神經(jīng)外科

腦血管病是我國(guó)致死致殘率最高的疾病，其中頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的常見(jiàn)發(fā)病原因。已有多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）能夠有效降低頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著介入治療器械和技術(shù)的進(jìn)步，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting,CAS）正在成為可能替代CEA的一種微創(chuàng)、安全和有效的頸動(dòng)脈狹窄血流重建手段。本規(guī)范依據(jù)國(guó)內(nèi)外重要CAS指南內(nèi)容和最新循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)編寫(xiě)，目的是為腦卒中篩査和防控基地醫(yī)院有美醫(yī)師提供臨床參考。一、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的自然病史北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系有清晰的描述。在18個(gè)月的內(nèi)科藥物治療期間狹窄程度為70％-79％的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為19％，狹窄程度為80％-89％的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為33％，狹窄程度為90％-99％的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為33％。對(duì)于近全閉塞的患者風(fēng)險(xiǎn)下降。但對(duì)于無(wú)癥狀患者卒中風(fēng)險(xiǎn)與狹窄嚴(yán)重程度間的關(guān)系在其它研究中尚不明確。早期的研究顯示≥75％無(wú)癥狀狹窄患者累積的年卒中風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5％，無(wú)癥林頸動(dòng)脈狹窄外科試驗(yàn)（symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）顯示狹窄程度≥7％藥物治療的患者中5年同側(cè)卒中或死亡率僅為4.7％。越來(lái)越多的研究顯示在積極的藥物治療下無(wú)癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率相對(duì)較低。二、頸動(dòng)脈狹窄的病因及病理生理學(xué)1.頸動(dòng)脈狹窄病因?qū)W頸動(dòng)脈狹窄的主要病因有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良等，其它病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見(jiàn)。在歐洲的一些國(guó)家和美國(guó)，約90％的頸動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化所致；在我國(guó)中青年患者中，大動(dòng)脈炎也是比較常見(jiàn)的病因。2.頸動(dòng)脈狹窄病理生理學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在血流轉(zhuǎn)向和分支的部位，這些都是湍流和剪應(yīng)力改變的部位，因此在頸總動(dòng)脈分為頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈的部位特別容易形成斑塊。卒中和短暫性腦缺血發(fā)作可以由多種機(jī)制所引起，包括：2.1動(dòng)脈粥樣硬化部位血栓形成引起的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；2.2膽固醇結(jié)晶或其它動(dòng)脈粥樣物質(zhì)碎屑的栓塞；2.3斑塊破裂導(dǎo)致顱外動(dòng)脈的急性血栓性閉塞；2.4動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致夾層或內(nèi)膜下血腫而致血管重度狹窄或閉塞；2.5重度狹窄或閉塞引起腦灌注降低。三、頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性狀的評(píng)估對(duì)于懷疑由于頸動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致一過(guò)性視網(wǎng)膜缺血或半球定位癥狀的患者及無(wú)癥狀篩査患者，建議首先選擇無(wú)創(chuàng)性影像方法進(jìn)行檢査。如果不適合用超聲檢査或者結(jié)果不清楚難以確診，可以應(yīng)用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄。經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)對(duì)一些病例的確診是必要的，尤其是當(dāng)多種無(wú)創(chuàng)性影像檢査結(jié)果不一致時(shí)。1.雙功能超聲雙功能超聲將二維實(shí)時(shí)成像與多普勒流量分析結(jié)合起來(lái)評(píng)估靶血管，通過(guò)測(cè)量血流速度間接反映狹窄的程度，但在確定或排除70％以上頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí)其敏感性和特異性相對(duì)較低。雙功能超聲技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易、廉價(jià)、相對(duì)準(zhǔn)確的頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估手段，推薦在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和無(wú)癥狀篩査患者中首先使用。2.磁共振血管成像MRA能夠無(wú)創(chuàng)的生成頸動(dòng)脈圖像，是由于流動(dòng)血液的射頻信號(hào)有別于周圍軟組織，從而可以采用特殊的技術(shù)如3D-TOF對(duì)動(dòng)脈管腔直接成像。由于平掃M(jìn)RA圖像質(zhì)量容易受到一些因素的影響，常高估狹窄程度，現(xiàn)在還是越來(lái)越傾向于使用對(duì)比劑增強(qiáng)的MRA，通過(guò)放大流動(dòng)血液與周圍組織之間的相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度，從而對(duì)頸動(dòng)脈管徑做出更準(zhǔn)確的評(píng)估；高品質(zhì)對(duì)比劑增強(qiáng)MRA可以為主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈提供清晰的解剖成像。MRA對(duì)動(dòng)脈鈣化的不敏感是其相對(duì)于頸動(dòng)脈超聲和CTA的明顯優(yōu)勢(shì)。MRA評(píng)估顱外頸動(dòng)脈狹窄的局限在于高估狹窄程度，以及不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開(kāi)來(lái)。此外部分患者因幽閉恐懼癥、過(guò)度肥胖或植入過(guò)磁性不兼容設(shè)備如起搏器或除顫器等而不能進(jìn)行MRA檢査。3.CT血管成像與MRA—樣，CTA可以顯示從主動(dòng)脈弓到Willis環(huán)的解剖形態(tài)，多維重建分析還可以對(duì)非常迂曲的血管進(jìn)行評(píng)價(jià)。但管壁鈣化會(huì)影響管腔狹窄評(píng)估的準(zhǔn)確性，當(dāng)嚴(yán)重狹窄剩余管腔直徑接近CT系統(tǒng)的分辨率極限時(shí)，體積平均化也會(huì)影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性。目前研究表明，CTA的效果可以與經(jīng)導(dǎo)管血管造影相媲美，敏感性達(dá)到100％，特異性為63％（95％的可信區(qū)間為25％-88％）；對(duì)于70％以下的頸動(dòng)脈狹窄，其陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100％。需要指出的是要準(zhǔn)確評(píng)估病變局部應(yīng)多種重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。4.經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)常規(guī)數(shù)字減影血管造影（DSA）依然是評(píng)估顱外頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，是其它血管成像方法的比較標(biāo)準(zhǔn)。有很多種方法用來(lái)測(cè)量頸動(dòng)脈的狹窄程度，但是不同的方法間存在明顯的差異，目前國(guó)際上多采用NASCET試驗(yàn)中的測(cè)量方法（示意圖），并在多數(shù)臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。血管造影因其成本和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)使其難以成為一種篩選方法，主要的并發(fā)癥是卒中，但經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行血管造影的卒中發(fā)生率小于1％。當(dāng)因?yàn)榛颊叻逝?、腎功能不全或體內(nèi)留置鐵磁材料等而不能做MRA和CTA時(shí)，或當(dāng)無(wú)創(chuàng)性成像產(chǎn)生不一致結(jié)果時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用經(jīng)導(dǎo)管選擇性血管造影術(shù)來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄。5.頸動(dòng)脈狹窄斑塊的評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由脂質(zhì)核心、外圍的纖維帽和表面的內(nèi)皮組成，斑塊可分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊兩類。穩(wěn)定斑塊是指斑塊脂質(zhì)成分少，周圍有大量的平滑肌細(xì)胞和膠原組織，這些均勻的纖維結(jié)構(gòu)保持了斑塊的穩(wěn)定。易損或不穩(wěn)定斑塊則指斑塊纖維帽很薄，脂質(zhì)核心較大且松軟，平滑肌細(xì)胞也極少，這種斑塊很容易破裂而突然增大，也容易繼發(fā)血栓形成。斑塊的形態(tài)學(xué)和易損性可由多種方法進(jìn)行評(píng)估，如超聲、CT和MRI。超聲檢査斑塊的回聲反射性和病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，低回聲而不均勻說(shuō)明斑塊內(nèi)出血和脂質(zhì)成分多，而髙回聲和均勻性多認(rèn)為是纖維性斑塊。髙分辨MRI頸動(dòng)脈管壁成像可提供更多的斑塊細(xì)節(jié)，脂質(zhì)成分和纖維帽可準(zhǔn)確顯示。造影劑增強(qiáng)的髙分辨MRI可分辨斑塊的炎癥成分、微血栓和新生血管。但應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療目前尚無(wú)明確的建議。四、頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)的治療方案應(yīng)依據(jù)不同的時(shí)間階段進(jìn)行組織和實(shí)施。首先進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括仔細(xì)記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥，以決定是否為CAS治療適應(yīng)證，第二階段是治療過(guò)程，包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測(cè)、手術(shù)過(guò)程和支持治療；第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測(cè)，需要控制血壓、預(yù)防出血和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評(píng)估；第四和最后階段通常在門(mén)診完成，主要是長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防。1.CAS適應(yīng)證1.1癥狀性患者，曾在6個(gè)月內(nèi)有過(guò)非致殘性缺血性卒中或一過(guò)性腦缺血癥狀（TIA，包括大腦半球事件或一過(guò)性黑）的低中危外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50％，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6％。1.2無(wú)癥狀患者，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)70％，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于3％。