脊柱外科

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病。人群發(fā)病率5%左右，是造成腰腿痛的最常見原因。該病好發(fā)于20-50歲的青壯年，男女比例為4:1。腰腿痛患者約占骨科門診患者的70%，腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診患者的20%左右。椎間盤是兩個椎體間的連接物，是構(gòu)成脊椎骨的負重關(guān)節(jié)。每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核、纖維軟骨板3個部分組成。隨著年齡的增長以及不斷遭受擠壓、牽引、旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)等外力作用，椎間盤發(fā)生退化，髓核含水量逐漸減少失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛或產(chǎn)生裂隙。在外力的作用下，如彎腰提重物時，椎間盤后部壓力增加，容易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側(cè)突出。少數(shù)患者腰部著涼后肌肉張力增高導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓升高，促使已有退變的椎間盤突出。突出節(jié)段以腰椎最下部兩個節(jié)段為最常見，也就是腰4/5和腰5/骶1，占到所有腰椎間盤突出的90%以上。 腰椎間盤突出癥是突向椎管內(nèi)的髓核或纖維環(huán)碎片壓迫或刺激周圍的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或竇椎神經(jīng)時出現(xiàn)腰痛和/或腿痛的癥狀，受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚可出現(xiàn)感覺異常，早期多為皮膚過敏，繼而出現(xiàn)麻木或感覺減退，甚至出現(xiàn)下肢無力、大小便障礙。沒有癥狀的椎間盤突出不能稱為椎間盤突出癥，也不需要特別治療，只要生活中注意避免久坐，避免坐位前屈，避免彎腰負重，不要使突出的椎間盤進一步加重就可以了。 腰椎間盤突出癥的治療方法甚多，診斷與治療均需要綜合考慮。階梯療法系指針對各科疾病在全面了解患者病情，熟悉掌握各種治療措施與方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的進展、分期分型特點，選擇規(guī)范化的、程序化的、遞進性的科學(xué)合理的治療方法。腰椎間盤突出癥治療的階梯療法就是從保守治療、介入、微創(chuàng)治療、常規(guī)手術(shù)治療、非融合固定治療、融合固定治療的階梯式選擇。其中有兩個關(guān)鍵點：首先越是高級階梯的治療創(chuàng)傷越大，對機體自然解剖狀態(tài)的干預(yù)越大。其次是每一高級階梯的治療都可作為對相鄰低階梯治療的補救措施。一個疾病具有如此多的治療方法一方面顯示了人們的關(guān)注程度，另一方面也說明還有很多懸而未決的問題有待商討，如何針對病情正確選擇治療方法，需要患者和醫(yī)師通力合作，共同確定。 第1臺階：保守治療。是腰椎間盤突出癥經(jīng)典、有效、首選的治療方法。通過正規(guī)的保守治療，80%的患者可以得到緩解、改善、好轉(zhuǎn)，甚至治愈。但是并不是所有患者都可以保守治療，對于出現(xiàn)肌力進行性下降、大小便功能障礙的患者必須盡可能早期手術(shù)，否則可能出現(xiàn)不可逆神經(jīng)損害。治療包括：臥床休息、牽引、理療、阻滯治療、口服止痛藥或肌松劑。中醫(yī)學(xué)如推拿按摩、針法、灸法、針刀療法等。適應(yīng)于病程短、癥狀輕、影像學(xué)檢查椎間盤突出較輕或一些年老體弱的患者。.優(yōu)點：無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷極小，痛苦小，費用低。缺點：見效較慢，療程較長，療效不穩(wěn)定，治療不徹底等。纖維環(huán)無論是否破裂，通過推拿、牽引治療復(fù)位已突出的腰椎間盤是不可能的。有時不恰當(dāng)?shù)氖址ㄍ颇弥委煟€可能會加重病癥，導(dǎo)致神經(jīng)受壓嚴重，出現(xiàn)神經(jīng)不可逆的損害，要慎重選擇推拿、按摩、牽引等治療。臥床休息是基礎(chǔ)，嚴格臥床休息，包括吃飯、大小便都不能起床，疼痛減輕后逐漸增加活動強度。臥床休息效果不理想，可加用口服藥物。效果再不好，可住院靜脈用藥，包括脫水藥物、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。保守治療以消除局部炎癥刺激及神經(jīng)根水腫緩解癥狀為主，通常難以根治。治療效果不好進入下一階段。 第2臺階：介入治療。