神經(jīng)外科

隨著生活方式、生活環(huán)境的改變以及檢測手段的提高，近年來，甲狀腺疾病呈增長迅猛態(tài)勢。相對于甲亢，人們對甲減的了解似乎更少，下面，筆者就跟你聊聊關(guān)于甲減的那些事。 一、甲減是怎么一回事？ 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱“甲減”）是由多種原因引起的甲狀腺激素（包括T3、T4）合成、分泌不足或生物效應(yīng)不足所致的一種全身代謝減低綜合征。甲減其病理特征是粘多糖等在組織和皮膚中堆積，嚴(yán)重者表現(xiàn)為“粘液性水腫”。其主要病因包括自身免疫損傷（如自身免疫性甲狀腺炎）和甲狀腺破壞（如手術(shù)、放射碘治療），此外在碘缺乏地區(qū)比碘供應(yīng)適宜地區(qū)發(fā)病率明顯增多，女性較男性多見。 二、甲減危害何其多？ 甲減如果沒得到良好多控制，可以危害到全身的各個系統(tǒng)： 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、萎靡嗜睡、精神抑郁、智力下降及癡呆。 2、心血管系統(tǒng)：心跳過緩、心音低弱、全心擴大、常伴有心包積液，此謂“甲減性心臟病”。 3、消化系統(tǒng)：食欲減退、便秘、腹脹，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)麻痹性腸梗阻。 4、生殖系統(tǒng)：男性可出現(xiàn)性功能減退、陽痿不舉、睪丸萎縮及不育；女性可有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血過多、閉經(jīng)及不孕。 5、內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)功能減低、血和尿皮質(zhì)醇降低。 6、肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉無力、疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、不靈活，骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少。 此外，對于發(fā)生于不同年齡段的甲減，其主要危害各不相同：發(fā)生于胎兒及嬰幼兒期的甲減，主要影響孩子的智力及生長發(fā)育，導(dǎo)致患兒身材矮小、智力低下，稱為“呆小癥”；發(fā)生于幼年期的甲減，同樣會影響孩子體格及智力發(fā)育，只是程度相對較輕而已，此類患兒無論身高、出牙、學(xué)步、學(xué)說話起始時間均比同齡兒童要晚；發(fā)生于青春期的甲減，會導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲，生長停滯，導(dǎo)致身高偏矮、性發(fā)育障礙，嚴(yán)重者由于發(fā)育不成熟而導(dǎo)致不孕不育；發(fā)生于孕婦的甲減可導(dǎo)致后代智力和生長發(fā)育異常，增加孩子出生缺陷的發(fā)生機會，還會顯著增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、圍產(chǎn)期胎兒死亡等不良事件的發(fā)生率；發(fā)生于成人的甲減，臨床最多見（占90～95%），主要臨床表現(xiàn)為低代謝癥候群，如體重增加、疲乏、怕冷、記憶力減退、嗜睡、貧血、精神抑郁、便秘、皮膚干燥、浮腫、月經(jīng)不調(diào)等等。 三、甲減如何分類 按照發(fā)病年齡分為為：①呆小?。ㄆ鸩∮谔夯蛐律鷥海?；②幼年型甲減（起病于青春期發(fā)育前兒童）；③成年型甲減（起病于成年）。 根據(jù)病變部位可分為：①原發(fā)性甲減，占全部甲減的95%以上，常見病因包括自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射性碘治療；②中樞性甲減，常見于垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血等造成促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少；③甲狀腺激素抵抗綜合征，指甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷。 按嚴(yán)重程度可分為：①亞臨床甲減；②臨床甲減；③黏液性水腫性昏迷。 四、如何甲減診斷 臨床上診斷甲減主要依靠臨床表現(xiàn)和甲狀腺功能檢查，甲狀腺功能檢查是確診甲減的重要依據(jù)。 1、甲減的癥狀和體征： 常見癥狀有易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。