婦產(chǎn)科

目前有好多患者因為有過自然流產(chǎn)前來就診或咨詢，而且很是焦慮。我把協(xié)和郁琦教授的微博有關反復流產(chǎn)的內容整理了了一下，我們共同學習。反復流產(chǎn)又稱習慣性流產(chǎn)，包括所謂‘空囊’、‘胚胎停育’等。不是一個具體的疾病，而是多種疾病都可以導致的一個不正?，F(xiàn)象?？紤]到現(xiàn)在要孩子的年齡偏大，目前推薦如果沒有生育過正常孩子兩次，生育過孩子的三次不明原因自發(fā)流產(chǎn)，需要進行檢查。反復流產(chǎn)的原因很多，可分為現(xiàn)在能查的和不清楚的兩大類。能查的包括遺傳（也就是男女雙方的染色體），前次流產(chǎn)的絨毛染色體檢查，甲狀腺功能，糖代謝，凝血功能，抗磷脂抗體，葉酸相關檢查等，這些因素占到反復流產(chǎn)病因的50%；另50%就是所謂不明原因的反復流產(chǎn)。目前不知道知道原因的可能主要是免疫方面的。生殖免疫是非常奇妙的，醫(yī)學界對此實際上知之甚少。舉個例子，孩子對于母親來說是個異物，子女給父母移植器官通常還是會被排斥的，這就是免疫系統(tǒng)的作用，那胚胎為什么不會被排斥？免疫不起做用了？這稱為免疫耐受性，而且這種免疫耐受只發(fā)生在胎盤和子宮交界的地方，懷孕的人身體的其他地方免疫功能還是正常的，有異物還是會被排斥。這已經(jīng)夠奇妙的了吧？但不僅如此，這種免疫耐受只會延續(xù)10個月，10月懷胎到足月后，母親的免疫耐受終止，又突然開始排斥起胎兒來，這就是要生孩子了，這稱之為分娩發(fā)動。能查出原因的主要有：遺傳、感染、黃體功能、甲狀腺、糖代謝、凝血、血型、代謝、抗磷脂等，這要做的檢查非常多，費用大約有3-4K。需要指出的是，這些檢查就是都做了，解決的也就是個可能性問題。比如什么叫黃體功能不好？其實沒有確切定義。確切的說，應該是在黃體期分泌的孕激素總兩不足，這是完全沒辦法測的。其他檢查也有類似問題，也就是說查出來有問題的，只能說你的流產(chǎn)可能和這個檢查的異常結果有關，但并不一定就是這項異常造成的，也可能還有其他問題；同理，查出來正常結果，也不一定就沒問題，因為這個檢查項目的正常值并不是根據(jù)是否會流產(chǎn)制定的，比如甲狀腺，在正常范圍，內分泌科認為沒事，是因為不會有甲亢或甲低，而不是會不會流產(chǎn)。亞臨床甲低沒有甲低表現(xiàn)，但可能造成流產(chǎn)。目前能查的尚且有如此大的不確定性，那么目前無法了解的流產(chǎn)原因就更無從下手進行檢查了。不明原因的反復流產(chǎn)是指進行了絨毛染色體檢查、夫婦染色體檢查、感染、內分泌代謝、凝血相關和解剖等一系列檢查之后仍無法發(fā)現(xiàn)病因者。由于這種不確定性，具有不同觀點的醫(yī)生很多，每個人的傾向有所不同，對于檢查和相應治療的意義也有不同理解，因此反復流產(chǎn)的患者在不同醫(yī)生那里得到不同的解釋也是自然的。同樣由于這個原因，也給一些魚目混珠的騙子提供了發(fā)揮的空間。這對患者來說確實很難。一個基本原則是目前的所有治療方法都有局限性，絕無100%的方法，因此如果有人打保票，那就多半是騙子。此外免疫問題是一個最常被炒作的，因為這也是實情，不明原因的反復流產(chǎn)確實大多與免疫有關，免疫的玄妙正如我在反復流產(chǎn)的頭幾講里所說，目前知之甚少。目前流行有多種抗體檢查，這些抗體包括抗子宮內膜，抗卵巢，抗HCG，抗胚胎和抗精子等，這些免疫方面的問題應該是存在的，進行研究理所應當，但用于臨床，還遠未成熟。這些抗體的檢查主要存在這樣一些問題，首先準確性不高，由于方法學的關系，抗體的測定是很難的；其次也是致命的問題，前面的生殖機理里面已經(jīng)講過，孕期與非孕期免疫狀態(tài)差別很大。在非孕期測定的抗體水平不能代表孕期，在全身測定的抗體不能代表母胎界面的情況。比如測血中的抗精子抗體，那么精子有多少機會接觸女方的血液呢？幾乎沒有！因此，血中有無抗精子抗體并無意義。能查的具有不確定性，不能查的更只能憑想像了。既然除了明確原因的遺傳、解剖和感染因素外，不太確定或沒法檢查的流產(chǎn)原因大多與凝血系統(tǒng)亢進（也就是高凝狀態(tài)）、代謝（主要是缺乏什么維生素和微量元素或多了什么代謝產(chǎn)物）和免疫（主要是免疫亢進）有關，那么治療就從這幾個方面入手。既然這些都是不確定因素，因此治療是否有用是無法確定的，因此治療的基本原則是安全，即副作用要少，簡單，費用低，和可能有效。這里強調的是可能有效，因為是否確實有效是無法檢查的，只能懷孕后看?？偟膩碚f，不明原因反復流產(chǎn)除了遺傳、生殖器官畸形、感染等一些可明確檢查出來的原因外，不明或不太明確的原因主要是局部凝血亢進、局部免疫亢進和維生素微量元素的缺乏。讓我們回到循證醫(yī)學上來，這些問題的檢查和治療方法有什么呢。首先看凝血，由于是局部問題，檢查是十分困難的。目前從循證醫(yī)學角度有意義的檢查方法有狼瘡抗凝物等幾項，但正常也不能說明就沒問題。而循證醫(yī)學針對這個問題的治療有效的有肝素和阿司匹林，按照有效、安全、費用低的原則，低劑量阿司匹林入選。其次來看免疫。免疫很玄，現(xiàn)在大量的檢查和治療都圍繞這個方面。但經(jīng)循證醫(yī)學證實的幾乎沒有。免疫又無法查又沒辦法治，只好退而求其次，尋找一些理論上有效的方法。最傳統(tǒng)的治療方法是孕酮，雖然目前不知道黃體功能的判斷方法，也不知道孕期應該維持孕酮水平在多少是合適的。但大量的研究表明，孕酮具有很好的免疫調節(jié)作用，而且迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)孕酮多點有什么壞處，不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外還有免疫抑制劑，這要十分慎重。目前為止免疫抑制劑尚未證實臨床有效，只是理論上應該有用。因此在使用中安全性就顯得十分重要了，目前看來低劑量腎上腺皮質激素應該是安全的。至于維生素和微量元素，大多數(shù)是沒法查缺什么的，因此簡單的方法就是全面補充，由于是保健品，選擇正規(guī)廠家的話應該是安全的。總之，小劑量阿司匹林和腎上腺皮質激素、復合維生素以及孕酮的聯(lián)合治療，是目前循證證據(jù)水平下的選擇，其實也是一種無奈之舉。聯(lián)合治療，是基于循證醫(yī)學證據(jù)的基礎之上的，但并非反對免疫治療等方法，恰好相反，這些治療方法就是要在應用中獲得證據(jù)，除此別無他法。問題在于要選擇合適的人群，也就是那些確實找不到原因，現(xiàn)有方法無效的人，而且要充分與患者溝通，做好知情同意。其實不光是不明原因反復流產(chǎn)，醫(yī)學上很多病都是這樣，沒有肯定結論的東西，不同醫(yī)生有不同考慮問題的方式是很正常的。作為醫(yī)生要把這種現(xiàn)狀告訴患者，講明治療方法的局限性以及有效性或安全性未證實的現(xiàn)狀，作為患者也要接受這樣的現(xiàn)實，理解治療的風險和無效的可能性。

