中醫(yī)科

選自：中華婦產(chǎn)科雜志 2019 年 7 月第 54 卷第 7 期作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組通信作者:劉朝暉，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科 100026，Email:13701118639@163.com摘要盆腔炎癥性疾病(PID)是女性上生殖道感染引起的一組疾病，性傳播感染的病原體如 淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與 PID 的 發(fā)生。引起 PID 的致病微生物多數(shù)是由陰道上行，且多為混合感染。PID 可因炎癥輕重及范圍大小而 有不同的臨床表現(xiàn)，下腹痛是最常見的癥狀。臨床診斷準確度不高，診斷 PID 依靠最低的診斷標準、 附加診斷標準和特異性診斷標準。治療以抗菌藥物為主，少數(shù)需要手術(shù)治療。南京市婦幼保健院中醫(yī)科齊丹盆腔炎癥性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道感染引起的一組疾病，包括子 宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜 炎。性傳播感染(sexually transmitted infection，STI) 的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病 微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也 參與 PID 的發(fā)生。引起 PID 的致病微生物多數(shù)是 由陰道上行而來的，且多為混合感染。延誤對 PID的診斷和有效治療都可能導致 PID 永久性后遺癥(如:輸卵管因素不孕癥、異位妊娠等)[1‐3]。臨床表現(xiàn)PID 可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨 床表現(xiàn)，下腹痛是最常見的癥狀，腹痛為持續(xù)性，活 動或性交后加重。其他的常見癥狀為發(fā)熱、陰道分 泌物增多。若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲 不振。若有腹膜炎，則可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡 心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增 多、經(jīng)期延長。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局 部壓迫刺激癥狀;包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺 激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有 尿痛等;包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀;若 在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。若有 輸卵管炎的癥狀及體征并同時有右上腹疼痛者，應 懷疑有肝周圍炎。由于感染的病原體不同，臨床表 現(xiàn)也有差異。淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見，多 于月經(jīng)期或經(jīng)后 7 d 內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在 38 C以上，常引起輸卵管積膿，出現(xiàn)腹膜刺激 征及膿性陰道分泌物。非淋病奈瑟菌性 PID 起病 較緩慢，高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明 顯。若為厭氧菌感染，患者的年齡偏大，容易有多 次復發(fā)，常伴有膿腫形成。衣原體感染病程較長， 高熱不明顯，可長期持續(xù)低熱，主要表現(xiàn)為輕微下 腹痛，并久治不愈。患者的體征差異較大，輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)。典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部 有壓痛、反跳痛及肌緊張，若病情嚴重可出現(xiàn)腹脹、 腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查:陰道內(nèi)可有膿性分泌物。子宮頸充 血、水腫，將子宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分 泌物從子宮頸口流出，說明子宮頸管黏膜或?qū)m腔有 急性炎癥。穹隆觸痛明顯，須注意是否飽滿。子宮頸舉痛。