特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療的總體目標(biāo)不是把血小板維持在正常值，而是維持到安全穩(wěn)定的水平！穩(wěn)定后（至少一個(gè)月以上，當(dāng)然需要因人而異，動(dòng)態(tài)靈活調(diào)整，不能刻舟求劍）減量的方法如下：減頻次不減劑量：不改變劑量前提下，每周服用5次持續(xù)兩周，觀察病情；再每周服用4次持續(xù)兩周，觀察病情；直到每周服用一次時(shí)血小板仍然能穩(wěn)定的處在一個(gè)安全的范圍內(nèi)時(shí)停藥。不過要注意每次服藥的間隔應(yīng)該比較固定且合理，不要停三天再服用四天。例如：每周1、周4不服用，其余時(shí)間服用。第二周如果穩(wěn)定，就改為1、3、5不服用，其余時(shí)間服用。減劑量不減頻次：如果血小板長期穩(wěn)定（接受艾曲泊帕治療穩(wěn)定時(shí)間大于４個(gè)月，羅普司亭至少12個(gè)月），可以嘗試在數(shù)月內(nèi)緩慢減量，劑量方面，在維持血小板計(jì)數(shù)大于50×109/L的情況下每周減少10％~20％，如原來服用2片/天；可以改為2、2、1、2、2、1；第二周可以改為2、1、2、1、2口服?？傊?，血小板減少治療不能太心急，每個(gè)人的情況都不一樣。減量過程中一定要摸索自己的特點(diǎn)。把總體目標(biāo)分解成若干個(gè)小目標(biāo)來逐一實(shí)現(xiàn)。無論是降低頻次，還是減每次劑量?？倸w就是讓一周服藥的總量減下來。讓血小板達(dá)到一個(gè)相對(duì)安全的水平而不是一味的追求正常值。如果波動(dòng)比較大，一定要注意看醫(yī)生更換方案或是進(jìn)一步查找原因。

摘要原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是常見的獲得性出血性疾病。不同程度的出血是ITP的主要臨床表現(xiàn)，輕至皮膚/黏膜出血，重至重要臟器的致命性出血。然而，部分患者也面臨發(fā)生血栓/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。心、腦等重要臟器的栓塞嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并危及生命，血小板減少相關(guān)的出血高風(fēng)險(xiǎn)給抗凝治療的順利實(shí)施帶來巨大挑戰(zhàn)。目前尚缺乏針對(duì)ITP合并血栓/栓塞防治的指南或共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組組織國內(nèi)專家制定本共識(shí)，旨在為預(yù)防ITP患者血栓事件的發(fā)生及規(guī)范血小板減少合并血栓/栓塞的診治提供臨床指導(dǎo)。原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是常見的獲得性出血性疾病。不同程度的出血是ITP的主要臨床表現(xiàn)，輕至皮膚/黏膜出血，重至重要臟器的致命性出血。然而，部分患者也面臨發(fā)生血栓/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。心、腦等重要臟器的栓塞嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并危及生命，血小板減少相關(guān)的出血高風(fēng)險(xiǎn)給抗凝治療的順利實(shí)施帶來巨大挑戰(zhàn)。目前尚缺乏針對(duì)ITP合并血栓/栓塞防治的指南或共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組組織國內(nèi)專家制定本共識(shí)，旨在為預(yù)防ITP患者血栓事件的發(fā)生及規(guī)范血小板減少合并血栓/栓塞的診治提供臨床指導(dǎo)。一、ITP合并血栓/栓塞的流行病學(xué)特征西方學(xué)者觀察到ITP患者動(dòng)、靜脈血栓事件年發(fā)生率分別為1.0~2.8/人、0.4~0.7/人，非ITP對(duì)照人群動(dòng)、靜脈血栓事件年發(fā)生率分別為0.7~1.8/人、0.1~0.4/人[3,4,5,6,7]。我國規(guī)模最大的一項(xiàng)回顧性研究顯示，ITP患者動(dòng)脈血栓發(fā)生率（1.12%）高于靜脈血栓發(fā)生率（0.22%），兩者發(fā)生率均高于國內(nèi)普通人群[2]。性別差異對(duì)血栓形成的影響報(bào)道不一[8,9]。我國研究顯示總血栓事件發(fā)生率無性別差異[1,2]。二、ITP合并血栓/栓塞的發(fā)病機(jī)制具體機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為，ITP疾病本身、ITP治療相關(guān)因素以及合并癥等因素共同參與了血栓事件的發(fā)生。（一）ITP疾病本身血小板動(dòng)力學(xué)研究顯示慢性ITP患者血小板更新加速，外周血中具有更高比例的年輕血小板，其活性更強(qiáng)，更易發(fā)生黏附聚集。針對(duì)血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa、PⅠb/Ⅸ/Ⅴ）的自身抗體抗可通過結(jié)合FcγRⅡA進(jìn)而活化血小板。同時(shí)，ITP患者體內(nèi)血小板微顆粒及紅細(xì)胞微顆粒明顯增多，這些微顆粒表面表達(dá)豐富的磷脂酰絲氨酸，內(nèi)部含有大量巨大血管性血友病因子（VWF）多聚體，對(duì)啟動(dòng)凝血、促進(jìn)凝血酶生成及血栓形成發(fā)揮重要作用[10,11,12,13,14,15]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可以介導(dǎo)血小板激活及脂質(zhì)斑塊的形成，在冠心病、糖尿病、腦血管疾病中發(fā)揮了重要的致病作用。研究證實(shí)ITP患者血漿中多種血管內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物水平升高，包括細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子（VCAM）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管生成素2（Ang-2）等[19,20]，提示ITP患者具有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，具備血栓形成的病理基礎(chǔ)。另外，補(bǔ)體激活及抗凝因子水平降低也可能參與部分ITP患者高凝狀態(tài)的形成[21]。（二）ITP治療相關(guān)因素與血栓形成可能有關(guān)的ITP相關(guān)治療主要包含糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、重組人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）和脾切除。在短期內(nèi)快速提升血小板水平是上述治療方式的共同特點(diǎn)。此外，糖皮質(zhì)激素可提升凝血因子Ⅷ水平、抑制纖溶，誘發(fā)高凝狀態(tài)[22]。大劑量IVIg可增加血液黏稠度、影響血管內(nèi)皮細(xì)胞、介導(dǎo)血管痙攣收縮[23,24,25]。rhTPO及TPO-RA作為ITP二線治療的主要藥物，廣泛用于糖皮質(zhì)激素治療無效或復(fù)發(fā)患者。研究顯示，應(yīng)用rhTPO或TPO-RA治療的患者動(dòng)/靜脈血栓事件的發(fā)生率是未接受相應(yīng)治療ITP患者的2~3倍。血栓多發(fā)生于rhTPO或TPO-RA治療的第1年，具有1個(gè)或以上血栓危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、肥胖、血栓家族史等）的ITP患者是高發(fā)人群[26,27]。脾切除后血栓風(fēng)險(xiǎn)增加的原因包括：血小板計(jì)數(shù)升高并活化增多、術(shù)后高凝狀態(tài)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及纖維蛋白原和纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）水平升高等。隨著切脾時(shí)間延長，血栓風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升，脾切除后10、20、30年的血栓事件發(fā)生率分別為11%、15%、21%[28]。因此，對(duì)脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)上升過高、過快者需進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中高危患者給予血栓預(yù)防治療[29]。（三）合并癥合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、腫瘤、遺傳性或獲得性抗凝蛋白缺乏等疾病，可能增加ITP患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)[30,31]。三、ITP合并血栓/栓塞的危險(xiǎn)因素受人種、地域及納入患者基線特征等因素的影響，不同研究對(duì)ITP合并血栓/栓塞的危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果有所差異。法國一項(xiàng)真實(shí)世界研究[32]發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈血栓相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、男性、心血管疾病史、脾切除史、既往應(yīng)用rhTPO/TPO-RA及IVIg；與靜脈血栓相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、血栓病史、腫瘤病史、脾切除史、既往應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、rhTPO/TPO-RA及IVIg。我國的研究資料顯示，年齡>40歲、合并≥2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙）、血栓病史、≥3線ITP治療、既往糖皮質(zhì)激素治療、脾切除與血栓發(fā)生存在顯著相關(guān)性[1,2]。日本一項(xiàng)回顧性研究[30]證實(shí)，吸煙、高血壓、男性、血栓病史、合并房顫與新診斷ITP患者發(fā)生血栓密切相關(guān)，其中吸煙及合并房顫是血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低中滴度的單一抗磷脂抗體單次陽性在ITP發(fā)生血栓/栓塞中的意義未明，需定期監(jiān)測(cè)隨訪。目前缺乏ITP患者發(fā)生血栓/栓塞的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。