等。 2.常見(jiàn)并發(fā)癥可有腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死、腸炎、顱內(nèi)出血、多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌炎、急性胰腺炎、睪丸炎、及肺出血等。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1.血常歸的檢查：血細(xì)胞輕中度增高，嗜酸細(xì)胞正常或者增高，出血量可多貧血，出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，血塊收縮時(shí)間均正常。 2.血沉：多數(shù)患者血沉增快。 3.抗O:可增高。 4.血清免疫球蛋白：血清LGA可增高。 5.尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞或管型。 6.血尿素氮及基甘：腎功能不全者增高。 7.大便潛血：消化道出血時(shí)陽(yáng)型。 8.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：約半數(shù)患者陽(yáng)性。 9.腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)，對(duì)治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。 本病尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1990年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下4條：①皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少;②初發(fā)年齡≤20歲;③腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇，或腸缺血，通常伴血性腹瀉;④組織活檢，小動(dòng)脈和小靜脈壁有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病。 (2)張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中擬定的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)含以下幾點(diǎn)： ①臨床表現(xiàn)： A.發(fā)病前1～3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。 B.以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱分布、大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，可伴蕁麻疹或水腫、多形性紅斑。 C.病程中可有出血性腸炎或關(guān)節(jié)痛，少數(shù)患者腹痛或關(guān)節(jié)痛可在紫癜出現(xiàn)前2周發(fā)生。常有紫癜腎炎。 ②實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)正常、血小板功能和凝血時(shí)間正常。 ③組織學(xué)檢查：受累部位皮膚真皮層的小血管周圍中性粒細(xì)胞聚集，血管壁可有灶性纖維樣壞死，上皮細(xì)胞增生和紅細(xì)胞滲出血管外，免疫熒光檢查顯示血管炎病灶有IgA和C3在真皮層血管壁沉著。 ④除外其他疾病引起的血管炎：如冷球蛋白綜合征、良性高球蛋白性紫癜、環(huán)形毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜、色素沉著性紫癜性苔蘚樣皮炎等。 臨床表現(xiàn)符合，特別是非血小板減少性紫癜，有可捫及性典型皮疹，能除外其他類型紫癜者，可以確定診斷。鑒別診斷確有困難的則可做病理檢查。 2.診斷評(píng)析 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為87.1%，特異性為87.7%。但每條標(biāo)準(zhǔn)的意義并不相等，以典型的皮膚紫癜最具敏感性和特異性，初發(fā)年齡次之。另外，所有患者在發(fā)病時(shí)或輕或重幾乎均有皮膚紫癜。因此，若將“符合2條或2條以上可診斷”改為“具備第①條加其他1條或1條以上可診斷”似乎更為合理。組織活檢的病理表現(xiàn)并不具特異性，因而不是診斷所必備的。