1.3對(duì)于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。1.4對(duì)于TIA或輕微卒中患者，如果沒(méi)有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行CAS治療。1.5CEA術(shù)后再狹窄，癥狀性或無(wú)癥狀性狹窄大于70％。1.6CEA髙危患者：年齡大于80歲，心排血量低（EF<30％），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重copd；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層；假性動(dòng)脈瘤等。<p="">1.7急診患者，如假性動(dòng)脈瘤，急性頸動(dòng)脈夾層，外傷性頸動(dòng)脈出血。1.8頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。2.CAS禁忌證隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)太，既往的絕對(duì)禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證。2.1絕對(duì)禁忌證無(wú)癥狀頸動(dòng)脈慢性完全性閉塞。2.2相對(duì)禁忌證2.2.13個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血；2.2.22周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死；2.2.3伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；2.2.4胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血者；2.2.5難以控制的髙血壓；2.2.6對(duì)肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者；2.2.7對(duì)造影劑過(guò)敏者；2.2.8重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。3.CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備3.1術(shù)前藥物的應(yīng)用：建議使用阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，CAS術(shù)前至少3-5天。對(duì)于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其它藥物替代。3.2術(shù)前血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對(duì)術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時(shí)起搏器。3.3麻醉方式選擇：一般情況下，CAS常規(guī)在局麻下進(jìn)行，但以下情況可以全麻進(jìn)行手術(shù)：3.3.1患者意識(shí)狀況較差，或者患者精神髙度緊張，不能很好配合手術(shù)治療；3.3.2病變復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)難度大及操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者身體難以耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床者；3.3.3病變部位為孤立系統(tǒng)，側(cè)枝循環(huán)代償較差，球囊擴(kuò)張時(shí)可能誘發(fā)腦缺血發(fā)作者；3.3.4雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，術(shù)后需要嚴(yán)格調(diào)控血壓者。3.4手術(shù)入路的選擇：常規(guī)股動(dòng)脈入路可以完成手術(shù)，但雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞或入路條件較差不能選擇時(shí)，可以考慮上肢動(dòng)脈入路完成手術(shù)。3.5器械選擇：3.5.1動(dòng)脈鞘的選擇動(dòng)脈鞘在引導(dǎo)和支撐CAS器械以順利完成手術(shù)的過(guò)程中起著非常重要的作用。長(zhǎng)動(dòng)脈鞘可提供較大的支撐力，用于髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈路徑迂曲或存在狹窄、擴(kuò)張病變時(shí)。單純?cè)\斷性血管造影時(shí)動(dòng)脈鞘直徑多選用5-6F，CAS手術(shù)時(shí)多使用8-9F動(dòng)脈鞘。3.5.2導(dǎo)絲的選擇診斷性造影多使用0.035”/180cm親水涂層加強(qiáng)導(dǎo)絲，具有通過(guò)性好、支撐力大和動(dòng)脈內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)。如果主動(dòng)脈弓或頸總動(dòng)脈遷曲明顯，可以用0.035”/260cm親水涂層加強(qiáng)導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲引入頸外動(dòng)脈，再將套入內(nèi)導(dǎo)管的指引導(dǎo)管引入頸總動(dòng)脈由于CAS技術(shù)所用的支架和球囊導(dǎo)管均使用0.014”導(dǎo)絲，所以應(yīng)常規(guī)備用0.014”/180cm導(dǎo)絲，以在不使用遠(yuǎn)端保護(hù)傘進(jìn)行球囊擴(kuò)張情況下使用。3.5.3導(dǎo)管的選擇多用途豬尾導(dǎo)管用于主動(dòng)脈弓造影，選擇性造影導(dǎo)管除用于診斷性造影外，也用于引導(dǎo)交換導(dǎo)絲。選擇性造影導(dǎo)管直徑常用4或5F，長(zhǎng)度有100-125cm，125cm長(zhǎng)度的導(dǎo)管多用于引導(dǎo)指引導(dǎo)管的同軸技術(shù)。選擇性造影導(dǎo)管形態(tài)有多種類型，應(yīng)根據(jù)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈起源的解剖特征靈活選用。3.5.4指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管是CAS技術(shù)成敗的關(guān)鍵器械之二，它的作用是提供穩(wěn)定的通道，引導(dǎo)和支撐CAS各種器械的操作。指引導(dǎo)管長(zhǎng)度多為90cm，外徑7-9F，遠(yuǎn)端3cm較為柔軟，易于通過(guò)迂曲血管且不易損傷血管內(nèi)膜，近端其余部分較硬提供較強(qiáng)的支撐力。引入8F指引導(dǎo)管時(shí)，建議采用同軸導(dǎo)管技術(shù)。3.5.5保護(hù)裝置的選擇使用保護(hù)裝置的目的是避免CAS操作過(guò)程中脫落的栓子進(jìn)入顱內(nèi)引起栓塞事。迄今臨床使用的保護(hù)裝置有三種：遠(yuǎn)端閉塞球囊，遠(yuǎn)端保護(hù)傘和近端保護(hù)裝置。遠(yuǎn)端閉塞球囊應(yīng)用最早，但6％-10％的患者不能耐受血流閉塞造成的缺血。目前最常用的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置是保護(hù)傘，具有不中斷血流等優(yōu)點(diǎn)，可用于大部分患者；使用保護(hù)傘要求狹窄遠(yuǎn)端具備較好的血管條件，如果狹窄遠(yuǎn)端血管迂曲成角，保護(hù)傘釋放的位置難以選擇或可能造成回收困難，這時(shí)可考慮使用近端保護(hù)裝置。近端保護(hù)裝置主要是利用顱內(nèi)Willis環(huán)的特點(diǎn)，在頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈閉塞后，頸內(nèi)動(dòng)脈有一逆向血流壓力使操作造成的栓子不易進(jìn)入顱內(nèi)，在支架植入操作結(jié)束后回抽含碎屑的血液，再恢復(fù)正常血流；近端保護(hù)裝置的缺點(diǎn)也是需要完全阻斷血流，所以不能用于所有患者。大量的研究已證實(shí)保護(hù)裝置能夠降低栓子脫落所導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥，對(duì)有條件的患者應(yīng)盡量使用。3.5.6擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的選擇球囊擴(kuò)張是CAS術(shù)的關(guān)鍵步驟，包括重度狹窄的預(yù)擴(kuò)張和減少殘余狹窄的后擴(kuò)張。對(duì)于重度狹窄，側(cè)枝循環(huán)差，顱內(nèi)缺血嚴(yán)重的患者，建議選擇球囊直徑不宜過(guò)大，以預(yù)防高灌注現(xiàn)象。當(dāng)頸動(dòng)脈迂曲成角，系統(tǒng)回撤困難時(shí)，可選擇短球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，以利于系統(tǒng)的回收。3.5.7支架的選擇顱外頸動(dòng)脈支架均為自膨脹式，編織激光切割制作而成，結(jié)構(gòu)有開(kāi)環(huán)和閉環(huán)兩種，其網(wǎng)孔面積大小也不同。支架的選擇應(yīng)根據(jù)病變的解剖和病理形態(tài)特征確定。一般根據(jù)頸總動(dòng)脈的直徑選擇支架大小，支架直徑應(yīng)等于或略大于頸總動(dòng)脈直徑，長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋病變兩端，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈管腔直徑差距顯著者，可考慮選擇錐形支架。對(duì)于迂曲、鈣化嚴(yán)重的病變，建議選擇開(kāi)環(huán)支架，以增加支架的貼壁性及徑向支撐力；對(duì)于伴有較大潰瘍、斑塊不穩(wěn)定時(shí)建議選擇低孔率或閉環(huán)支架。已有規(guī)格支架長(zhǎng)度不夠時(shí)，可以多支架套疊連接使用。4 CAS術(shù)中監(jiān)測(cè)4.1肝素化和凝血功能監(jiān)測(cè)：應(yīng)該通過(guò)給予普通肝素達(dá)到適當(dāng)?shù)目鼓?，并監(jiān)測(cè)凝血功能狀態(tài)。4.2心電圖和血壓監(jiān)測(cè)：CAS可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)。因此，持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測(cè)是常規(guī)必備的。4.3神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)：局麻手術(shù)時(shí)，患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其是意識(shí)水平、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過(guò)程中由醫(yī)生或巡回護(hù)士給予監(jiān)測(cè)。避免過(guò)度鎮(zhèn)靜以便于持續(xù)的評(píng)估。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)，需根據(jù)可能的原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期，例如在導(dǎo)絲放置時(shí)，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預(yù)進(jìn)行再評(píng)估；如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段，最好是盡快完成手術(shù)，且立即評(píng)估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。然后必須立即進(jìn)行神經(jīng)功能的搶救，或改變治療方案。5.推薦的手術(shù)流程以使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置為例，推薦手術(shù)流程如下：5.1術(shù)前確認(rèn)服藥準(zhǔn)備情況，復(fù)習(xí)相關(guān)影像資料及實(shí)驗(yàn)室檢査結(jié)果，與患者交流術(shù)中需要配合的有關(guān)事項(xiàng)，建立靜脈通道。5.2選擇性插管造影，確定病變局部最佳投照角度以便微導(dǎo)絲或/和保護(hù)裝置通過(guò)：確定展示病變?nèi)痰耐墩战嵌纫员阒Ъ軠?zhǔn)確釋放；觀察顱內(nèi)血管有無(wú)潛在的出血病變和部分分支缺如或狹窄；特別留意局部有無(wú)血栓。必要時(shí)全腦血管造影判斷狹窄遠(yuǎn)端血流代償情況和潛在的風(fēng)險(xiǎn)病變。5.3測(cè)量病變長(zhǎng)度和遠(yuǎn)近端血管直徑，選取保護(hù)傘、球囊和支架等介入器材。5.4全身肝素化后引入8F指引導(dǎo)管，在路途導(dǎo)引下超選患側(cè)頸總動(dòng)脈，導(dǎo)管停留在血管相對(duì)平直、光滑的部位，距離病變下緣2-3cm。5.5將保護(hù)裝置導(dǎo)引頭根據(jù)病變情況預(yù)塑型，在預(yù)先確定的病變最佳投照角度留取路徑圖，輕柔的通過(guò)病變局部送抵巖骨下段后釋放，透視確認(rèn)保護(hù)傘張開(kāi)良好。