在借鑒動(dòng)脈粥樣硬化血栓風(fēng)險(xiǎn)因素以及Caprini評(píng)分表[33,34,35]的基礎(chǔ)上，結(jié)合ITP的疾病特點(diǎn)，總結(jié)已有ITP患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的研究結(jié)果，本共識(shí)分別建立了ITP合并動(dòng)、靜脈血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（表1、表2），旨在為高危人群的篩選及后續(xù)ITP相關(guān)治療方案的制定提供指導(dǎo)。根據(jù)量表中各項(xiàng)指標(biāo)的合計(jì)評(píng)分，分為低危（≤9分）和高危（>9分）。此評(píng)估量表的臨床應(yīng)用價(jià)值尚需開展前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究予以驗(yàn)證。表1.原發(fā)免疫性血小板減少癥合并動(dòng)脈血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表表2.原發(fā)免疫性血小板減少癥合并靜脈血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表四、ITP合并血栓/栓塞的臨床特點(diǎn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，多數(shù)ITP患者發(fā)生血栓事件的時(shí)間在ITP診斷后15~25個(gè)月，少數(shù)患者以血栓為首發(fā)癥狀。發(fā)生血栓事件時(shí)中位血小板計(jì)數(shù)為（33~102）×109/L。62%~70%的血栓事件發(fā)生于血小板計(jì)數(shù)<50×109/L、28%~46%發(fā)生于血小板計(jì)數(shù)<30×109/L時(shí)。部分患者可表現(xiàn)為出血和血栓并存。ITP患者動(dòng)脈血栓/栓塞多發(fā)生于顱腦和心臟，表現(xiàn)為缺血性腦卒中和急性心肌梗死，少見外周動(dòng)脈栓塞。ITP合并急性心肌梗死患者中，男性多于女性，65~79歲高發(fā)。高血壓、高脂血癥及糖尿病是ITP發(fā)生急性心肌梗死患者最常見的合并癥[36,37,38]。靜脈血栓/栓塞以下肢深靜脈血栓多發(fā)，偶見肺栓塞。腸系膜靜脈、門靜脈血栓主要發(fā)生于脾切除術(shù)后。少數(shù)患者動(dòng)靜脈血栓/栓塞同時(shí)發(fā)生。研究顯示，發(fā)生心肌梗死、缺血性腦卒中、深靜脈血栓或肺栓塞可增加ITP患者一年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[39]。五、ITP合并血栓/栓塞的診斷（一）明確ITP診斷，排除其他可引起血小板減少并血栓/栓塞事件的疾病需要排除結(jié)締組織?。沽字C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等）、腫瘤、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、Evans綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）等。妊娠期患者還需注意排除HELLP綜合征、子癇等。（二）結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確相應(yīng)部位的血栓/栓塞診斷1．缺血性腦卒中：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[40]。2．急性心肌梗死：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[41]。3．肺栓塞（PE）：參照《急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治中國專家共識(shí)》[42]。4．深靜脈血栓形成（DVT）：常發(fā)生于下肢。主要表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、疼痛，可伴有皮膚顏色改變。小腿后方或大腿內(nèi)側(cè)壓痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可緩解。下肢靜脈加壓超聲顯像是診斷DVT的首選方法。5．門靜脈血栓形成（PVT）：指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓。門靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)變化較大。血栓形成緩慢，可無明顯癥狀或僅有輕微的非特異性臨床表現(xiàn)。血栓形成呈急性或亞急性發(fā)展時(shí)，表現(xiàn)為腹痛和消化道出血，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)腸系膜靜脈血栓形成，50%的患者有惡心和嘔吐，少數(shù)患者有腹瀉或便血。如病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)腸梗阻及腸壞死的表現(xiàn)。ITP患者出現(xiàn)腹痛、黑便時(shí)需要注意鑒別消化道出血由血小板減少引起還是門靜脈或腸系膜靜脈血栓。腹部血管超聲和CT有助于診斷，計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（CTV）和MRI/磁共振靜脈造影（MRV）為主要的確診方法。六、ITP合并血栓/栓塞的防治ITP血栓/栓塞的防治，預(yù)防重于治療。目前關(guān)于血小板減少患者進(jìn)行血栓/栓塞的防治的安全性數(shù)據(jù)有限。對(duì)于血栓/栓塞高風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生血栓/栓塞的ITP患者，需評(píng)估血栓/栓塞預(yù)防或抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，兼顧患者意愿制定個(gè)體化的ITP相關(guān)治療及抗凝/抗血小板策略（圖1）。圖1.原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）合并血栓/栓塞防治流程（一）血栓/栓塞高風(fēng)險(xiǎn)（>9分）或動(dòng)靜脈血栓/栓塞病史（≥3個(gè)月）1．ITP相關(guān)治療：鑒于ITP患者合并血栓/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，且以動(dòng)脈血栓多發(fā)，推薦開始ITP相關(guān)治療前，根據(jù)《ITP合并動(dòng)、靜脈血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高危（>9分）或既往3個(gè)月前發(fā)生過動(dòng)靜脈血栓/栓塞的患者，建議下調(diào)血小板的治療目標(biāo)值并調(diào)整ITP治療方案。（1）血小板計(jì)數(shù)目標(biāo)值：（30~70）×109/L[43]，達(dá)標(biāo)后口服阿司匹林（75~100）mg/d[44]。（2）升血小板治療：①一線治療：建議首選潑尼松1mg·kg-1·d-1，血小板計(jì)數(shù)≥（30~70）×109/L時(shí)減量，6~8周內(nèi)停用。②二線治療：可選擇利妥昔單抗、低劑量地西他濱、全反式維甲酸聯(lián)合達(dá)那唑或其他免疫抑制劑。謹(jǐn)慎應(yīng)用rhTPO和TPO-RA，從低劑量開始治療，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，調(diào)整藥物劑量，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L時(shí)減量，維持血小板計(jì)數(shù)（30~70）×109/L。2．預(yù)防性抗凝治療：對(duì)合并心房顫動(dòng)的患者，需由心內(nèi)科專科醫(yī)師評(píng)估是否具備預(yù)防性抗凝指征并參與制定抗凝方案。（二）近期發(fā)生動(dòng)靜脈血栓/栓塞（<3個(gè)月）1．ITP相關(guān)治療：ITP患者發(fā)生急性血栓/栓塞時(shí)，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者血栓進(jìn)展或復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險(xiǎn)。如血小板計(jì)數(shù)未達(dá)到抗凝/抗血小板治療要求的安全水平，可輸注血小板[45]。血小板不易獲得或輸注無效時(shí)，可口服潑尼松1mg·kg-1·d-1治療，不建議應(yīng)用大劑量地塞米松、IVIg、rhTPO及TPO-RA。治療期間密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，≥30×109/L時(shí)減量，≥50×109/L時(shí)停藥。如出現(xiàn)明顯的出血癥狀，應(yīng)調(diào)整抗凝方案、積極控制出血。如在ITP治療過程中發(fā)生血栓/栓塞，建議組織多學(xué)科會(huì)診，對(duì)患者目前血小板計(jì)數(shù)下的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、權(quán)衡，決定是否快速減停當(dāng)前ITP相關(guān)治療或調(diào)換其他方案并決定抗凝/抗血小板治療方案。2．抗凝/抗血小板治療：由血液科與心內(nèi)科、呼吸科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室的?？漆t(yī)師共同協(xié)商制定治療方案。（三）啟動(dòng)抗栓藥物治療的血小板水平[43]單一抗血小板或抗凝治療：血小板計(jì)數(shù)≥（30~50）×109/L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療：血小板計(jì)數(shù)≥（50~70）×109/L。七、ITP合并血栓/栓塞的預(yù)后血栓/栓塞不僅影響ITP相關(guān)治療的順利開展，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。早期識(shí)別血栓/栓塞高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)調(diào)整ITP的治療目標(biāo)及治療方案，對(duì)血栓/栓塞防治，保障醫(yī)療安全具有重大意義。引自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.原發(fā)免疫性血小板減少癥合并血栓/栓塞診斷與防治中國專家共識(shí)（2023年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2023,44(01)：6-11.

