兒外科

小嬰兒年齡段發(fā)病，有其明顯的先天性原因：1.先天性解剖因素Shafer等發(fā)現(xiàn)莫爾加尼隱窩肥厚加深易于隱窩炎的發(fā)生，進而發(fā)展為肛周膿腫及肛瘺。隨后多個作者手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)也支持這一觀點。2.嬰兒期一過性的雄激素分泌增高可導致肛腺增生和分泌旺盛，粘液排泄不暢，瘀滯形成囊腫；再者，激素分泌旺盛，可導致深層的覆蓋上皮組織的隱窩加深，糞便易于儲留，誘發(fā)感染。3.新生兒大便不成形常發(fā)生腹瀉、濕疹，可造成糞便對直腸肛管及肛周皮膚的侵蝕；另外，家長護理不當，導致肛周皮膚損傷也可增加肛周感染的發(fā)生率。以上因素共同作用的結(jié)果，可導致肛周感染，繼而形成膿腫，膿腫破潰后形成肛瘺。

一、什么是肛周膿腫肛周膿腫，顧名思義，就是肛門周圍的膿腫，表現(xiàn)為肛門周圍的伴壓痛和波動感的腫塊，如下圖所示。最高可有85%的膿腫會繼續(xù)發(fā)展，導致膿液經(jīng)皮膚漏出，形成肛周瘺。瘺的意思是兩端開口的管道，肛周瘺的開口一端在肛周皮膚，一端在肛管。上面兩張圖箭頭處是較為典型的肛周膿腫，和肛門挨得很近，左圖沒有形成瘺，看著整體紅紅的，右面的圖片能看到膿點，已經(jīng)快形成瘺了。一般小嬰兒容易患肛周膿腫，發(fā)病率大約在0.5%-4.3%，小嬰兒的肛周膿腫表現(xiàn)比較輕，多數(shù)有些低熱，肛門部位疼痛（換尿布時疼痛）等表現(xiàn)，即使形成了肛瘺，多不經(jīng)過治療，也能自行恢復。成人的、嚴重的肛周膿腫，除了導致肛門處的感染外，還可能向全身蔓延，導致全身感染，這就比較嚴重了，但這種情況極少。二、肛周膿腫是怎么形成的？小嬰兒年齡段發(fā)病，有其明顯的先天性原因：(1)先天性解剖因素。Shafer等發(fā)現(xiàn)莫爾加尼隱窩肥厚加深易于隱窩炎的發(fā)生，進而發(fā)展為肛周膿腫及肛瘺。隨后多個作者手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)也支持這一觀點（2）嬰兒期一過性的雄激素分泌增高可導致肛腺增生和分泌旺盛，粘液排泄不暢，瘀滯形成囊腫；再者，激素分泌旺盛，可導致深層的覆蓋上皮組織的隱窩加深，糞便易于儲留，誘發(fā)感染；(3)新生兒大便不成形，常發(fā)生腹瀉、濕疹，可造成糞便對直腸肛管及肛周皮膚的侵蝕，另外家長護理不當，導致肛周皮膚損傷也可增加肛周感染的發(fā)生率；以上因素共同作用的結(jié)果，可導致肛周感染，繼而形成膿腫，膿腫破潰后形成肛瘺。三、怎么治療肛周膿腫？保守好，還是手術(shù)好？目前對于嬰幼兒的肛周膿腫，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的指南。是保守治療，使用抗生素，還是引流切開等治療，多依據(jù)醫(yī)生對孩子情況的評估以及自己的治療偏好。肛周膿腫多出現(xiàn)在小嬰兒，對于小嬰兒（1歲內(nèi)），目前認為即使膿腫形成了肛瘺，也能自行恢復。所以，《尼爾森兒科學》推薦是觀察即可，無需治療。并且他們認為，即使是大孩子，如果沒有太多不舒服、沒有發(fā)熱等情況，也可以先進行局部使用抗生素，肛周局部消毒的方式緩解，而不是立即進行引流等處置。雖然非手術(shù)治療避免了全麻風險和手術(shù)并發(fā)癥，對一部分患兒有效，但不能保證適用于所有患兒，而且保守治療時間較長，需要長期應(yīng)用抗生素及延長患兒疼痛和增加敗血癥等可能，如果形成肛瘺反復發(fā)作，可能加重家長的護理負擔和焦慮情緒。許多研究報告[12、24、25、26]建議手術(shù)治療，認為手術(shù)是一種安全有效、并發(fā)癥非常低的治療方式。