肛腸科

你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)，上完廁所，馬桶里的水變成了紅色？或者擦屁股的時(shí)候，紙上有鮮紅的血跡？這種情況我們稱之為便血，是指從肛門排出的血液，或與大便混合的血液。便血可能是一些肛腸疾病的癥狀，也可能是消化道惡性腫瘤的早期信號(hào)。因此，如果你發(fā)現(xiàn)自己有便血的情況，一定要及時(shí)就醫(yī)，查明原因，及早治療。便根據(jù)血液的顏色和與大便的混合程度，血可以分為以下三種類型：1、鮮紅色便血：這種便血一般發(fā)生在排便過(guò)程中或排便后，血液鮮紅色，不與大便混合，或只附著在大便表面。這種情況常見(jiàn)于痔瘡、肛裂、直腸息肉等肛腸疾病，也可能是直腸癌或結(jié)腸癌的表現(xiàn)。鮮紅色便血說(shuō)明出血部位距離肛門較近，出血量較少或出血時(shí)間較短。2、暗紅色血便：這種便血常見(jiàn)于排便過(guò)程中或排便前后，血液暗紅色或棕紅色，與大便混合在一起，或呈條狀、片狀分布在大便中。這種情況常見(jiàn)于結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等結(jié)腸疾病，也可能是小腸癌或胃癌的表現(xiàn)。暗紅色血便說(shuō)明出血部位距離肛門較遠(yuǎn)，出血量較多或出血時(shí)間較長(zhǎng)。如果你出現(xiàn)了暗紅色血便，并伴有腹部持續(xù)或間歇性的隱痛或絞痛，以及腹瀉、粘液便、膿血便等情況，你可能患上了一些腸道的結(jié)腸炎癥性出血，如缺血性腸炎等一類疾病。3、黑色大便：這種大便呈黑色或暗黑色，粘稠如柏油，有臭味。這種情況常見(jiàn)于上消化道出血，如食管靜脈曲張、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。黑色大便說(shuō)明出血部位距離肛門最遠(yuǎn)，出血量最多或出血時(shí)間最長(zhǎng)。這是因?yàn)樯舷莱鲅难涸诮?jīng)過(guò)胃和小腸的消化作用后，被轉(zhuǎn)化為黑色的硫化鐵，并與大便混合。便血有哪些原因？導(dǎo)致便血的原因有很多，不同年齡段和性別的人群可能有不同的高發(fā)病因。一般來(lái)說(shuō)，成年人的便血多由以下疾病引起，如痔瘡、肛裂、腸息肉、腸癌等；兒童的便血多由以下疾病引起，如腸息肉、腸套疊、血液系統(tǒng)疾病等。下面我們來(lái)具體介紹一下常見(jiàn)的便血原因：一、痔瘡：痔瘡是指直腸末端的靜脈曲張，分為內(nèi)痔和外痔兩種。內(nèi)痔位于肛門內(nèi)，外痔位于肛門外。內(nèi)痔出血是最常見(jiàn)的便血原因之一，一般發(fā)生在排便過(guò)程中或排便后，呈滴血或噴射狀，血色鮮紅，不與大便混合，或只附著在大便表面。內(nèi)痔還可以出現(xiàn)脫出、異物感、潮濕等癥狀。外痔出血較少見(jiàn)，一般發(fā)生在外痔發(fā)生血栓或壞死時(shí)，表現(xiàn)為肛門外有紫黑色的腫塊，伴有劇烈的肛門疼痛。導(dǎo)致痔瘡的原因有多種，如長(zhǎng)期便秘、用力排便、妊娠分娩、久坐久站等。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是改善生活習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便，坐浴消腫止痛，口服消腫藥物，外用栓劑或膏劑等。蘇州是中醫(yī)院有內(nèi)痔硬化注射等保守治療方法，手術(shù)治療主要是針對(duì)中重度內(nèi)痔或并發(fā)脫出、壞死等情況，有多種手術(shù)方式可選，如套扎等微創(chuàng)手術(shù)及切除術(shù)等。二、肛裂：肛裂是指肛門直腸黏膜和皮膚出現(xiàn)的縱向裂口，多見(jiàn)于后正中線位置。肛裂的主要表現(xiàn)是排便時(shí)出現(xiàn)劇烈的肛門刺痛，并有少量鮮紅色的血液滴出或附著在大便表面或手紙上。排便后緩解，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，再次出現(xiàn)劇烈的刺痛，這是因?yàn)楦亻T括約肌發(fā)生反射性收縮和痙攣所致。導(dǎo)致肛裂的原因主要是大便過(guò)硬或過(guò)大，用力排便時(shí)造成肛門黏膜和皮膚的撕裂。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是改善便秘，保持大便通暢和柔軟，坐浴消腫止痛，外用潤(rùn)滑劑或藥物等。手術(shù)治療主要是針對(duì)反復(fù)發(fā)作或保守治療無(wú)效的慢性肛裂，有多種手術(shù)方式可選，如括約肌切開(kāi)術(shù)等。三、腸息肉：腸息肉是指腸道黏膜上的局限性增生，形似蘑菇或葡萄，可以單發(fā)或多發(fā)，大小不一。腸息肉的類型有很多，有些是良性的，有些是惡性的，有些是良惡性潛在轉(zhuǎn)化的。腸息肉的主要表現(xiàn)是無(wú)痛性便血，血液暗紅色或鮮紅色，與大便混合或附著在大便表面。還可以出現(xiàn)粘液便、腹痛、腹瀉、便秘等癥狀。導(dǎo)致腸息肉的原因不明確，可能與遺傳、飲食、慢性炎癥等因素有關(guān)。治療方法主要是內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除，并進(jìn)行病理檢查，確定類型和是否惡變。四、腸癌：腸癌是指發(fā)生在小腸或大腸的惡性腫瘤，其中以結(jié)腸癌和直腸癌最為常見(jiàn)。腸癌的主要表現(xiàn)是無(wú)痛性便血，血液暗紅色或鮮紅色，與大便混合或呈條狀、片狀分布在大便中。還可以出現(xiàn)粘液便、膿血便、腹痛、腹瀉、便秘、排便習(xí)慣改變、體重減輕、貧血等癥狀。