具有典型的臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一般可診斷此病，只有在鑒別診斷確有困難時(shí)才考慮做病理檢查。另外，約30%的患者出現(xiàn)腎損害，但美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)中未包括此點(diǎn)，是其缺憾之處。張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中擬定的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)雖篇幅較長(zhǎng)，但考慮了上述不足，似乎更合理。 過(guò)去常根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，將本病分為皮膚型(單純紫癜型)、腹型、關(guān)節(jié)型和腎炎型(紫癜性腎炎)，若有2種以上類型合并存在時(shí)稱為混合型。由于某些臟器的損傷較隱襲，有時(shí)很難排除之，目前已不再?gòu)?qiáng)調(diào)分型。但應(yīng)清楚，受累部位和程度不同，預(yù)后也截然不同。如腎臟受損者預(yù)后最差。因此，對(duì)于病情反復(fù)者應(yīng)不斷重新評(píng)估受累部位和程度。 (一)治療 1.對(duì)因處理 消除致病因素、控制感染、驅(qū)除寄生蟲(chóng)、避免過(guò)敏性食物和藥物等，這是防止復(fù)發(fā)和治愈本病的根本措施?？尚序?qū)蟲(chóng)治療。 2.一般療法 (1)抗組胺類藥物：可選用鹽酸異丙嗪(非那根)、氯苯那敏(撲爾敏)、苯噻啶、去氯羥嗪(克敏嗪)或特非那定片等。亦可用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，但其療效不定。撲爾敏：8mg，3次/d，口服;息斯敏：10mg，2次/d，口服。 (2)蘆丁和維生素C：作為輔助劑應(yīng)用，一般劑量宜大，維生素C以靜脈注射為好。 (3)止血藥：卡巴克洛(安特諾新，安絡(luò)血)10mg，2～3次/d，肌注，或用40～60mg加入葡萄糖溶液中靜滴。酚磺乙胺(止血敏)0.25～0.5g，肌注，2～3次/d或靜注。如有腎臟病變者抗纖溶藥應(yīng)慎用。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 抑制抗原-抗體反應(yīng)，具有抗過(guò)敏及改善血管通透性作用。對(duì)關(guān)節(jié)型、腹型和皮膚型療效較好，但激素對(duì)腎臟病損無(wú)效，也有人認(rèn)為不能縮短病程，一般用潑尼松(強(qiáng)的松)30mg/d，分次口服，如1周皮疹不退，可加至40～60mg/d，癥狀控制后逐漸減量直至停用，也可以用氫化可的松100～200mg/d，病情好轉(zhuǎn)后改用口服。 4.免疫抑制劑 過(guò)敏性紫癜并發(fā)腎炎，對(duì)激素療法不佳或病情遷延者可加用免疫抑制劑，一般常和激素合用，可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，但應(yīng)注意并發(fā)感染。 5.抗凝治療 對(duì)急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征病例，除用皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺(CTX)外，還可用抗凝治療，如肝素10～20U/(kgh)×4周，使APTT維持至正常值的1.5～2.0倍。 6.有腎功能損害病人改善腎臟微循環(huán)：654-2(20～30mg/d)+川芎嗪(300mg/d)或丹參注射液，靜脈滴注，10d為一療程，每月1～2次。 7.其他 目前，國(guó)外有報(bào)道對(duì)于激素和免疫抑制劑無(wú)效的嚴(yán)重的過(guò)敏性紫癜患者，氨苯砜可能是一種有效的治療藥物。治療劑量為100mg/d，在治療前應(yīng)檢查G-6-PD水平。治療期間應(yīng)注意血正鐵血紅蛋白水平。一般治療2周后，其典型癥狀可基本控制。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。 (二)預(yù)后 本病預(yù)后大多良好，病程一般3～6個(gè)月，一次發(fā)作可持續(xù)1周～6個(gè)月不等。只有關(guān)節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長(zhǎng)。如果并發(fā)腎炎進(jìn)展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預(yù)后嚴(yán)重。瑞金醫(yī)院曾統(tǒng)計(jì)350例過(guò)敏性紫癜，出院時(shí)痊愈者181例(57.71%)，好轉(zhuǎn)者153例(43.72%)，未愈者15例(4.29%)，死亡者1例(0.28%)。死亡原因?yàn)槟I炎進(jìn)展至腎功能衰竭，伴肺部感染和敗血癥。

