心血管內(nèi)科

房顫容易并發(fā)腦梗塞、缺血性腦卒中等，房顫合并高血壓患者，特別是正在接受抗凝治療的患者，應(yīng)積極降壓，控制心室率，血壓控制在＜140/90mmHg。 應(yīng)用ARB類或ACEI類降壓治療能預(yù)防新發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)。 根據(jù)非瓣膜性房顫腦卒中危險因素CHADS2評分>2分，（充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡大于75歲1分，糖尿病1分，卒中/TIA/血栓栓塞病史2分）建議降壓的同時應(yīng)用口服抗凝藥物治療。 如果藥物治療無明顯療效，有癥狀的陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫建議射頻消融術(shù)治療。

1月2日晚，小馬奔騰CEO因心肌梗塞辭世，年僅47歲。消息一出，各路朋友紛紛表達了哀悼之情，同時，各種“心梗自救法”遍布網(wǎng)絡(luò)。而到底什么是心肌梗死？應(yīng)如何防治呢？首先了解一下心臟結(jié)構(gòu)吧。我們常把心臟比作一個“四居室”的房間，包括左、右心房和左、右心室。冠狀動脈可比作下水管路，心臟瓣膜是房和室之間的門，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是電路系統(tǒng)，心肌當(dāng)然就是墻壁了。而上述四大系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)的疾病，最常見的就是所謂“冠心病”、“瓣膜病”、“心律失?！焙汀靶募〔　?。而今天跟大家分享的，就是下水管路系統(tǒng)的疾病------冠心病?！跋滤苈贰?-----冠狀動脈，是負責(zé)心臟血液供應(yīng)的血管，多種原因可導(dǎo)致冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，如同下水管道出現(xiàn)垃圾堆積一樣，如果不及時干預(yù)，就會出現(xiàn)排水不暢，而此時最容易出現(xiàn)的就是“心絞痛”，而某些誘因致使斑塊破裂，形成血栓并導(dǎo)致冠脈完全閉塞，如同水管完全堵塞后完全不能排水一樣，則會導(dǎo)致心肌細胞缺血壞死，此時稱之為“心肌梗死”，因心肌細胞的缺血耐受能力差，數(shù)分鐘后就會壞死，而且不可逆，故此時，如不能及早開通閉塞血管，會造成嚴重后果，甚至死亡。而心肌梗死有什么臨床表現(xiàn)呢？最常見的就是持續(xù)性胸痛、胸悶氣短，常伴大汗，重者可發(fā)生意識喪失、甚至猝死。有心絞痛病史的患者，胸痛往往可以通過含服“硝酸甘油”后緩解，一旦出現(xiàn)服藥效果差、胸痛仍持續(xù)15-30分鐘以上，應(yīng)警惕心肌梗死的可能，必須立即就近社區(qū)或醫(yī)院就診，心電圖常可協(xié)助早期識別心肌梗死。一旦診斷為急性心肌梗死，需在醫(yī)生指導(dǎo)下早期服藥（如嚼服阿司匹林300mg），同時送往上級醫(yī)院。需要根據(jù)發(fā)病時間、心梗類型、患者個體情況，制定進一步治療策略，包括藥物治療、早期溶栓或介入治療。對于大多數(shù)急性心肌梗死，支架介入治療是最為有效的辦法。當(dāng)您或您周圍的親友發(fā)生如上癥狀時，你應(yīng)該怎么做呢？ 網(wǎng)絡(luò)上曝出很多“妙招”，像什么快速深呼吸法、按壓穴位等，有些奇怪的我都沒有聽說過。我個人建議，如附近有大型醫(yī)院，立即去急診就診，目前很多醫(yī)院開通了緊急救助通道，如我院設(shè)立的“心梗綠色通道”，診斷為心梗且需手術(shù)的患者，無須預(yù)交手術(shù)費即可急診手術(shù)。