導(dǎo)致腸癌的原因不明確，可能與遺傳、飲食、慢性炎癥、腸息肉等因素有關(guān)。便血應(yīng)該怎么辦？如果你發(fā)現(xiàn)自己有便血的情況，首先不要驚慌，也不要忽視。你應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，做一些必要的檢查，如直腸指診、糞便隱血試驗(yàn)、肛門鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查等，以明確出血部位和原因。根據(jù)不同的原因，選擇合適的治療方法。同時(shí)，你還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1、保持大便通暢和柔軟，避免用力排便和長(zhǎng)時(shí)間坐廁。2、飲食上多吃富含纖維素和水分的食物，如水果、蔬菜、粗糧等，少吃辛辣刺激和油膩油炸的食物。3、如果出現(xiàn)大量出血或伴有頭暈、心悸等失血過(guò)多的表現(xiàn)，應(yīng)立即送醫(yī)院急診。4、如果出現(xiàn)黑色大便或暗紅色血便，并伴有消化道其他異常表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕消化道惡性腫瘤的可能性，及早做胃腸鏡檢查?？偨Y(jié)：便血是一種常見(jiàn)的肛腸癥狀，可能是一些良性疾病的表現(xiàn)，也可能是一些惡性疾病的信號(hào)。如果你發(fā)現(xiàn)自己有便血的情況，一定要及時(shí)就醫(yī)，查明原因，及早治療。同時(shí)，你還應(yīng)該注意保持大便通暢和柔軟，飲食清淡和健康，避免用力排便和長(zhǎng)時(shí)間坐廁，預(yù)防便血的發(fā)生。

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作壓力增加，以及精神和社會(huì)因素的影響，便秘的發(fā)病率顯著上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2008年制定的"便秘外科診治指南（草案）" ，對(duì)規(guī)范便秘的診斷和外科治療起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來(lái)，隨著便秘基礎(chǔ)和臨床研究水平的提高，對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)也逐步深入。我們這次對(duì)"便秘外科診治指南（草案）"作相應(yīng)的修訂。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。排便困難包括排便量少、干結(jié)、排便費(fèi)時(shí)和費(fèi)力、排便不盡感，甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長(zhǎng)期無(wú)便意。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃腸內(nèi)容物以正常的速度通過(guò)消化道各段，及時(shí)抵達(dá)直腸，并能刺激直腸肛管，誘發(fā)排便反射。排便時(shí)盆底肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)，完成排便。以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1．結(jié)直腸外因素： （1）胃腸運(yùn)動(dòng)控制中樞：長(zhǎng)期抑制便意、精神病、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、認(rèn)知障礙或癡呆；腦出血、占位、外傷[3]。（2）神經(jīng)傳導(dǎo)：自主神經(jīng)病變引起的傳入、傳出神經(jīng)支配異常。 2．結(jié)直腸因素： （1）壁內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)：先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸。（2）腸神經(jīng)系統(tǒng)：慢傳輸型便秘、功能性排便障礙[10]。（3）終末效應(yīng)器：藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿??；甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、垂體功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤、尿毒癥、慢性腎病等；離子通道拮抗劑、激動(dòng)劑[3]。（4）肌肉組織：假性腸梗阻、肛裂、肛管或直腸狹窄、老年、內(nèi)括約肌失遲緩、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）間質(zhì)組織：硬皮病、淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化病等[13]。（6）黏膜層：炎性腸病、瀉劑結(jié)腸、直腸黏膜內(nèi)脫垂[6]。（7）直腸形態(tài)改變：直腸全層內(nèi)脫垂、直腸前突。 3．結(jié)直腸內(nèi)因素： （1）黏膜表層：腸炎、偽膜性腸炎[14,15]。（2）腔內(nèi)：膳食纖維攝入不足、環(huán)境改變、腸道菌群失調(diào)；結(jié)腸崩解的藥物[16,17]。 三、便秘的檢查方法和評(píng)估 1．