心臟與大血管外科

冠狀動脈旁路移植術(shù)，俗稱冠脈搭橋術(shù)，英文縮寫CABG，是國際上公認的治療冠心病最有效的方法，已有三十多年的歷史。一般來說，冠狀動脈管腔狹窄低于50%時，對血流的影響不大，使用藥物治療既可有滿意的療效。當狹窄達到75%時就會明顯影響血流的通暢而產(chǎn)生心絞痛癥狀。此時就需要進行介入支架手術(shù)或是外科搭橋手術(shù)治療。目前，介入支架手術(shù)已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段，通常對于單支冠狀動脈狹窄，或多支冠狀動脈的局限性狹窄都可進行介入支架手術(shù)。只有對于多支冠狀動脈的彌漫性狹窄才需要進行搭橋手術(shù)。 應(yīng)該強調(diào)的是，冠心病心絞痛患者，藥物治療效果不佳時應(yīng)及時接受支架手術(shù)或搭橋手術(shù)，這樣不但可以消除心絞痛，使病人能夠正常生活和工作，而且還可以預防心肌梗塞和猝死。對于心肌梗塞后形成的室壁瘤，嚴重影響心功能，產(chǎn)生嚴重心率失?；蜓ㄋㄈ?，這種情況下必須行手術(shù)切除，并同時行冠狀動脈搭橋手術(shù)，效果會更好。冠心病的冠狀動脈狹窄多呈節(jié)段性分布。且主要位于冠狀動脈的近中段，遠段大多正常。冠狀動脈搭橋術(shù)就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹中位而到達遠端，如一座橋梁使公路跨過山壑江河一樣暢通無阻。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是患者自己的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈等橋梁血管。手術(shù)時將小腿或大腿上的大隱靜脈取出，一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動脈吻合，也可同時在一根靜脈上開幾個側(cè)孔分別與幾支冠狀動脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形搭橋。用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。用動脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動脈加上大隱靜脈。傳統(tǒng)的手術(shù)通常在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行，一般需要3-4小時。而隨著新技術(shù)的發(fā)展，越來越多的的病人可以不用體外循環(huán)，在心臟跳動的情況下手術(shù)，手術(shù)對病人的損傷明顯減輕，術(shù)后恢復更快。在心臟上搭的橋能堅持多少年是許多患者關(guān)心的問題。一般認為用靜脈作為搭橋材料，其10年的通暢率約為50%左右，而用動脈橋的遠期通暢率會好的多。但由于人體的動脈材料有限，而且有些動脈材料容易痙攣，或者管腔太細，甚至動脈材料本身也有病變或狹窄，因此，不是所有患者都適合采用動脈橋。當然，如果橋血管再次梗塞，患者也不必害怕，可以采用介入技術(shù)在橋血管中置入支架解除梗塞。總之，在高新技術(shù)發(fā)展的今天，心內(nèi)科、心外科醫(yī)生將共同幫助您戰(zhàn)勝冠心病。

循環(huán)的維護1， 監(jiān)測技術(shù)（1） 常規(guī)監(jiān)測1） 血壓低心排有時可通過代償而維持正常的血壓，判斷血壓是否正常應(yīng)結(jié)合病人基礎(chǔ)血壓。血流動力學不穩(wěn)定的病人應(yīng)留置動脈導管持續(xù)監(jiān)測血壓，且方便監(jiān)測血氣分析。2） 中心靜脈壓除非在嚴重低血容量，過負荷或心衰情況，通常中心靜脈壓絕對值對判斷循環(huán)容量和心臟功能上沒有幫助。正確的作法是體液沖擊后的壓力變化，結(jié)合其他指標（如心率，血壓，尿量）的變化以及臨床體癥（如皮膚顏色，溫度及灌注）改變作出綜合判斷。3） 漂浮導管漂浮導管能夠提高診斷的準確性，指導血管或性藥物及正性肌力藥物的合理應(yīng)用。但是對預后的影響還存在爭議，缺乏經(jīng)驗和不正確的判斷可能比導管本身的并發(fā)癥對預后影響更大，必須在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下應(yīng)用。在下列情況下應(yīng)考慮放置漂浮導管：——休克-診斷不明，治療反應(yīng)差，用于指導藥物及液體治療——血流動力學不穩(wěn)定而診斷不明——嚴重多發(fā)傷-指導液體復蘇及血流動力學支持——心肌梗塞-血流動力學不穩(wěn)定，治療無反應(yīng)在，心源性休克與低血容量休克的鑒別——肺水腫-心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別，心衰及ARDS的血流動力學支持——COPD-合并心功能衰竭，尋找導致撤機失敗的一些可逆因素——高危手術(shù)病人——肺栓塞-輔助診斷，判斷疾病嚴重程度，指導血流動力學支持（2） 組織灌注監(jiān)測1） 臨床監(jiān)測皮膚顏色，溫度，毛細血管充盈時間，脈搏，出汗。2） 核心-外周溫度梯度溫度差增大常提示低血容量3） 尿量腎灌注顯著下降通常導致無尿。4） 代謝性酸中毒伴乳酸濃度升高常見于組織低灌注導致細胞缺氧和無氧酵解，感染性休克時的代謝紊亂以及肝腎功能障礙也可造成嚴重的乳酸中毒。