缺鐵性貧血【病因】 肝、脾、骨髓等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)含鐵量約1000mg左右，可供人體制造1/3 血容量的血紅蛋白之用，而且血紅蛋白分解釋放的鐵也幾乎全部為人體所重復(fù)利用。短時(shí)性食物鐵的缺乏或缺鐵增多，一般都很少缺鐵。下列各種因素就容易產(chǎn)生缺鐵性貧血。 1、需鐵量增加而攝入量不足 兒童在生長(zhǎng)期和嬰兒哺乳期需鐵量增加，尤其是早產(chǎn)兒、孿生兒或母親原有貧血者。嬰兒原來(lái)鐵貯量已不足，如果僅以含鐵較少的人乳喂養(yǎng)，出牙后又不及時(shí)補(bǔ)給蛋類、青菜類、肉類和動(dòng)物肝等含鐵較多的副食品，即可導(dǎo)致缺鐵性貧血。妊娠和哺乳期中需鐵量增加，加之妊娠期胃腸功能紊亂，胃酸缺乏，影響鐵吸睡，尤其是在多次妊娠后，很容易引起缺鐵性貧血。青少年因生長(zhǎng)迅速，需鐵量增加，尤以青年婦女，由于月經(jīng)失血，若長(zhǎng)期所食食物含鐵不足，也可發(fā)生缺鐵。最常見(jiàn)的原因是食物中鐵的含量不足、偏食或吸收不良。食物中的血紅素鐵容易被吸收，且不受食物組成及胃酸的影響。非血紅素鐵則需要先變成Fe2 才能被吸收。蔬菜、谷類、茶葉中的磷酸鹽、植酸、丹寧酸等可影響鐵的吸收。成年人每天鐵的需要量約為1～2mg。男性1mg/d即夠，生育年齡的婦女及生長(zhǎng)發(fā)育的青少年鐵的需要增多，應(yīng)為1.5～2mg/d。如膳食中鐵含量豐富而體內(nèi)貯存鐵量充足，一般極少會(huì)發(fā)生缺鐵。 造成鐵攝入不足的其他原因是藥物或胃腸疾患影響了鐵的吸收，某些金屬如鎵、鎂的攝入，制酸劑中的碳酸鈣和硫酸鎂，潰瘍病時(shí)服用的H2抑制劑等，均可抑制鐵的吸收。萎縮性胃炎、胃及十二指腸手術(shù)后胃酸減少影響鐵的吸收等，均是造成鐵攝入不足的原因。此外，妊娠期平均失血1300ml(約680mg鐵)需每天補(bǔ)鐵2.5mg。在妊娠的后6個(gè)月，每天需要補(bǔ)鐵3～7mg。哺乳期鐵的需要量增加0.5～1mg/d。如補(bǔ)充不足均會(huì)導(dǎo)致鐵的負(fù)平衡。如多次妊娠則鐵的需要量更要增加。獻(xiàn)血員每次獻(xiàn)血400ml約相當(dāng)于丟失鐵200mg。約8%的男性獻(xiàn)血員及23%女性獻(xiàn)血員的血清鐵蛋白降低。如在短期內(nèi)多次獻(xiàn)血，情況會(huì)加重。 2、貯存鐵消耗過(guò)多 由于體內(nèi)總鐵量的2/3存在于紅細(xì)胞內(nèi)，因此反復(fù)、多量失血可顯著消耗體內(nèi)鐵貯量。鉤蟲(chóng)病引起慢性少量腸道出血、上消化道潰瘍反復(fù)多次出血、多年肛腸出血或婦女月經(jīng)量過(guò)多等長(zhǎng)期的損失，最終導(dǎo)致體內(nèi)鐵貯量不足，以致發(fā)生缺鐵性貧血。此外，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、人造機(jī)械心瓣膜引起的機(jī)械性溶血，以及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥，均可因長(zhǎng)期尿內(nèi)失鐵而致貧血。正常人每天從胃腸道、泌尿道及皮膚上皮細(xì)胞中丟失的鐵約為1mg。婦女在月經(jīng)期、分娩和哺乳時(shí)有較多的鐵丟失。臨床上鐵丟失過(guò)多在男性常是由于胃腸道出血，而女性則常是由于月經(jīng)過(guò)多。 3、游離鐵喪失過(guò)多，激離鐵可隨胃腸道上皮細(xì)胞衰老和不斷脫落而喪失。在萎縮性胃炎、胃大部切除以及脂肪瀉時(shí)，上皮細(xì)胞更新率加愉，所以游離鐵喪失也增多。 缺鐵不僅引起血紅素合成減少，而且由于紅細(xì)胞內(nèi)含鐵酶(如細(xì)胞色素氧化酶等)活性降低，影響電子傳遞系統(tǒng)，可相起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及糖代謝異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞異常，易于在脾內(nèi)破壞而縮短其生命期。 