詢問(wèn)病史： 詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)便秘的癥狀及病程、飲食和排便習(xí)慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀以及用藥情況；便秘有關(guān)癥狀包括便次、便意、是否困難或不暢、便后有無(wú)排不盡、肛門墜脹及糞便形狀；注意詢問(wèn)有無(wú)腫瘤的預(yù)警癥狀，如便血、黑便、腹痛、貧血、消瘦、發(fā)熱等。 2．一般檢查： 肛門直腸指診能了解直腸有無(wú)糞便滯留及形狀，肛管括約肌和恥骨直腸肌的功能狀況，肛管和直腸有無(wú)狹窄和占位病變，有無(wú)直腸前突和直腸內(nèi)脫垂；鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要檢查；血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要而又簡(jiǎn)單的檢查；必要時(shí)行激素水平和代謝方面檢查。 3．特殊檢查： 對(duì)于長(zhǎng)期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。需要注意的是，針對(duì)有關(guān)便秘的特殊檢查，應(yīng)在詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)直腸器質(zhì)性病變后選用。 （1）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)[2,18,19,20]： 常用不透X線標(biāo)記物。檢查前3 d禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的20個(gè)標(biāo)記物，服標(biāo)記物后6、24、48、72 h各拍攝腹部X線平片1張，根據(jù)結(jié)腸內(nèi)標(biāo)記物數(shù)量計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率。正常值為72 h排除80%的標(biāo)記物。根據(jù)結(jié)腸的分布，有助于評(píng)估是慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）。采用核素法可檢測(cè)結(jié)腸各節(jié)段的傳輸時(shí)間，但因價(jià)格昂貴而難以普及。 （2）排糞造影： 將一定量的鋇劑注入直腸內(nèi)，模擬正常的生理排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)的變化[21,22]。主要用于診斷肛門直腸的功能性疾病，如直腸內(nèi)脫垂（直腸黏膜脫垂和直腸內(nèi)套疊）、直腸前突、會(huì)陰下降、盆底肌痙攣綜合征等。盆腔多重造影包括直腸、盆底、膀胱和陰道造影，有助于診斷盆底疝和直腸內(nèi)套疊，了解膀胱和子宮的形態(tài)變化[23]。排糞造影是決定手術(shù)方式的可靠依據(jù)。 （3）磁共振排糞造影： 該技術(shù)多平面成像、分辨率高、無(wú)輻射[24]。能夠完整地分析排糞時(shí)肛直腸角、肛管開(kāi)放、恥骨直腸肌功能、盆底位置以及會(huì)陰下降程度等，可準(zhǔn)確定量評(píng)價(jià)排糞速度和顯示排糞過(guò)程盆底細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變[25,26]。 （4）肛管直腸測(cè)壓[27,28,29]： 該方法評(píng)估肛管和直腸的動(dòng)力和感覺(jué)功能。測(cè)定指標(biāo)包括直腸壓力、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛門直腸抑制反射，還可以測(cè)定直腸感覺(jué)功能和直腸順應(yīng)性。有助于評(píng)估肛管括約肌壓力、直腸有無(wú)動(dòng)力和感覺(jué)功能障礙；監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)肛管括約肌有無(wú)不協(xié)調(diào)收縮；評(píng)估有無(wú)先天性巨結(jié)腸癥。 （5）盆底肌電圖測(cè)定： 能夠記錄肛管括約肌的肌電圖波幅和動(dòng)作電位，可以判斷有無(wú)肌源性病變；陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定能顯示陰部神經(jīng)有無(wú)損傷[30]；以及模擬排便時(shí)的肛門外括約肌矛盾性收縮[31]。 （6）球囊逼出試驗(yàn)[32]： 能夠反映肛門直腸對(duì)球囊的排除能力。50 ml的球囊排出時(shí)間大于5分鐘者為陽(yáng)性。球囊逼出試驗(yàn)作為功能性便秘的初篩檢查，簡(jiǎn)單易行。對(duì)于判斷直腸無(wú)力有重要意義。 （7）結(jié)腸壓力測(cè)定[33]： 將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相應(yīng)生理的情況下連續(xù)24~48 h監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化，從而確定有無(wú)結(jié)腸無(wú)力。對(duì)選擇外科手術(shù)方式有指導(dǎo)意義[34]。 （8）肛門超聲內(nèi)鏡檢查： 可了解肛門括約肌有無(wú)缺損和功能異常。為手術(shù)定位提供線索。 