在協(xié)和學習了一年的婦科內分泌，屈指算來，回來已經(jīng)2個月。婦科門診，幾乎有一半的患者是內分泌相關的，包括月經(jīng)異常、不育、反復流產(chǎn)和更前期綜合癥等等。之前在門診看病，總是有很多顧慮，雖然也是按照書上的思路走，但經(jīng)常看到一半不知如何繼續(xù)。經(jīng)過一年系統(tǒng)的學習，對于婦科們分泌有了全新和更加深入的認識。跟著專家出診，揣摩專家的思路，好像離真諦也更接近了。但很多東西需要自己的不斷體會、積累才能真正整合在自己的知識中。回到自己的醫(yī)院，感覺很不一樣，思路也很不同，經(jīng)過學習，視野開闊了。在門診診療的過程中，更加得心應手。好多患者經(jīng)過我的治療，恢復了健康。而且，有2個不育患者，經(jīng)過我的指導和治療，已經(jīng)成功懷孕了。初嘗成功的喜悅，我更加自信了，希望用我所學，為患者解除病痛。

患者朋友們，我已經(jīng)結束了北京協(xié)和醫(yī)院的進修生活，2011年10月開始回到大連市中心醫(yī)院工作。在北京協(xié)和醫(yī)院，我學習的內容主要是婦科內分泌方面，婦科內分泌其實范圍很廣泛，包括女性生長發(fā)育、月經(jīng)、不育、激素替代等多方面內容。目前我在門診出診，每周一下午一定出診，如果您有婦科內分泌方面的困擾，您可以來中心醫(yī)院找我，希望用我之所學，為您解決難題，幫您分憂。