心內(nèi)科

冠心病心絞痛是以冠狀動(dòng)脈功能性改變或器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ),急性、短暫性發(fā)作心肌缺血、缺氧而引發(fā)的一種臨床常見病癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病心絞痛的治療得到進(jìn)一步的規(guī)范,但相當(dāng)部分病例經(jīng)西醫(yī)內(nèi)科治療效果不滿意, 而介入治療、ＣＡＢＧ等也有本身的風(fēng)險(xiǎn)與局限,同時(shí)都不能消除其原有的冠狀動(dòng)脈病變,故中醫(yī)藥對(duì)本病的防治有其重要價(jià)值和潛在優(yōu)勢(shì)。從其臨床發(fā)病表現(xiàn)來看,屬于祖國醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”的范疇。中醫(yī)藥在防治這類病癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛的情況作一綜述。1病機(jī)研究 從大量文獻(xiàn)來看,中醫(yī)藥辨證治療冠心病心絞痛多遵循八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合?？傮w而言,中醫(yī)認(rèn)為該病病位在心,與脾(胃)、腎、肝(膽)等多臟腑相關(guān),呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的病理特征。本虛責(zé)之于氣、血、陰、陽,標(biāo)實(shí)主要涉及氣滯、血瘀、痰飲、寒凝、火熱等病理產(chǎn)物或因素。本虛又以氣虛最為突出,標(biāo)實(shí)則以血瘀為主。2 辨證論治：大多在應(yīng)用常規(guī)西藥(硝酸酯類、腸溶阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣阻滯劑等)的基礎(chǔ)上,加用中藥組與常規(guī)西藥組比較(少數(shù)與另一種中藥組對(duì)照),治療2～4周,觀察心絞痛及心電圖改善情況。另有少數(shù)單純應(yīng)用中藥治療，效果顯著。2．1氣陰虧虛：徐濟(jì)民等[1]以參芍片(由人參莖葉皂苷、白芍組成)治療本病40例,結(jié)果心絞痛療效總有效率87.5%,心電圖療效總有效率52.6%,且對(duì)臨床癥狀及全血粘度、血漿粘度和血小板聚集性均有明顯改善作用。 張萬義[2]運(yùn)用升補(bǔ)宗氣之壽心康方(黃芪、黨參、葛根、柴胡、升麻、前胡、當(dāng)歸、川芎等)治療老年冠心病心絞痛40例,主要癥狀和體征顯效率為57.5%,總有效率100%,心電圖顯效率35%,總有效率72.5%,與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P<0.01,P<0.05)。李戰(zhàn)平等[3]、楊傳彪等[4]認(rèn)為心陰虛即可直接導(dǎo)致心肌缺血,且心陰虛是其他致病因素的樞紐,補(bǔ)養(yǎng)心陰法是治療冠心病的重要方法,采用補(bǔ)心鎮(zhèn)痛口服液(主要含熟地、麥冬等補(bǔ)心養(yǎng)陰藥)治療冠心病心病心絞痛心陰虛型患者30例,療程4周。結(jié)果緩解心絞痛總有效率為93%,改善心電圖總有效率為80%。喬文軍等[5]自擬益氣養(yǎng)陰方(黃芪、黨參、麥冬、五味子、白術(shù)等)治療冠心病心絞痛30例,1個(gè)月后,所有患者臨床癥狀均有改善,心電圖顯示T波低平或倒置及ST段下移的現(xiàn)象有所減輕,血液流變學(xué)指標(biāo)與治療前比較有顯著性差異(P<0.05) 。劉革命等[6] 治療心絞痛氣陰兩虛型，用胸痹合劑,方藥組成:西洋參、麥冬、五味子、水蛭、玉竹、丹參、三七赤芍、鹿茸粉、珍珠粉、柏子仁等,上藥加水600ml,煎取300ml分三次早、中、晚各服100ml,療程30天，對(duì)照組:生脈飲口服液每次20ml,每日3次口服,同時(shí)口服復(fù)方丹參片每次3片,每日3次,療程30天，二組其他處理相同。本組資料顯示:胸痹合劑治療冠心病心絞痛84例,心絞痛緩解率為96.43%,中醫(yī)證候緩解率為89.29%,硝酸甘油停減率為82.35%,心電圖缺血改善率為60.90%,血脂也有明顯改善,明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01或0.05),說明胸痹合劑是治療冠心病心絞痛氣陰兩虛證的一個(gè)良好的方藥。2.2氣滯血瘀 湯峰等[7]用化瘀心痛膠囊 (是由丹參、赤芍、降香、槐花、防己、烏藥等6味中藥組成具有活血化瘀、行氣止痛之功效)治療氣滯血瘀型心絞痛，與保心寧膠囊對(duì)照,總有效率96.7%。