橋本甲狀腺炎的中醫(yī)治療
橋本甲狀腺炎的中醫(yī)治療 橋本甲狀腺炎，又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自體免疫性疾病。 病因 本病的特點(diǎn)是血中可檢出高效價(jià)的抗甲狀腺抗體，因此認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。此外，主要的證據(jù)還有:①患者的甲狀腺組織中有大量的漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可形成淋巴濾泡;②淋巴細(xì)胞與甲狀腺抗原接觸后，可形成淋巴母細(xì)胞，并產(chǎn)生移動(dòng)抑制因子和淋巴細(xì)胞毒素，提示患者的T細(xì)胞有致敏活性，其相應(yīng)的抗原是甲狀腺細(xì)胞成分;③患者的親屬中約50%可于血中檢出類(lèi)似的甲狀腺自身抗體。④患者本人或其親屬易罹患其他臟器或組織的自身免疫性疾病，如惡性貧血，萎縮性胃炎，胰島素依賴(lài)性糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑤對(duì)免疫抑制劑有較好的治療反應(yīng)。 臨床表現(xiàn) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見(jiàn)于中年人，但任何年齡組均可累及。女性發(fā)病率顯著高于男性，約為20:1，起病隱匿而緩慢，常在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，中等大小，少數(shù)患者可有局部不適甚至疼痛，易與亞急性甲狀腺炎混淆。甲狀腺腫大多呈對(duì)稱(chēng)性，伴有錐體葉的腫大，腺體表面可呈分葉狀，質(zhì)堅(jiān)韌如橡皮，甲狀腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，見(jiàn)于年輕患者，稱(chēng)為橋本甲亢，后期可出現(xiàn)甲減癥，少數(shù)呈粘液性水腫。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在青少年呈彌漫性腫大為主，表面為光滑，中年發(fā)病者甲狀腺多僅中度腫大，中等硬度，欠均勻，表面欠光滑，TGA及TMA升高明顯。少部分病人的甲狀腺質(zhì)地較硬，難與甲狀腺癌或甲狀腺髓質(zhì)癌區(qū)別。 診斷方法 一、基本檢查 1.甲狀腺功能檢查 因病程不同而異。 (1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高;后期血清 T4下降， T3正?；蛳陆?，TSH升高。 (2)甲狀腺吸碘率早期正?；蛟龈?，但可被 T3抑制;后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。 2.免疫學(xué)檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過(guò)氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高，二者均大于50%(放免雙抗法)時(shí)有診斷意義，可持續(xù)數(shù)年或十余年。 3.其他檢查 血沉增快，可達(dá)100mm/h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。 二、進(jìn)一步檢查 1. SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)"。 2.病理學(xué)檢查 對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。 三、診斷要點(diǎn) 1.中年女性，甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地堅(jiān)韌，不論甲狀腺功能如何均應(yīng)考慮本病。 2.血清TGA、 TMA滴度明顯升高(>50%)，可基本確診。 3.臨床表現(xiàn)不典型者，需抗體滴度連續(xù)二次>=60%，同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度>=60持續(xù)半年以上。 4.本病需與甲狀腺癌鑒別，后者抗體陰性。文獻(xiàn)報(bào)道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%-17%。 診斷 中年女性如有彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉腫大時(shí)，無(wú)論甲狀腺功能如何，均應(yīng)疑及本病。