四、便秘的診斷 對(duì)便秘的診斷應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查和便秘的特殊檢查，以及排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變和藥物導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[35]；見(jiàn)表1。在上述基礎(chǔ)上還要了解便秘的病因和（或）誘因、程度及便秘類型。對(duì)制定治療方法和預(yù)測(cè)療效至關(guān)重要。 1．便秘的程度： （1）輕度：癥狀輕，不影響生活，經(jīng)一般治療能好轉(zhuǎn)，無(wú)需藥物或少用藥。（2）重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效。（3）中度：介于兩者之間。所謂難治性便秘常是重度便秘，可見(jiàn)于出口梗阻型便秘（OOC）、結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。 2．便秘的類型： 根據(jù)便秘癥狀，便秘分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最為常見(jiàn)，STC和OOC同時(shí)存在稱為混合型。 （1）STC：排便次數(shù)減少，少便意，糞便堅(jiān)硬，因而排便困難。肛門直腸指診時(shí)直腸內(nèi)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛管括約肌縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏OOC的證據(jù)，如排糞造影和肛腸測(cè)壓正常。符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的b、f項(xiàng)中之1項(xiàng)或以上，而無(wú)c、d、e項(xiàng)。 （2）OOC：糞便排出障礙，可表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛門直腸指診時(shí)直腸內(nèi)有糞便，力排時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或痙攣性收縮；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間正常，多數(shù)標(biāo)記物可潴留在直腸內(nèi)；排糞造影可呈現(xiàn)異常；肛腸測(cè)壓顯示，用力排便時(shí)、肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺(jué)閾值升高等。符合分型依據(jù)癥狀a、c、d、e項(xiàng)項(xiàng)中之1項(xiàng)或以上，而無(wú)b、f項(xiàng)。 （3）混合型便秘：同時(shí)具備STC和OOC便秘特點(diǎn)；羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀可全部或交替出現(xiàn)。 （4）腸易激綜合征的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，同時(shí)也可能有以上各類型的特點(diǎn)。 五、便秘的治療 治療原則：根據(jù)便秘輕、中、重程度、病因和類型，采用個(gè)體化綜合治療，恢復(fù)正常排便。 （一）非手術(shù)治療 1．運(yùn)動(dòng)： 增加體力活動(dòng)可部分改善便秘患者的癥狀。 2．飲食： 便秘患者增加更多的水和食物中纖維素的攝入，是最基礎(chǔ)治療[36]。不過(guò)膳食纖維對(duì)于改善輕度至中度便秘是有效的，但對(duì)于嚴(yán)重便秘效果不明顯[37]。 3．建立良好的排便習(xí)慣： 患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾[38]。 4．藥物治療： 首選容積性瀉劑，如膳食纖維制劑，包括植物纖維素和甲基纖維素，尤其適用于孕婦、兒童及老年患者[39]。通過(guò)口服微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，對(duì)緩解便秘和腹脹起到一定的作用[40]。當(dāng)上述治療無(wú)效時(shí)，可使用滲透性瀉劑，增加排便次數(shù)、改變大便形狀、緩解腹痛[41]。刺激性瀉藥的應(yīng)用，在短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘；長(zhǎng)期使用刺激性緩瀉劑可造成腸道平滑肌萎縮，使腸道蠕動(dòng)功能更差，并可能對(duì)腸道造成慢性損害，如結(jié)腸黑變病[42]；比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的，但長(zhǎng)期應(yīng)用刺激性瀉藥的療效未作評(píng)估[43]。 通過(guò)肛門灌注甘油制劑，適合直腸糞便嵌塞。當(dāng)飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用各類緩瀉劑均無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用促動(dòng)力藥及促分泌藥，如普蘆卡必利[44]、魯比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中魯比前列酮可以有效治療嗎啡引起的便秘。其他新藥物如elobixibat和plecanatide目前正處于研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長(zhǎng)期的結(jié)果和隨訪。