心臟與大血管外科

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，俗稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，英文縮寫(xiě)CABG，是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，已有三十多年的歷史。一般來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄低于50%時(shí)，對(duì)血流的影響不大，使用藥物治療既可有滿(mǎn)意的療效。當(dāng)狹窄達(dá)到75%時(shí)就會(huì)明顯影響血流的通暢而產(chǎn)生心絞痛癥狀。此時(shí)就需要進(jìn)行介入支架手術(shù)或是外科搭橋手術(shù)治療。目前，介入支架手術(shù)已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段，通常對(duì)于單支冠狀動(dòng)脈狹窄，或多支冠狀動(dòng)脈的局限性狹窄都可進(jìn)行介入支架手術(shù)。只有對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈的彌漫性狹窄才需要進(jìn)行搭橋手術(shù)。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，冠心病心絞痛患者，藥物治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)接受支架手術(shù)或搭橋手術(shù)，這樣不但可以消除心絞痛，使病人能夠正常生活和工作，而且還可以預(yù)防心肌梗塞和猝死。對(duì)于心肌梗塞后形成的室壁瘤，嚴(yán)重影響心功能，產(chǎn)生嚴(yán)重心率失?；蜓ㄋㄈ?，這種情況下必須行手術(shù)切除，并同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，效果會(huì)更好。冠心病的冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布。且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹中位而到達(dá)遠(yuǎn)端，如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河一樣暢通無(wú)阻。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是患者自己的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等橋梁血管。手術(shù)時(shí)將小腿或大腿上的大隱靜脈取出，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，也可同時(shí)在一根靜脈上開(kāi)幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形搭橋。用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡(jiǎn)單一些，但遠(yuǎn)期效果比動(dòng)脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。用動(dòng)脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加上大隱靜脈。傳統(tǒng)的手術(shù)通常在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行，一般需要3-4小時(shí)。而隨著新技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的的病人可以不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下手術(shù)，手術(shù)對(duì)病人的損傷明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)更快。在心臟上搭的橋能堅(jiān)持多少年是許多患者關(guān)心的問(wèn)題。一般認(rèn)為用靜脈作為搭橋材料，其10年的通暢率約為50%左右，而用動(dòng)脈橋的遠(yuǎn)期通暢率會(huì)好的多。但由于人體的動(dòng)脈材料有限，而且有些動(dòng)脈材料容易痙攣，或者管腔太細(xì)，甚至動(dòng)脈材料本身也有病變或狹窄，因此，不是所有患者都適合采用動(dòng)脈橋。當(dāng)然，如果橋血管再次梗塞，患者也不必害怕，可以采用介入技術(shù)在橋血管中置入支架解除梗塞。總之，在高新技術(shù)發(fā)展的今天，心內(nèi)科、心外科醫(yī)生將共同幫助您戰(zhàn)勝冠心病。

循環(huán)的維護(hù)1， 監(jiān)測(cè)技術(shù)（1） 常規(guī)監(jiān)測(cè)1） 血壓低心排有時(shí)可通過(guò)代償而維持正常的血壓，判斷血壓是否正常應(yīng)結(jié)合病人基礎(chǔ)血壓。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，且方便監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?） 中心靜脈壓除非在嚴(yán)重低血容量，過(guò)負(fù)荷或心衰情況，通常中心靜脈壓絕對(duì)值對(duì)判斷循環(huán)容量和心臟功能上沒(méi)有幫助。正確的作法是體液沖擊后的壓力變化，結(jié)合其他指標(biāo)（如心率，血壓，尿量）的變化以及臨床體癥（如皮膚顏色，溫度及灌注）改變作出綜合判斷。3） 漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管能夠提高診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)血管或性藥物及正性肌力藥物的合理應(yīng)用。但是對(duì)預(yù)后的影響還存在爭(zhēng)議，缺乏經(jīng)驗(yàn)和不正確的判斷可能比導(dǎo)管本身的并發(fā)癥對(duì)預(yù)后影響更大，必須在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。在下列情況下應(yīng)考慮放置漂浮導(dǎo)管：——休克-診斷不明，治療反應(yīng)差，用于指導(dǎo)藥物及液體治療——血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而診斷不明——嚴(yán)重多發(fā)傷-指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)支持——心肌梗塞-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，治療無(wú)反應(yīng)在，心源性休克與低血容量休克的鑒別——肺水腫-心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別，心衰及ARDS的血流動(dòng)力學(xué)支持——COPD-合并心功能衰竭，尋找導(dǎo)致撤機(jī)失敗的一些可逆因素——高危手術(shù)病人——肺栓塞-輔助診斷，判斷疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)支持（2） 組織灌注監(jiān)測(cè)1） 臨床監(jiān)測(cè)皮膚顏色，溫度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，脈搏，出汗。