5） 胃張力計胃黏膜PH或胃-動脈PCO2差可用于復蘇的指導，臨床價值有待研究（3） 血流動力學指標 表3 常用血流動力學監(jiān)測指標及其參考值范圍 參數(shù) 測定方法 參考范圍右心房RAP直接0~6mmHg肺動脈壓PAP直接15~30/5~13 mmHg平均肺動脈壓MPAP直接10~18 mmHg肺動脈嵌頓壓PAOP直接2~12 mmHg心輸出量CO直接3~7L/min每搏輸出量SV=CO/HR60~120mL每搏指數(shù)SI=SV/BSA40~50mL心臟指數(shù)CI=CO/BSA2.5~4.5L/min/m*m體循環(huán)阻力SVR=（MAP-Mrap）*80/CO800~1200dynes/sec/m5肺循環(huán)阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CO120~250 dynes/sec/m52,休克 （1）基本概念 休克常規(guī)監(jiān)護包括心電監(jiān)護及動脈癢合狀態(tài)的監(jiān)測。 應(yīng)給予動脈置管測壓以獲得準確的血壓并及時調(diào)整治療。 應(yīng)給予中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，必要時放置漂浮導管。 復蘇措施不斷調(diào)整以達到治療目標，如血壓，平均動脈壓，心率，尿量，皮膚灌注及意識狀態(tài)，以及組織灌注的指標如乳酸水平和SVO2 人體體液分布 體液 男性 女性 總體液 600 mL/kg 500 mL/kg 全血 66 mL/kg 60 mL/kg 血漿 40 mL/kg 36 mL/kg 紅細胞 26 mL/kg 24 mL/kg體重為去脂體重 （2）低血容量性休克血容量估計 class1 class2 class3 class4丟失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%脈搏 〈100 〉100 >120 >140平臥位血壓 正常 正常 下降 下降尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 者,可能需要更高水平的血紅蛋白濃度.1) fluid challenge速度:500~1000mL晶體夜或300~500mL膠體/30min.根據(jù)耐受和反應(yīng)重復.2) the rule of the three-----CVP不變---容量不足-----CVP輕度上升,5~10分鐘后下降-血容量不足-----CVP上升超過10mmHg,保持不變-------容量恰當 估計正常循環(huán)血量 ｜ 判斷失液量的% ｜ 計算液體丟失量 ｜ 確定所需液體量 ｜ class1,2通常 膠體液總量= 晶體量=失液量4倍 無需輸血 失液量的1.5-2倍 =膠體液3倍(4) 縮血管藥物 血管活性藥物應(yīng)用前應(yīng)根據(jù)是否已經(jīng)給予恰當?shù)囊后w復蘇. 嚴重低血壓以及積極的液體負荷治療無反應(yīng)者,首選多巴胺或去甲腎上腺素. 多巴胺增加CO的作用強于去甲腎上腺素,但心動過速可能限制其應(yīng)用. 去甲腎上腺素適用于頑固性感染性休克.苯腎上腺素可選擇性應(yīng)用,尤其當伴有快速心率失常者. 腎上腺素可考慮用于頑固性低血壓的患者,但副作用常見.感染性休克中小劑量的多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素在某些患者可能增加腎血流量,但不推薦常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺.腎上腺素及多巴胺能夠增加CO,但腎上腺素肯呢感導致腸系膜灌注下降, 多巴胺可能導致胃黏膜灌注下降.（5）正性肌力藥物 多巴酚丁胺對液體復蘇后仍然有低CI（〈2.5L/min/m2）或混合靜脈血癢飽和度下降，而MAP尚可時為首選。某些患者可能導致低血壓及/或心動過速，尤其是伴有心室充盈壓下降。 有組織低灌注表現(xiàn)患者，聯(lián)用多巴酚丁胺可能有助于增加CO及改善器官灌注。常規(guī)增加CI提高至“超正?！彼剑?gt;4.5L/min/m2）的治療策略不能改善預后。 縮血管藥物（如去甲腎上腺素）及正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）應(yīng)分別調(diào)整以維持MAP及CO。（6）血管活性藥物配制方法 血管活性藥物配制方法 液體容量（mL） 50mL 100mL 藥物劑量（mg） kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006 1.0mL/hr(ug/kg/min)1 0.1 0.01 1 0.1 0.01（7）腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素僅適用于感染性休克 感染性休克患者僅當積極液體復蘇后仍然對升壓藥依賴者可考慮應(yīng)用激素。 激素應(yīng)用方法：靜脈應(yīng)用氫化可的松200~300mg/天，分2~3次或持續(xù)靜脈注射，持續(xù)應(yīng)用7天。 應(yīng)用氫化可的松前應(yīng)盡可能先行ACTH試驗（250ug靜脈推注，留取0，30~60分鐘血樣送皮質(zhì)醇）如30~60分鐘皮質(zhì)醇升高大于9ug/dL則停止應(yīng)用氫化可的松。 非特殊情況（如原有基礎(chǔ)疾病治療需要）下無休克者不得使用激素。3 早期治療目標（EGDT）液體復蘇的最初6小時內(nèi)的目標——中心靜脈壓8~12mmHg——平均動脈壓≥65 mmHg——尿量≥0.5ml/kg/h——中心靜脈（上腔靜脈）/混合靜脈癢飽和度≥70%當通過液體復蘇后中心靜脈壓達到8~12mmHg而中心靜脈（上腔靜脈）癢飽和度