進(jìn)一步測(cè)定TMA與TGA可協(xié)助診斷，過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)有參考價(jià)值，甲狀腺穿刺作組織學(xué)檢查可以明確診斷，也可用甲狀腺激素試驗(yàn)治療，每日給甲狀腺片80~160mg，如甲狀腺明顯縮小，對(duì)診斷有幫助。診斷本病應(yīng)注意與甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫大與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病患者相鑒別。 特點(diǎn) 1.中年女性多見(jiàn)，早期無(wú)明顯癥狀，晚期可有甲減癥狀表現(xiàn)。 2.甲狀腺中度彌漫性腫大，常波及錐葉，堅(jiān)實(shí)，分葉狀，一般無(wú)疼痛及壓痛。 3.血沉增快，血清丙種球蛋白升高，濁度、絮狀試驗(yàn)陽(yáng)性。 4.甲狀腺吸131碘率正常或可升高，過(guò)氯酸鹽排泌試驗(yàn)陽(yáng)性，甲狀腺吸131碘率升高的病人甲狀腺片或T3抑制試驗(yàn)陽(yáng)性(可抑制)，血清TT3,TT4早期正常或可升高，晚期可下降而血清TSH水平升高，部分病人tr-ab可陽(yáng)性。 5.血清免疫復(fù)合物升高，igg、iga水平升高，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移率增加，輔助性t淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，甲狀腺自身抗體(tga、tma)強(qiáng)陽(yáng)性，滴度升高明顯。 6.甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查示豐富的淋巴細(xì)胞，還可見(jiàn)漿細(xì)胞、許特爾(hurthle)細(xì)胞。 7.本病易與其他自身免疫性疾病并存，如惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、萎縮性胃炎等，還可與甲狀腺功能亢進(jìn)(橋本-甲狀腺功能亢進(jìn)癥)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌并存，必要時(shí)作甲狀腺活檢或手術(shù)探查，確定診斷。 治療 一、甲狀腺激素制劑 甲狀腺功能正?；虻拖聲r(shí)，可用甲狀腺制劑，效果良好。每日可服甲狀腺片80~160mg。或L-甲狀腺素0.2~0.4mg，具體劑量應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能，甲狀腺腫大程度，患者年齡及心血管系統(tǒng)壯況而定。一般在用藥2~4周后，癥狀可改善，甲狀腺縮小，此時(shí)可適當(dāng)減少劑量，維持1~2年，甚至更長(zhǎng)。 二、抗甲狀腺藥物 若伴有甲亢則可適當(dāng)應(yīng)用抗甲狀腺藥物，劑量不宜過(guò)大，并監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整劑量或停藥。此外，還可根據(jù)甲亢程度，加用適量甲狀腺片，以改善甲狀腺腫大及壓迫癥狀。 三、腎上腺皮質(zhì)激素 在甲狀腺腫大明顯，壓迫癥狀顯著，病情進(jìn)展迅速的患者，可考慮使用，以期在短期內(nèi)獲得較好的療效，可用強(qiáng)的松每日30mg，獲效后即可遞減，一般用藥期為1~2個(gè)月，病情穩(wěn)定后用甲狀腺片維持。 若治療無(wú)效，則應(yīng)重新審定診斷，除外甲狀腺瘤或淋巴瘤，必要時(shí)可采用手術(shù)治療。 遺傳 橋本氏甲狀腺炎是自身免疫性疾病的一種.橋本氏甲狀腺炎有遺傳傾向,不是一定會(huì)遺傳.只要懷孕時(shí)能把橋本氏甲狀腺炎的病情控制好，一般可能避免把橋本氏甲狀腺炎遺傳給下一代?，F(xiàn)在生孩子后會(huì)有甲狀腺疾病篩查檢查，即使遺傳了橋本氏甲狀腺炎，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，孩子得到及時(shí)治療就行。 如何預(yù)防 橋本甲狀腺炎是一種自體免疫性疾病，無(wú)特殊預(yù)防措施，但平時(shí)注意飲食習(xí)慣適當(dāng)平衡碘的攝入量以及避免可發(fā)生甲狀腺腫大的食物是可以起到一定的預(yù)防作用的。 橋本甲狀腺炎的預(yù)防在飲食方面需做到: 飲食重點(diǎn)是高纖維素食品包括綠葉蔬菜,粗糧以及許多水果.如蔬菜中的芹菜,白菜,空心菜,粗糧中 的黃豆,綠豆,燕麥,水果中的大棗,花生等干果,都含有豐富的纖維素,注意攝取高質(zhì)量的蛋白質(zhì).對(duì)于橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能亢進(jìn)的病人,飲食中應(yīng)暫時(shí)限制海帶,紫菜等海產(chǎn)品的攝入,減少食物中碘的含量.而橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能低下的病人,如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者,飲食中卻應(yīng)該增加食物中碘的含量,提高血液中碘的濃度,為甲狀腺激素的合成準(zhǔn)備充足的原料. 有資料顯示,橋本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,合并癥多,術(shù)前診斷率低,所以要引起重視,避免誤診。橋本病的外科治療是可取的,但要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,手術(shù)方案應(yīng)個(gè)體化,術(shù)中應(yīng)盡量保留足夠多的甲狀腺組織,術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素替代治療以達(dá)到良好的治療和預(yù)防效果。 橋氏三階段 早期 甲亢期 程度輕時(shí)病人僅有輕度的甲亢癥狀，如食欲好、容易累、輕度失眠、煩悶急躁等。程度重時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀，稍服治甲亢的藥即可獲良好效果，但也容易出現(xiàn)藥物性甲低。也有的患者因炎癥的減輕，不治而"自愈"。療效好，復(fù)發(fā)率高是本階段的特點(diǎn)。 中期 甲亢甲低并存期 甲狀腺組織經(jīng)多次、反復(fù)的破壞，有正常功能的細(xì)胞逐漸減少，減到一定程度就出現(xiàn)甲低癥狀了。這時(shí)期還有一個(gè)特點(diǎn)，患者有甲亢癥狀，但化驗(yàn)指標(biāo)會(huì)稍高或正常。 晚期 甲低期 分泌的甲狀腺素更加減少，臨床上已是甲低表現(xiàn)了。橋本氏甲狀腺炎患者補(bǔ)充甲狀腺素后，化驗(yàn)指標(biāo)雖然正常，很多人卻時(shí)時(shí)感覺(jué)不舒適，有時(shí)還會(huì)感覺(jué)有甲亢癥狀。值得注意的是，也有一部分患者因感染的加重出現(xiàn)甲亢指標(biāo)和甲亢癥狀，有些著述稱(chēng)之為"甲低轉(zhuǎn)甲亢"。臨床上，喬本氏甲狀腺炎患者的每一次甲亢的出現(xiàn)，都預(yù)示著甲低的進(jìn)一步加重。 在橋本氏甲狀腺炎的發(fā)展過(guò)程中，早期并非沒(méi)有特殊感覺(jué)，只是這些感覺(jué)沒(méi)有被患者重視，未去就醫(yī)。雖然有的橋本氏甲狀腺炎患者在早期或中早期有甲亢的指標(biāo)和癥狀，但絕不能施以手術(shù)或同位素治療，這樣會(huì)使患者極快地成為較重的甲低。橋本氏甲狀腺炎早期會(huì)出現(xiàn)甲亢癥狀，晚期又會(huì)出現(xiàn)甲低癥狀，在診斷時(shí)，就有人診斷為"橋本氏病伴甲亢"、"喬本氏病伴甲低"。 在治療上要注意橋本氏甲狀腺炎疾病的特點(diǎn)，這樣可以避免誤診，在早期的橋本氏甲狀腺炎患者一定要盡早治療，不要耽誤治療的大好時(shí)機(jī)。 橋本氏甲狀腺炎的中醫(yī)辨證施治 治療方案 橋本甲狀腺炎需甲狀腺激素終身替代治療以減少甲狀腺肥大和治療甲狀腺功能減退,偶爾甲狀腺功能減退是一過(guò)性.替代治療平均T4 劑量是75~150μg/d. 1.風(fēng)熱犯表型 主證:惡寒發(fā)熱，熱重寒輕，頭痛身楚，咽喉腫痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，轉(zhuǎn)則不利，癭腫灼痛，觸之痛甚，可向下頜部放射，口干咽燥，渴喜冷飲，咳嗽痰少而粘，自汗乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治法:疏風(fēng)解表、清熱解毒、利咽止痛方藥：清熱利咽湯。麻黃12克，杏仁12克，石膏30克，雙花30克，連翹30克，菊花12克，桑葉12克，魚(yú)腥草20克，白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，公英20克，敗醬草20克，茅根30克，槐花15克，生地20克，丹皮12克，甘草6克，水煎服。膽木片、敗毒丸口服。2.肝郁化火型 主證:癭腫灼熱而痛，心煩易急，咽部梗阻感，口渴喜飲，食欲亢進(jìn)，雙手細(xì)顫，失眠多夢(mèng)，乏力自汗，女子則見(jiàn)經(jīng)前乳脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而數(shù)。 治法:舒肝解郁、清肝瀉火方藥：清肝明目湯。 石決明20克，決明子30克，谷精草20克，密蒙花20克，菊花12克，桑葉12克，夏枯草15克，龍膽草15克，梔子12克，青箱子12克，大黃6克，枸杞子20克，丹參30克，山萸肉20克，石斛15克，赤芍15克，貝母10克，半夏12克，磁石20克，甘草6克，水煎服。瀉肝丸、化毒丸口服。3.