2） 核心-外周溫度梯度溫度差增大常提示低血容量3） 尿量腎灌注顯著下降通常導(dǎo)致無(wú)尿。4） 代謝性酸中毒伴乳酸濃度升高常見(jiàn)于組織低灌注導(dǎo)致細(xì)胞缺氧和無(wú)氧酵解，感染性休克時(shí)的代謝紊亂以及肝腎功能障礙也可造成嚴(yán)重的乳酸中毒。5） 胃張力計(jì)胃黏膜PH或胃-動(dòng)脈PCO2差可用于復(fù)蘇的指導(dǎo)，臨床價(jià)值有待研究（3） 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 表3 常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其參考值范圍 參數(shù) 測(cè)定方法 參考范圍右心房RAP直接0~6mmHg肺動(dòng)脈壓PAP直接15~30/5~13 mmHg平均肺動(dòng)脈壓MPAP直接10~18 mmHg肺動(dòng)脈嵌頓壓PAOP直接2~12 mmHg心輸出量CO直接3~7L/min每搏輸出量SV=CO/HR60~120mL每搏指數(shù)SI=SV/BSA40~50mL心臟指數(shù)CI=CO/BSA2.5~4.5L/min/m*m體循環(huán)阻力SVR=（MAP-Mrap）*80/CO800~1200dynes/sec/m5肺循環(huán)阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CO120~250 dynes/sec/m52,休克 （1）基本概念 休克常規(guī)監(jiān)護(hù)包括心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈癢合狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。 應(yīng)給予動(dòng)脈置管測(cè)壓以獲得準(zhǔn)確的血壓并及時(shí)調(diào)整治療。 應(yīng)給予中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，必要時(shí)放置漂浮導(dǎo)管。 復(fù)蘇措施不斷調(diào)整以達(dá)到治療目標(biāo)，如血壓，平均動(dòng)脈壓，心率，尿量，皮膚灌注及意識(shí)狀態(tài)，以及組織灌注的指標(biāo)如乳酸水平和SVO2 人體體液分布 體液 男性 女性 總體液 600 mL/kg 500 mL/kg 全血 66 mL/kg 60 mL/kg 血漿 40 mL/kg 36 mL/kg 紅細(xì)胞 26 mL/kg 24 mL/kg體重為去脂體重 （2）低血容量性休克血容量估計(jì) class1 class2 class3 class4丟失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%脈搏 〈100 〉100 >120 >140平臥位血壓 正常 正常 下降 下降尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 者,可能需要更高水平的血紅蛋白濃度.1) fluid challenge速度:500~1000mL晶體夜或300~500mL膠體/30min.根據(jù)耐受和反應(yīng)重復(fù).2) the rule of the three-----CVP不變---容量不足-----CVP輕度上升,5~10分鐘后下降-血容量不足-----CVP上升超過(guò)10mmHg,保持不變-------容量恰當(dāng) 估計(jì)正常循環(huán)血量 ｜ 判斷失液量的% ｜ 計(jì)算液體丟失量 ｜ 確定所需液體量 ｜ class1,2通常 膠體液總量= 晶體量=失液量4倍 無(wú)需輸血 失液量的1.5-2倍 =膠體液3倍(4) 縮血管藥物 血管活性藥物應(yīng)用前應(yīng)根據(jù)是否已經(jīng)給予恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇. 嚴(yán)重低血壓以及積極的液體負(fù)荷治療無(wú)反應(yīng)者,首選多巴胺或去甲腎上腺素. 多巴胺增加CO的作用強(qiáng)于去甲腎上腺素,但心動(dòng)過(guò)速可能限制其應(yīng)用. 去甲腎上腺素適用于頑固性感染性休克.苯腎上腺素可選擇性應(yīng)用,尤其當(dāng)伴有快速心率失常者. 腎上腺素可考慮用于頑固性低血壓的患者,但副作用常見(jiàn).感染性休克中小劑量的多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素在某些患者可能增加腎血流量,但不推薦常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺.腎上腺素及多巴胺能夠增加CO,但腎上腺素肯呢感導(dǎo)致腸系膜灌注下降, 多巴胺可能導(dǎo)致胃黏膜灌注下降.（5）正性肌力藥物 多巴酚丁胺對(duì)液體復(fù)蘇后仍然有低CI（〈2.5L/min/m2）或混合靜脈血癢飽和度下降，而MAP尚可時(shí)為首選。某些患者可能導(dǎo)致低血壓及/或心動(dòng)過(guò)速，尤其是伴有心室充盈壓下降。 有組織低灌注表現(xiàn)患者，聯(lián)用多巴酚丁胺可能有助于增加CO及改善器官灌注。常規(guī)增加CI提高至“超正?！彼剑?gt;4.5L/min/m2）的治療策略不能改善預(yù)后。 縮血管藥物（如去甲腎上腺素）及正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）應(yīng)分別調(diào)整以維持MAP及CO。（6）血管活性藥物配制方法 血管活性藥物配制方法 液體容量（mL） 50mL 100mL 藥物劑量（mg） kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006 1.0mL/hr(ug/kg/min)1 0.1 0.01 1 0.1 0.01（7）腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素僅適用于感染性休克 感染性休克患者僅當(dāng)積極液體復(fù)蘇后仍然對(duì)升壓藥依賴(lài)者可考慮應(yīng)用激素。 激素應(yīng)用方法：靜脈應(yīng)用氫化可的松200~300mg/天，分2~3次或持續(xù)靜脈注射，持續(xù)應(yīng)用7天。 應(yīng)用氫化可的松前應(yīng)盡可能先行ACTH試驗(yàn)（250ug靜脈推注，留取0，30~60分鐘血樣送皮質(zhì)醇）如30~60分鐘皮質(zhì)醇升高大于9ug/dL則停止應(yīng)用氫化可的松。 非特殊情況（如原有基礎(chǔ)疾病治療需要）下無(wú)休克者不得使用激素。3 早期治療目標(biāo)（EGDT）液體復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)的目標(biāo)——中心靜脈壓8~12mmHg——平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg——尿量≥0.5ml/kg/h——中心靜脈（上腔靜脈）/混合靜脈癢飽和度≥70%當(dāng)通過(guò)液體復(fù)蘇后中心靜脈壓達(dá)到8~12mmHg而中心靜脈（上腔靜脈）癢飽和度