典型體征有表情淡漠、目光呆滯、顏面虛腫蒼白，聲音嘶啞、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏等?！罢骋盒运[”是甲減的特征性臨床表現(xiàn)。 2、實驗室檢查： ①血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，考慮“原發(fā)性甲減”。進(jìn)一步尋找甲減的病因。如果TPOAb陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫甲狀腺炎。 ②血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮“中樞性甲減”。做TRH刺激試驗證實。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。 附：TRH刺激試驗：靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在基值增高的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高，提示原發(fā)性甲減。 五、甲減容易與哪些疾病混淆？ 甲減起病緩慢，癥狀繁多且不特異，臨床很容易被誤診為下列疾?。? 1、慢性腎炎甲減病人因水鈉潴留表現(xiàn)為顏面水腫、皮膚蒼白、貧血、血膽固醇升高，有些病人還伴有尿蛋白陽性，所以常常被認(rèn)為是腎病。但甲減患者通常血壓不高，腎功能正常，一般無血尿及大量蛋白尿，而甲功減低。 2、貧血大約25～30%的甲減患者有貧血表現(xiàn)，常被誤診為缺鐵性貧血、再生障礙性貧血或惡性貧血。甲減導(dǎo)致貧血的可能原因有月經(jīng)量多、經(jīng)期長，導(dǎo)致失血過多，同時食欲減低、營養(yǎng)不足和胃酸缺乏更加重了貧血。 3、漿膜腔積液甲減發(fā)生漿膜腔積液（如心包積液、胸腔積液等）常常被誤診為結(jié)核、惡性腫瘤、尿毒癥、心包炎和結(jié)締組織病等。甲減的漿膜腔積液中蛋白含量高，細(xì)胞計數(shù)低，膽固醇含量和免疫球蛋白含量高，對利尿藥治療不敏感。 4、特發(fā)性水腫甲減病人的成纖維細(xì)胞分泌的黏多糖在皮下過多積聚，可引起“黏液性水腫”，常常因癥狀不特異，易被誤診為“特發(fā)性水腫”。與“特發(fā)性水腫”不同，“黏液性水腫”為非指凹性水腫，且患者甲功減低。 5、抑郁癥甲減病人發(fā)生在老年人中較多，老年病人癥狀不特異，病程進(jìn)展緩慢，不容易被發(fā)現(xiàn)，怕冷、遲鈍、食欲不振、情緒低落、睡眠不好和抑郁等癥狀，被診斷為“老年性抑郁癥”。 6、垂體瘤長期甲減病人，尤其是兒童患者，垂體可以表現(xiàn)增大，有時會被誤診為垂體瘤；原發(fā)甲減長期血T4下降，垂體細(xì)胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月經(jīng)紊亂和泌乳，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)催乳素輕度升高，被誤診為垂體催乳素瘤。 7、低T3綜合征：臨床上，一些急、慢性重癥患者或晚期腫瘤惡液質(zhì)病人，可出現(xiàn)血游離T3（FT3）下降，稱為“低T3綜合征”，常被誤為“甲減”。但這類患者的血游離T4（FT4）一般正常，有時可稍下降或升高，血清反T3（rT3）升高，TSH正常，可資鑒別。不以物喜己悲8:32:10六、妊娠期甲減與普通人甲減的控制標(biāo)準(zhǔn)一樣嗎？ 普通人群血清促甲狀腺激素（TSH）的正常范圍是0.3～5.0mIU/L。妊娠期間由于受多種因素的影響，TSH參考范圍與普通人群不同。目前尚無妊娠期特異性的TSH參考范圍，但國內(nèi)外一致的觀點是在妊娠早期（妊娠12周前）TSH參考范圍應(yīng)低于非妊娠人群20～30%。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）推薦TSH2.5mIU/L作為妊娠早期TSH的上限，超過2.5mU/L即可診斷為“妊娠期甲減”。妊娠期甲減的治療目標(biāo)是妊娠早期血清TSH水平＜2.5mIU/L，妊娠中期和晚期＜3.0mIU/L，F(xiàn)T4保持在非孕婦正常范圍的上1/3水平。 七、孕產(chǎn)婦甲減能否服用甲狀腺素？ 盡管甲減婦女廣泛使用左甲狀腺素（L-T4），但無任何證據(jù)表明本品會對胎兒產(chǎn)生危害。就安全性而言，L-T4在美國FDA藥品安全等級中屬于安全性最高的A級，即便是在服用較大劑量L-T4治療的情況下，哺乳時分泌到乳液中的甲狀腺激素的量也不足以導(dǎo)致嬰兒發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或TSH分泌被抑制，因此，妊娠期及哺乳期的甲減患者也可以放心服用L-T4。 