陰虛陽(yáng)亢型 主證:癭腫而痛，口干咽燥，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，心悸不安，自汗盜汗，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅少苔或黃苔，脈弦細(xì)數(shù)。 治法:滋陰潛陽(yáng)方藥：滋陰軟堅(jiān)湯。知母15克，黃柏15克，生地20克，山藥15克，茯苓15克，丹皮12克，元參15克，黃精12克，桑葚30克，白芍20克，夏枯草30克，牡蠣30克，黃藥子15克，蚤休15克，浙貝母15克，王不留行12克，穿山甲3克，甘草6克，水煎服。知柏丸、散結(jié)丸口服。 4.痰瘀互結(jié)型 主證:癭腫而堅(jiān)硬，壓之疼痛，咽部不適，胸悶納呆，或咳吐痰液，舌質(zhì)偏 暗，或有瘀斑，苔白，脈沉澀。 治法:活血祛瘀、化痰散結(jié)方藥：解郁消癭湯。柴胡12克，郁金12克，香附12克，木香12克，佛手12克，黃藥子15克，海浮石20克，醋三棱15克，莪術(shù)15克，陳皮12克，大黃6克，牡蠣30克，克，鱉甲12克，浙貝母12克，夏枯草30克，漏蘆15克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、消癭丸口服。5.脾腎陽(yáng)虛型 主證:癭腫，面色晄白，畏寒肢冷，神疲懶動(dòng)，納呆便溏，肢體虛浮，性欲減退，男子可見(jiàn)陽(yáng)痿，女子可見(jiàn)經(jīng)量減少或閉經(jīng)，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì) 治法:溫補(bǔ)脾腎，利水消腫方藥：健脾溫腎湯。熟地20克，山藥30克，山萸肉15克，構(gòu)杞子15克，龍眼肉15克，補(bǔ)骨脂12克，五味子15克，杜仲15克，菟絲子15克，附子15克，肉桂10克，鹿角膠10克，茯苓15克，海螵蛸15克，益智仁20克，覆盆子15克，芡實(shí)15克，龜板12克，鱉甲12克，牡蠣30克，水煎服。還少丸、固腎丸口服。6.氣血虧虛型 主證:癭腫，面色光百，神倦乏力，體虛易感冒，納呆便溏，氣短懶言，口干咽燥，頭暈?zāi)垦?，腰其酸軟，失眠多?mèng)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。 治法:益氣養(yǎng)血方藥：益氣散結(jié)湯。黃芪20克，生地20克，白術(shù)12克，元參12克，白芍15克，當(dāng)歸15克，川芎12克，丹參30克，麥冬15克，黃藥子12克，酸棗仁20克，生杜蠣30克，龜板12克，鱉甲12克，黃藥子12克，浙貝母15克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、消瘤丸口服。類(lèi)型 橋本氏甲狀腺炎的五種類(lèi)型 (1)假性甲亢:少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、神經(jīng)過(guò)敏等，但甲狀腺功能檢查無(wú)甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽(yáng)性。這種病人無(wú)需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。 (2)橋本甲亢:患者伴發(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤(rùn)性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F(xiàn)。循環(huán)抗體滴度較高。這類(lèi)患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年，常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過(guò)大，要注意藥物性甲減發(fā)生。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。 (3)突眼型:本病可發(fā)生浸潤(rùn)性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退?？艉蠹∮辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽(yáng)性。 (4)亞急性甲狀腺炎型:少數(shù)患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正?；蛟龈撸谞钕倏贵w高滴度限性。 (5)青少年型:青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱(chēng)青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成
曹元成 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科