免疫性血小板減少癥，既往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP)，是一種原因未明的獲得性出血性疾病。目前大多認(rèn)為，ITP屬于免疫介導(dǎo)、以血小板減少為特征的綜合征。2007年國際ITP工作組將特發(fā)性／免疫性血小板減少性紫癜，正式統(tǒng)稱為免疫性血小板減少性紫癜（ImmunologicThrombocytopenicPurpura，ITP)，仍然簡稱為ITP。根據(jù)病因可將ITP分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組于2009年將本病更名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”。ITP臨床上以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血及外周血血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)。既往國內(nèi)有報(bào)道，ITP發(fā)病率約1/20,000，多見于兒童和青壯年，30歲以下占60—70%，40歲以上＞10%；死亡率＜1%，多死于內(nèi)臟特別是顱內(nèi)出血；國外報(bào)道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。中醫(yī)無免疫性血小板減少癥病名，因患者以皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)者將其歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“紫斑”、“肌衄”等范疇。2009年由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)組織全國部分高校、科研院所從事血液病臨床與科研專家就常見血液病中醫(yī)病證名進(jìn)行了專題討論并達(dá)成共識(shí)，建議用“紫癜病”作為本病中醫(yī)病名。【病因與發(fā)病機(jī)制】一、西醫(yī)病因病理目前公認(rèn)，免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加和生成減少。ITP發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，至今尚未明確，其中涉及較多的是體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制異常，另外，細(xì)胞程序性死亡、氧化應(yīng)激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用。（一）抗血小板自身抗體免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，發(fā)病的直接機(jī)制是自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞。骨髓、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)等器官是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（plateletassociatedimmunoglobulin，PAIg)的主要場所，其中以脾臟為主。血小板抗體屬于IgG、IgM、IgA、IgD及補(bǔ)體C3。研究發(fā)現(xiàn)，50%-60%的血小板減少癥患者，血小板表面能檢測(cè)到以IgG型為主的自身抗體，并且此抗體能識(shí)別血小板表面的一種或多種膜糖蛋白（GP)。此類自身抗體的存在形式有：①結(jié)合于血小板表面的相關(guān)抗體；②游離在血清中的抗血小板抗體。研究證實(shí)，約75%的血小板自身抗原都位于血小板膜GPIIb/IIIa或GPIb/IX復(fù)合體上，較少見的血小板自身抗原包括GPIV、GPV、GPM、GPIa/IIa、GMP-140、膜骨架蛋白等幾種。自身抗體與相應(yīng)的抗原在血小板膜上相結(jié)合，形成了抗原抗體復(fù)合物，從而使包裹抗體的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，導(dǎo)致血小板數(shù)目減少而發(fā)病。另一方面，由于巨核細(xì)胞表面也存在GPIIb/IIa和GPIb/IX復(fù)合體，自身抗體與巨核細(xì)胞膜上對(duì)應(yīng)的抗原相結(jié)合，從而阻止巨核細(xì)胞的成熟、影響血小板的生成。但是對(duì)于此機(jī)制的研究尚欠深入，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。（二）T細(xì)胞異常ITP的免疫發(fā)病機(jī)制另一重要作用可能是細(xì)胞免疫異常，尤其是T細(xì)胞免疫失耐受或凋亡受阻而直接破壞血小板。血小板自身抗原由固有免疫細(xì)胞呈遞給自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞，后者輔助激活自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)外周血中血小板的破壞以及骨髓中對(duì)巨核細(xì)胞的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP發(fā)病過程中，CD4+T細(xì)胞不僅可連接固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)，而且可通過釋放細(xì)胞因子和細(xì)胞間接觸對(duì)其他免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體對(duì)血小板、巨核細(xì)胞免疫失耐受；同時(shí)，CD4T細(xì)胞亞群分布異常往往對(duì)ITP的預(yù)后有提示作用ITP發(fā)病中具有重要地位。研究表明：ITP患者與對(duì)照組相比較，CD3、CD4有所降低，而CD8有所升高，CD4/CD8的比值降低，ITP組與對(duì)照組組間的比較差異有顯著性（P＜0.05)。Th1/Th2和Tc1/Tc2比率均高于正常人，提示細(xì)胞免疫異常在ITP的發(fā)病方面起到了不可忽視的作用。（三）血小板的生成與破壞了解血小板的生成與破壞情況，對(duì)血小板減少癥發(fā)病機(jī)制的判斷極為重要。血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生；新生成的血小板先通過脾，約有1/3在此儲(chǔ)存，儲(chǔ)存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。一般認(rèn)為，血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命7-11天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除，肝臟、骨髓、淋巴結(jié)也可能是血小板破壞和潴留的場所。（四）其他因素：如細(xì)菌及病毒感染，首診的急性ITP患者往往有前驅(qū)感染病史,部分患者血液中可檢測(cè)到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見，若病情遷延不治，則形成慢性ITP。另有學(xué)者認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制亦可能與幽門螺旋桿菌的感染有一定相關(guān)性。可能機(jī)制還包括氧化與抗氧化狀態(tài)失衡，有研究者利用血液表達(dá)譜檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，活性氧相關(guān)分子信號(hào)通路在ITP患者體內(nèi)被激活，因此考慮氧化應(yīng)激反應(yīng)與ITP發(fā)病機(jī)制具有一定相關(guān)性，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮由血小板膜受到破壞導(dǎo)致。隨著免疫學(xué)的進(jìn)步，腸道菌群研究和免疫代謝研究提示ITP發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。另外，目前認(rèn)為ITP是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類疾病常有一定的遺傳因素，可能和疾病的遺傳易感性有關(guān)，已有學(xué)者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關(guān)的基因共176個(gè)，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測(cè)到這些基因均處于高表達(dá)狀態(tài)，并認(rèn)為這些基因參與了機(jī)體的免疫異常調(diào)節(jié)。另外，IFN基因的異?？赡軈⑴c了ITP的發(fā)病，ITP的發(fā)病還可能與BAFF基因多態(tài)性相關(guān)。除了上述發(fā)病機(jī)制之外，還有一些藥物、妊娠因素亦可導(dǎo)致ITP。二、中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》中記載有六淫、七情六欲、飲食勞倦等為導(dǎo)致出血的常見原因?！毒霸廊珪ぱC》對(duì)血證的病機(jī)概括為“火盛”、“氣傷”兩個(gè)方面。在《血證論》和《醫(yī)林改錯(cuò)》中均認(rèn)為瘀血可以導(dǎo)致出血?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ITP的病因可歸納為外感和內(nèi)傷兩方面；病理因素為虛、瘀、熱；病機(jī)為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)。其中在臨床上以后三者最為多見，它們不但是出血的原因，還是出血的結(jié)果，且三者往往兼并存在。病性可分虛、實(shí)兩端，血熱妄行、瘀血阻滯多為實(shí)；陰虛火旺、氣虛不攝屬虛。然而虛實(shí)之間，又可互相轉(zhuǎn)化。