人體內(nèi)的鐵是呈封閉式循環(huán)的。正常情況下，鐵的吸收和排泄保持著動(dòng)態(tài)的平衡，人體一般不會(huì)缺鐵，只在需要增加、鐵的攝入不足及慢性失血等情況下造成長(zhǎng)期鐵的負(fù)平衡才致缺鐵。造成缺鐵的病因可分為鐵攝入不足和丟失過(guò)多兩大類(表1)。【分型】 隱性缺鐵期 缺鐵性貧血時(shí)，體內(nèi)缺鐵變化是一個(gè)漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程。在缺鐵初僅有貯存鐵減少，即在骨髓、肝、脾及其他組織貯存?zhèn)溆玫蔫F蛋白及含鐵血黃素減少，血清鐵不降低，紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白含量也維持在政黨范圍，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶類亦不減少。當(dāng)貯存鐵耗盡，血清鐵降低時(shí)，可仍無(wú)貧血表現(xiàn)，本階段稱缺鐵潛伏期。 1、 缺鐵性貧血早期 當(dāng)貯存欠、血清鐵開(kāi)始下降，鐵飽和度降至15%以下，骨髓紅細(xì)胞可利用減少，紅細(xì)胞生成受到限制，則呈正細(xì)胞性正色素性貧血，臨床上開(kāi)始表現(xiàn)輕度貧血癥狀。 2、 重度缺鐵性貧血 當(dāng)骨髓幼紅細(xì)胞可利用鐵完全缺乏，各種細(xì)胞含鐵酶亦漸缺乏，血清鐵亦下降或顯著降低，鐵飽和度降低至10%左順，骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)呈代償性增生，此時(shí)臨床表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素的中、重度缺鐵性貧血。貧血癥狀顯著。 【發(fā)病機(jī)制】 鐵是人體必需的微量元素，存在于所有生存的細(xì)胞內(nèi)。鐵除參與血紅蛋白合成外，還參加體內(nèi)的一些生物化學(xué)過(guò)程，包括線粒體的電子傳遞、兒茶酚胺代謝及DNA的合成。已知多種酶需要鐵，如過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素C還原酶、琥珀酸脫氫酶、核糖核酸還原酶及黃嘌呤氧化酶等蛋白酶及氧化還原酶中都有鐵。如缺乏，將影響細(xì)胞的氧化還原功能，造成多方面的功能紊亂。 含鐵酶的活性下降，影響細(xì)胞線粒體的氧化酵解循環(huán)。使更新代謝快的上皮細(xì)胞角化變性，消化系統(tǒng)黏膜萎縮，胃酸分泌減少。缺鐵時(shí)，骨骼肌中的α-磷酸甘油脫氫酶減少，易引起運(yùn)動(dòng)后乳酸堆積增多，使肌肉功能及體力下降。含鐵的單胺氧化酶對(duì)一些神經(jīng)傳導(dǎo)劑(如多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺等)的合成、分解起著重要的作用。缺鐵時(shí)，單胺氧化酶的活性降低，可使神經(jīng)的發(fā)育及智力受到影響。 發(fā)育中的紅細(xì)胞需要鐵、原卟啉和珠蛋白以合成血紅蛋白。血紅蛋白合成不足造成低色素性貧血。關(guān)于缺鐵與感染的關(guān)系，目前尚有不同的看法。缺鐵時(shí)巨噬細(xì)胞功能和脾臟自然殺傷細(xì)胞活性明顯有障礙;中性粒細(xì)胞的髓過(guò)氧化物酶和氧呼吸爆發(fā)功能降低;淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和移動(dòng)抑制因子的產(chǎn)生受阻，細(xì)胞免疫功能下降。但另有人強(qiáng)調(diào)鐵亦是細(xì)菌生長(zhǎng)所需，認(rèn)為缺鐵對(duì)機(jī)體有一定的保護(hù)作用。鐵豐富時(shí)較鐵缺乏時(shí)更易發(fā)生感染。缺鐵性貧血早期癥狀有哪些？ 【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失血由病迅速，即使貧血程度不重，也會(huì)引起明顯的臨床癥狀，而慢性貧血由于發(fā)病緩慢，人體通過(guò)調(diào)節(jié)能逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)癥狀。 1.癥狀 面色萎黃或蒼白，倦怠乏力，食欲減退，惡心噯氣，腹脹腹瀉，吞咽困難。頭暈耳鳴，甚則暈厥，稍活動(dòng)即感氣急，心悸不適。在伴有冠狀動(dòng)脈硬化患者，可促發(fā)心絞痛。