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中藥（包括中成藥制劑和湯劑），能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 5．生物電反饋治療： 生物反饋療法是一種生物行為療法，主要用于功能性排便障礙中的不協(xié)調(diào)性排便和大便失禁，也用于治療其他類型的功能性便秘，如肛門痙攣、慢性盆底疼痛綜合征、直腸肛門抑制反射消失、直腸感覺(jué)缺陷、大便失禁、STC、孤立性直腸潰瘍等[47]。 6．心理治療： 功能性便秘與抑郁型和焦慮型心理障礙有密切關(guān)系，應(yīng)強(qiáng)調(diào)精神心理治療的重要性，包括健康教育、心理治療、認(rèn)知行為治療、藥物治療等。對(duì)于伴有明顯抑郁、焦慮和睡眠障礙的患者，需要選擇抗焦慮抑郁藥物治療[48]。 7．針灸、按摩推拿治療： 均有助于改善便秘癥狀[49]。有報(bào)道采用骶神經(jīng)刺激可治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無(wú)效、無(wú)肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者[50]。 （二）外科治療 針對(duì)經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后收效不大、經(jīng)便秘特殊檢查顯示有明顯異常的患者，可考慮手術(shù)治療。但應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)病變選擇相應(yīng)的手術(shù)，如有多種病變同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)手術(shù)解決引起便秘的主要病變，但也同時(shí)解決次要的續(xù)發(fā)病變。術(shù)前需進(jìn)行預(yù)測(cè)療效，應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重的心理障礙，有無(wú)結(jié)腸以外的消化道異常。 1．慢傳輸型便秘（STC）的外科治療 經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，系統(tǒng)非手術(shù)保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響日常生活工作的STC患者，建議采用外科手術(shù)治療[51]。STC手術(shù)方式主要有以下幾種：（1）全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)：是改善排便困難最有效的術(shù)式[52,53]，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。（2）結(jié)腸次全切除術(shù)：主要重建方式包括順蠕動(dòng)升結(jié)腸或盲腸直腸端端吻合術(shù)和逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)[53,54,55,56]，保留回盲部是為了保留回盲瓣的功能，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，保留回盲部的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)盲直腸吻合部位和方式的不同來(lái)掌握[57]。（3）結(jié)腸曠置術(shù)：對(duì)于老年及不能耐受大手術(shù)STC患者，國(guó)內(nèi)率先采用結(jié)腸曠置術(shù)，并演變出多種不同的術(shù)式可供選擇[58,59]。（4）回腸造口術(shù)：對(duì)于行結(jié)腸曠置術(shù)后出現(xiàn)盲袢綜合征者、年大體弱的STC患者可建議采用回腸造口術(shù)[60]。 STC的微創(chuàng)治療：腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短且具有美容效果等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地運(yùn)用于STC的治療[61]。STC手術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要包括：（1）粘連性腸梗阻[62]：多發(fā)生在結(jié)腸（次）全切除術(shù)后。手術(shù)創(chuàng)面腹膜化、應(yīng)用防粘連的藥物與制劑及腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用等可降低腸梗阻發(fā)生率；（2）腹瀉[52]：多在2周至3個(gè)月逐漸緩解。腹瀉嚴(yán)重者可應(yīng)用思密達(dá)或易蒙停等止瀉藥物治療；（3）腹痛、腹脹[54,63,64]：可能與小腸蠕動(dòng)過(guò)快、結(jié)腸次全切除術(shù)中保留結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)、結(jié)腸曠置后盲袢綜合征等有關(guān)；（4）便秘復(fù)發(fā)：主要因手術(shù)切除結(jié)腸范圍不夠、混合性便秘未糾正OCC等導(dǎo)致；（5）手術(shù)創(chuàng)面淋巴漏：保持引流通暢是治療關(guān)鍵，2~3周多可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化和應(yīng)用超聲刀游離可減少淋巴漏的發(fā)生。 