血熱妄行者，若出血過多，可轉(zhuǎn)為陰虛或氣虛；陰虛、氣虛之證，復(fù)感外邪，或溫補(bǔ)太過，可轉(zhuǎn)以標(biāo)實(shí)為主，或向火熱證轉(zhuǎn)化；血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，可停而成瘀；瘀滯日久，可化熱化火；瘀血若隨氣逆、隨火升，又可閉竅，動(dòng)風(fēng)，是為危候?？傊静〉牟∫虿C(jī)有血熱傷絡(luò)、陰虛火旺、氣不攝血及瘀血阻絡(luò)之不同。病位在血脈，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)庀嘁?，絡(luò)有留瘀”。無論血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，均可停而成瘀。中醫(yī)認(rèn)為濕、熱、毒為ITP急性發(fā)作的主要因素，濕熱、邪毒可相互膠著，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，此為因?qū)嵵吗?；ITP病程纏綿，久病體虛，氣血陰陽虧虛，又可因虛致瘀。慢性ITP因病程長，病情纏綿，虛實(shí)夾雜，常因出血而留瘀，因此，血瘀貫穿病程始終?！疚麽t(yī)診斷思路】該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮等表現(xiàn)，且部分患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。除詳細(xì)詢問病史及細(xì)致體檢外，其余診斷要點(diǎn)包括：1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。4.須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對(duì)抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測(cè)定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鑒別診斷。【中西醫(yī)結(jié)合治療】一、西醫(yī)診治要點(diǎn)ITP的治療遵循個(gè)體化原則，鼓勵(lì)患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)工作、無出血風(fēng)險(xiǎn)因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動(dòng)性出血癥狀，不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。（一）緊急處理：ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平?？山o予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1-2d（C級(jí)推薦）、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并及時(shí)予以血小板輸注。（二）常規(guī)治療：1.一線治療：包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白。（1）糖皮質(zhì)激素使用方法：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無效或復(fù)發(fā)患者可重復(fù)1個(gè)周期。②潑尼松1mg·kg-1·d，最大劑量80mg/d，分次或頓服，起效后應(yīng)盡快減量，6～8周內(nèi)停用，減停后不能維持。治療過程中注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，注意預(yù)防感染及消化道潰瘍。（2）靜脈用免疫球蛋白：IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1-2d。IgA缺乏和腎功能不全患者應(yīng)慎用。2.二線治療（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于1-2周起效，有效率可達(dá)60％以上，停藥后多不能維持療效，需進(jìn)行個(gè)體化維持治療。（2）利妥昔單抗：有效率50％左右，長期反應(yīng)率為20％-25％。常用給藥方案：①標(biāo)準(zhǔn)劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4-8周內(nèi)起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時(shí)間略長。（3）rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。（4）脾切除術(shù)：適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12-24個(gè)月后進(jìn)行，術(shù)中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。3.三線治療：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達(dá)那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達(dá)那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應(yīng)用16周。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3～6個(gè)周期，治療3個(gè)周期無效患者應(yīng)停用。二、中醫(yī)辨治方案1.瘀血內(nèi)阻證：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，心悸失眠，身體或腰腹固定疼痛，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈澀。治法：祛瘀止血。推薦方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。當(dāng)歸炭、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、三七粉、蒲黃炭、大黃炭。2.血熱妄行證：肌膚斑色鮮紅或紫暗，甚或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴，起病急驟，尿赤便秘，或關(guān)節(jié)腰腹疼痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦。治法：清熱解毒，涼血止血。推薦方藥：犀角地黃湯合十灰散加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮、側(cè)柏炭、黃柏炭、茜根炭、梔子炭、大黃炭、棕櫚炭。本證多因外感邪熱引動(dòng)實(shí)火，臨床以火盛動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致各種出血為辨證要點(diǎn)，故選方側(cè)重于清熱解毒，涼血止血。3.陰虛火旺證：起病緩慢，時(shí)發(fā)時(shí)愈，遇勞加劇，頭暈?zāi)垦?，肌膚斑色鮮紅或紫暗，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，顴紅便秘，舌干紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。推薦方藥：茜根散加減。茜草根、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、生地黃、甘草。ITP患者反復(fù)出血，或服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等攻伐峻猛的藥物，陰血耗傷，造成內(nèi)虛之體，風(fēng)熱等邪易乘虛而入，內(nèi)外相合，煎灼津液，造成肝腎陰虧，不能抑陽，導(dǎo)致虛火灼絡(luò)、血脈受損則成紫癜。故治以滋陰清熱、涼血止血。4.氣不攝血證：病程較長，時(shí)發(fā)時(shí)愈，面色蒼白或萎黃，頭暈氣短，肌膚斑色淡紅，神疲乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、炙黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、遠(yuǎn)志、龍眼肉、炒酸棗仁、木香、炙甘草。本證常見于慢性患者，好發(fā)于中青年女性，患者久病脾虛，難以速復(fù)，脾統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，血溢于肌膚脈絡(luò)之外，故出血，紫斑反復(fù)出現(xiàn)。《血證論》云：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以去瘀為要”，“瘀血不去，新血不生”，纏綿難愈。血瘀是ITP發(fā)生與發(fā)展過程中的主要病機(jī)，又是臨床主要證候表現(xiàn)之一。瘀血貫穿病程始終，除瘀血內(nèi)阻證型，其他諸證均可夾瘀，故活血化瘀治法尤為重要。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識(shí)》指出:鑒于“出血留瘀”“虛久必瘀”，所以各證型ITP患者可適時(shí)、適度使用活血化瘀藥，以推陳出新，促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)提升?？蛇x擇加用當(dāng)歸、丹參、三七、生蒲黃等，也可選用補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯等加減，治療以活血化瘀為寧血之要，使瘀血消散，新血得以歸經(jīng)。三、中西醫(yī)結(jié)合治療思路ITP目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無根治方法，包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、促血小板生成藥物、脾切除等在內(nèi)的治療方式雖能使一部分患者獲益，但也存在反復(fù)復(fù)發(fā)、藥物副作用大、療效難以維持、部分治療價(jià)格昂貴等問題。