5.6引入預(yù)先選擇的球囊送抵病變下方，觀測(cè)患者血壓和心率并囑護(hù)士準(zhǔn)備靜脈推注阿托品，輕柔推送球囊覆蓋病變?nèi)毯蠹訅褐痢皹?biāo)準(zhǔn)壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撒球囊并造影確認(rèn)擴(kuò)張效果。5.7引入支架并緩慢推送到位，支架一定要覆蓋病變?nèi)?。因患者體位變動(dòng)或操作系統(tǒng)對(duì)血管的牽拉可能會(huì)導(dǎo)致病變的相對(duì)位置發(fā)生改變，建議調(diào)整到預(yù)先選取展示病變?nèi)痰捏w位造影調(diào)整支架的位置，路途狀態(tài)下或透視監(jiān)視下釋放支架。5.8撤出支架輸送器后造影觀測(cè)殘余狹窄；支架位置、保護(hù)傘血流通暢情況、有無(wú)血栓和斑塊、血管痙攣等，殘余狹窄明顯可以進(jìn)行后擴(kuò)張。如確認(rèn)無(wú)異常即可引入保護(hù)傘回收鞘管輕柔通過(guò)支架后回收保護(hù)傘。5.9經(jīng)指引導(dǎo)管行頸總動(dòng)脈和顱內(nèi)血管造影，仔細(xì)觀察有無(wú)支架內(nèi)斑塊及血栓、遠(yuǎn)端分支缺如、造影劑外溢或異常滯留、血管痙攣。無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)撤出指引導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，縫合或加壓包扎穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。5.10在整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)密切評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)可疑或異常時(shí)及時(shí)明確原因并對(duì)應(yīng)處置。指引導(dǎo)管和保護(hù)裝置的頭端時(shí)刻不要脫離監(jiān)視，隨時(shí)根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整血壓至合理水平。6.CAS術(shù)后治療6.1術(shù)后即刻治療包括穿刺點(diǎn)的護(hù)理和神經(jīng)功能及血流動(dòng)力學(xué)功能的監(jiān)測(cè)。介入術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果。從CAS患者的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。對(duì)于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者，需要更多的時(shí)間留院觀察，腎上腺素口服制劑麻黃素的使用（口服25-50mg，每天3-4次）對(duì)子治療持續(xù)性低血壓可能會(huì)有所幫助。應(yīng)當(dāng)繼續(xù)或開(kāi)始進(jìn)行戒煙和藥物控制高血壓、高脂血癥及糖尿病。6.2術(shù)后長(zhǎng)期治療及隨訪包括抗血小板藥物治療，以及連續(xù)的無(wú)創(chuàng)性成像檢査以評(píng)估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。一旦長(zhǎng)時(shí)間病情穩(wěn)定，復(fù)查的時(shí)間間隔可以適當(dāng)延長(zhǎng)。最常用的連續(xù)隨訪評(píng)估方法是多普勒超聲成像，應(yīng)當(dāng)在1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月和每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也可能對(duì)于監(jiān)測(cè)有所幫助，尤其是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測(cè)變得很困難時(shí)。7.CAS并發(fā)癥CAS的危險(xiǎn)性和潛在的并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，栓塞、血栓形成和腦出血造成的神經(jīng)功能障礙，病變處血管、操作路徑血管及遠(yuǎn)端血管的損傷，心血管事件及死亡，支架內(nèi)再狹窄等。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動(dòng)過(guò)緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。根據(jù)嚴(yán)重程度，并發(fā)癥能被分成嚴(yán)重并發(fā)癥（大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件）。7.1心血管并發(fā)癥頸動(dòng)脈竇壓力反射包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，—般發(fā)生率為5％-10％，但據(jù)報(bào)道在CAS中可能有33％的病例會(huì)出現(xiàn)，大多數(shù)是術(shù)后一過(guò)性的且不需要后續(xù)治療。在術(shù)前適當(dāng)?shù)闹委熛?，這一比率可以控制在較低的范圍內(nèi)。在CAS過(guò)程中可以使用藥物以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如在血管成形術(shù)或進(jìn)行支架部分操作之前，可以預(yù)防性靜脈給予0.5-1mg阿托品以避免或減少心動(dòng)過(guò)緩，需要植入臨時(shí)起搏器才能夠糾正的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩較為罕見(jiàn)。支架術(shù)后持續(xù)的低血壓并不少見(jiàn)，術(shù)前確保足夠的水化，以及術(shù)前即刻對(duì)抗髙血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。在持續(xù)的低血壓事件中，靜脈內(nèi)給予苯腎上腺素（1-10mcg/mh/min）或多巴胺（5-15mcg/mh/min）多有很好的效果。在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的即刻，偶爾會(huì)出現(xiàn)高血壓，建議一般將收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下，對(duì)頸動(dòng)脈髙度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性，若同時(shí)還伴有其它血管狹窄，在同期手術(shù)中不能處理或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不能控制過(guò)低。心肌梗死的危險(xiǎn)性一般報(bào)道大約為1％。7.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥CAS的TIA發(fā)生率在諸多報(bào)道中介于1％-2％之間。在ARCHeR試驗(yàn)中，所有的卒中發(fā)生率為5.5％，致殘性卒中發(fā)生率為1.5％，而小卒中發(fā)生率為4.0％。在CREST試驗(yàn)中，CASK有的卒中發(fā)生率為致殘性卒中發(fā)生率為0.9％。缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時(shí)處理。亞臨床缺血性損傷可以通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測(cè)可能由微栓子所致。CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血?dú)w咎于腦過(guò)度灌注綜合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致的出血體質(zhì)，高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。盡管目前不能有效預(yù)防患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報(bào)道在0.3％-1.8％。腦過(guò)度灌注綜合征發(fā)生率報(bào)道從1.1％到5％。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不—，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。發(fā)生的危險(xiǎn)因素有長(zhǎng)期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素?fù)p害腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備能力和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致了過(guò)度灌注。為了減少或避免腦過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。有學(xué)者通過(guò)術(shù)中TCD觀察大腦中動(dòng)脈的血流變化來(lái)預(yù)測(cè)高灌注的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)血流速度過(guò)度增加可以通過(guò)降低血壓等措施進(jìn)行預(yù)防。癲癇發(fā)作主要與低血壓有關(guān)且發(fā)生率低于1％。7.3其它并發(fā)癥—過(guò)性血管痙攣發(fā)生率為10％-15％，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的操作有關(guān)，一般不做特殊處理，撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣會(huì)解除，有嚴(yán)重痙攣時(shí)，若遠(yuǎn)端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。動(dòng)脈夾層或血栓形成的危險(xiǎn)性在所有發(fā)表的此方面研究中不足1％。靶血管穿孔發(fā)生率不足1％，頸外動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為5％-10％。但是運(yùn)一事件通常是無(wú)危險(xiǎn)的，且不需要進(jìn)一步干預(yù)。支架釋放失敗、支架變形和釋放后移位并發(fā)癥很罕見(jiàn)，發(fā)生率不足1％。在其它常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)中，穿刺部位損傷的發(fā)生率為5％，但這些損傷大多數(shù)表現(xiàn)為疼痛和血腫形成，且多為自限性。腹股溝感染的危險(xiǎn)性不足1％，假性動(dòng)脈瘤為1％-2％，穿刺點(diǎn)出血或腹膜后血腫而需要輸血的比例為2％-3％。由于嚴(yán)重腎功能不全的患者一般禁止行CAS，因此造影劑腎病的比例木足1％。8.CAS術(shù)后再狹窄患者的治療建議據(jù)報(bào)道CAS再狹窄的發(fā)生率在3％-5％的范圍內(nèi)，在操作中避免多次或髙壓球囊擴(kuò)張卻以降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，尤其在嚴(yán)重耗化的動(dòng)脈中尤為重要。8.1在由于內(nèi)膜過(guò)度增生或動(dòng)脈粥樣硬化而出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄的患者中，當(dāng)出現(xiàn)癥狀性腦缺血時(shí)，使用初始血管重建術(shù)所建議的同一標(biāo)準(zhǔn)行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、CAS或CEA是可行的。8.2初始血管重建術(shù)后，當(dāng)彩色多普勒超聲或另一種確定的影像方法證實(shí)快速進(jìn)展性再狹窄有完全閉塞可能時(shí)，再次行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、CAS或CEA手術(shù)是必要的。8.3由于內(nèi)膜過(guò)度增生或動(dòng)脈粥樣硬化而出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄但無(wú)癥狀性的患者，也可以考慮使用初始血管重建術(shù)所建議的同標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)行單純球囊擴(kuò)張術(shù)或CAS手術(shù)。8.4在無(wú)癥狀性患者中，如果再狹窄程度＜70％的頸動(dòng)脈長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，則不再行cea或cas亦是合理的。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出。人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率約為2%～7%，任何年齡均可發(fā)病，40～60歲常見(jiàn)，但其發(fā)生率存在明顯的地域及種族差異[1-2]。一項(xiàng)經(jīng)動(dòng)脈腦血管造影研究提示亞洲人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為2.5%～3.0%[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%～15%的患者來(lái)不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率則達(dá)60%～80%，幸存者亦多有殘疾[4]。