宮體稍大，有壓痛，活動受限;子宮兩側(cè)壓 痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管， 壓痛明顯;若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則 可觸及包塊且壓痛明顯，不活動;宮旁結(jié)締組織炎 時，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶 韌帶增粗，壓痛明顯。若有盆腔膿腫形成且位置較 低時，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有包塊且有波動感， 三合診常能協(xié)助進一步了解盆腔情況。常用的輔助檢查一、必要的輔助檢查必要的輔助檢查包括[4‐5]:(1)病原學:陰道微生態(tài)檢查觀察有無陰道炎癥、子宮頸分泌物沙眼衣 原體及淋病奈瑟菌檢測[核酸擴增試驗(nucleic acid amplification testing，NAAT)]等、子宮頸分泌物 培養(yǎng)及藥敏試驗。子宮頸分泌物的取材要特別注意:先用棉簽擦去子宮頸口表面的分泌物，再用長拭子插入子宮頸口，停留數(shù)秒，并旋轉(zhuǎn) 1 周后取出。(2)感染指標的檢查:血常規(guī)、C‐反應蛋白及紅細胞 沉降率等。(3)盆腔器官超聲檢查。二、其他輔助檢查還可以行以下輔助檢查:尿常規(guī)、尿或血 hCG檢測、降鈣素原、盆腔 CT 或 MRI 檢查、子宮內(nèi)膜活 檢、盆腔感染部位和(或)子宮內(nèi)膜培養(yǎng)、性伴尿液 沙眼衣原體及淋病奈瑟菌檢測[6]。診斷一、PID 的診斷[1，3]PID 的臨床診斷準確度不高[2]，然而延遲診治 又可能增加一系列后遺癥的風險。因此，診斷 PID 仍 然依靠最低的診斷標準[1]，且需同時考慮以下因素。1. PID 診斷的最低標準:在性活躍婦女及其他 患 STI 的高危婦女，如排除其他病因且滿足以下條 件之一者，應診斷 PID 并給予 PID 經(jīng)驗性治療。(1)子宮壓痛;或(2)附件壓痛;或(3)子宮頸舉痛。下腹疼痛同時伴有下生殖道感染征象，診斷PID 的準確性增加。2. PID 診斷的附加標準:(1)口腔溫度38.3 C;(2)子宮頸或陰道黏液膿性分泌物;(3)陰道分泌物顯微鏡檢查白細胞增多;(4)紅細胞沉降率升高;(5)C‐反應蛋白水平升高;(6)實驗室檢查證實有子宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。多數(shù) PID 患者有子宮頸黏液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細胞增多。如果子宮頸分泌物外 觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則診斷 PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病 因。如STI高危人群(既往有性傳播疾病的病史、 現(xiàn)患性傳播疾病或性伴患性傳播疾病、靜脈吸毒或 藥癮、患者或性伴賣淫或嫖娼、曾使用過不規(guī)范的 血制品、近 3 個月內(nèi)有新的性伴以及多性伴者)、產(chǎn)褥期或流產(chǎn)后、近期宮腔操作及陰道流血等一些因 素存在時 PID 的可能性增加。如有條件，應積極尋找致病微生物，尤其是 STI相關(guān)的病原微生物。3. PID 診斷的特異性標準:(1)子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學證據(jù);(2)經(jīng)陰道超聲檢查或 MRI 檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管 卵巢包塊;(3)腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵 管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。二、PID 的鑒別診斷PID 需與異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、急 性闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥及炎癥性腸病等相鑒 別。值得注意的是，這些疾病有可能合并 PID。治療一、治療原則以抗菌藥物治療為主，正確、規(guī)范使用抗菌藥 物可使90%以上的PID患者治愈，必要時行手術(shù)治療。1. 治療時應注意:根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗菌藥物 覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、 支原體、厭氧菌和需氧菌等。2. 診斷后立即開始治療，及時、合理地應用抗 菌藥物與遠期預后直接相關(guān)。3. 選擇治療方案時，應綜合考慮安全、有效、經(jīng) 濟以及患者依從性等因素。4. 給藥方法:根據(jù) PID 的嚴重程度決定靜脈給 藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。