中醫(yī)學(xué)在治療ITP上則顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，從臨床研究到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明中醫(yī)藥可能通過抑制血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟產(chǎn)板、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)等多方面對(duì)ITP起到治療作用。無論是單純中藥治療還是中西醫(yī)結(jié)合治療，都取得了較好的療效，體現(xiàn)了其整體觀念、辨證論治的特色。特別是對(duì)于慢性ITP的治療上優(yōu)勢(shì)顯著，在控制疾病、改善臨床癥狀的同時(shí)，可幫助減輕西藥的用量及副作用，維持治療療效，提高患者生活質(zhì)量。不少患者經(jīng)過中藥治療甚至可以得到長期緩解或痊愈。有研究者在對(duì)照組激素治療的基礎(chǔ)上加用歸脾丸治療ITP患者，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的總有效率為98.13%，高于對(duì)照組的78.50%，且臨床癥狀消失時(shí)間短于參照組，不良反應(yīng)較少。有研究者在重組人血小板生成素治療的基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒，結(jié)果治療效果明顯提升，能降低血小板相關(guān)抗體，改善機(jī)體免疫功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療ITP，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組效果較好，且對(duì)患者的細(xì)胞因子及免疫狀態(tài)也有積極的調(diào)節(jié)作用。大量研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療具有優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識(shí)》指出：該病證候分型參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》“紫癜?。庖咝匝“鍦p少性紫癜）診療方案”，分為血熱妄行證、陰虛火旺證、氣不攝血證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證五個(gè)證型，其治療遵循分層次、個(gè)體化原則，對(duì)血小板計(jì)數(shù)≥20×109/L或無明顯出血表現(xiàn)者，可采用中醫(yī)藥為主治療；對(duì)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L或存在明顯出血表現(xiàn)者，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療?！镜湫筒±治雠c點(diǎn)評(píng)】張某，女，38歲，體重56kg。主訴：血小板減少3年初診：3年前偶然發(fā)現(xiàn)兩大腿內(nèi)側(cè)瘀斑，當(dāng)時(shí)血小板5×109/L，完善骨髓常規(guī)、自身抗體等檢查后明確診斷“免疫性血小板減少癥”，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后瘀斑消失，血小板升至149×109/L出院。出院后血小板時(shí)升時(shí)降，多家醫(yī)院反復(fù)與糖皮質(zhì)激素、TPO、丙球、艾曲波帕等治療，療效欠佳?？淘\：皮下散在瘢點(diǎn)、瘀斑，如針尖樣大小，色紅，伴咽紅，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮緩，關(guān)澀，尺脈微。查血小板13×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥；中醫(yī)診斷：紫瘢病。辨證：風(fēng)熱外襲，腎虛血瘀。西醫(yī)治療：潑尼松50mg口服，每日一次，泮托拉唑40mg口服，每日一次；中醫(yī)治療：治以輕清宣透，涼血散血。予涼血消風(fēng)飲加減，處方：荊芥15g，薄荷6g（后下），桑葉15g，蟬蛻10g，生地黃30g，赤芍10g，川芎10g，牡丹皮15g，生石膏30g（先煎），紫草15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。5劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。二診：瘀點(diǎn)顏色轉(zhuǎn)暗，查血小板25×109/L，咽部不紅不腫，訴乏力，腿疼，舌淡紅，關(guān)脈澀，尺脈微，辨為氣陰兩虛，腎虛血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，予李東垣之清暑益氣湯合桃紅飲加減，處方：黨參15g，黃芪30g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，青皮15g、陳皮12g，五味子10g，黃柏15g，澤瀉15g，六神曲15g，麥冬15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。7劑，每劑分3份，每次l份，溫服，日3次。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。三診：瘀點(diǎn)消退，查血小板54×109/L，乏力稍減，舌脈無甚變化，囑照上方續(xù)服10劑。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。四診：無瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板63×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，腿疼改善，關(guān)脈澀相已不明顯。辨證：腎氣虛弱，濕阻血瘀。補(bǔ)益腎氣，溫養(yǎng)腎陽，予地黃飲合桃紅飲加減，處方：肉桂15g（后下），炮附子15g（先煎），麥冬15g，石斛15g，五味子10g，熟地黃30g，酒山萸肉15g，肉歡蓉15g，制遠(yuǎn)志15g，茯苓15g，巴戟天15g，石菖蒲15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，薏苡仁30g，虎杖30g，炙甘草10g。10劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。西醫(yī)治療：潑尼松減量為45mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。五診：無瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板145×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，脈仍微。辨證：腎氣虛弱。處方：原方減炮附片10g，加黃芪30g，續(xù)服10劑。西醫(yī)治療:潑尼松減量為35mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。后每周復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)均大于100×109/L，潑尼松每周減5mg，經(jīng)2個(gè)月治療，停用潑尼松，病愈。隨訪半年，血小板未再下降。點(diǎn)評(píng)：初診可見鮮紅色瘀斑，咽紅，急則治其標(biāo)，以荊齊、薄荷、桑葉、蟬蛻疏散風(fēng)熱；以生地黃、赤芍、川芎、牡丹皮、石膏、紫草涼血止血；以桃仁、紅花、地龍活血化淤，并將活血化瘀貫穿始終；稍佐以肉蓯蓉以溫補(bǔ)腎氣，助力祛邪外出。二診時(shí)，瘀斑顏色轉(zhuǎn)暗，咽不紅不腫，訴乏力、腿疼，血小板仍未達(dá)標(biāo)，外邪己去，轉(zhuǎn)為正虛為主，辨為氣虛血瘀，改用東垣清暑益氣湯合桃紅飲，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。三診，血小板少許升高，瘀斑消退，乏力稍減，脈證同前，病久非一時(shí)可愈，守方續(xù)服，乘勝追擊。四診，瘀點(diǎn)瘀斑未出，乏力明顯改善，腿疼改善，但血小板升高不明顯，關(guān)脈澀相已不明顯。然治病求本，考慮氣虛血瘀減輕，改予地黃飲合桃紅飲以固養(yǎng)先天，活血化瘀。舌淡，腎陽虛弱，重用附片溫元陽以強(qiáng)正氣，驅(qū)伏邪，疾病纏綿日久，有濕困之象，輔以薏苡仁、虎杖以運(yùn)濕。五診，血小板升高，但尚未達(dá)標(biāo)，仍專注補(bǔ)腎活血，舌淡紅，酌減附片以防溫燥，重用黃芪以實(shí)衛(wèi)氣、益脾胃、補(bǔ)腎元、使補(bǔ)而不滯。《血證論》“故凡血證總以去瘀為要”。外感風(fēng)熱、濕熱等六淫之邪，內(nèi)傷飲食起居之過，致熱血相涌，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由聚至積，瘀血稽留，阻礙新血之化機(jī)，終必妄走而外溢，互為因果，遷延難愈，“瘀阻”貫穿慢性ITP的始終。治療上佐以活血之法，在辨證的基礎(chǔ)上加予活血化瘀之品，如自擬桃紅飲（桃仁、紅花、地龍）活血化瘀。桃仁、紅花均具活血化瘀之效，前者質(zhì)重，喜入里走下，破瘀力強(qiáng)；后者質(zhì)輕，喜透外浮上，行血力勝。有研究表明桃仁、紅花對(duì)通過降低紅細(xì)胞壓積、降低纖維蛋白原濃度、改善紅細(xì)胞和血小板聚集能力，降低全血黏度，抑制血栓形成。地龍善走竄搜剔，周行全身，具有溶栓等作用。另外，血瘀重證加蒲黃以治衄、消瘀、調(diào)經(jīng)，瘀水膠結(jié)加澤蘭以分離水血。對(duì)于ITP的治療，治療應(yīng)明辨氣血陰陽，分清虛實(shí)，治療原則為補(bǔ)虛以統(tǒng)攝血運(yùn)，瀉實(shí)以調(diào)暢血運(yùn)，虛證應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽氣等治法，實(shí)證可運(yùn)用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實(shí)同調(diào)，使血生成，運(yùn)行如常。