STC手術(shù)指征[65,66]：（1）符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)；（3）經(jīng)過(guò)2年以上的系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效；（4）排糞造影或盆腔四重造影能夠明確有無(wú)合并出口梗阻型便秘；（5）鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾??；（6）嚴(yán)重影響日常生活工作，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)；（7）無(wú)嚴(yán)重的精神障礙。 2．出口梗阻型便秘（OOC）的外科治療 直腸內(nèi)脫垂：直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)分為經(jīng)肛門手術(shù)和經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)。經(jīng)肛門手術(shù)包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)包括各種直腸懸吊固定手術(shù)如直腸腹側(cè)固定術(shù)等[67,68]。手術(shù)指征：（1）OOC癥狀明顯；（2）經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療包括提肛鍛煉、飲食調(diào)節(jié)、軟化糞便、適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑及生物反饋治療等無(wú)效；（3）排糞造影檢查顯示明顯的直腸內(nèi)脫垂。 直腸前突：直腸前突修補(bǔ)術(shù)主要包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰三種入路[6]。經(jīng)直腸入路手術(shù)包括STARR、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Bresler術(shù)）[69]；經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)；經(jīng)會(huì)陰直腸前突修補(bǔ)術(shù)，常同時(shí)進(jìn)行肛提肌成形，可改善并存的肛門失禁癥狀。直腸前突手術(shù)指征：（1）前突深度應(yīng)>3 cm；（2）排糞造影顯示直腸前突內(nèi)有造影劑存留；（3）有明顯OOC癥狀；（4）需要用手輔助排便[66]。單純的直腸前突少見(jiàn)，常合并有直腸內(nèi)脫垂。對(duì)直腸前突合并直腸內(nèi)脫垂患者，可選擇STARR或經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，但術(shù)前合并肛門失禁者應(yīng)慎用STARR。對(duì)盆底腹膜疝常伴有直腸內(nèi)脫垂患者，建議經(jīng)腹直腸懸吊固定同時(shí)，抬高盆底腹膜，修復(fù)盆底疝。骶神經(jīng)刺激術(shù)治療OOC的療效尚需進(jìn)一步研究[70]。 盆底疝：往往同時(shí)伴隨直腸內(nèi)脫垂，處理方法同直腸內(nèi)脫垂全層套疊，但重點(diǎn)是盆底抬高，修復(fù)盆底疝。 恥骨直腸肌痙攣綜合征（puborectalis syndrome，PRS）：也稱為盆底肌痙攣綜合征，是指排便時(shí)恥骨直腸肌異常或反常收縮或不能松弛的行為障礙。它易診斷卻難以治療。建議生物反饋結(jié)合擴(kuò)肛治療為主，也可以采用肉毒素A注射法，手術(shù)應(yīng)慎重?？蛇x擇的手術(shù)方法有經(jīng)肛門或骶尾入路的恥骨直腸肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜恥骨直腸肌融合術(shù)。手術(shù)指征：（1）排糞造影和肛腸肌電圖診斷恥骨直腸肌痙攣；（2）排便困難癥狀嚴(yán)重。 3．混合型便秘的外科治療 在手術(shù)處理STC便秘的同時(shí)，處理伴隨的OOC便秘。如果伴隨有痙攣性便秘，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行生物反饋治療及擴(kuò)肛治療。 值得注意的是，外科手術(shù)的治療后，務(wù)必重視采取非手術(shù)治療的措施，以便鞏固治療效果，防止便秘癥狀復(fù)發(fā)。 參與本指南修訂的核心專家 參與本指南修訂的核心專家：高春芳、楊新慶、劉寶華、魏東、錢群、趙克、高峰、江從慶、張林、張安平、李春穴、龔文敬、徐明、李凡 主要執(zhí)筆者：劉寶華、魏東、楊新慶、張林、錢群、江從慶、高峰、徐明

1.術(shù)后積極換藥，保持創(chuàng)面引流通暢。 2.可以使用中藥坐浴，有清熱利濕的作用。 3.術(shù)后飲食，要多注意添加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，有利于促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)。 4.不要飲酒，飲食避免辛辣刺激。 5.術(shù)后如果出現(xiàn)肛門腫脹，流膿，有膿性分泌物，要積極到醫(yī)院復(fù)查。 6.保持大便軟暢。 本文系吳本升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。