婦女可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。 .特殊表現(xiàn) 缺鐵的特殊表現(xiàn)有：口角炎、舌乳突萎縮、舌炎，嚴(yán)重的缺鐵可有匙狀指甲(反甲)，食欲減退、惡心及便秘。歐洲的患者常有吞咽困難、口角炎和舌異常，稱為Plummer-Vinson或Paterson-Kelly綜合征，這種綜合征可能與環(huán)境及基因有關(guān)。吞咽困難是由于在下咽部和食管交界處有黏膜網(wǎng)形成，偶可圍繞管腔形成袖口樣的結(jié)構(gòu)，束縛著食管的開(kāi)口。常需要手術(shù)破除這些網(wǎng)或擴(kuò)張狹窄，單靠鐵劑的補(bǔ)充無(wú)濟(jì)于事。 非貧血癥狀 缺鐵的非貧血癥狀表現(xiàn)：兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或行為異常，表現(xiàn)為煩躁、易怒、上課注意力不集中及學(xué)習(xí)成績(jī)下降。異食癖是缺鐵的特殊表現(xiàn)，也可能是缺鐵的原因，其發(fā)生的機(jī)制不清楚?；颊叱？刂撇蛔〉貎H進(jìn)食一種“食物”，如冰塊、黏土、淀粉等。鐵劑治療后可消失。 2.體征 久病者可有指甲皺縮、不光滑、反甲，皮膚黏膜蒼白、皮膚干枯，毛發(fā)干燥脫落。心動(dòng)過(guò)速，心臟強(qiáng)烈搏動(dòng)，心尖部或肺動(dòng)瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音。出現(xiàn)嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致充血性心力衰竭，也可發(fā)生浮腫。約10%缺鐵性貧血患者脾臟輕度腫大，其原因不清楚，患者脾內(nèi)未發(fā)現(xiàn)特殊的病理改變，在缺鐵糾正后可消失。少數(shù)嚴(yán)重貧血患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血及滲出。 3.常見(jiàn)并發(fā)癥 嚴(yán)重持久的貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病，甚至心衰。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1.血象 輕度貧血為正細(xì)胞正色素性貧血。重度貧血為典型小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞平均體積(MCV)<80fl、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)<28pg、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度MCHC<30%。血片中紅細(xì)胞大小不一，小者多見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)少數(shù)橢圓形、靶形和不規(guī)則形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，甚至變成狹窄環(huán)狀，網(wǎng)織紅細(xì)胞多數(shù)正常，急性失血時(shí)可暫時(shí)升高。 2.骨髓象 骨髓顯示細(xì)胞增生活躍，主要為幼紅細(xì)胞增多，幼紅細(xì)胞體積較小、胞漿發(fā)育不平衡。 3.血清鐵 血清鐵明顯降低。 4.紅細(xì)胞原卟啉 因缺鐵而血紅素合成減少，缺鐵性貧血的紅細(xì)胞游離原卟啉500μg /L(正常200～400μg /L)。 5.小細(xì)胞低色素性貧血 血紅蛋白(Hb)男性 小于120g/L，女性小于110g/L;MCV小于80fl，MCH小于26pg，MCHC小于0.31。 6.有明確的缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。 7.血清鐵小于10.7μmol/L(60μg/dl),總鐵結(jié)合力大于64.44 μgmol/L(360g/dl)。 8.運(yùn)鐵蛋白飽和度小于15%。 9.骨髓細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵小于15%。 10.胞游離原卟啉(FEB)大于0.9μmol/L(50g/dl)。 11.血清鐵蛋白(SF)小于14μg/L。 12.鐵劑治療有效。鑒別診斷 1.慢性感染性貧血。2.鐵粒幼細(xì)胞性貧血。 3.