【研究進(jìn)展與展望】ITP是涉及多種病理生理機(jī)制參與的自身免疫性疾病，隨著當(dāng)代對(duì)其發(fā)病機(jī)制的逐漸認(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)其不同發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療策略，做到分型施治。個(gè)體化治療將是以后ITP治療的重點(diǎn)研究方向。對(duì)于新型藥物，其有效性、安全性以及組合方法、藥物劑量等方面仍需進(jìn)一步研究。另外，臨床醫(yī)師在治療的同時(shí)也應(yīng)注意患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，在保證患者外周血小板數(shù)的同時(shí)盡量減少藥物對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。近些來ITP西醫(yī)治療研究主要是CD20拮抗劑美羅華以及促血小板生成素制劑的應(yīng)用，其臨床治療療效較前有了長足的進(jìn)步，2019年國際和2020年國內(nèi)ITP指南都做了更新。目前全球范圍內(nèi)還有多個(gè)基于ITP發(fā)病機(jī)制的新藥物、新方案,如脾酪氨酸激酶(Spleentyrosinekinase，Syk)抑制劑、Bruton酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase，BTK）抑制劑、新生的FC受體（neonatalFcreceptor，F(xiàn)cRn）拮抗劑等，現(xiàn)已經(jīng)用于臨床或是已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中取得很好的療效，能進(jìn)一步改善ITP患者的臨床預(yù)后。另一方面，ITP患者生存質(zhì)量和心理健康問題，也日益得到重視。但是，由于免疫性血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制的研究尚未取得突破性進(jìn)展，如何進(jìn)一步升高并長期維持血小板于安全水平，提高患者生存質(zhì)量，也是亟待解決的臨床和社會(huì)問題?！净钛龇ㄔ诿庖咝匝“鍦p少癥中的應(yīng)用】免疫性血小板減少癥是血小板減少所致的出血性疾病，西醫(yī)治療目前以提升血小板數(shù)量、降低出血風(fēng)險(xiǎn)為主。中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，有是證，用是藥。從病機(jī)而言，瘀血貫穿ITP疾病過程的始終，可出現(xiàn)在發(fā)病的不同階段。因虛致瘀者，可因氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀；因?qū)嵵吗稣撸梢蛱禎裰吗?、熱毒致瘀、氣滯血瘀。治療ITP應(yīng)審證求因，對(duì)癥用藥，明辨氣血陰陽，分清虛實(shí)，因虛致瘀者，應(yīng)辨明心脾腎，運(yùn)用補(bǔ)氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽氣等治法；因?qū)嵵吗稣?，?yīng)辨明肝脾，瀉實(shí)以調(diào)暢血運(yùn)，運(yùn)用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實(shí)同調(diào)，使血生成，運(yùn)行如常。任何階段出血都應(yīng)以活血化瘀為先，活血化瘀藥物的應(yīng)用對(duì)于促進(jìn)瘀斑的吸收，提高臨床止血的效果，改善全身機(jī)能狀況，加速病體的康復(fù)，都有積極作用?！堆C論》云：“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，瘀血不僅可引起出血，也可加重出血，更是病情反復(fù)的主要原因，故以活血化瘀為法，常用藥物包括雞血藤、丹參、生地、益母草、三七、蒲黃等，使止血不留瘀，祛瘀不傷正，瘀去新血生。血止后，加以消瘀之法可讓舊血去，新血生。舊血已去，脈道通順，血行通暢，可防止再次出血，可消除瘀血后患。但應(yīng)注意消瘀當(dāng)忌用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。參考文獻(xiàn)（略）（宋娟楊洪涌）

一、特發(fā)性血小板減少癥（ITP）包含以下意思：1.I(idiopathic):先天、特發(fā)。有統(tǒng)計(jì)顯示，在1/5的ITP病例中，醫(yī)生可以明確是病毒或甚至是藥物引發(fā)了無序的免疫攻擊，但是對(duì)于另外4/5的病例，目前尚不清楚是由什么原因引發(fā)。2.T(thrombocytopenic):血小板減少。血小板也叫血栓細(xì)胞，是血液中的微小細(xì)胞碎片，像塞子（或血塊）一樣控制出血。當(dāng)血管受損時(shí)（由于打擊或割傷），血小板就會(huì)涌入并粘在一起，阻止流血。但當(dāng)免疫系統(tǒng)混淆并錯(cuò)誤地攻擊血小板，認(rèn)為其是外來入侵者時(shí)，它實(shí)際上攻擊了健康的組織和血小板，便會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血小板減少。3.P(purpura):紫癜，指的是出現(xiàn)在皮膚或口腔內(nèi)壁上的紫斑、青斑。二、ITP是免疫相關(guān)性疾病，因此任何影響免疫的因素都可以使ITP的病情反復(fù)，如勞累、生氣、情緒郁悶、過敏、感染、生?。ㄈ绺忻埃┑龋灾委烮TP必須有患者和其家屬的良好配合，否則治療效果會(huì)差很多。三、ITP的9種常見癥狀。日常生活中，上火流鼻血或牙齦出血，輕微磕碰后皮膚出現(xiàn)紫斑都很常見。但如果出現(xiàn)流血不止還伴有明顯乏力感時(shí)，就需要及時(shí)到醫(yī)院排除ITP的可能。ITP常見癥狀包括：1.牙齦出血。刷完牙后牙刷可能會(huì)變紅，或者牙齦會(huì)自發(fā)出血。但與牙齦疾病不同的是，這種出血將持續(xù)超過幾秒鐘，或者更難停止。2.受傷/割傷后出血。與割傷相同，很難阻止血液的流動(dòng)。3.口腔內(nèi)的血泡。嘴里有血泡的人發(fā)生腦出血的幾率要高得多。4.大便或小便帶血。大便可能是黑色，甚至是紅色，小便看起來是粉紅色或是紅色。這兩種情況都很嚴(yán)重，但相對(duì)罕見，是內(nèi)出血的跡象，出血通常是在你的胃腸道某處。5.瘀傷。每個(gè)人在跌倒或受到打擊后，導(dǎo)致靜脈破裂并出血時(shí)都會(huì)出現(xiàn)瘀傷，但是患有ITP的人非常容易毫無征兆地產(chǎn)生瘀傷。6.月經(jīng)量大。在婦女和少女中，比正常的月經(jīng)出血量大可能是ITP的一個(gè)癥狀。分娩后，甚至?xí)谐鲅娘L(fēng)險(xiǎn)。7.流鼻血。經(jīng)常有血從鼻子里涌出來，而且很難停止。8.皮疹。由小紅點(diǎn)組成的皮疹，那是ITP標(biāo)志性的瘀斑，它看起來像是一大堆紅色的針孔，通常在四肢，尤其是下肢。當(dāng)按壓瘀斑的紅點(diǎn)時(shí)，顏色不會(huì)褪去。9.吐血。吐血表明有內(nèi)出血，出血通常來自胃或小腸。

ITP患者接種新冠肺炎疫苗后的確存在加劇血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，但是小概率事件，且為暫時(shí)性的。我們團(tuán)隊(duì)的文章建議ITP患者在疾病未控制期可暫緩接種疫苗；如接種后發(fā)生血小板減少則需通過強(qiáng)化臨床監(jiān)測(cè)和治療管理后得到有效控制，這給ITP患者接種疫苗提供了重要的參考價(jià)值。

原發(fā)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，總體可認(rèn)為是免疫機(jī)制異常介導(dǎo)的血小板破壞增多，臨床常表現(xiàn)為皮膚黏膜出血甚至內(nèi)臟、顱腦等嚴(yán)重出血。ITP患者吳女士于2022年5月27日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)僅有18×109/L，口服血小板生成素受體激動(dòng)劑等特效藥治療后血小板能夠提升至100×109/L左右，但是停用藥物后血小板無法維持正常水平，加上相關(guān)治療費(fèi)用昂貴等原因，吳女士于2022年10月10日慕名來到江西省中醫(yī)院血液科曾英堅(jiān)主任門診求診，希望能夠得到中醫(yī)中藥的幫助。曾主任先是耐心安撫了吳女士焦慮的情緒，然后仔細(xì)詢問了吳女士情況，得知：吳女士平素常感疲勞乏力、頭痛頭暈，納少，寐尚可，腹部有墜脹感，大便干結(jié)，無力排出，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦細(xì)。曾主任結(jié)合相關(guān)癥狀，中醫(yī)辨證論治后認(rèn)為其病屬紫癜，辨證屬脾虛氣滯證，治以健脾補(bǔ)中，理氣化滯，于是曾主任建議吳女士先結(jié)合中藥湯劑輔助治療，再逐漸減少艾曲波帕用量。治療8周后，吳女士已經(jīng)可以停用相關(guān)西藥，僅服用中藥便能將血小板維持在正常水平。在停藥近3個(gè)月后的幾次復(fù)查中，吳女士的血小板一直維持在140×109/L左右，吳女士欣喜萬分：“感覺最近精氣神足了，也幾乎沒有之前乏力頭暈的感覺了?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療血小板減少主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、促血小板生成素、血小板生成素受體激動(dòng)劑等，這些方法雖然能有效提升血小板，但相對(duì)而言，或是毒副作用明顯，或是價(jià)格昂貴，且對(duì)于某些患者而言，用藥短期療效尚可，但長期療效欠佳，或是對(duì)藥物依賴性大，難以減停藥物。而中醫(yī)治療本病能夠四診合參、辨證施治，根據(jù)患者實(shí)際情況，隨時(shí)調(diào)整用藥，有效防治副作用。同時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合、協(xié)同治療，既可以保證短期療效的充分提高，還能穩(wěn)定提升并維持血小板計(jì)數(shù)，持續(xù)改善出血癥狀，擁有較好的遠(yuǎn)期療效。?