如患者周圍沒有大型醫(yī)院，可去社區(qū)醫(yī)院，簡單的心電圖檢查，就可以協(xié)助診斷大多數(shù)心肌梗死。一旦確診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，及早服用相關(guān)藥物，如阿司匹林等。而很多患者未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，擅自反復(fù)含服“硝酸甘油”，可能會加重部分心梗類型患者的病情，如以低血壓為表現(xiàn)的心梗。個人建議，任何疾病，患者擅自服藥的做法都是不對的。很多朋友會問，需要怎樣預(yù)防冠心病呢？冠心病的基本病因是動脈粥樣硬化，預(yù)防動脈粥樣硬化就是預(yù)防冠心病。對于健康成年人來說，要保持正確健康的生活方式，這是重中之重，如低鹽低脂飲食、戒煙、減肥、適量運動、保持健康的心理狀態(tài)。在這里，必須還要重點強調(diào)一下，各位親，千萬別認為這是危言聳聽，肥胖、吸煙、高鹽高脂飲食、精神應(yīng)激等顯著增加心血管疾病的風(fēng)險。一些慢性病，如高血壓、糖尿病等能加速動脈硬化的進程，所以應(yīng)有效控制血壓、血糖，如已患病，一定要監(jiān)測血壓、血糖等指標(biāo)，根據(jù)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)服藥。很多人認為，阿司匹林能軟化血管、溶血栓，就早期“積極”服用阿司匹林，這種做法是不對的，因為并非所有人群都需要預(yù)防性使用阿司匹林?？偨Y(jié)下來，對冠心病的癥狀及治療方面，惠大夫有如下幾點分享：1. 以胸痛為表現(xiàn)的疾病很多，但如出現(xiàn)和勞累、活動相關(guān)的胸痛，您就要警惕是否患有冠心病了。2. 心絞痛是冠心病的一種表現(xiàn)類型，并非單指“心角”位置的疼痛，而心絞痛的疼痛，最常見于心前區(qū)、胸骨后，常以悶痛、脹痛、燒灼樣疼痛為表現(xiàn)，但性質(zhì)多樣，定位也因人而異，高可至牙齒，低可至臍部。3. 一些老年高齡、合并糖尿病的患者，心絞痛的癥狀常常不典型，如出現(xiàn)活動性胸悶、氣短等表現(xiàn)，您也要小心“心絞痛”。4. 心絞痛往往可以通過休息、含服“硝酸甘油”后緩解，但如果胸痛持續(xù)時間較長仍不能緩解，要警惕心肌梗死的可能，應(yīng)迅速就醫(yī)。5. 請不要盲目聽從部分人的觀點，僅僅通過一些不典型的癥狀和心電圖，就定診“冠心病”，但如果高度懷疑冠心病，應(yīng)早期通過一些相關(guān)檢查，除外冠心病的可能性，如冠脈影像學(xué)檢查。6. 一旦確診為冠心病，就應(yīng)系統(tǒng)服藥，包括阿司匹林、他汀類降脂藥物等，可耐受的前提下，需要終身服用。而目前流行市面的“XX滴丸、x參片等”并不需要服用；患者切忌聽從藥品銷售者的“醫(yī)囑”，濫用藥物。7. 心臟支架介入手術(shù)并不可怕，急性心肌梗死時，有效的支架植入往往能有效減少死亡率，并改善生活質(zhì)量。但，并非所有類型冠心病都需要支架治療，這個適應(yīng)癥，就需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生評估了。8. 大連地區(qū)，不少醫(yī)院已經(jīng)具備成熟的心臟介入技術(shù)，我院介入手術(shù)例數(shù)位于大連之首，僅我心血管四病房，今年的PCI手術(shù)量已達600臺（該數(shù)量已是部分醫(yī)院的數(shù)量總和）。9. 廢話一大推，您最應(yīng)該記住的，就是“有病別挺著，趕緊來醫(yī)院吧！”Ps：因心梗機制復(fù)雜、分型多，本文只闡述最常見的類型，易于百姓了解，故很多解釋未采用專業(yè)詞匯，請同道諒解。