因此，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)積極干預(yù)已獲得廣泛認(rèn)可。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要有開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法。2002年發(fā)表的國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)結(jié)果[5]發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療與開(kāi)顱夾閉相比能夠降低殘死率，改善臨床預(yù)后，由此確立了介入治療在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的地位。自ISAT研究結(jié)果公布后，近10余年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療發(fā)展迅猛，隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療專用支架以及血流導(dǎo)向裝置等的出現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效更為確切。介入治療已成為部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。為了規(guī)范顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組組織專家經(jīng)數(shù)次討論，制定了《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”)，旨在提高各級(jí)醫(yī)師對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的認(rèn)識(shí)，使之更系統(tǒng)、更規(guī)范、更安全、更有效。一、 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷1、背景和證據(jù)：未破裂動(dòng)脈瘤大多數(shù)缺乏特異性臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因頭痛、眼瞼下垂等癥狀被發(fā)現(xiàn)。因此無(wú)癥狀的未破裂動(dòng)脈瘤，診斷較為困難。是否在人群中進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查存在爭(zhēng)議。但對(duì)于高?；颊哌M(jìn)行無(wú)創(chuàng)篩查亦是合理的。多項(xiàng)研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與吸煙、酗酒、高血壓、性別等因素有關(guān)[6]。大約20%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者自訴有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）家族史（一個(gè)直系親屬患有aSAH）。對(duì)>30歲合并吸煙或高血壓病史且有家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（familial intracranial aneurysm，F(xiàn)IA）史的患者篩查發(fā)現(xiàn)，19.1%（58/303）的患者至少檢出1枚動(dòng)脈瘤；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，女性患者、重度吸煙患者（>200年支）和長(zhǎng)期高血壓病史（>10年）患者發(fā)病率更高[7-8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生除了與家族史密切相關(guān)外，還可能與多種遺傳性疾病相關(guān)，包括常染色體顯性多囊腎病、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病、馬凡綜合征、Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、彈性假黃瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Ehlers-Danlos綜合征II型及IV型等[9]。Xu等[10]對(duì) 355例常染色體顯性多囊腎患者進(jìn)行核磁共振血管造影（MRA）篩查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為12.4%，其中>30歲、伴有家族史者患病率增高 1.968倍。綜上所述，對(duì)于有家族史和(或)患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)的遺傳性疾病的人群，尤其是女性、年齡>30歲、吸煙或伴有高血壓病的患者行計(jì)算機(jī)斷層成像血管造影（CTA）或MRA等無(wú)創(chuàng)檢查進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查是有意義的，如發(fā)現(xiàn)或懷疑為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤則必須行數(shù)字減影血管造影（DSA）確診。aSAH的臨床表現(xiàn)較典型，但每個(gè)患者的癥狀不盡相同。部分aSAH患者頭痛不典型，導(dǎo)致誤診和延診，資料表明誤診率可達(dá)12%[4, 11]。非增強(qiáng)頭顱CT一直是診斷aSAH的基礎(chǔ)。aSAH發(fā)生后3 d內(nèi)行CT檢查的敏感性很高（接近100%），但此后幾天逐漸下降，aSAH發(fā)生5～7 d后，CT檢查假陰性率急劇增加；此時(shí)需要行腰椎穿刺檢查，腦脊液黃變較血性腦脊液更為可靠。由于血液降解播散需要一些時(shí)間，因此建議在出血6～12 h后再行必要的腰椎穿刺檢查。目前，由于腦核磁共振成像技術(shù)的改進(jìn)，特別是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列的應(yīng)用，對(duì) CT診斷aSAH陰性但臨床高度可疑的患者，可行核磁共振代替有創(chuàng)的腰椎穿刺檢查[12]，但如果是結(jié)果陰性仍需進(jìn)一步行腰椎穿刺檢查。DSA檢查仍然是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，這種有創(chuàng)性檢查的并發(fā)癥發(fā)生率不到0.5%[13]。需要強(qiáng)調(diào)的是，高質(zhì)量的旋轉(zhuǎn)造影和三維重建（3D-DSA）技術(shù)不僅可以降低漏診率，并且在描述動(dòng)脈瘤形態(tài)，顯示瘤頸和鄰近血管關(guān)系并制定治療方案方面優(yōu)于普通DSA[14]。盡管行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤前，有時(shí)僅行CTA檢查就已足夠，但CTA能否完全替代DSA檢查仍有較大爭(zhēng)議[15-17]。 CTA檢查時(shí)，由于局部容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸擴(kuò)大；此外由于不同的CT掃描機(jī)器、掃描層厚和數(shù)據(jù)處理方式也會(huì)產(chǎn)生不同的空間分辨率，從而做出“某個(gè)動(dòng)脈瘤不適于介入治療”的錯(cuò)誤結(jié)論。而MRA由于操作時(shí)間長(zhǎng)、急診患者難以配合等原因并不適于aSAH的病因診斷。同時(shí)，由于CTA對(duì)于顯示3 mm以下的動(dòng)脈瘤仍不可靠[18]，因此CTA陰性的aSAH患者仍需進(jìn)一步行腦血管DSA檢查。部分 aSAH患者首次DSA檢查結(jié)果為陰性，可能是由于載瘤動(dòng)脈痙攣、血管間重疊、動(dòng)脈瘤太小、瘤腔內(nèi)血栓、造影劑量小、壓力低、造影設(shè)備差或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠豐富等原因?qū)е隆？紤]到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)在2～4周后再次行DSA檢查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）[19]。如患者條件許可應(yīng)轉(zhuǎn)送至經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管病診療中心，行再次檢查，以降低漏診率。良性中腦周圍出血是自發(fā)性SAH的一種特殊類型，出血主要局限于中腦或腦橋前方，部分患者局限于四疊體池，出血極少累及外側(cè)裂或前縱裂[4]，出血原因不明。一些研究認(rèn)為高質(zhì)量CTA陰性就可以排除動(dòng)脈瘤性的出血[20]，DSA造影檢查并不是必須的，但這存在爭(zhēng)議。有研究表明，2.5%～5%的良性中腦周圍出血為后循環(huán)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致[21]，因此仍傾向于行DSA檢查后明確。2、推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有家族史和(或 )患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳性疾病的人群，特別是女性、年齡>30歲、重度吸煙或伴有高血壓病的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查；（2）懷疑aSAH的患者應(yīng)行頭顱CT平掃檢查，如不能診斷則須行腰椎穿刺檢查；（3）對(duì)于CT不能確診的aSAH患者行核磁共振檢查（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像或梯度回波序列）是合理的，如果核磁共振檢查陰性，仍需進(jìn)一步行腰椎穿刺檢查；（4）CTA可被用于aSAH病因?qū)W診斷；如果CTA檢查陰性，推薦進(jìn)行DSA檢查；（5）全腦DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。旋轉(zhuǎn)造影和三維重建（3D-DSA）技術(shù)可提高動(dòng)脈瘤檢出率，并且可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)以及與鄰近血管的關(guān)系；（6）首次DSA檢查陰性的SAH患者，推薦2～4周后再次行DSA檢查。二、 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證1、背景和證據(jù)：破裂出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病死率高達(dá)26%～51%，發(fā)生aSAH患者的生存率可能與年齡、性別和人種密切相關(guān)[22-24]。動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，容易發(fā)生再次破裂出血（24 h內(nèi)再出血發(fā)生率為4%～13.6%），發(fā)生再出血的患者中80%以上的患者預(yù)后不良，并且再出血發(fā)生越早其預(yù)后越差[25-26]。因此，動(dòng)脈瘤一旦破裂應(yīng)緊急手術(shù)治療。未破裂動(dòng)脈瘤的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的話題之一。國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究（international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA），已就未破裂動(dòng)脈瘤的自然病史、治療的致死致殘率進(jìn)行了前瞻性的觀察，但由于該研究存在嚴(yán)重的選擇性偏倚（神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為高破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤應(yīng)被剔除）以及隨訪過(guò)程中由觀察轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)治療的比例過(guò)大，所以針對(duì)其研究結(jié)果的質(zhì)疑較多，至今沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[27-28]。目前，關(guān)于癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)積極治療已達(dá)成共識(shí)。不論動(dòng)脈瘤的大小，只要引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征都應(yīng)積極手術(shù)治療。因?yàn)檫@些癥狀的出現(xiàn)可能與動(dòng)脈瘤體積的迅速增大或少量滲血相關(guān)，提示，動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血的可能性極大。