八、“亞臨床甲減”需要治療嗎？ “亞臨床甲減”是指血清甲狀腺激素（T4、T3、FT4、FT3）水平正常而TSH升高的情況，它是介于正常和甲減之間的一種過渡狀態(tài)，如果不加干預(yù)，每年大約有5~15%的“亞臨床甲減”發(fā)展為“臨床甲減”?，F(xiàn)有大量證據(jù)表明：“亞臨床甲減”與高脂血癥、心腦血管疾病、受孕幾率、孕產(chǎn)期安全及后代智力異常等均有一定關(guān)系。 亞臨床甲減治療的益處主要體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，甲狀腺素（L-T4）治療能有效地預(yù)防甲減的發(fā)生；其次，甲狀腺素治療能改善血脂的狀況，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率；第三，甲狀腺素治療可在一定程度上改善亞臨床甲減的癥狀，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、記憶力下降等等；最后，甲狀腺素治療對卵巢排卵功能減退和不育癥的治療有幫助。但是，也應(yīng)當(dāng)注意，甲狀腺激素替代治療有可能會增加患者房顫及絕經(jīng)后女性骨量減少的風(fēng)險。 總之，亞臨床甲減是否需要治療，一定要根據(jù)每個患者的具體情況，權(quán)衡利弊，區(qū)別對待。目前公認(rèn)以下亞臨床甲減患者需要治療：①TSH＞10mIU/L；②合并甲狀腺腫；③膽固醇顯著升高；④準(zhǔn)備懷孕或處于妊娠期的女性。而對于亞臨床甲減伴冠心病患者不主張進(jìn)行替代治療。 九、所有甲減患者初始替代劑量及調(diào)整都一樣嗎？ 甲減替代治療方案應(yīng)當(dāng)個體化，起始劑量大小應(yīng)根據(jù)患者年齡大小、有無合并癥以及病情嚴(yán)重程度等情況，因人而異。 1、年輕、無心血管及其他疾病的輕至中度甲減患者，開始即可給予完全替代劑量，即0.5～1.3μg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重。 2、老年人，尤其是伴有心血管疾病的患者一定要從從小劑量開始，起始量每天12.5～50μg。緩慢增加劑量，每2～4周增量一次，每次增加25～50μg（甚至是12.5μg），直至全身癥狀消失、甲狀腺功能（TSH和FT4）恢復(fù)正常，并以此作為維持量長期服用。如果初始替代劑量過大，增量過快，可使代謝率突然升高，加重心臟負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。一般說來，足量替代治療6周后血游離T4恢復(fù)正常，血TSH需要較長時間，大約3個月。 3、妊娠期甲減，只要患者自身狀況允許，就應(yīng)采取一步到位的補充治療，以使患者血清TSH水平盡快達(dá)標(biāo)，以避免甲減對胎兒造成不良影響。 4、黏液性水腫昏迷者、合并急性感染或其他嚴(yán)重疾病的甲減患者需要迅速糾正甲狀腺功能，一般成人可以單次靜脈內(nèi)給予左甲狀腺素鈉300～500μg，可在24h內(nèi)使血中T4升至正常水平。第2天用100μg，第3天以后每天給予50μg，直至病情好轉(zhuǎn)減為維持劑量。 5、接受大劑量甲狀腺激素的患者代謝速率急速增加，可能會導(dǎo)致垂體-腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)過重，可用氫化可的松5mg/h靜脈輸注，以防腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象的發(fā)生。 十、凡是甲減患者，皆須多吃含碘食物嗎？ 首先需要強調(diào)一點：不是所有“甲減”都與缺碘有關(guān)。甲減病人是否需要補碘關(guān)鍵要看導(dǎo)致甲減的原因。只有因單純?nèi)钡庖鸬募诇p，才需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)補碘。事實上，臨床大多數(shù)“甲減”是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）所致，其病因是自身免疫紊亂，這時，非但不宜吃海帶、紫菜、海苔等高碘食物，反而要適當(dāng)控制日常生活中碘的攝入量。這是因為高碘飲食會激活甲狀腺的自身免疫機制，破壞甲狀腺組織，誘發(fā)并加重甲狀腺炎，導(dǎo)致患者甲狀腺功能進(jìn)一步降低。當(dāng)然，也沒必要禁碘，正常進(jìn)食便可。