以下情 況可以考慮住院治療:不除外需急診手術(shù)者，輸卵 管卵巢膿腫者，妊娠者，眩暈、嘔吐、高熱者，依從性 差、藥物耐受性差者。抗菌藥物治療至少持續(xù) 14 d(以下方案中無特 別注明者，均為14 d的療程)。二、抗菌藥物治療以下推薦的給藥方案是有循證醫(yī)學證據(jù)的用藥方案。(一)靜脈給藥1. 靜脈給藥A方案:以‐內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主。(1)‐內(nèi)酰胺類抗菌藥物:二代頭孢菌素或三 代頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭孢烯類抗菌藥物，靜 脈滴注，根據(jù)具體藥物的半衰期決定給藥間隔時間;如頭孢替坦 2 g，靜脈滴注，1 次/12 h;或頭孢西 丁 2 g，靜脈滴注，1 次/6 h;或頭孢曲松 1 g，靜脈滴 注，1次/24 h。(2)如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪 唑類藥物，如甲硝唑 0.5 g，靜脈滴注，1 次/12 h。(3)為覆蓋非典型病原微生物，需加用多西環(huán) 素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或米諾環(huán)素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或阿奇霉素 0.5 g，靜脈滴注或口服，1 次/d， 靜脈滴注 1~2 d 后改為口服 0.25 g，1 次/d，5~7 d。2. 靜脈給藥 B 方案:以喹諾酮類抗菌藥物為主。(1)喹諾酮類抗菌藥物:氧氟沙星 0.4 g，靜脈滴 注，1 次/12 h;或左氧氟沙星 0.5 g，靜脈滴注，1 次/d。(2)為覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑 0.5 g，靜脈滴注，1 次/12 h。3. 靜脈給藥 C 方案:以 ‐內(nèi)酰胺類+酶抑制劑類聯(lián)合抗菌藥物為主。(1)‐內(nèi)酰胺類+酶抑制劑類聯(lián)合抗菌藥物:氨芐西林‐舒巴坦 3 g，靜脈滴注，1 次/6 h;或阿莫西 林‐克拉維酸 1.2 g，靜脈滴注，1 次(/ 6~8)h;哌拉西 林‐他唑巴坦 4.5 g，靜脈滴注，1 次/8 h。(2)為覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如 甲硝唑 0.5 g，靜脈滴注，1 次/12 h。(3)為覆蓋非典型病原微生物，需加用多西環(huán)素0.1 g，口服，1 次/12 h，至少 14 d;或米諾環(huán)素 0.1 g， 口服，1 次/12 h，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，靜脈滴 注或口服，1 次/d，1~2 d 后改為口服 0.25 g，1 次/d，5~7 d。4. 靜脈給藥 D 方案:克林霉素 0.9 g，靜脈滴注，1 次/8 h，加用:慶大霉素，首次負荷劑量 2 mg/kg，靜 脈滴注或肌內(nèi)注射，維持劑量 1.5 mg/kg，1 次/8 h。(二)非靜脈藥物治療1. 非靜脈給藥 A 方案:(1)‐內(nèi)酰胺類抗菌藥物:頭孢曲松 250 mg，肌 內(nèi)注射，單次給藥;或頭孢西丁 2 g，肌內(nèi)注射，單次 給藥。之后，改為其他二代或三代頭孢菌素類藥物， 例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，至少 14 d。(2)如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪 唑類藥物，如甲硝唑 0.4 g，口服，1 次/12 h。(3)為治療非典型病原微生物，需加用多西環(huán) 素 0.1 g，口服，1 次/12 h(或米諾環(huán)素 0.1 g，口服，1 次/12 h)，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，口服，1 次/d，1~2 d 后改為 0.25 g，1 次/d，共 5~7 d。2. 非靜脈給藥 B 方案:(1)氧氟沙星 0.4 g，口服，2 次/d，或左氧氟沙星0.5 g，口服，1 次/d;加用甲硝唑 0.4 g，口服，2 次/d。(2)莫西沙星0.4 g，口服，1次/d。(三)給藥注意事項1. 靜脈給藥治療者應在臨床癥狀改善后繼續(xù) 靜脈給藥至少 24 h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，總治 療時間至少持續(xù) 14 d。2. 如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥 A方案或非靜脈給藥 A 方案，對于選擇非三代頭孢菌 素類藥物者應加用針對淋病奈瑟菌的藥物。3. 選擇靜脈給藥 D 方案者，應密切注意藥物的 耳、腎毒性。此外，有報告克林霉素和慶大霉素聯(lián) 用偶出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。4. 