因此癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，且應(yīng)盡快手術(shù)，以免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致致命的廣泛出血。多個(gè)研究表明，10%～43%的患者在aSAH前可能出現(xiàn)警告性頭痛（前哨頭痛）[29-30]，出現(xiàn)前哨頭痛的患者近期再出血的幾率增加10倍[31]。這種癥狀大多發(fā)生在明顯aSAH前2～8周。盡管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)與瘤體大小的相關(guān)性還存在爭(zhēng)議，但多項(xiàng)研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小與破裂出血風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[32]。 ISUIA-2的前瞻性研究表明直徑<7 mm且既往沒(méi)有aSAH病史的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤年出血風(fēng)險(xiǎn)約為0.1%，若既往有aSAH病史出血風(fēng)險(xiǎn)增加至0.4%，而對(duì)于直徑>7 mm的動(dòng)脈瘤，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（7～12 mm、13～24 mm和＞25 mm，其年破裂率分別為1.2％、3.1％和8.6%）[27]。考慮到血管測(cè)量時(shí)的誤差約為2 mm，因此有學(xué)者建議在7 mm分界值的基礎(chǔ)上加上2 mm的標(biāo)準(zhǔn)差，就可能使99%有破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者都能得到治療[33]。上述的研究結(jié)果主要基于西方人群，能否推廣應(yīng)用到東方人群存在較大爭(zhēng)議。來(lái)自日本的一項(xiàng)關(guān)于小型未破裂動(dòng)脈瘤的觀察研究（small unruptured intracranial aneurysm verification study，SUAVe）隨訪了448例直徑< 5 mm的未破裂動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)年破裂風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)0.54%，其中年輕患者、高血壓病患者及多發(fā)動(dòng)脈瘤患者風(fēng)險(xiǎn)增高[34]。據(jù)日本的一項(xiàng)單中心隨訪報(bào)道[35]，直徑<5 mm動(dòng)脈瘤的年破裂率為0.8%，與5~9.9 mm動(dòng)脈瘤的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.2%)。另外一項(xiàng)薈萃分析也提示 [36] ，日本人未破裂動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)高于ISUIA。提示，可能存在人種的差異。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院的一項(xiàng)大樣本研究表明，中國(guó)人群顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤最大徑的中位數(shù)為5.63 mm，其中≤7 mm者占70.3%[37]。這與韓國(guó)的單中心研究結(jié)果相似[38]，韓國(guó)這一組報(bào)道的破裂動(dòng)脈瘤直徑中位值是6.28 mm，71.8%的破裂動(dòng)脈瘤直徑<7 mm。因此，多數(shù)亞洲專家認(rèn)為，東方人群動(dòng)脈瘤破裂的分界值可能小于西方人群，進(jìn)一步將東方人群的動(dòng)脈瘤治療下限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整也是合理的[53, 39]。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并非靜止不動(dòng)的，Koffijberg等[40]認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)是不連續(xù)的，動(dòng)脈瘤破裂前可能存在突然增大的過(guò)程；Jou等[41]甚至建立了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)率的數(shù)學(xué)模型用于預(yù)測(cè)破裂風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚未推廣應(yīng)用。對(duì)于直徑<5 mm的動(dòng)脈瘤的治療，臨床決策中應(yīng)綜合考慮其他多種因素，充分估計(jì)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。需要考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)和位置[33, 42]。多個(gè)研究提示，后循環(huán)、后交通和前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)最高，而頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)很低，即使破裂一般也不會(huì)引起嚴(yán)重的aSAH；此外形態(tài)不規(guī)則伴有子囊的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，為不伴子囊動(dòng)脈瘤的1.63倍[27-28, 32]。ISUIA由于其設(shè)計(jì)缺陷而被公認(rèn)為嚴(yán)重低估了未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)。而來(lái)自芬蘭的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究結(jié)果由于隨訪時(shí)間最長(zhǎng)（19.7年），沒(méi)有手術(shù)選擇偏倚而廣為接受，他們發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10年累積出血風(fēng)險(xiǎn)為10.5%，與手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。多項(xiàng)研究表明 [34, 45] ，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單發(fā)動(dòng)脈瘤患者，因此應(yīng)該接受更為積極的治療，此觀點(diǎn)已經(jīng)被廣泛接受。家族性動(dòng)脈瘤由于發(fā)病機(jī)制不明、常伴有遺傳性結(jié)締組織病、發(fā)病年齡較小以及多發(fā)比例高等原因，較非家族性動(dòng)脈瘤有更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)[7, 46-47]。此外，對(duì)于患有某些基礎(chǔ)疾病，需要長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者，由于一旦破裂導(dǎo)致災(zāi)難性出血的可能性較大，多數(shù)專家建議對(duì)于此類患者應(yīng)積極干預(yù)。對(duì)于那些未治療的未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)定期隨訪，如有直徑變化或形態(tài)改變亦應(yīng)盡早干預(yù)。此外，研究表明未破裂動(dòng)脈瘤患者生活質(zhì)量明顯下降，存在著較為嚴(yán)重的焦慮或抑郁情緒[48-49]。即使未破裂動(dòng)脈瘤患者被告知治療的獲益很小或獲益不肯定，由于過(guò)大的心理壓力，他們往往放棄文獻(xiàn)所推薦的保守治療而堅(jiān)持要求手術(shù)治療，從而獲得心理上的安慰。對(duì)于這些患者干預(yù)方式可更為靈活?；颊呦Ｍ纳粕钯|(zhì)量的強(qiáng)烈要求可能使風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析更傾向于采取干預(yù)措施。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要包括開(kāi)顱夾閉治療和血管內(nèi)介入治療兩種辦法，二者互為補(bǔ)充。隨著顯微手術(shù)和血管介入技術(shù)的進(jìn)步，臨床決策中需要根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方法。ISAT研究是目前惟一比較開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)介入治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)組織者在42個(gè)神經(jīng)外科中心共9 559例aSAH患者中隨機(jī)抽取了2 143患者，所有被納入試驗(yàn)的病例都經(jīng)神經(jīng)外科和介入醫(yī)生評(píng)估同時(shí)適合開(kāi)顱夾閉和血管介入治療。主要的預(yù)后指標(biāo)包括死亡和殘疾，次級(jí)指標(biāo)包括癲癇和再出血。最初1年的結(jié)果顯示，介入組致死致殘率顯著低于開(kāi)顱夾閉組（開(kāi)顱組31%，介入組24%），造成以上差異的原因可能在于介入組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開(kāi)顱組19%，介入組8%）。此外，對(duì)于癲癇和嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)介入組也較開(kāi)顱組低，但是晚期再出血率介入組較高（介入組2.9%，開(kāi)顱組0.9%）[50-52]。自該研究結(jié)果公布以后，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生傾向于采用血管內(nèi)介入的方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?？紤]到動(dòng)脈瘤治療的安全性和長(zhǎng)期穩(wěn)定性的平衡，臨床工作中決定患者適合手術(shù)還是介入治療需要綜合考慮多種因素。介入治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤已獲得廣泛認(rèn)可。Meta分析研究指出，基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤介入治療的病死率為0.9%，長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為5.4%[53]。一項(xiàng)比較手術(shù)和介入方法治療基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤（每組各44例）的研究顯示，介入治療組的不良預(yù)后為11%，而開(kāi)顱手術(shù)組為30%，治療后再出血的比例基本相同[54]。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是目前爭(zhēng)議較多的動(dòng)脈瘤，雖然多數(shù)神經(jīng)外科專家認(rèn)為目前的介入治療技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤仍有困難，但是并沒(méi)有高級(jí)別的證據(jù)證明開(kāi)顱夾閉治療的療效和安全性優(yōu)于介入治療。同時(shí)，近年來(lái)多個(gè)單中心大樣本血管內(nèi)介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)表明，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心介入治療可以取得與手術(shù)夾閉類似的效果[55-56]。伴有腦內(nèi)出血＞50 ml的患者預(yù)后不良發(fā)生率增高，但如能在3.5 h內(nèi)清除血腫可以改善預(yù)后，因此建議伴有巨大血腫的患者行手術(shù)治療[57]。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證實(shí)存在血管痙攣，則推薦行介入治療，可同時(shí)針對(duì)破裂動(dòng)脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)。雖然多數(shù)專家認(rèn)為老年人適合做介入而非開(kāi)顱夾閉治療[58]，但是此類研究證據(jù)較少。對(duì)于那些臨床Hunt-Hess分級(jí)較重的患者可能更適合做介入治療[59]，特別是年齡較大患者，因?yàn)榇藭r(shí)介入治療的微創(chuàng)性顯得更為重要。2、推薦意見(jiàn)：（1）發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤均應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；（3）對(duì)于直徑≥5 mm的無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)。