孫永寧等[8] 口服加味丹參飲湯劑（丹參、瓜蔞、當(dāng)歸、檀香、砂仁等），每日 １ 劑；對(duì)照組口服諾迪康膠囊，每次 ３ 粒，每日３ 次。連續(xù)觀察 ８ 周。加味丹參飲能顯著改善氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者的各項(xiàng)癥狀，降低每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間和每周發(fā)作次數(shù)，明顯降低血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，增加紅細(xì)胞變形能力，臨床總有效率為 ８９．３％，心電圖改善率為８５．７％，并能明顯降低 ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ，升高 ＨＤＬ－Ｃ，療效優(yōu)于對(duì)照組。林俊平[9] 用金香丹（其主要成份有延胡索、青木香、郁金、絳香、丹參）治療冠心病心絞痛，臨床癥狀改善顯效21例,有效7例,無效2例總有效率為93.3%;心電圖改善情況,顯效5例,改善13例,無效12例,總有效率為60%。2.3氣虛血瘀 黃柳向等[10]以益氣活血通絡(luò)法(藥用西洋參、麥冬、瓜蔞殼、杏仁、茯苓、炒葶藶子、雞血藤、降香、紅花、砂仁、夜交藤、甘草等)治療冠心病心絞痛患者48例,與常規(guī)治療組對(duì)照,結(jié)果治療組總有效率93.8%、顯效率62.5%,對(duì)照組總有效率77.8%,顯效率35.6%,兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。治療組心電圖改善總有效率83.3%,對(duì)照組64.4%,提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王文波[11]采用益氣活血湯(人參、黃芪、大棗、當(dāng)歸、丹參、川芎、三七、紅花、延胡索等)治療冠心病心絞痛108例,6周為1療程,與對(duì)照組(山海丹膠囊)100例比較,結(jié)果顯示治療組的心絞痛療效總有效率、中醫(yī)證候療效總有效率、心電圖療效總有效率分別為91.67%、90.74%、63.89%,與對(duì)照組比較差異均有顯著意義。(P<0.05)2.4陽氣虧虛 王萬軍,胡煥柱,馬長春[12] 以自擬溫陽通絡(luò)湯治療,方藥組成:瓜蔞30g薤白15g,半夏6g,降香5g,丹參10g,川芎10g,當(dāng)歸10g,頭煎加水400ml煎至200ml,2煎加水300ml煎至200ml,兩煎相兌均勻,分3次加白酒10ml沖服,每日1劑，不飲酒者,以2~5ml白酒為藥引,沖藥服。若見心痛甚，脈細(xì)，肢冷汗出,此為陽虛甚勝,可加制附子，生牡蠣, ,總有效率為90%。黃守琴,張世珍,張艷平[13] 用參附溫經(jīng)湯加減,方藥組成:人參、附子、肉桂、干姜、當(dāng)歸、隨證加減，取得良好療效。2.5痰瘀內(nèi)阻 黨氏[14]用小陷胸湯合丹參飲(全瓜蔞、丹參各30g，半夏、黃連各10g，檀香、砂仁各8g，治療心絞痛33例,取得良好效果。廖菁,陳聰,劉建和[15]用溫膽湯治療心絞痛，藥物由半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓、丹參、炙甘草等組成，每日1劑,水煎服,早晚各服250毫升，取得良好療效。李亞平[16] 用枳實(shí)薤白桂枝湯加味,基本方:枳實(shí)12g、厚樸12g、薤白15g、桂枝6g、栝蔞12g、人參12g治療心絞痛, 心絞痛總有效率95%;心電圖總有效率76%。2.6寒凝血瘀 鄧寶澄[17]用自擬冠心通湯(紅參、桂枝、黃芪、炙甘草、檀香、赤芍、丹參、川芎、降香、地龍、三七、全蝎、淫羊藿、巴戟、菟絲子、瓜蔞)水煎服,每日1劑,4周為1個(gè)療程,連服1~2個(gè)療程，治療心絞痛35例,并設(shè)對(duì)照組22例觀察,結(jié)果治療組總有效率為94.3%,對(duì)照組為72.7%,兩組間比較差異有顯著性(P<0.05)治療組在心絞痛療效,舌脈的變化,復(fù)發(fā)率以及ST-T改變方面均優(yōu)于對(duì)照組。陳美麗,何文智,李趙軍[18]治療心絞痛,治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服加味冠通湯，處方:人參12克、當(dāng)歸12克、丹參12克、延胡索12克、薤白18克、郁金10克、 紅花10克、 瓜蔞20克、雞血藤20克、每日1劑,水煎2次,各取汁200,分上午、下午溫服。兩組均以15天為1療程,連續(xù)治療2個(gè)療程,心絞痛,心電圖改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。