維生素B6反應(yīng)性貧血。 4.地中海貧血。 仔細(xì)詢問(wèn)及分析病史，加上體格檢查可以得到診斷缺鐵性貧血的線索，確定診斷還須有實(shí)驗(yàn)室證實(shí)。臨床上將缺鐵及缺鐵性貧血分為：缺鐵、缺鐵性紅細(xì)胞生成及缺鐵性貧血3個(gè)階段。其診斷標(biāo)準(zhǔn)分別如下： 1.缺鐵或稱潛在缺鐵 此時(shí)僅有體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的消耗。符合(1)再加上(2)或(3)中任何一條即可診斷。 (1)有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。 (2)血清鐵蛋白<14μg/L。 (3)骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞<10%或消失，細(xì)胞外鐵缺如。 2.缺鐵性紅細(xì)胞生成 指紅細(xì)胞攝入鐵較正常時(shí)為少，但細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的減少尚不明顯。符合缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷。 (1)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%。 (2)紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9mol/L或>4.5g/gHb。 3.缺鐵性貧血 紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白減少明顯，呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。診斷依據(jù)是：①符合缺鐵及缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷;②小細(xì)胞低色素性貧血;③鐵劑治療有效。 診斷評(píng)析： (1)血清鐵測(cè)定受許多因素的影響：不能單獨(dú)成為診斷缺鐵的指標(biāo)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)具備血清總鐵結(jié)合力>64.44mol/L(360g/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，才能診斷為缺鐵。單有血清鐵降低，不能診斷為“缺鐵”，因?yàn)椴灰着c其他鐵利用障礙引起的血清鐵降低(如慢性病貧血)相鑒別。同樣如總鐵結(jié)合力<64.44mol/L(360g/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>15%，不能診斷為“缺鐵”。 (2)過(guò)去認(rèn)為骨髓鐵染色示骨髓可染鐵消失是診斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”：自20世紀(jì)70年代采用放免法測(cè)定鐵蛋白后，很少再用，因?yàn)楣撬梃F染色法要求制作條件高，且常受不同部位骨髓取材結(jié)果不一致的影響，故在臨床上血清鐵蛋白測(cè)定已代替骨髓鐵染色法成為診斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前認(rèn)為血清鐵蛋白1g/L約等于100mg的鐵貯存量。 (3)臨床上不少缺鐵性貧血患者常與各種慢性疾病(包括炎癥、腫瘤和感染)合并存在：血清鐵蛋白水平受慢性疾病的影響會(huì)有增高。對(duì)慢性疾病患者伴缺鐵時(shí)血清鐵蛋白的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一(有的文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)大于60～140g/L)。對(duì)這類患者除仔細(xì)分析臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，最好進(jìn)一步測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(缺鐵時(shí)應(yīng)該增加)或紅細(xì)胞鐵蛋白(<5g/ml細(xì)胞為缺鐵)。 【治療】 一般來(lái)說(shuō)缺鐵性貧下用中醫(yī)治療效果較好，但當(dāng)病人Hb小于60g/L,并有繼續(xù)出血， 單獨(dú)中藥治療無(wú)效時(shí)可考慮用西藥鐵劑治療，必要時(shí)可用肌內(nèi)注射補(bǔ)鐵。 