包括激光減壓術(shù)、射頻消融術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、臭氧消融術(shù)、膠原酶溶解術(shù)等療法。適應(yīng)于保守治療無效或保守治療暫時有效但反復(fù)發(fā)作、伴有坐骨神經(jīng)痛和運動功能障礙者。優(yōu)點：不開刀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性大，術(shù)后患者恢復(fù)快。既安全又方便。缺點：需住院治療，僅適用于輕、中度的局限性膨出或突出者。而且隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，已逐漸被微創(chuàng)治療替代。 第3臺階：微創(chuàng)治療包括椎間盤鏡、椎間孔鏡等治療方法。隨著椎間孔鏡技術(shù)的進步與發(fā)展，適應(yīng)于幾乎所有的腰椎間盤突出癥和部分腰椎管狹窄癥。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、流血少、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不破壞椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)、不影響脊柱的穩(wěn)定性。而且近遠期療效也不錯。缺點：費用較高，有嚴格的手術(shù)適應(yīng)證，對技術(shù)要求較高，術(shù)后有約5%的復(fù)發(fā)率等。微創(chuàng)手術(shù)并非小手術(shù)，只是創(chuàng)傷小，手術(shù)操作技術(shù)要求高，手術(shù)難度并不小。 第4臺階：常規(guī)手術(shù)包括半椎板切除、全椎板切除等手術(shù)。適應(yīng)于當(dāng)患者病情嚴重?zé)o法借助前面所述方法治療時。優(yōu)點：適應(yīng)癥廣泛，療效顯著等。缺點：創(chuàng)傷較大、切口長、留有疤痕、臥床時間長(3-6個月)。盡管療效肯定，手術(shù)方法也在不斷改進，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍然高，手術(shù)可能出現(xiàn)各種意外。不僅破壞了脊柱的穩(wěn)定性，還會留下慢性腰痛等后遺癥，術(shù)后癥狀完全緩解者僅占60%。隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展與進步，已經(jīng)很少有人選擇上述手術(shù)方法。 第5臺階： 非融合技術(shù)與融合技術(shù)。非融合技術(shù)適用于腰椎不穩(wěn)定程度較輕的患者。常見的癥狀為雙下肢交替麻木、疼痛、鞍區(qū)麻木、大小便異常、變換體位時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。融合固定手術(shù)適用于腰椎間盤病變的終極治療。 適用于同時存在腰椎不穩(wěn)，椎骨畸形、椎管嚴重狹窄需要廣泛減壓或存在嚴重滑脫的患者。優(yōu)點：安全有效。已成為治療脊柱退變性疾病、脊柱不穩(wěn)等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點：手術(shù)中被動牽拉神經(jīng)根，費用高，恢復(fù)慢，因固定融合出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變。該手術(shù)成為前述各種治療方法的最終補救措施，也是終極治療方法。 選擇腰椎間盤突出癥治療方法的核心問題是確定責(zé)任椎間盤。診斷正確討論治療方法才有意義， 要從整個脊柱的功能改變和椎間盤局部病變兩方面去確認。一定要結(jié)合病史、癥狀、體征和其他相關(guān)資料綜合判斷。治療方法各有優(yōu)點和局限性，應(yīng)最大限度保留脊柱整體穩(wěn)定，保留椎間盤結(jié)構(gòu)完整。腰椎間盤突出癥的具體治療要根據(jù)患者的病情嚴重程度、影像學(xué)檢查顯示髓核突出的大小和位置、 還要根據(jù)患者自身條件來作出綜合的分析判斷。采用階梯療法治療腰椎間盤突出癥，應(yīng)遵循“能簡單不復(fù)雜、能無創(chuàng)不微創(chuàng)、能微創(chuàng)不開刀”、先簡后繁的治療原則，制定最簡單、有效、安全、廉價的個性化診療方案。腰椎椎間盤突出癥重在預(yù)防，生活中保持正確坐立行走姿勢，正確勞作，避免腰部勞損，盡可能預(yù)防椎間盤突出或復(fù)發(fā)。

1.術(shù)后1天可下床活動，但3周內(nèi)扔以休息為主，避免活動時間過長，同時避免長時間臥床，每天臥床時間不要超過10小時，每次活動時間不要超過30分鐘。3周后可適當(dāng)延長活動時間，6-8周內(nèi)避免彎腰負重，避免久坐。 2.術(shù)后活動注意 3.預(yù)防復(fù)發(fā)注：圖片借用自晏怡果教授資料，在此表示感謝。