原發(fā)性血小板減少癥(ITP)又稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3。臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血。ITP的主要發(fā)病機(jī)制為由于患者對(duì)自身抗原的免疫失去耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。該病的治療方法主要為阻止血小板過度破壞和促血小板生成。32歲的高女士就是這樣一名ITP的患者，自2019年行骨髓穿刺術(shù)提示ITP，就深受血小板減少的困擾，一直口服激素治療，效果差強(qiáng)人意。高女士已到生育年齡，由于該疾病的原因，一直不敢懷孕，想停激素正常懷孕的愿望越來越迫切，在網(wǎng)上得知江西省中醫(yī)院血液科有很多ITP治愈的成功經(jīng)驗(yàn)，便慕名而來。2021-12-14高女士特來我院我科就診，找到了劉凡副主任醫(yī)師，劉主任對(duì)高女士進(jìn)行了詳細(xì)的問診，查血常規(guī)提示血小板52x10^9/L，便大膽建議高女士停用激素，僅用中藥治療。2022-01-01高女士復(fù)查血常規(guī)，僅靠口服中藥治療的血小板已達(dá)125x10^9/L，屬于正常范圍!擺脫了激素困擾的高女士喜出望外，開始了積極備孕。在后續(xù)的治療中劉主任將中藥逐漸減量至停藥，高女士的血小板一直維持在正常范圍。ITP屬中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”范疇。與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。主要因?yàn)檠荷谄?，受藏于肝，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，在血脈中運(yùn)行不息，環(huán)周不休，以充榮營養(yǎng)全身。由于不同的原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，會(huì)引起血溢脈外而形成血證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ITP的治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、TPO、TPO-RA、環(huán)孢素等方法，可取得一定療效，但部分藥物不良反應(yīng)大，并且其中一些治療藥物價(jià)格昂貴，停藥后存在較高的復(fù)發(fā)率，給患者造成了極大的心理壓力及困擾。而中醫(yī)學(xué)從整體觀念和辨證論治的角度出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑、氣血、陰陽功能，最終提高血小板的數(shù)量，改善其出血的臨床癥狀，不僅能取得較好的療效，且能平穩(wěn)減藥，減少復(fù)發(fā)。中西醫(yī)相互協(xié)作，中醫(yī)可借助西醫(yī)先進(jìn)的技術(shù)手段辨證施治，西醫(yī)可聯(lián)合中醫(yī)藥療法平穩(wěn)減藥提高療效。

Q1.ITP和幽門螺桿菌有什么關(guān)系？目前，血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但大多認(rèn)為是與自身免疫有關(guān)的疾病，即由于自身免疫異常、紊亂導(dǎo)致血小板生成不足或破壞過多，致使血小板計(jì)數(shù)下降，存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)。幽門螺桿菌可引起慢性免疫刺激，且與血小板某些抗原具有相似/相同的抗原表位，可又到集體產(chǎn)生血小板抗體，致使血小板被破壞，計(jì)數(shù)降低。當(dāng)血小板減少癥病友出現(xiàn)幽門螺桿菌時(shí)，需要針對(duì)病癥進(jìn)行治療。但病友需要注意的是，幽門螺桿菌雖然能夠通過有效規(guī)范的治療治愈，但必須嚴(yán)格注意衛(wèi)生和生活習(xí)慣，否則有再次感染的可能。Q2、服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時(shí)，ITP的治療藥物是否需要停用？抗HP的藥物選擇哪幾種對(duì)血小板影響最?。?服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時(shí)，ITP的治療藥物不需要停用。治療幽門螺桿菌一般采用四聯(lián)療法，是指一種質(zhì)子泵抑制劑和一種鉍劑，再加兩種抗生素，質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾索美拉唑等藥物，鉍劑包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等藥物。兩種抗生素的選擇上，如果青霉素不過敏，建議優(yōu)先選擇阿莫西林，另外一種抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幍那闆r決定，常用克拉霉素，青霉素過敏換用甲硝唑或氧氟沙星，療程14天。其中喹諾酮類抗生素左氧氟沙星對(duì)血小板相對(duì)影響較大。Q3.血小板減少患者不出血，病情就不嚴(yán)重嗎？臨床發(fā)現(xiàn)部分血小板減少患者，血小板數(shù)值低到10×109/L以下，也沒有發(fā)生任何出血現(xiàn)象，甚至可以正常生活。但有些患者即便血小板數(shù)值維持在30×109/L以上，依然會(huì)有皮膚出血點(diǎn)，淤青，紫癜，以及月經(jīng)過多現(xiàn)象。因此，血小板減少程度只是判斷是否容易發(fā)生出血的一個(gè)方面，影響出血的還有另外一個(gè)重要因素——個(gè)體對(duì)血小板減少耐受的差異。個(gè)體差異是指不同的患者由于在年齡、性別、血管功能、身體結(jié)構(gòu)、出血耐受性及發(fā)病急緩等諸多方面存在一定差異，相同的血小板計(jì)數(shù)者的臨床表現(xiàn)也不相同。有的病人血小板中度減少即可出現(xiàn)廣泛皮膚的皮下紫癜，而有的病人即使血小板已經(jīng)降至20×10^9/L以下，也無任何出血表現(xiàn)。但血小板數(shù)值低于20×109/L時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重的可能發(fā)生顱內(nèi)出血構(gòu)成生命威脅，尤其是在發(fā)生磕碰創(chuàng)傷的情況下，一旦出血，很難止住。即便沒有出血，也要提高警惕，做好出血的預(yù)防性護(hù)理，必要時(shí)采取有效治療措施，提升血小板數(shù)值。Q4.ITP顱內(nèi)出血現(xiàn)象看不到，摸不著，如何提前防治?其實(shí)，任何疾病癥狀在發(fā)生之前，都會(huì)有一定的征兆，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血現(xiàn)象同樣如此，為此，只要看到以下幾種情況，要當(dāng)心顱內(nèi)出血現(xiàn)象：??常常出現(xiàn)反復(fù)性的流鼻血;??突發(fā)性劇烈頭痛，病程較長、且有逐漸加重的趨勢(shì)，多伴有惡心、嘔吐的癥狀表現(xiàn);??和他人聊天時(shí)突然出現(xiàn)語言障礙，或口齒不清，聽不懂他人所說的話。??意識(shí)出現(xiàn)障礙，神志不清醒，大小便失禁。??出現(xiàn)頭暈的癥狀，感覺周圍環(huán)境不斷旋轉(zhuǎn)，無法穩(wěn)定的站立或是暈倒在地。這些表現(xiàn)可是一過性的，也可反復(fù)出現(xiàn)或是愈發(fā)嚴(yán)重。??雙眼有重影出現(xiàn)，頸部變得僵直。??走路不穩(wěn)，身體一側(cè)通常會(huì)感到麻木、乏力、不能靈活運(yùn)動(dòng)，手持物容易掉落，嘴歪，流口水。??一旦出現(xiàn)原因不明的困倦、貪睡現(xiàn)象，—定要高度重視，很可能是缺血性中風(fēng)的征兆。現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，使腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，此時(shí)如果大腦血管出現(xiàn)險(xiǎn)情，大腦供血供氧就會(huì)出現(xiàn)問題，出現(xiàn)疲倦、乏力癥狀。??出現(xiàn)手指麻木、原因不明摔倒、精神狀態(tài)發(fā)生變化等前兆。其實(shí)，在多數(shù)情況下，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血情況并不多見，可一旦發(fā)生，就會(huì)給患者造成嚴(yán)重的危害，甚至危及生命，因此，ITP患者切不可心存僥幸，要隨時(shí)關(guān)注血小板數(shù)值，謹(jǐn)防嚴(yán)重內(nèi)出血發(fā)生!Q5.ITP可能會(huì)引起缺血性腦卒中？腦卒中，俗稱為“中風(fēng)”，分為缺血性和出血性，缺血性腦卒中也被稱為腦梗死，比出血性腦卒中（腦出血）更為常見。雖然ITP是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，與缺血性腦卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）看似關(guān)聯(lián)不大，但諸多研究發(fā)現(xiàn)ITP患者會(huì)發(fā)生IS或TIA。ITP患者發(fā)生IS/TIA有多種可能的解釋，其中之一是因?yàn)槲⒘＃羌?xì)胞在活化或凋亡過程中產(chǎn)生的一種小膜囊泡。在血液中有血小板微粒（PMP）、紅細(xì)胞微粒（RMP）等，這些微粒有促凝止血保護(hù)作用，具有高血栓形成的潛力。當(dāng)發(fā)生ITP時(shí)，PMP水平會(huì)明顯升高，這些高水平的微粒則造成了血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)IS/TIA的發(fā)生。也有研究者認(rèn)為，某些無癥狀I(lǐng)TP病人雖然血小板計(jì)數(shù)減少，但并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的出血表現(xiàn)，可能也有因?yàn)镻MP的促凝止血作用彌補(bǔ)了其血小板數(shù)量的減少。IS/TIA在ITP病人中并不少見，因此在治療ITP患者時(shí)，無論患者是否有IS/TIA病史，醫(yī)生都應(yīng)警惕IS/TIA的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭惨襻t(yī)囑規(guī)律用藥，定期隨診，不偏聽偏信，以免發(fā)生其他合并疾病。Q6、有血栓病史的患者服用ITP的治療藥物時(shí)，是否需要同時(shí)服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物預(yù)防血栓？