如動(dòng)脈瘤直徑<5 mm應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，對(duì)于伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)，預(yù)期壽命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝、抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)；（4）未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議其動(dòng)態(tài)隨訪，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變，建議進(jìn)行干預(yù)；（5）由于患有未破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征，采取更加積極的治療策略；（6）動(dòng)脈瘤的治療方案(夾閉或介入），應(yīng)依據(jù)患者特點(diǎn)和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)等多因素考慮后制定；（7）對(duì)于從技術(shù)上既可以開(kāi)顱夾閉又可行介入治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療；（8）后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發(fā)性aSAH評(píng)分較低（WFNS分級(jí)Ⅴ/Ⅵ）患者以及處于腦血管痙攣期患者應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療。三、 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療策略 1、背景和證據(jù)：關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管介入治療麻醉管理的文獻(xiàn)很少。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的麻醉技術(shù)不盡相同，但最常見(jiàn)的是氣管插管全身麻醉和神經(jīng)鎮(zhèn)靜[60-61]。兩種麻醉管理技術(shù)基于相同的目的，即實(shí)現(xiàn)患者制動(dòng)、控制血壓穩(wěn)定，以獲得最佳的圖像質(zhì)量指導(dǎo)精細(xì)的血管內(nèi)介入操作。目前尚缺乏兩種技術(shù)麻醉管理效果的比較研究，一般認(rèn)為介入治療過(guò)程中一旦發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥，全身麻醉更有利于并發(fā)癥的處理。因此，氣管插管全身麻醉通常被認(rèn)為是介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選麻醉措施。無(wú)論是破裂還是未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入治療中常規(guī)應(yīng)用全身肝素化，并加壓滴注連續(xù)沖洗微導(dǎo)管，有利于降低術(shù)中血栓栓塞事件的發(fā)生率，這也是世界神經(jīng)介入聯(lián)合會(huì)（world federation of interventional and therapeutic neuroradiology，WFITN）推薦的任何神經(jīng)介入手術(shù)都應(yīng)遵守的原則[62-63]。雖然有研究表明，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物有利于降低未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中血栓栓塞事件的發(fā)生率或改善破裂動(dòng)脈瘤的臨床預(yù)后[64-65]，但該研究結(jié)果仍存較多爭(zhēng)議。因此，對(duì)于單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否應(yīng)用抗血小板藥物尚未形成共識(shí)。然而隨著支架在介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的廣泛應(yīng)用，術(shù)前抗血小板藥物準(zhǔn)備顯得越來(lái)越重要，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前應(yīng)予以充分的抗血小板藥物準(zhǔn)備已達(dá)成共識(shí)。然而對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤的抗血小板藥物準(zhǔn)備尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，關(guān)于藥物應(yīng)用與否、應(yīng)用藥物的種類、方式以及時(shí)機(jī)都存在較大爭(zhēng)議。多數(shù)專家認(rèn)為術(shù)前1～3 h或術(shù)中應(yīng)用負(fù)荷量的抗血小板藥物可能不會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)[66-68]。自1991年Guglielmi首次應(yīng)用電解脫彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來(lái)，新的神經(jīng)介入材料層出不窮，各種規(guī)格和性能的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、彈簧圈、球囊、支架和血流導(dǎo)向裝置等材料已多達(dá)百余種，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療技術(shù)也相應(yīng)的多達(dá)數(shù)十種，熟練掌握全部的介入材料和技術(shù)對(duì)于神經(jīng)介入醫(yī)師難度較大[69]。因此，臨床應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及材料是否可以獲得等因素綜合決定采用何種材料和栓塞技術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療技術(shù)根據(jù)是否保留載瘤動(dòng)脈可以分為重建性治療和非重建性治療兩大類。非重建性治療主要是包括動(dòng)脈瘤體及載瘤動(dòng)脈的原位閉塞術(shù)（Trapping）和近端載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)（Proximal Occlusion）。應(yīng)用此類技術(shù)后血流代償性增加的部位新生動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，多見(jiàn)于前交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端，對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的年輕患者風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生率約為7.3% ～19.4%[70-71]。此外，并非所有患者均能耐受載瘤動(dòng)脈閉塞，因此術(shù)前必須行球囊閉塞試驗(yàn)。但即使術(shù)前球囊閉塞試驗(yàn)陰性，仍然伴有4%～15%的缺血事件發(fā)生率[72]。因此，非重建性治療目前僅作為部分難治性動(dòng)脈瘤，如假性動(dòng)脈瘤、末梢動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤的可選方法。重建性治療技術(shù)主要包括單純彈簧圈栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等方法，其中單純彈簧圈栓塞是最主要的方法，也是惟一經(jīng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（ISAT）證實(shí)安全性和有效性的介入治療方法[5]。但I(xiàn)SAT研究也證實(shí)采用單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴有較高的復(fù)發(fā)率。多項(xiàng)研究表明單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤瘤頸的寬窄密切相關(guān)[73-74]。因此,單純彈簧圈栓塞目前主要為顱內(nèi)窄頸動(dòng)脈瘤的首選治療方法。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤早期被認(rèn)為不適于采用介入治療，多采用開(kāi)顱夾閉治療。但隨著神經(jīng)介入醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累以及新型介入材料的出現(xiàn)，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療可以通過(guò)采用微導(dǎo)管（絲）輔助技術(shù)、多微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)和支架輔助技術(shù)等實(shí)現(xiàn)。這幾種方法互為補(bǔ)充，其中球囊輔助技術(shù)和支架輔助技術(shù)應(yīng)用較多。 Layton等[75]認(rèn)為球囊輔助栓塞技術(shù)并發(fā)癥率明顯升高；但Pierot等進(jìn)行的兩項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究ATENA研究和 CLARITY研究（clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms）結(jié)果表明，球囊輔助技術(shù)相比于單純彈簧圈栓塞技術(shù)并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠增加破裂動(dòng)脈瘤的致密栓塞率[76]。Yang等[77]進(jìn)行的薈萃分析表明，支架輔助治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，與ATENA研究（15.4%）[44]和CLARITY研究（17.0%）[78]中并發(fā)癥發(fā)生率類似；此外,該研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支架后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤隨訪影像學(xué)改善率達(dá)24.3%，復(fù)發(fā)率僅12.9%。這一研究結(jié)果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所證實(shí)。這些研究結(jié)果均表明，支架的應(yīng)用可以提高顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效，降低復(fù)發(fā)率。目前一項(xiàng)旨在證明支架可以改善預(yù)后的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究 STAT（stenting in the treatment of aneurysm trial）正在進(jìn)行，相關(guān)結(jié)果值得期待。對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，雖然應(yīng)用支架輔助栓塞可以改善影像學(xué)結(jié)果，但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等問(wèn)題，其并發(fā)癥發(fā)生率各個(gè)研究[66-68, 81]并不一致，但是對(duì)于那些無(wú)法犧牲載瘤動(dòng)脈的破裂動(dòng)脈瘤，應(yīng)用支架可能會(huì)帶來(lái)更多的益處。多項(xiàng)研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)率[82-83]以及破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后再出血率[84-86]均與即刻致密栓塞程度密切相關(guān)。因此，動(dòng)脈瘤的介入治療應(yīng)以即刻致密栓塞動(dòng)脈瘤為目標(biāo)。術(shù)中應(yīng)用修飾彈簧圈較裸圈可提高動(dòng)脈瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,有3項(xiàng)已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的關(guān)于修飾彈簧圈的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究：HELPS研究（hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms）雖然無(wú)法證實(shí)水凝膠彈簧圈能否降低動(dòng)脈瘤再出血率，但卻證實(shí)它可以顯著提高動(dòng)脈瘤的栓塞密度（水凝膠彈簧圈組63.9% vs 裸圈組23.2%），顯著降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率（水凝膠彈簧圈組27.2% vs 裸圈組35.8%）[88]；CCT研究（cerecyte coil trial）結(jié)果表明,Cerecyte彈簧圈與裸圈相比并未顯著降低復(fù)發(fā)率[90]；MAPS研究（matrix and platinum science）初步結(jié)果雖在多次國(guó)際會(huì)議上有報(bào)道，但正式結(jié)果尚未公布。