肛周膿腫手術(shù)治療包括膿腫切開引流術(shù)、瘺管切開術(shù)或瘺管切除術(shù)、肛瘺掛線術(shù)等。在嬰幼兒膿腫切開引流是最常用的手術(shù)方法，Cagatay Evrim Afsarlar等[20]認為膿腫切開引流可以減輕膿腫擴散引起的疼痛，促進傷口的愈合，此外，他們的研究結(jié)果表明切開引流并沒有影響肛瘺的形成。單純切開引流有較高的復發(fā)率和肛瘺形成率，許多作者建議在全麻下通過探針仔細的尋找到不正常的隱窩內(nèi)口，同時行瘺管切開術(shù)，從而降低復發(fā)率和肛瘺形成[6,10,13,27]。亦有人認為對嬰幼兒肛周膿腫應(yīng)切開掛線或勺刮內(nèi)口[28,29]，但是，這樣增加了患兒的麻醉風險及探針導致醫(yī)源性假道的可能[30，31]。因嬰幼兒肛柱短、肛隱窩深并與肛門腺相通，所以其瘺管短、走向直、無迂曲，內(nèi)外口距肛門腺近，所有嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺位置表淺，幾乎都是簡單、單純性肛周膿腫或肛瘺。我們根據(jù)嬰幼兒肛周膿腫的特點，肛周膿腫在局部麻醉下行肛周膿腫切開引流，術(shù)后加強肛周護理，膿腔內(nèi)間斷填塞碘仿紗條保持膿腔引流通暢，直至膿腔內(nèi)有新鮮肉芽組織長出。術(shù)后肛周膿腫復發(fā)率5.1%，復發(fā)患兒再次通過填塞紗條引流治愈，沒有肛瘺形成。復發(fā)率和肛瘺形成遠低于文獻報道28-85%四、怎么預(yù)防肛周膿腫？第一，生個女孩，哈哈。第二，如果是男孩，雄激素又比較旺盛，比如臉上痤瘡很茂密，那要小心點哦，可能會有肛周膿腫，這個先天因素不能避免，那就盡量：●避免孩子腹瀉；●避免尿布疹；●給孩子換尿布、擦屁股的時候，盡量輕柔，減少刺激。五、肛周膿腫能打疫苗嗎？這是個常見問題，也是個大問題。好多地方遇到孩子有肛周膿腫就不給注射疫苗，這個大家都理解，因為孩子生病了嘛，等病愈了再接種不遲。可是在孩子病好了之后，還不給注射疫苗，一拖能拖個半年一年的，說是孩子免疫力低下，這就不對了。下面講講理由：1.肛周膿腫是不是免疫力低下？●根據(jù)上面咱們講的，嬰幼兒的肛周膿腫多是解剖結(jié)構(gòu)、大便稀問題，少數(shù)和感染有關(guān)，和免疫低下關(guān)系不大?！裨诿庖吡Φ拖碌臅r候，因為容易感染，可以導致肛周膿腫，但多數(shù)不會僅僅表現(xiàn)為肛周膿腫，其他的感染征象也有。所以，我們認為肛周膿腫絕絕絕大多數(shù)和免疫力低下無關(guān)，并且兒科權(quán)威著作—《尼爾森兒科學》，國內(nèi)的《諸福棠兒科學》也沒提到肛周膿腫的原因是免疫力低下。有些醫(yī)生認為其和免疫力低下，可能是把肛門局部的IgA和IgM低和免疫力低下混為一談了。2.免疫力低下能打疫苗嗎？目前認為，嚴重免疫力低下的，不能接種活疫苗，滅活疫苗是沒有問題的。什么是嚴重免疫力低下呢？包括血液腫瘤或?qū)嶓w瘤，正在接受化療，先天性免疫缺陷病，長期免疫抑制治療（激素、化療等），感染艾滋病毒的患者。所以結(jié)合上面說的，即使是免疫力低下，也只是不能接種活疫苗，而肛周膿腫絕大多數(shù)和免疫力低下沒關(guān)系。所以，肛周膿腫的孩子，99.99%都能接種任何疫苗，即使不幸是免疫力低下導致的，也只是不能接種活疫苗。那怎么選擇、接種疫苗呢？1.在肛周膿腫治療期間，先別注射疫苗了，畢竟是生病了，等治療好了，再接種疫苗就行了，這期間保護好孩子，避免接觸生病的患者。2.對于肛周膿腫的孩子，不管是不是免疫力缺陷，滅活疫苗都可以接種的（大多數(shù)疫苗都能接種了）。3.對于肛周膿腫的孩子，為了避免風險，接種脊灰疫苗時，不要使用口服的活脊灰疫苗，改成肌肉注射的滅活脊灰疫苗。因為目前有3個報道顯示，給肛周膿腫的孩子口服活脊灰疫苗后，導致孩子出現(xiàn)了疫苗相關(guān)性的麻痹性脊髓灰質(zhì)炎（VAPP），這些孩子沒有被證明是免疫力低下，不知道為什么出現(xiàn)這個問題。注意啊，患有VAPP的孩子里面，沒有肛周膿腫的更多。4.對于肛周膿腫的孩子，如果孩子生長發(fā)育良好，就不用考慮免疫力低下的問題，可以接種其他的活疫苗。5.對于反復的肛周膿腫的孩子，或者孩子肛周膿腫合并其他疾病的，先明確是否有免疫力低下的問題（醫(yī)院檢查），之后再決定是否接種活疫苗。

