乳腺外三病區(qū)

直播時(shí)間：2023年04月27日20:16主講人：尹永碩副主任醫(yī)師山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外三病區(qū)

乳腺癌是由多種致癌因子的作用下，引起乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增殖失控，從而形成局部腫塊，突破基底膜后具備轉(zhuǎn)移潛能，然后轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)，繼而擴(kuò)散至全身的惡性腫瘤。乳腺癌的病因尚不清楚，到目前為止科學(xué)家還未找到乳腺癌的確切致癌原因，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)諸多與乳腺癌發(fā)病有關(guān)的高危因素。隨著乳腺癌高危因素不斷積聚，其患病風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大。目前絕大多數(shù)專家認(rèn)為，乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，雌激素與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。所以乳腺癌的高危因素包括：月經(jīng)初潮年齡早（<12歲）、絕經(jīng)年齡晚（＞55歲）、不孕及初次生育年齡晚（＞30歲）、哺乳時(shí)間短、停經(jīng)后進(jìn)行雌激素替代療法等。此外，遺傳因素也是乳腺癌發(fā)病的高危因素。一級(jí)親屬（如父母、子女以及兄弟姐妹）中有乳腺癌病史者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2～3倍。一些基因突變也會(huì)增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。某些物理因素，如兒童時(shí)期接受胸部放射線治療，也是乳腺癌的致病因素。除上述高危因素外，尚有一些生活方式與乳腺癌的發(fā)病有一定的關(guān)系，例如，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂飲食、過(guò)度飲酒等會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病率。遺傳因素尚不可控，減少高危因素和健康的生活方式成為預(yù)防乳腺癌發(fā)生的重要方面。

既往從外科醫(yī)生的角度來(lái)看，乳房再造術(shù)后的乳腺癌患者其活動(dòng)受限、疼痛、淋巴水腫、感覺(jué)和力量受損，早期活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥甚至重建失敗。運(yùn)用ERAS理念則認(rèn)為早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸及骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉力量，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)縮短住院時(shí)間，改善心理健康[1]。1.早期活動(dòng)早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)（兩周內(nèi)）對(duì)乳腺再造術(shù)后患者的各項(xiàng)機(jī)體功能恢復(fù)有好處，可改善肌肉力量，減少肺栓塞、肺炎和褥瘡潰瘍，同時(shí)傷口愈合、血清腫形成、疼痛、上肢淋巴水腫、引流量等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2-5]。推薦方案：術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)；術(shù)后24h即可開(kāi)始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。采用下床活動(dòng)“三步曲”即：①床上坐起30s；②坐在床沿雙腿下垂30s；③床旁站立30s；無(wú)不適癥狀方可下床活動(dòng)。證據(jù)級(jí)別：中級(jí)別推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦2.術(shù)后近期功能鍛煉2.1上肢功能鍛煉術(shù)后15天或30天限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）90°組與自由ROM組的手術(shù)并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛和上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)無(wú)顯著差異[6-7]。接受組織擴(kuò)張器植入（TEI）進(jìn)行乳房重建的患者進(jìn)行早期功能鍛煉，在術(shù)后1個(gè)月的肩關(guān)節(jié)屈曲和外展范圍均大于接受常規(guī)方案的患者[8]。推薦方案：術(shù)后1-3天：指掌及手部力量練習(xí)；術(shù)后4-7天：腕部及肘部屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后8-14天（引流管拔除，刀口拆線后）：肩關(guān)節(jié)伸展等功能鍛煉。證據(jù)級(jí)別：中級(jí)別推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦2.2呼吸功能鍛煉術(shù)后早期即可在仰臥位進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，能有效緩解抑郁和焦慮[9]，減少患者的惡心、嘔吐等癥狀[10]。運(yùn)動(dòng)幅度以不造成疼痛為宜，只需胸廓有輕度牽拉感。推薦方案：深呼吸鍛煉，軀干旋轉(zhuǎn)呼吸（術(shù)后1周后）；雙手抱頭（旋轉(zhuǎn)）呼吸（術(shù)后4-6周及以后）證據(jù)級(jí)別：呼吸鍛煉中級(jí)別推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦3.院外運(yùn)動(dòng)計(jì)劃院外早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能夠提高乳房再造術(shù)后患者的生活質(zhì)量，最大限度地恢復(fù)背闊肌和腹直肌肌肉力量[11]，術(shù)后堅(jiān)持體力活動(dòng)可以降低34%的死亡風(fēng)險(xiǎn)和41%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。與只進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施相比，每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的乳房重建患者體力活動(dòng)水平和生活質(zhì)量顯著提高[13-14]。另外，佩戴得當(dāng)?shù)乃苌硪虏粌H是治療淋巴水腫的有效方法，還可用于腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)和放療患者的水腫預(yù)防，也證實(shí)可減少乳腺癌手術(shù)治療帶來(lái)的疼痛[15]。結(jié)合術(shù)后彈力繃帶包扎和壓迫，可使得供區(qū)淋巴水腫發(fā)病率最低[16]。推薦方案：運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：每周堅(jiān)持至少150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，大致每周5次，每次15~30分鐘；力量訓(xùn)練每周至少2次。建議術(shù)后即刻應(yīng)用彈力繃帶包扎固定乳房位置，力度適宜，術(shù)后2周內(nèi)更換為專業(yè)塑身衣。乳房較小且皮膚彈性好者術(shù)后著裝20天左右。乳房較大，尤其乳房下垂、外擴(kuò)、皮膚彈性差的患者術(shù)后建議著裝3個(gè)月以上。原則為皮瓣與胸壁貼合緊密，減少皮下積液，配合使用沙袋和單層紗布作為填充物，進(jìn)行有效加壓包扎。佩戴時(shí)需密切觀察手術(shù)創(chuàng)面及周圍皮膚情況，尤其注意觀察乳頭乳暈區(qū)血運(yùn)，避免加壓出現(xiàn)機(jī)械性呼吸困難。證據(jù)級(jí)別：運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中級(jí)別，塑身衣、加壓彈力繃帶低級(jí)別推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦參考文獻(xiàn)1-16（略）醫(yī)生提示：專業(yè)的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉，是乳腺癌手術(shù)成功的重要保障。