藥物治療持續(xù) 72 h 無明顯改善者應重新評 估，確認診斷并調(diào)整治療方案。三、手術(shù)治療1 . 緊 急 手 術(shù) [ 1 ] :( 1 ) 藥 物 治 療 無 效 : 輸 卵 管 卵 巢 膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療 48~72 h，體溫持續(xù)不 降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應及時手 術(shù)。(2)膿腫破裂:腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、 嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒性休克表 現(xiàn)，應懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，死 亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗菌 藥物治療的同時行手術(shù)探查。2. 擇期手術(shù)[1]:經(jīng)藥物治療 2 周以上，包塊持續(xù) 存在或增大，可擇期手術(shù)治療。手術(shù)可根據(jù)情況選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道 切開引流[7‐8]。超聲引導下膿腫穿刺引流術(shù)也在臨 床開展應用[9]。手術(shù)范圍應根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀 況等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女 應盡量保留卵巢功能;年齡大、雙側(cè)附件受累或附 件膿腫屢次發(fā)作者，行子宮全切除術(shù)及雙附件切除 術(shù);對極度衰弱的危重患者須按具體情況決定手術(shù) 范圍。四、中醫(yī)中藥及物理治療一些研究顯示，在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，一 些中醫(yī)中藥和物理治療在 PID 的治療中發(fā)揮一定 的作用，特別是在減少慢性盆腔痛后遺癥發(fā)生等方 面。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組 多中心臨床實驗顯示，在抗菌藥物的基礎(chǔ)上輔以康 婦消炎栓、桂枝茯苓胺囊、紅花如意丸可以減少慢 性盆腔痛后遺癥的發(fā)生[10‐12]。五、特殊 PID 的診治建議1. 輸卵管卵巢膿腫:合并輸卵管卵巢膿腫的PID 不應僅僅局限于抗生素治療，需考慮膿腫引流 或腹腔鏡探查?？梢赡撃[破裂、腹膜炎及感染中毒 性休克時，首選腹腔鏡探查。穿刺引流可以作為病 情復雜、手術(shù)難度高等不宜手術(shù)的 PID 膿腫患者首 選的治療方法[5，9]。2. 宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)的 PID[13‐14]:宮內(nèi)節(jié)育器 (intrauterine device，IUD)相關(guān)的 PID 風險主要發(fā)生 在放置后 3 周內(nèi)。輕中度 PID 患者的治療結(jié)局與是 否取出 IUD 關(guān)系不密切。反復 PID 者，PID 治療的平穩(wěn)期可再考慮是否取出 IUD。3. 妊娠期或哺乳期 PID[5，15]:妊娠期 PID 可能增加孕產(chǎn)婦死亡及早產(chǎn)等的風險，建議住院靜脈抗生 素治療，禁用喹諾酮類及四環(huán)素類藥物。產(chǎn)褥期PID 多為子宮內(nèi)膜炎，常表現(xiàn)為高熱、腹痛及異常 惡露，易診斷。如無需哺乳，首選克林霉素及慶大 霉素靜脈給藥方案;如需要哺乳，可考慮三代頭孢 菌素聯(lián)合甲硝唑，但應用甲硝唑后 3 d 內(nèi)禁止哺乳。如發(fā)熱超過 5 d，需行盆腔增強 CT 或 MRI 檢查以除 外血栓性靜脈炎及深部膿腫。4. Fitz‐Hugh‐Curtis 綜合征[16]:指與 PID 相關(guān)的 肝臟包膜的炎癥，在 PID 患者中發(fā)生率約為 4%，常 以急性或慢性右上腹疼痛或不適就診，確診需依靠 腹腔鏡探查。5. 盆腔放線菌病[17]:盆腔放線菌病(pelvic actinomycosis)指由放線菌屬感染引發(fā)的慢性膿性 肉芽腫性 PID，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率較低。細菌性陰道病、口交、腫瘤及 IUD 可能增加放線菌 感染風險。確診盆腔放線菌病較困難，一旦診斷需 應用大劑量長療程抗菌藥物治療，目前推薦的治療 包括青霉素 G 2 000 萬 U/d 或阿莫西林 4~6 周，隨后 青霉素 V 4 g/d 口服 6~12 個月?？肆置顾?、四環(huán)素 及紅霉素可作為備選，此外，放線菌還可能對三代 頭孢菌素、環(huán)丙沙星、磺胺類及利福平敏感。必要 時輔助手術(shù)治療，術(shù)后輔助抗菌藥物治療可縮短至3 個月。