血栓與血小板減少常同時(shí)發(fā)生，而不論是出血或是血栓均有可能導(dǎo)致危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，并且在治療上通常也相互矛盾。血小板減少時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)患者出血及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)臨床情況選擇不同的抗血栓治療，或者可將血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，保證抗血栓治療安全進(jìn)行。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L的患者給予抗血栓治療是相對(duì)安全的，而血小板計(jì)數(shù)介于(30～50)×109/L時(shí)，目前臨床抗血栓治療未達(dá)成共識(shí)，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)加以討論及探索。血小板減少的主要危險(xiǎn)是導(dǎo)致出血，但是血小板減少并不能阻止血栓的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合患者疾病類型、血小板計(jì)數(shù)及合并癥的具體情況，綜合判斷出血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療。Q7.老年ITP患者的治療有哪些特殊風(fēng)險(xiǎn)？老年ITP患者常伴有高血壓、腎功能衰竭、胃潰瘍或肝臟疾病等，這些疾病有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。患有心血管疾病的老年患者往往有抗血小板和抗凝的治療，所以合并ITP的心血管疾病患者治療時(shí)需要平衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增加而增加，對(duì)于合并心血管疾病的老年ITP患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≥50x109/L時(shí)，可以安全使用一種抗血小板或者抗凝治療的藥物。Q8.女性ITP患者月經(jīng)周期長、量多應(yīng)該怎么辦？月經(jīng)量過多，對(duì)于女性ITP患者來說無疑是“雪上加霜”，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不適的癥狀時(shí)，患者可先到院進(jìn)行輸血緩解失血過多的癥狀；或與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，服用藥物或帶避孕環(huán)減少月經(jīng)量；還可以先進(jìn)行停經(jīng)處理，等血小板減少癥緩解后再使月經(jīng)恢復(fù)正常狀態(tài)。服藥需遵循醫(yī)囑，切忌自行買藥服用，以免藥物中的化學(xué)成分相沖突。在月經(jīng)期間盡量避免服用活血的食物，如紅糖，山楂、黑木耳、番茄等。特別指出，血小板數(shù)值的減少才是導(dǎo)致女性患者月經(jīng)不正常的緣由，所以積極治療血小板減少癥才是最重要的，只有血小板計(jì)數(shù)趨向穩(wěn)定正常時(shí)，患者的出血傾向才會(huì)得到緩解。最后，建議女性患者經(jīng)期結(jié)束后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白低于正常，請(qǐng)遵醫(yī)囑根據(jù)血紅蛋白減少的程度進(jìn)行相應(yīng)處理。Q9.在血小板恢復(fù)之前，出血口腔血皰應(yīng)如何緩解？口腔中出現(xiàn)血皰說明現(xiàn)在血象較低，有自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。為避免發(fā)生更嚴(yán)重的出血癥狀，建議采取快速提升血小板的治療措施，如：激素、丙球、輸注血小板等等，使血小板數(shù)值盡快達(dá)到安全水平，同時(shí)建議臥床休息。在血小板恢復(fù)之前，可同時(shí)針對(duì)性處理。首先，咬合盡量緩慢，避免血皰破裂導(dǎo)致口腔出血或感染。如果血皰很大影響進(jìn)食，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理血泡，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用一下幾種藥物緩解癥狀：局部抗菌藥物：氯己定含漱液、金霉素藥膏；局部皮質(zhì)類固醇：氫化可的松或氟輕氫化潑尼松龍藥膜、倍氯米松含漱液或噴霧劑等；局部止痛劑：芐達(dá)明含漱液或噴霧劑、局部麻醉凝膠。具體情況建議咨詢您的專業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。后續(xù)要及時(shí)給予針對(duì)性的治療方案，穩(wěn)定血小板。Q10.能夠靠輸血小板讓血小板水平保持在正常水平嗎?不行。因?yàn)镮TP的病因就是身體里產(chǎn)生了破壞血小板的抗體，輸入的血小板會(huì)被身體里的血小板抗體迅速破壞，而且輸入的血小板還有可能誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生更多的血小板抗體。因此輸入血小板不能有效的提高血小板水平。只有發(fā)生了嚴(yán)重的可能危及生命的出血時(shí)，才會(huì)考慮輸入血小板。?Q11.ITP患者有哪些用藥禁忌？ITP患者禁忌藥品主要包括以下幾個(gè)方面：1）禁忌易引起血小板減少的藥物血小板減少癥可由藥物引起，比如利福平、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺藥等，因?yàn)檫@些藥物可通過免疫反應(yīng)異常而導(dǎo)致血小板減少，誘發(fā)血小板減少癥。2）禁忌抗凝血類藥物抗凝血藥物用于血小板減少癥可導(dǎo)致出血加重，所以必須禁用，如肝素、替羅非班、華法令鈉、新抗凝藥物等。3）禁忌抑制血小板功能類的藥物ITP患者血小板免疫性破壞增多，所以抗血小板這類藥物要避免使用，如阿司匹林、氯吡格雷、維腦路通、前列環(huán)素等，都有抑制血小板功能的作用。?

2022年12月10日~13日，第64屆美國血液學(xué)年會(huì)（ASH）以線下（美國新奧爾良）及線上的形式盛大召開。作為全球血液學(xué)領(lǐng)域規(guī)模最大、涵蓋最全面的國際學(xué)術(shù)盛會(huì)之一，ASH每年都會(huì)公布和發(fā)表世界各國的最新血液學(xué)進(jìn)展，分享全球最前沿的研究進(jìn)展和突破性臨床數(shù)據(jù)。今年，中國學(xué)者在ASH上共計(jì)有34篇大會(huì)口頭報(bào)告，327篇壁報(bào)交流，其中國家中醫(yī)（血液?。┡R床研究基地/國家中醫(yī)區(qū)域診療中心——浙江中醫(yī)院血液科，繼去年2項(xiàng)成果入選，今年再次有2項(xiàng)成果入選大會(huì)壁報(bào)交流。中文標(biāo)題：全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)年齡小于40歲的中國再障患者中范可尼家族基因胚系雜合突變是免疫抑制治療的不良預(yù)后因素第一作者：沈英英醫(yī)師通訊作者：吳迪炯教授研究概況：再生障礙性貧血（簡稱：再障）是血液系統(tǒng)疾病中常見且又難治病種，尤其是重型再障患者。浙江省中醫(yī)院血液科是國家中醫(yī)臨床研究基地/國家中醫(yī)區(qū)域診療中心，是浙江省乃至全國范圍內(nèi)再障的診療中心，每年有大量省內(nèi)和省外的患者慕名前來就診。浙江省中醫(yī)院在再障的整體治療中，強(qiáng)調(diào)在精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)聯(lián)合治療。盡管中醫(yī)藥聯(lián)合免疫抑制治療或造血干細(xì)胞移植大大提高了患者的療效和生存質(zhì)量，但仍有不少患者處于難治和預(yù)后不良的范疇。針對(duì)這一現(xiàn)象，浙江省中醫(yī)院血液科團(tuán)隊(duì)一直致力于中西醫(yī)并重以及中西醫(yī)的精準(zhǔn)診治。經(jīng)過前期的探索實(shí)踐，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)不少后天獲得性再障患者同樣存在著先天范可尼家族基因的胚系雜合遺傳突變（父母遺傳）的問題，而且發(fā)生率達(dá)到了驚人的45.9%。針對(duì)這一現(xiàn)象，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步優(yōu)化了臨床治療決策，大大提高了患者免疫抑制治療和造血干細(xì)胞移植治療的療效水平，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平。中文標(biāo)題：小劑量環(huán)孢素協(xié)同艾曲泊帕治療多線治療失敗難治性免疫性血小板減少癥患者的療效觀察第一作者：洪一磊（在讀研究生）通訊作者：吳迪炯教授研究概況：免疫性血小板減少癥（ITP）是常見的血液系統(tǒng)疾病，患者表現(xiàn)為血小板減少、不同程度的出血傾向，嚴(yán)重者可威脅生命。目前，疾病一線的治療方案仍為糖皮質(zhì)激素，但隨著二線治療用藥包括特比澳、艾曲泊帕的廣泛應(yīng)用，以及患者對(duì)于激素治療副作用的顧慮和對(duì)生活質(zhì)量的要求提升，一線激素治療的地位也在逐漸減弱。盡管TPO受體激動(dòng)劑（如：艾曲泊帕）能使得60-80%的患者獲得較好的療效反應(yīng)，并且約30%的患者獲得停藥緩解，但仍有部分患者在治療早期或者治療中出現(xiàn)對(duì)該藥物的耐藥或反應(yīng)不佳。浙江省中醫(yī)院血液科長期致力于對(duì)于出血性疾病的診治，在中醫(yī)藥聯(lián)合在減輕激素毒副反應(yīng)、提升艾曲泊帕療效方面積累了大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。臨床中，對(duì)于部分多線治療失敗，特別難治復(fù)發(fā)的ITP患者，研究團(tuán)隊(duì)使用小劑量環(huán)孢霉素聯(lián)合治療，能使得75%患者重新對(duì)艾曲泊帕反應(yīng)，并且在長期隨訪中沒有一例患者疾病復(fù)發(fā)。這一研究成果為難治性ITP患者帶去了新的治療選擇，并且團(tuán)隊(duì)在其他聯(lián)合方案中做了更進(jìn)一步的探索實(shí)踐，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。