一、臍肉芽腫其實，所有的嬰兒，多少都會點肚臍處的肉芽腫。這是因為，當臍帶殘端從肚臍處脫落后，剩下的斷茬會逐漸愈合，覆蓋上皮膚，但是在愈合的過程中，多少都會有些刺激，一旦受到刺激，就會反應(yīng)性的生長出肉芽組織，就像手被割破了，痂皮底下長的嫩肉一樣。如果刺激比較輕，出現(xiàn)的肉芽組織也少，慢慢的就愈合了，這是非常正常的，就是割傷的手一樣，嫩肉也是愈合作用的。但是，如果刺激比較大，比如痱子粉進入里面了，或者感染了，肉芽為了包裹住這些壞東西，會生長的越來越大，這就不正常了。小的肉芽一般不會被發(fā)現(xiàn)，自己就好了，大的肉芽因為越長越大，上面還濕潤的，分泌液體，自己好不了，就會被發(fā)現(xiàn)。那肉芽是什么呢？其實就是一團炎性肉芽組織團塊，長的像肉形成的小嫩芽，所以就叫肉芽了。肉芽里面有纖維細胞和血管，纖維細胞大量增生，能包裹住刺激物，避免繼續(xù)刺激，還能分泌黏液，把彼此粘好，從而修復傷口。血管是為這些細胞提供營養(yǎng)的管道。所以，基于上面的講解，大家可以知道，肉芽腫會是嫩嫩軟軟的(就是些細胞），摸著有天鵝絨般的感覺；濕潤的（分泌黏液）；鮮紅色或者粉紅色的（有血管）。如果感染嚴重，還有有膿液分泌出來，那就是膿血樣分泌物。下圖兩個圖片都是臍肉芽腫的圖片：通常情況下，肉芽腫都在臍窩內(nèi)，一般直徑也就3-10mm，不會再向外了。出現(xiàn)臍肉芽腫的問題，如果有滲液，繼續(xù)增大，那是影響這個地方愈合的，并且沒有皮膚覆蓋著，還有可能進一步感染的問題，所以，要處理，另外，如果孩子臍周發(fā)紅了，孩子發(fā)熱了，也需要處理的。一般推薦使用75%硝酸銀灼燒肉芽處，相當于把這塊肉芽燒熟了，就不繼續(xù)長了，就會壞死脫落。大家不要覺得孩子會疼，肉芽上沒有神經(jīng)，孩子沒有感覺的。具體做法就是蘸取硝酸銀溶液，涂抹在肉芽上，每周2次，一般幾次就好，但是，因為怕一不小心，硝酸銀把好的組織也燒壞了，所以，現(xiàn)在有些醫(yī)院基本就不用這種方式了。其實，為了預(yù)防這個問題，可以通過充分暴露肉芽，把其他正常皮膚上涂上百多邦軟膏或者凡士林保護起來，再涂抹硝酸銀就行了。除了使用硝酸銀外，還可以使用液氮把肉芽凍死也行，但是這個也不常用。目前有些醫(yī)院會采用結(jié)扎的方式，通過結(jié)扎，將這塊的血運給斷了，餓死這塊肉芽，一般在1-2周，這個肉芽就會干癟脫落了。可以選擇雙線結(jié)扎法，具體如下面圖片所示，先在上面扎一條線，這樣向上拉起，能比較容易的扎下面的線。下面的線要扎的比較仔細，盡量貼近正常皮膚，但是有時確實不好區(qū)分，那就可以往上點，別扎住皮膚就行了。即使留下一點肉芽沒有被扎住，基本上也能自行恢復了。下面這個圖片是扎完的，一般像這樣，1-2周肉芽就脫落了。以上結(jié)扎法，對于下面有蒂的肉芽腫是比較好的，但是對于基地特別寬闊的，或者特別脆的，使用這個法就不合適了，其他的都能用這個方法。如果不能扎線的話，可以使用手術(shù)切除的方式，也很簡單。上面講完了怎么治療臍肉芽腫，可能有家長會問，怎么預(yù)防呢？其實，無需特殊的預(yù)防，這個發(fā)病來不是很高，正常護理臍部，保持臍部干燥、清潔就行了，千萬不要使用痱子粉什么的刺激肚臍。