總之，平常我們所吃的加碘鹽已經(jīng)合適，不用再額外攝入碘。 十一、甲減糾正以后便可以停藥嗎？ 導(dǎo)致甲減的病因很多，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)或放療后、抗甲狀腺藥物服用過量、碘缺乏、亞急性甲狀腺炎等等。其中，大多數(shù)甲減（如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)或放療后）都是永久性的，需要終身服藥。只有少部分甲減（如亞急性甲狀腺炎、藥源性甲減或碘缺乏甲減）是暫時性，可經(jīng)治療后痊愈，而無需終身服藥。 許多患者將終身服藥看成了一種負(fù)擔(dān)，其實大可不必?！凹诇p”表明體內(nèi)甲狀腺激素不足，替代治療的目的就是補充身體缺少的甲狀腺激素。一般服用幾周后甲狀腺功能便可基本恢復(fù)到正常水平，但如果隨意停藥，原來消失的癥狀（如怕冷、少汗、乏力、嗜睡、精神不振等）可在1～3個月內(nèi)再次出現(xiàn)。尤其在懷孕期間，此時母親對甲狀腺素的需求增加，若補充不足，會影響胎兒生長發(fā)育。 十二、“原發(fā)性甲減”和“垂體性甲減”的治療及控制指標(biāo)有何不同？ “原發(fā)性甲減”的治療就是單純甲狀腺激素替代治療，控制目標(biāo)是：TSH、TT4、FT4值達(dá)到并維持在正常范圍內(nèi)，患者癥狀和體征消失，“垂體性甲減”患者，如果存在腎上腺皮質(zhì)功能減低，必須首先補充糖皮質(zhì)激素，待腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)正常后再啟動甲狀腺激素替代治療，否則，很容易誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下危象。此外，“垂體性甲減”不能把TSH作為治療觀察目標(biāo)，只要求血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍，患者癥狀和體征消失即可。 轉(zhuǎn)載自山東濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師--王建華

賽治，即甲巰咪唑，是臨床上重要的抗甲亢藥物之一。與丙硫氧嘧啶（PTU）相比，賽治的半衰期更長，且實際效能也強于PTU，故賽治可使甲功較快恢復(fù)正常。那么問題來了，賽治這么好，來了一位甲亢患者，該不該給他開賽治呢？一天開多少？該囑咐他怎么吃、吃多久？下面這些基本卻必備的臨床經(jīng)驗，分享給你。壹要不要開藥：賽治抗甲亢治療的適應(yīng)證抗甲亢治療之前，需要明確診斷，這是首要的基本的問題。主要是指病人的甲亢確實是由于彌漫性毒性的原因引起的（如免疫原因?qū)е碌腉raves?。?，而不是破壞性導(dǎo)致的甲亢（如亞甲炎、無痛性甲狀腺炎等）。如果是Graves病，也并不是急著馬上就開藥，需要評估患者能不能現(xiàn)在吃藥：1.評估血常規(guī)和肝功能，建立基礎(chǔ)的血常規(guī)和肝功能；2.評估白細(xì)胞、粒細(xì)胞以及肝功能的基礎(chǔ)狀態(tài)。在部分甲亢病人，甲亢本身已經(jīng)造成了粒細(xì)胞減少，肝功能異常等，此時，需要優(yōu)先處理上述情況，待血常規(guī)、肝功能恢復(fù)正常后，才開始藥物治療。當(dāng)選擇賽治治療時，需要與患者共同商量治療的方案，告知藥物可能的不良反應(yīng)，取得患者配合。此時，正式的治療，就開始了。總之，在解決好要不要開藥的同時，需要回答患者能不能吃藥的問題。貳開多少藥：賽治每天用藥劑量是多少賽治每天用藥的劑量，按照說明書，分為：一般劑量，即15-30mg左右；最大劑量，即60mg；維持劑量，即2.5-5mg左右。上述劑量在不同的個體之間的不同治療階段都不同，視病情及病程而定。叁該怎么吃：服藥次數(shù)與服藥時間關(guān)于如何服用賽治的問題，主要涉及到服藥次數(shù)和服藥時間2個問題。但有個問題不知道你有沒有注意到，現(xiàn)在各個教材、專著、指南關(guān)于賽治服藥次數(shù)的描述有多種說法，讓人摸不著頭腦。為了更加中立地看待服藥次數(shù)的問題，現(xiàn)總結(jié)如下。根據(jù)醫(yī)學(xué)慣例，觀點一般以比較新的版本為準(zhǔn)，之前的版本不再討論。1.描述每天一次服藥的有：《內(nèi)科學(xué)》（第8版690頁）、《西氏內(nèi)科學(xué)》（第22版）。2.描述分次服藥的有：《內(nèi)科學(xué)》（8年制第二版952頁）、《藥典》（2010年）、《藥理學(xué)》（第7版）、《2007年中國甲狀腺疾病診療指南》、《內(nèi)分泌學(xué)高級教程》（寧光主編）、《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》（廖二元主編）。