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的復(fù)發(fā)率相比于開(kāi)顱夾閉高，動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)可能與瘤體大小、即刻栓塞程度以及動(dòng)脈瘤部位（后循環(huán)）相關(guān)[83, 91]。Kang等[92]將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)分為大復(fù)發(fā)（動(dòng)脈瘤體顯影或彈簧圈壓縮變形）和小復(fù)發(fā)（動(dòng)脈瘤頸的少量復(fù)發(fā)），認(rèn)為小復(fù)發(fā)須間隔3～6個(gè)月密切隨訪，大復(fù)發(fā)必須立即再治療。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)和波多黎各8個(gè)神經(jīng)外科中心的多中心研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤再次介入治療的殘死率為1.13%，再治療的風(fēng)險(xiǎn)甚至低于首次治療的風(fēng)險(xiǎn)，提示再次治療十分安全,兩次介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)之和可能仍比單次開(kāi)顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低，提示,不應(yīng)把首次介入治療后高復(fù)發(fā)和高再次治療率視為選擇血管內(nèi)介入治療的阻礙[93]。對(duì)于顱內(nèi)大型或巨大型動(dòng)脈瘤、梭型動(dòng)脈瘤等，采用傳統(tǒng)的介入栓塞技術(shù)治療效果常不理想，即刻致密栓塞率低，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。在多支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上，美國(guó)和歐洲相繼推出了兩種投入臨床應(yīng)用的血流導(dǎo)向裝置，即Pipeline和Silk。目前，多項(xiàng)研究表明二者在難治性動(dòng)脈瘤的治療上療效顯著，但其并發(fā)癥發(fā)生率各個(gè)報(bào)道差異較大[94-97]。最近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示[98]，血流導(dǎo)向裝置治療難治性動(dòng)脈瘤隨訪時(shí)完全閉塞率高達(dá)76%，技術(shù)相關(guān)的殘死率達(dá)9%，術(shù)后aSAH發(fā)生率為3%，腦內(nèi)出血3%，穿支閉塞率和缺血性卒中發(fā)生率分別為3%和6%，且以后循環(huán)多見(jiàn)。這提示血流導(dǎo)向裝置仍伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，在選擇臨床適應(yīng)證時(shí)應(yīng)慎重。目前，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有正式上市的血流導(dǎo)向裝置，我國(guó)自主研發(fā)的Tubridge血流導(dǎo)向裝置前期已公布了單中心預(yù)實(shí)驗(yàn)的初步結(jié)果[99]。目前正在開(kāi)展前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證與傳統(tǒng)的支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)相比，血流導(dǎo)向裝置能否顯著提高大型動(dòng)脈瘤的介入治療療效，研究結(jié)果預(yù)計(jì)將于2014年公布。2、推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療，推薦在全身麻醉下進(jìn)行；（2）血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤建議術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，如采用支架治療動(dòng)脈瘤，推薦行抗血小板藥物準(zhǔn)備；（3）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療應(yīng)以保持載瘤動(dòng)脈通暢的重建性治療為首選，閉塞載瘤動(dòng)脈的非重建性治療作為部分難治性動(dòng)脈瘤的可選方法；（4）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選單純彈簧圈栓塞治療，如有困難可合理選擇微導(dǎo)管（導(dǎo)絲）輔助、多導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助或支架輔助等多種技術(shù)；（5）對(duì)破裂寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療，可采用支架輔助栓塞技術(shù)，但應(yīng)考慮到可能增加并發(fā)癥發(fā)生率；（6）支架輔助栓塞技術(shù)可能促進(jìn)動(dòng)脈瘤的愈合，降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率；（7）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療應(yīng)盡可能致密栓塞，水凝膠彈簧圈的應(yīng)用可以顯著降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率；（8）動(dòng)脈瘤明顯復(fù)發(fā)應(yīng)積極行再次干預(yù)，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的再次血管內(nèi)介入治療相對(duì)安全。四、 aSAH后腦血管痙攣的血管內(nèi)介入治療 1、背景和證據(jù)：腦血管痙攣(CVS)是aSAH致死、致殘的重要原因，嚴(yán)重影響此類患者的預(yù)后。aSAH后造影顯示，30%～70%的患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，通常在出血后3 d開(kāi)始出現(xiàn)，2～4周逐漸消失。雖經(jīng)全力救治，仍有15%～20%的患者死于腦血管痙攣[100]。因此，CVS的早期診斷與治療非常關(guān)鍵。經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可以用于連續(xù)監(jiān)測(cè)。TCD與DSA相比具有相當(dāng)高的特異性，但敏感性僅為DSA檢查的一半。DSA是診斷腦血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DSA可準(zhǔn)確判斷CVS的嚴(yán)重程度，但不能判斷腦灌注能否滿足組織代謝需求。CTA與CTP、 DWI與PWI的聯(lián)合應(yīng)用可以評(píng)價(jià)腦組織的缺血程度，進(jìn)而準(zhǔn)確評(píng)估血管內(nèi)介入治療血管痙攣的必要性，有利于指導(dǎo)患者的治療及改善其預(yù)后[101-102]。采用腰椎穿刺、腦室或腰椎穿刺持續(xù)引流清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，盡早啟動(dòng)尼莫地平治療是預(yù)防aSAH后腦血管痙攣的有效手段[103-104]。若已明確CVS的診斷，則應(yīng)盡早進(jìn)行治療，常用的藥物治療方法主要包括鈣通道阻滯劑、法舒地爾、鎂劑等。當(dāng)通過(guò)藥物治療,患者癥狀仍進(jìn)行性加重或突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損時(shí)[105]，應(yīng)立即行DSA檢查。根據(jù)腦血管痙攣的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)治療，主要包括抗腦血管痙攣藥物的動(dòng)脈灌注和痙攣血管的球囊擴(kuò)張兩種辦法，二者可單獨(dú)或聯(lián)合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形術(shù)治療腦血管痙攣。有多個(gè)臨床研究表明，對(duì)于嚴(yán)重的節(jié)段性腦血管痙攣患者，60%～80%患者在球囊血管擴(kuò)張術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)臨床癥狀有明顯改善[107-108]。而對(duì)于那些球囊不能達(dá)到的血管，也可通過(guò)導(dǎo)管注入血管擴(kuò)張藥物。可使用的血管擴(kuò)張藥有很多種，主要是鈣離子拮抗劑和法舒地爾[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制劑小規(guī)模的使用[111]，而罌粟堿由于其神經(jīng)毒性，使用頻率已經(jīng)逐漸降低[112]。使用血管擴(kuò)張劑進(jìn)行灌注治療的主要缺陷在于其臨床療效持續(xù)時(shí)間短，雖然有多個(gè)隊(duì)列研究證實(shí)灌注治療后患者的造影結(jié)果和臨床癥狀有改善，但相關(guān)結(jié)論仍有待多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。2、推薦意見(jiàn)：（1）aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，處理破裂動(dòng)脈瘤后，引流蛛網(wǎng)膜下腔積血并啟動(dòng)尼莫地平治療是預(yù)防aSAH 后腦血管痙攣的有效手段；（2）癥狀性腦血管痙攣經(jīng)藥物治療無(wú)效或腦血管痙攣期aSAH患者突然出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，推薦行腦血管造影檢查和（或）血管內(nèi)介入治療，包括球囊成形術(shù)和（或）動(dòng)脈內(nèi)抗痙攣藥物灌注術(shù)。五、 血管內(nèi)介入治療后影像學(xué)隨訪策略1、背景和證據(jù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療后長(zhǎng)期穩(wěn)定性如何是目前亟待明確和解決的重大問(wèn)題與挑戰(zhàn)。多項(xiàng)研究表明，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率高達(dá)20.8%～36%[88,91]。雖然有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動(dòng)脈瘤預(yù)后，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)12.9%～27.2%[77,79,88]。一項(xiàng)關(guān)于ISAT研究數(shù)據(jù)再分析顯示，1 096例經(jīng)介入治療并隨訪的動(dòng)脈瘤中，191例進(jìn)行了再次治療，其中94例為與動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或再出血相關(guān)的晚期再治療，平均再治療時(shí)間20.7個(gè)月，最晚再治療時(shí)間6.7年[83]。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于遺傳、血流動(dòng)力學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險(xiǎn)因素，新發(fā)及多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能性大[113-114]。因此，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞后的患者應(yīng)終身隨訪，以防動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和新生動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間與動(dòng)脈瘤的性質(zhì)、大小、形態(tài)以及即刻治療結(jié)果等因素密切相關(guān)，因此隨訪策略亦應(yīng)個(gè)體化。隨訪方法主要包括CTA、MRA和DSA，由于栓塞材料的偽影較大，CTA并不適用于介入治療動(dòng)脈瘤的隨訪[5]；多個(gè)研究報(bào)道[115-117]提示，采用1.5 T CE-MRA（增強(qiáng)MRA）和3.0 T TOF-MRA（時(shí)間飛躍法MRA）均可以準(zhǔn)確進(jìn)行介入治療后的動(dòng)脈瘤隨訪，與DSA隨訪結(jié)果相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，一旦MRA 檢查發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢蓵r(shí)，必須行DSA復(fù)查，以明確是否需要進(jìn)行再治療。而對(duì)于隨訪周期，通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于一個(gè)治療方法療效的評(píng)價(jià)必須包含短期、中期和長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，因此，對(duì)于大多數(shù)患者推薦行6、12及24個(gè)月的影像學(xué)隨訪，隨訪方式以DSA為佳。