1.病因治療 應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。單純的鐵劑補(bǔ)充只能使血象恢復(fù)。如對(duì)原發(fā)病忽視，不能使貧血得到徹底的治療。 2.鐵劑的補(bǔ)充 鐵劑的補(bǔ)充治療以口服為宜，每天元素鐵150～200mg即可。常用的是亞鐵制劑(琥珀酸亞鐵或富馬酸亞鐵)。于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用，以減少藥物對(duì)胃腸道的刺激。鐵劑忌與茶同服，否則易與茶葉中的鞣酸結(jié)合成不溶解的沉淀，不易被吸收。鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵的吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。患者服鐵劑后，自覺(jué)癥狀可以很快地恢復(fù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞一般于服后3～4天上升，7天左右達(dá)高峰。血紅蛋白于2周后明顯上升，1～2個(gè)月后達(dá)正常水平。在血紅蛋白恢復(fù)正常后，鐵劑治療仍需繼續(xù)服用，待血清鐵蛋白恢復(fù)到50g/L再停藥。如果無(wú)法用血清鐵蛋白監(jiān)測(cè)，則應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后，繼續(xù)服用鐵劑3個(gè)月，以補(bǔ)充體內(nèi)應(yīng)有的貯存鐵量。 如果患者對(duì)口服鐵劑不能耐受，不能吸收或失血速度快須及時(shí)補(bǔ)充者，可改用胃腸外給藥。常用的是右旋醣酐鐵或山梨醇鐵肌內(nèi)注射。治療總劑量的計(jì)算方法是：所需補(bǔ)充鐵(mg)=(150-患者Hb g/L)×3.4(按每1000gHb中含鐵3.4g)×體重(kg)×0.065(正常人每kg體重的血量約為65m1)×1.5(包括補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵)。上述公式可簡(jiǎn)化為：所需補(bǔ)充鐵(mg)=(150-患者Hb g/L)×體重(kg)×0.33。首次給注射量應(yīng)為50mg，如無(wú)不良反應(yīng)，第2次可增加到100mg，以后每周注射2～3次，直到總劑量用完。約有5%～13%的患者于注射鐵劑后可發(fā)生局部肌肉疼痛、淋巴結(jié)炎、頭痛、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹及關(guān)節(jié)痛等，多為輕度及暫時(shí)的。偶爾(約2.6%)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，會(huì)有生命危險(xiǎn)，故注射時(shí)應(yīng)有急救的設(shè)備(腎上腺素、氧氣及復(fù)蘇設(shè)備等)。 (一) 口服鐵劑 1.口服鐵劑 ⑴ 硫酸亞鐵 因缺鐵而血紅素合成減少，缺鐵性貧血的紅細(xì)胞游離原卟啉500μg /L(正常200～400μg /L)。 ⑵ 富馬酸鐵 0.2 g/次，3次/日。含鐵量較高，奏效較快。 ⑶ 枸櫞酸鐵銨 常配成10%溶液內(nèi)服，10ml/次，3次/日。為三價(jià)鐵，不易吸收，但能代替片劑。 ⑷ 力蜚能 為鐵配體復(fù)合物。 ⑸ 速力菲 為琥珀酸亞鐵。 2.注射用鐵劑 有胃腸道疾病或急需增加鐵供應(yīng)者可選用。 ⑴ 右旋糖酐鐵。 ⑵ 山梨醇鐵：肌注局部有疼痛，全身反應(yīng)同右旋糖酐鐵。 (二) 糾正缺鐵病因 1.防治寄生蟲(chóng)病，如驅(qū)除鉤蟲(chóng)等。 2.治療慢性胃腸疾患。 3.積極治療慢性失血。 4.給易感人員以預(yù)防性鐵劑治療?！绢A(yù)后】 缺鐵性貧血的預(yù)后取決于原發(fā)病是否能治療。治療原發(fā)病、糾正飲食習(xí)慣及制止出血后，補(bǔ)充鐵劑治療可使血紅蛋白較快地恢復(fù)正常。如治療不滿意，失敗的原因常為：①診斷錯(cuò)誤：貧血不是由缺鐵所致;②合并慢性疾病(如感染、炎癥、腫瘤或尿毒癥等)干擾了鐵劑的治療;③造成缺鐵的病因未消除，鐵劑的治療未能補(bǔ)償丟失的鐵量;④同時(shí)合并有葉酸或維生素B12缺乏影響血紅蛋白的恢復(fù);⑤鐵劑治療中的不恰當(dāng)(包括每天劑量不足，療程不夠，未注意食物或其他藥物對(duì)鐵吸收的影響等)