6. 盆腔結(jié)核[18]:近年來盆腔結(jié)核的發(fā)生率有所 上升，若考慮盆腔結(jié)核建議轉(zhuǎn)入專門的結(jié)核病診治 醫(yī)療機構(gòu)。PID 患者性伴的處理PID 患者出現(xiàn)癥狀前 60 d 內(nèi)接觸過的性伴很 可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原體，應對性伴進行檢查及相應治療。如 PID患者檢測出 STI 相關(guān)的病 原微生物，性伴需要同時接受治療[1，3]。PID 患者治療期間須避免無保護性交。隨訪對于藥物治療的 PID 患者，應在 72 h 內(nèi)隨診， 明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反 跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉(zhuǎn)則建議進一步檢查并調(diào)整治療方案[1，3，5]。對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的 PID 患 者，還應在治療結(jié)束后 4~6 周重新檢查上述病原體。預防加強公共衛(wèi)生教育，提高公眾對 PID 及 STI 的 發(fā)生、并發(fā)癥及預防重要性的認識;注意女性衛(wèi)生 及性生活衛(wèi)生;對高危女性的子宮頸分泌物進行沙 眼衣原體感染篩查和治療能有效降低 PID 的發(fā)生率。執(zhí)筆專家:劉朝暉(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染協(xié)作組參與討論的專家(按姓氏筆畫排序):安瑞芳(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)狄文(上海 交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)丁巖(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)崔滿華(吉林大學第二醫(yī)院)樊尚榮(北京大學深圳醫(yī)院)耿力(北京大學第三醫(yī)院)胡麗娜(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)郝敏(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院)洪穎(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)劉宏偉(四川大學華西第二醫(yī)院)劉建華(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院)李萍(南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院)廖秦平(北京清華長庚醫(yī)院)李淑霞(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)梁旭東(北京大學人民醫(yī)院)羅新(暨南大學附屬第一醫(yī)院)、劉朝暉(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)隋龍(復旦大學附屬婦 產(chǎn)科醫(yī)院)宋靜慧(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)王惠蘭(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)薛鳳霞(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院)薛敏(中南大學湘 雅三醫(yī)院)熊正愛(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)楊毅(北京協(xié)和醫(yī)院)楊興升(山東大學齊魯醫(yī)院)張岱(北京大學第一醫(yī)院)張帝開(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院)鄭建華(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)周堅紅(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)張淑蘭(中國 醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)劉宏圖(中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所)鄭波(北京大學第一醫(yī)院)

在臨床工作中，很多患者都會有這樣的困惑一聲，我宮頸糜爛了，會不會有很大的問題，每次我都會告訴患者，一定不需要恐慌，宮頸糜爛了不是說您的宮頸真的發(fā)生了，是子宮頸炎的表現(xiàn)。每年做一次TCT和HPv的宮頸篩查即可。