但考慮到DSA檢查的有創(chuàng)性，患者臨床依從性較差，可考慮先行增強(qiáng)MRA檢查，必要時(shí)行DSA，但在隨訪過(guò)程中必須至少有1次DSA隨訪，以避免MRA的假陰性結(jié)果。此外，無(wú)創(chuàng)MRA檢查也使動(dòng)脈瘤患者的終身隨訪成為可能。2、推薦意見(jiàn)：（1）動(dòng)脈瘤介入治療后的隨訪應(yīng)遵循規(guī)范化和個(gè)體化，推薦在治療后6~12個(gè)月行DSA影像學(xué)隨訪；（2）動(dòng)脈瘤存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和新生等問(wèn)題，接受介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者推薦行長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪；（3）CE-MRA或高場(chǎng)強(qiáng)的TOF-MRA（≥3.0 T）可以取得與DSA類似的影像學(xué)結(jié)果，建議作為動(dòng)脈瘤介入治療后的無(wú)創(chuàng)隨訪手段，如檢查結(jié)果不確切,建議進(jìn)一步行DSA檢查。六、 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的資質(zhì)認(rèn)證1、背景和證據(jù)：隨著我國(guó)神經(jīng)介入事業(yè)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的人員開(kāi)始從事神經(jīng)血管介入工作。但是各機(jī)構(gòu)在硬件條件、技術(shù)水平上存在顯著差異，治療效果也有明顯區(qū)別。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)31 476例2003年出院的非創(chuàng)傷性aSAH患者的調(diào)查性研究表明，不論是微創(chuàng)手術(shù)夾閉還是血管內(nèi)彈簧圈栓塞，城市教學(xué)醫(yī)院動(dòng)脈瘤治療的病死率遠(yuǎn)低于城市非教學(xué)醫(yī)院（OR值=1.62）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（OR值=3.08）[118]。一項(xiàng)針對(duì)老年患者的血管內(nèi)治療的研究表明，低級(jí)別醫(yī)院較高級(jí)別醫(yī)院的病死率也明顯增高（P＜0.001），其致殘率也逐漸增加（45%）[119]。既往研究也顯示，在美國(guó)82%的醫(yī)院每年收住入院的aSAH患者＜19例，而年收治aSAH患者不足10例的醫(yī)院與年收治>35例的醫(yī)院相比較，aSAH患者30 d的病死率明顯增高，分別為39%和27%，優(yōu)勢(shì)比為1.4[120]。因此，血管內(nèi)治療例數(shù)多的機(jī)構(gòu)其患者病死率較低，將患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)醫(yī)學(xué)中心可以改善患者的預(yù)后[120-122]。在我國(guó)，高水平教學(xué)醫(yī)院數(shù)量有限且多集中在大城市，但我國(guó)人口數(shù)量龐大、分布范圍廣，大部分患者都沒(méi)有條件及時(shí)趕到高水平醫(yī)療中心接受治療，因此進(jìn)一步普及血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)顯得尤為重要。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳已于2012年制定并頒布了《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，對(duì)開(kāi)展神經(jīng)血管介入診療活動(dòng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的硬件條件、人員配備、技術(shù)管理和醫(yī)師資格、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容等進(jìn)行了規(guī)定。必須以該規(guī)范為指導(dǎo)，執(zhí)行嚴(yán)格的資格認(rèn)證體系，培訓(xùn)更多能夠勝任顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的?？漆t(yī)師，同時(shí)對(duì)有條件進(jìn)行神經(jīng)血管介入手術(shù)操作的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和管理，以保證基本的治療效果，降低手術(shù)相關(guān)殘死率。與此同時(shí)，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入和資質(zhì)評(píng)價(jià)體系，能夠在為患者提供更可靠的診療服務(wù)的同時(shí)，也保證了有資質(zhì)的醫(yī)院和醫(yī)生能夠得到足夠的治療經(jīng)驗(yàn)。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤神經(jīng)介入治療技術(shù)發(fā)展迅猛，神經(jīng)介入治療醫(yī)師必須積極參加中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)可的在職繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，以確保其知識(shí)更新和治療的一致性 [19]。2、推薦意見(jiàn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，落實(shí)神經(jīng)介入機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的考核和資格認(rèn)證制度，對(duì)擬從事神經(jīng)介入的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，使其能勝任顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療；（2）有資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師每年至少參加一次相關(guān)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，以保證知識(shí)更新；（3）病例數(shù)較少的醫(yī)院（動(dòng)脈瘤介入栓塞病例＜10例/年）接收患者后建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或中心指導(dǎo)行血管內(nèi)介入治療，或盡早將患者轉(zhuǎn)移到綜合實(shí)力較強(qiáng)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)學(xué)中心（動(dòng)脈瘤介入栓塞病例＞35例/年）。七、 小結(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療非常復(fù)雜，材料和技術(shù)發(fā)展迅速，治療理念不斷更新。本次撰寫(xiě)的共識(shí)是對(duì)該領(lǐng)域的階段性認(rèn)識(shí)，因此需要定期更新。臨床醫(yī)生在處理患者時(shí)應(yīng)參考本共識(shí)，以使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療更合理規(guī)范，患者更多獲益。本共識(shí)僅代表參與編寫(xiě)及討論專家的觀點(diǎn)，不具備法律效力，解釋權(quán)在本共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)。本共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)成員（按姓氏拼音排列）：曹毅（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、戴林遜（福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、范一木（天津環(huán)湖醫(yī)院）、高國(guó)棟（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、洪波（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、侯凱（河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、蔣宇剛（湘雅醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院）、李寶民（解放軍總醫(yī)院）、李佑祥（首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院）、李宗正（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、梁傳聲（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、梁國(guó)標(biāo)（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院）、林東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院）、劉建民（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、劉?。êＤ鲜∪嗣襻t(yī)院）、羅祺（吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、齊鐵偉（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、任少華（山西省人民醫(yī)院）、史懷璋（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、宋冬雷（上海德濟(jì)醫(yī)院）、王大明（北京醫(yī)院）、王志剛（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、肖福順（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、肖泉（廣西自治區(qū)人民醫(yī)院）、謝曉東（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、許奕（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、楊華（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、楊銘（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、楊小朋（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、尹龍（天津環(huán)湖醫(yī)院）、張鴻祺（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、張曉陽(yáng)（河南省周口市中心醫(yī)院）、張?chǎng)危暇┸妳^(qū)總醫(yī)院）、張揚(yáng)（安徽省立醫(yī)院）、張玉（蘭州軍區(qū)總醫(yī)院）、張占普（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、趙文元（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、趙振偉（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、鐘鳴（溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、周定標(biāo)（解放軍總醫(yī)院）、朱剛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、鄒安琪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）本共識(shí)執(zhí)筆者黃清海（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、楊鵬飛（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）

摘要 目的 探討微血管減壓輔助神經(jīng)梳理治療面肌痙攣的手術(shù)方法及療效。方法 對(duì)144例患者采取顯微血管減壓輔助神經(jīng)梳理手術(shù)，并對(duì)手術(shù)徑路、神經(jīng)梳理平面及神經(jīng)血管隔離方法進(jìn)行改良。術(shù)后追蹤隨訪1年～9年（4±3.5年）。結(jié)果 手術(shù)總有效率為100 %,除1 例聽(tīng)力明顯下降外,無(wú)一例發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染、出血、永久性面肌癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 微血管減壓輔助神經(jīng)梳理是治療面肌痙攣較為理想的方法,手術(shù)療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。