3.描述每天一次和分次服藥均可的有：《實用內(nèi)科學(xué)》（第12版1235頁），《甲狀腺病學(xué)》（白耀主編第634頁），《臨床內(nèi)分泌學(xué)》（陳家倫主編第350頁）。從以上可以看出，分次服藥與單次服藥的比例為9:5?？梢?，目前教材，專著，指南等主要的傾向還是分次服藥。肆給個理由：每天一次還能不能用能。賽治的血漿半衰期為4-6小時，較長，每天一次服藥可以提高患者的依從性，服藥方便。關(guān)于每天一次頓服的方案，可能比較適合于輕度甲亢患者，以及維持治療的患者，而對于高代謝癥狀比較重伴有消化道癥狀的患者，更多的研究提示分次服藥較單次頓服具有更少的不良反應(yīng)，如胃腸道，皮疹等。因此，初治期和較大劑量時不主張使用每天單次療法（廖二元主編《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》第3版第467頁）。不可否認(rèn)，依從性是影響治療的重要因素，我們都主張，在輕度甲亢，或者穩(wěn)定維持期，每天一次服藥的重要性就體現(xiàn)出來了。小結(jié)言簡意賅1.甲亢初治階段或高代謝癥狀比較重的患者，藥物劑量較大時（賽治15mg以上），分次服藥的證據(jù)更多，不良反應(yīng)更少，也是主流的給藥方式。2.而在維持階段，每天一次頓服，在需要長期服藥的疾病的治療上，可以提高依從性。3.維持階段的頓服方法可減少患者的自行停藥率，可能更有利于治療的持續(xù)?？傊?，分次服藥為主流的服藥方式，而在維持階段，較小劑量時每天一次服藥即可。 來自南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科--楊銳

腦1H-MRS，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）波峰位置位于2.02ppm，為波譜中的最高峰；膽堿（Cho）波峰位于3.2ppm處，肌酸（Cr）位于波譜3.03ppm處；Lac峰位于1.32ppm。1、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤異常結(jié)果描述：腫瘤腫N-乙酰天門冬氨酸（NAA）含量明顯降低，膽堿（Cho）含量增高，Cho/Cr比值上升，肌酸、肌醇含量輕度下降，可見異常增高的Lac峰。異常結(jié)果的可能疾病：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤診療建議：患者首選手術(shù)切除病灶治療，亦需輔助應(yīng)用放療、化療。2、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤異常結(jié)果描述：N-乙酰天門冬氨酸（NAA）減少，膽堿（Cho）升高。異常結(jié)果的可能疾病：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤診療建議：建議手術(shù)治療，術(shù)后立即進(jìn)行放療。3、腦膜瘤異常結(jié)果描述：N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰缺乏，膽堿（Cho）峰升高，Cr峰下降，可出現(xiàn)丙氨酸（Ala）峰。異常結(jié)果的可能疾?。耗X膜瘤診療建議：建議手術(shù)治療，腫瘤無法全切的患者，術(shù)后需進(jìn)行放療。4、腦轉(zhuǎn)移瘤異常結(jié)果描述：N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰缺乏或下降，膽堿（Cho）峰升高，Cr峰下降。異常結(jié)果的可能疾?。耗X轉(zhuǎn)移瘤診療建議：建議手術(shù)治療，無法手術(shù)切除者，考慮WBRT、系統(tǒng)治療或支持治療。5、阿爾茲海默病異常結(jié)果描述：N-乙酰天門冬氨酸（NAA）含量降低，MI含量升高。異常結(jié)果的可能疾?。喊柶澓Ｄ≡\療建議：盡量聯(lián)合應(yīng)用一線抗癡呆藥物，出現(xiàn)精神癥狀者聯(lián)合SSRI類藥物，控制危險因素，看護(hù)者掌握護(hù)理及康復(fù)原則，延緩疾病進(jìn)展。6、帕金森病異常結(jié)果描述：N-乙酰天門冬氨酸（NAA）含量降低，膽堿（Cho）升高。異常結(jié)果的可能疾病：帕金森病診療建議：首選藥物治療，采用左旋多巴、多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶B抑制劑治療。藥物控制不良、中晚期病人，根據(jù)情況可考慮手術(shù)治療。