該文章是我發(fā)表于四川中醫(yī)的文章，關(guān)于盆腔炎疾病的認識及治療體會盆腔炎是盆腔生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。臨床分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎（CPID）[1]。慢性盆腔炎在七版《婦產(chǎn)科學》教材中已改稱為盆腔炎性疾病后遺癥，是指盆腔炎性疾病的遺留病變，主要改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[2]。慢性盆腔炎病情較為頑固，往往經(jīng)久不愈，當機體抵抗力較差時，可反復急性發(fā)作。對于CPID的臨床治療，西醫(yī)通常采用抗炎和物理等療法，但效果不顯著，而中醫(yī)藥治療運用辨證論治，通過各種給藥途徑，達到了很好的療效，2014年1月～2014年12月，我們應用溫陽散結(jié)中藥配合中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎40例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1研究對象2014年1月～2014年12月收集在本院門診就診的40例寒濕凝滯型慢性盆腔炎患者，年齡23~49歲，平均(32.3±6.5)歲，病程2個月~3年，平均(1.1±0.3)年。全部病例均經(jīng)腹部B超檢查排除盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、盆腔瘀血綜合征等。采用隨機數(shù)字表將患者分為治療組和對照組，每組各20例。兩組患者的年齡、病程比較差異無顯著性，具有可比性。1.2診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及七版《中醫(yī)婦科學》中西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證診斷標準，下腹部痛伴有冷感，或伴有腰骶部冷痛及脹痛，帶下量多，色白清稀，形寒肢冷，在勞累、性交、經(jīng)期加重，舌質(zhì)淡暗，苔白厚或滑膩，脈沉弦或弦緊，部分患者伴有月經(jīng)失調(diào)、神疲乏力及婚久不孕。婦科檢查：子宮后傾后屈，輕壓痛，活動受限或粘連固定；輸卵管炎癥時，在子宮一側(cè)或兩側(cè)可觸及條索狀物并有輕壓痛；盆腔結(jié)締組織炎癥時,子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚壓痛或在盆腔一側(cè)或兩側(cè)捫及包塊，可伴有壓痛。部分患者伴有骶韌帶增粗、觸痛。B超常提示盆腔積液。1.3排除標準不符合以上診斷標準及納入標準者；慢性盆腔炎急性發(fā)作者；妊娠期或近期準備妊娠者，哺乳期者；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾患者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；對灌腸無法耐受或不愿接受灌腸治療者；近期采用同類藥物治療者。1.4觀察指標(1)臨床癥狀：下腹部疼痛、腰骶脹痛、帶下、月經(jīng)的量色質(zhì)及舌脈變化。(2)體征：婦科檢查：宮體壓痛、附件增厚、條索、包塊、壓痛等的變化。(3)婦科B超檢查：附件包塊、盆腔積液的變化。2方法2.1對照組（單純中藥組）溫陽散寒除濕止痛為主，基本方：荔枝核15g，橘核10g，吳茱萸10g，烏藥15g，赤芍10g，雞血藤10g，紅藤15g，敗醬草10g，炮姜6g。小腹冷痛甚者加炮姜、小茴香、吳茱萸；腰骶酸痛者加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、狗脊；久病體虛乏力者加黃芪、黨參；腹中結(jié)塊者加丹參、三棱、莪術(shù)；對于輸卵管堵塞不通者可加穿山甲以通絡(luò)。根據(jù)臨床辨證隨癥加減，水煎服，每日1劑。2.2治療組（中藥配合灌腸組）：在單純中藥組治療方法的基礎(chǔ)上，加用中藥保留灌腸。組方：紅藤15 g，敗醬草10 g，皂角刺10g，路路通10g，炮姜15 g，肉桂15 g，土鱉蟲15 g,赤芍10 g。加水1000mL濃煎至100 mL，降溫至35~40℃，囑患者排空大小便，取側(cè)臥位，行灌腸治療，灌腸完畢后囑患者保留0.5-1h，1次/天。兩組治療均以10天為一療程，經(jīng)期不做任何治療，均治療3個療程后評定療效，治療期間忌食辛辣刺激食物。3療效觀察3.1綜合療效判定標準痊愈：癥狀消失、婦科檢查恢復正常，B超示子宮、附件正常。顯效：癥狀及體征消失，婦科檢查子宮、附件區(qū)無壓痛或盆腔包塊明顯縮小，B超示子宮正常，附件增厚減輕，盆腔包塊或盆腔積液明顯減少或消失。有效：癥狀明顯減輕或基本消失、婦科檢查附件增厚有所減輕或壓痛明顯減輕，B超提示附件增厚有所減輕，盆腔包塊或盆腔積液稍縮小。無效：癥狀體征無改變、子宮附件區(qū)包塊及壓痛無變化。3.2結(jié)果治療組、對照組臨床療效比較見表1。