3結(jié)語近年來中醫(yī)治療冠心病心絞痛積累了許多的經(jīng)驗(yàn)，顯示了一定優(yōu)勢(shì)。但從總體上說,研究水平還有待提高。臨床研究與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的要求還有很大差距。比如, 診斷治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一, 對(duì)本病的中醫(yī)辨證論治規(guī)律探討不足，缺乏統(tǒng)一的辨證分型,尤其是如何采取病證結(jié)合，藥證結(jié)合的研究方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，藥物的煎服方法也欠統(tǒng)一。統(tǒng)計(jì)方面普遍未進(jìn)行雙盲法對(duì)照研究,個(gè)別報(bào)道未設(shè)對(duì)照組，單純用中醫(yī)治療。今后應(yīng)通過多方合作,利用現(xiàn)代科技手段，加強(qiáng)中醫(yī)、中藥的機(jī)理研究，研制出高效、速效的抗心絞痛中藥制劑,改變心絞痛搶救主要依賴西藥的局面，為人類造福。

1、疼痛發(fā)生部位：心絞痛發(fā)生時(shí)疼痛部位主要位于胸骨后或左胸前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫全胸，界限不很清楚。疼痛有時(shí)可表現(xiàn)為上腹部疼痛，有時(shí)會(huì)放射至下頜部，有時(shí)到腰腿部。另外，心絞痛發(fā)作時(shí)疼痛甚至可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個(gè)左上肢疼痛。正是由于心絞痛的疼痛范圍廣泛，因此容易誤診。 2、疼痛的性質(zhì)：心絞痛發(fā)作時(shí)的疼痛不是強(qiáng)烈的銳痛，而是一種鈍痛，胸痛常有壓迫、緊縮、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，不像刀扎或針扎樣疼痛。偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。 3、疼痛發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：心絞痛的發(fā)作時(shí)間根據(jù)心絞痛的分類而不同。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作常無誘因；勞力性心絞痛常發(fā)生在勞力時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)，包括飽餐、排便均可誘發(fā)，有的發(fā)作時(shí)間較長，發(fā)作次數(shù)也較頻繁；變異性心絞痛常在午間或凌晨睡眠中定時(shí)發(fā)作。心絞痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間一般為3—5分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)10—15分鐘。心絞痛可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)生多次。4、緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。由于心絞痛的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，疼痛范圍也較廣泛，所以有疼痛發(fā)生時(shí)一定要到醫(yī)院及時(shí)就診，以免貽誤病情，耽誤治療。

患者裴某，男，58歲，高血壓病史10年，經(jīng)常服用硝苯地平緩釋片、卡托普利。血壓穩(wěn)定。近期出現(xiàn)四肢無力，不能走路。血壓180-220/100-140mmHg，頭痛明顯，惡心嘔吐，夜間來診。急查電解質(zhì)：血鉀1.9毫摩爾/升。給予補(bǔ)鉀，降壓處理，暫時(shí)穩(wěn)定。 病人低血壓伴有低血鉀，考慮繼發(fā)性高血壓，建議病人全面檢查。后來被診斷為腎上腺腺瘤，手術(shù)后，血壓正常。不用服降壓藥，正常生活。 按：高血壓在我國已有近3億人。原發(fā)性高血壓，占90%左右，其他占10%。若找到高血壓的原因，進(jìn)行病因治療，是可以治愈的。不用終生服藥。高血壓若不正規(guī)治療，不能達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥很多，如腦出血，腦血栓，冠心病，心肌梗塞，高血壓腎病，尿毒癥等，病情危重。長期服藥，影響生活質(zhì)量，成為社會(huì)、家庭的沉重負(fù)擔(dān)。敬告高血壓病人，要重視本病，積極治療，預(yù)防并發(fā)癥。