說到早搏，或許大家并不陌生；它是正常人象鐘擺一樣規(guī)律的心臟跳動出現(xiàn)了異常，正常心律呈現(xiàn)紊亂，是最常見的心律失常。盡管有起源于心臟不同部位（如心房、房室交界區(qū)、心室）的早搏，但發(fā)生早搏時常常會有相似的癥狀，如心慌、心跳突然停頓、或胸口悶的感覺，往往可以從心電圖或者動態(tài)心電圖檢查中得到證實。早搏既可以是各種心臟病的表現(xiàn)，也可以發(fā)生在沒有心臟病的生理狀況中，如劇烈運動、大量飲濃茶或咖啡、腹瀉和嘔吐后的電解質(zhì)異常等等。一旦早搏引起了明顯的不適癥狀，通常要采用藥物治療。藥物治療中除了針對各種心臟病病因的對因治療外，重要的一點是解除心律失常的癥狀，即抗心律失常治療。目前治療早搏的藥物有很多，如各種早搏均可應(yīng)用的心律平、可達龍（胺碘酮）、施太可（索它洛爾）、莫雷西嗪等，還有主要應(yīng)用于室性早搏的慢心律、利多卡因，還有主要應(yīng)用于房性早搏的異搏定。當(dāng)然具體藥物的應(yīng)用還要參考醫(yī)生的意見。這里要談的是即使正確選用了治療早搏的藥物，還要警惕治療過程中可能出現(xiàn)的致心律失常作用。所謂抗心律失常藥物的致心律失常作用是指該類藥物既可以有效地治療心律失常，同時又可能使原來的心律失常惡化、或者誘發(fā)新的心律失常，也就是治療心律失常的藥物反而導(dǎo)致了心律失常，它使患者的早搏不但沒有治療好，還增添了新的問題。早在1785年，英國醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)洋地黃類藥物治療心律失常時可引起早搏等問題，本世紀60年代Slzer等醫(yī)生證實一種治療早搏叫奎尼丁的藥物可以引起病人暈倒，其實質(zhì)是誘發(fā)了室性心動過速這種新的心律失?！，F(xiàn)代的研究更是證實了這一點，有些抗心律失常藥物甚至還能增加死亡率。盡管治療早搏的藥物導(dǎo)致的心律失?？梢员憩F(xiàn)為各種不同的類型，但大體上可分為2大類。一類是緩慢型心律失常，它主要表現(xiàn)為心跳緩慢，多在30－60次/分鐘之間，甚至完全停跳，病人出現(xiàn)頭昏、一陣陣眼睛看不到東西，或者昏倒抽筋。其機制是心臟自身的興奮點被過度抑制，或者心臟內(nèi)的電傳導(dǎo)出現(xiàn)抑制后傳導(dǎo)阻滯，就象電燈線路接觸不良或完全斷裂一樣，出現(xiàn)心跳緩慢。另一類是快速型心律失常，主要表現(xiàn)為早搏更加頻繁地出現(xiàn)、病人心慌、胸悶明顯加重，感到心動過速（達到150次/以上），有時心跳過快在200次/分鐘以上，病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓測不到、甚至?xí)灥钩榻?。因為早搏等心律失常本身也可以引起上述癥狀，所以臨床上有時很難僅僅根據(jù)癥狀就診斷是抗早搏藥物出現(xiàn)了致心律失常作用。不論怎樣，如果一個人在服用治療藥物的過程中癥狀不僅沒有好轉(zhuǎn)、反而出現(xiàn)了癥狀惡化或上述癥狀，要警惕致心律失常作用的可能。這時需要立即看醫(yī)生。醫(yī)生可通過心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心電圖運動試驗、或者心臟電生理檢查等手段來判斷存在的問題。醫(yī)學(xué)上診斷致心律失常作用均有相應(yīng)的診斷標(biāo)準，這些專業(yè)性很強的問題不在此贅述。這里要提醒大家的是如果在用藥過程中存在以下易患因素，則發(fā)生致心律失常作用的可能性明顯增加。它們是：①自行加大了治療早搏藥物的劑量，或者不小心超量服用了藥物。