表1治療組、對照組臨床療效比較（n）組別例數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率（%）治療組20953385.0*對照組20742765.0注：與對照組比較，*P<0.053討論慢性盆腔炎后遺癥的西醫(yī)治療仍以抗菌、消炎為主，由于CPID多為急性發(fā)作期遺留下來的病理改變，其中以組織變性、粘連及增生為主，局部已無或極少存在致病微生物，也就是說盆腔局部已演變?yōu)槁詿o菌性炎癥，故給予抗炎治療的理論依據(jù)并不充分，而且還可能因為抗生素的過度應用引起耐藥性和二重感染等副反應；而手術(shù)治療盆腔組織粘連、包裹導致的慢性盆腔痛、輸卵管阻塞積水等，或可暫時分解粘連，且術(shù)后再次粘連的可能性極大。及時正確地診治PID，將會迅速緩解癥狀，徹底清除致病微生物，對減少不孕、異位妊娠等后遺癥有非常積極的意義[4]。中醫(yī)學雖無CPID的病名，但依據(jù)其主要的臨床癥狀，可歸屬于“婦人腹痛”、“癥積”、“帶下病”、“不孕癥”等病癥的范疇?！吨T病源候論·小腹痛候》言：“小腹痛者，此言胞絡(luò)之間宿有風冷，搏于血氣，停結(jié)小腹，因風虛發(fā)動，與血相擊，故痛也”，《傅青主女科》：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居下焦……寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作痛”，均指出腹痛的病機為寒濕凝滯。慢性盆腔炎常由急性盆腔炎遷延不愈而來，由于患者體質(zhì)特點及病癥的遷延和治療不當?shù)纫蛩?，常使證候寒化，其寒之形成，或由外感寒邪直傷沖任，寒為陰邪易傷陽氣；因為患者大多曾連續(xù)或間斷服用過清熱解毒藥，尤其重度患者反復單純應用抗生素療效不佳后，疊用清熱解毒中藥攻逐祛邪，損傷陽氣使正虛邪戀而成慢性。中醫(yī)治療本病較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢，特別是一些病程長者常表現(xiàn)為寒濕瘀滯證，我們通過溫經(jīng)祛濕、理氣化瘀，配合多種治療方法共同治療，標本同治，增加患者抵抗力，取得滿意療效。方中荔枝核，性溫，其質(zhì)沉而主降下,能引藥力直入胞宮，善走小腹兩側(cè)，有消癥散結(jié)、行氣散寒止痛之功效。橘核能理氣、散結(jié)、止痛。荔枝核性溫，橘核性平，兩者皆屬疏肝理氣、通絡(luò)止痛藥，對于輸卵管因炎癥阻塞欠通暢者，療效頗佳?，F(xiàn)代研究證實理氣藥有明顯的鎮(zhèn)痛作用,能對抗?jié)B出性炎癥及增生性炎癥，抑制結(jié)締組織增生，增強機體非特異性免疫功能，改善微循環(huán)。吳茱萸既能溫中散寒燥濕，又能解郁滯，有良好的止痛作用。炮姜治寒冷腹痛，助陽，去臟腑之寒；烏藥味辛行散，入胃，腎經(jīng)，性溫祛寒，故能溫腎行氣散寒止痛。赤芍破瘀血而療腹痛；雞血藤去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈；對于慢性盆腔炎癥導致的結(jié)締組織增生，類似中醫(yī)的癥積，有較好的活血通絡(luò)作用。紅藤，又名大血藤，味苦性平，可活血通絡(luò)，同時又有一定的清利作用，敗醬草清利濕熱，排膿祛毒，在大量溫補脾腎藥物中少量用些解毒祛濕之品，既能祛邪，又不損傷機體的陽氣。在內(nèi)服中藥的同時，我們同時配合中藥保留灌腸，其治療作用機理為由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)，直腸與子宮附件相鄰，通過直腸對藥物吸收和滲透作用，很快在盆腔內(nèi)彌散，使血液循環(huán)加速，有利于抑制結(jié)締組織增生和促進包塊吸收。灌腸方中使用了一味地鱉蟲，為蟲類消癥藥，考慮其活血化瘀、攻堅穿絡(luò)能力較強，而慢性盆腔炎患者往往是久病體虛，口服攻伐力太強，反而耗傷真氣，我們加入灌腸方以求得消癥不傷正之目的，病愈而正氣脾胃不受絲毫影響。中醫(yī)藥治療運用辨證論治，體現(xiàn)中醫(yī)治療的整體觀念特色，應用中醫(yī)的各種治療方法，發(fā)揮其優(yōu)勢，應用中藥，通過各種給藥途徑，內(nèi)治與外治結(jié)合較單一法療效好。本組資料顯示，溫陽散結(jié)中藥保留灌腸治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎，可有效改善患者中醫(yī)證候評分，促進局部炎癥吸收，療效確切，是治療寒濕凝滯型盆腔炎的有效治療方案。參考文獻[1]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:567-569.[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[J]（第七版）.北京，人民衛(wèi)生出版社,2011: 251-252[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M]，北京：中國中醫(yī)藥科技出版社,2002，第一版：244～253.[4]劉朝暉，廖秦平.盆腔炎性疾病微生物及治療方案研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010,26（7）：522-524[5]夏桂成.婦科方藥臨證心的十五講[M].北京，人民衛(wèi)生出版社,2006