②不合理地聯(lián)合用藥，不按照醫(yī)囑同時服用了幾種藥理作用相加的藥物，如心律平＋可達龍，異搏定＋倍它洛克等（當(dāng)然，如果特殊情況下醫(yī)生認為有必要聯(lián)合使用這些藥物另當(dāng)別論）。③自身情況不佳，存在容易形成致心律失常作用的條件。如嚴重的肝腎功能異常，慢性肝炎或尿毒癥，影響藥物的正常代謝及排泄，導(dǎo)致藥物容易蓄積中毒；長期進食少，或者嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)代謝紊亂、低血鉀和低血鎂等情況發(fā)生，容易引起致心律失常作用。④基礎(chǔ)疾病控制不佳，心肌代謝嚴重受損害，如急性心肌炎，嚴重心肌病、左心室擴大，嚴重的心肌缺血，嚴重的甲狀腺功能亢進等等，心肌細胞的功能狀況差，容易出現(xiàn)問題。當(dāng)我們知道了上述知識，就可能在治療過程中盡量避免抗早搏藥物的致心律失常作用。首先是治療早搏一定要慎重，不輕易服用抗心律失常藥物，更不能胡亂服藥；醫(yī)學(xué)研究證明：有些早搏根本不需要治療，它對病人壽命沒有不良影響。其次是要避免易患因素：1. 按醫(yī)囑選用藥物。發(fā)現(xiàn)早搏后，首先就要到醫(yī)院，請醫(yī)生來判斷，需不需要服用藥物，該服用哪一種藥物。如果確定了服用的藥物，一定要按醫(yī)囑來服用藥物，因為每個人對不同的抗心律失常藥物有不同的敏感性，同一種早搏，別人有效的藥物不一定自己就有效，千萬不能道聽途說，自行用藥。2. 不要隨意加減藥量和改藥。服用藥物后，有的人馬上就見效了，所以就認為可以不用治療了，或者自己開始減少用藥的量，可是要知道，用抗心律失常藥物治療早搏多是“治標(biāo)”，即控制早搏，因而短期停藥往往導(dǎo)致病情的反復(fù)，不規(guī)則用藥還有增加藥物副作用的危險。另外，抗心律失常的藥物大多都有特定的“量效關(guān)系”，也就是說，到了一定的劑量，藥物才真正起到治療作用，減到這個藥量以下，就沒有治療早搏的作用了；相反，盲目增加藥物劑量或不合理聯(lián)合用藥，“致心律失常”作用會凸現(xiàn)出來，出現(xiàn)早搏越治越多的現(xiàn)象。3. 服藥期間時時自我關(guān)心，特別是上述自身情況不佳時更要當(dāng)心。在服藥治療早搏藥物期間，可經(jīng)常搭一搭自己的脈搏，注意癥狀有無改善，早期發(fā)現(xiàn)異常。這在老年人中尤其重要。因為老年人老年人對藥物的耐受性差，容易引起副反應(yīng)。要關(guān)心癥狀有沒有加重？有沒有出現(xiàn)眼前發(fā)黑的現(xiàn)象、出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心？有沒有早搏增加？有沒有跳得比以前更亂了？脈搏有沒有比以前明顯減慢的現(xiàn)象？如果有，一定要及時就診。得了早搏，除了藥物治療，注意以下幾點可能會對治療有幫助：（1）正確對待、心胸開闊：早搏患者要心胸開闊，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。不要因為患了早搏而憂心忡忡。一般的早搏患者都能夠同健康人一樣地生活、學(xué)習(xí)和工作。（2）積極治療原發(fā)病，按時服藥。（3）規(guī)律的日常生活對心律失?；颊叩目祻?fù)起著重要作用，因而要合理安排休息與活動，保證充足的睡眠。（4）隨季節(jié)、氣候變化調(diào)節(jié)生活起居：在氣候變化大、季節(jié)交替的時候要采取措施，預(yù)防感冒，以免加重病情。（5）注意安排合理飲食，不宜過飽；一定要戒煙、戒酒。（6）養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，不要因為便秘而發(fā)生意外。（7）定期到醫(yī)院檢查，復(fù)查有關(guān)項目，合理調(diào)整用藥。