老年病科

老年綜合評估(CGA)是近年來新興的老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護(hù)老人自我照顧能力，使老人長期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。CGA已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的工具之一，據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。

臨床營養(yǎng)歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的快速發(fā)展，臨床營養(yǎng)支持的概念已經(jīng)變成臨床營養(yǎng)支持治療，臨床營養(yǎng)支持治療目前已成為救治外科圍手術(shù)期病人、危重癥病人、腫瘤惡液質(zhì)病人不可或缺的部分，發(fā)揮舉足輕重的作用。在過去，營養(yǎng)支持被簡單認(rèn)為提供能量，改善營養(yǎng)狀況，但是伴隨營養(yǎng)支持技術(shù)的發(fā)展及新產(chǎn)品的不斷應(yīng)用于臨床，營養(yǎng)治療不但可以改變機(jī)體的組成、功能，甚至改善機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)、器官功能、降低了疾病并發(fā)癥及死亡率。臨床營養(yǎng)支持治療的方式，主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，但在胃腸道功能缺失患者中應(yīng)用受限；腸外營養(yǎng)成分調(diào)配靈活，能快速供能，有效改善疾病機(jī)體營養(yǎng)代謝，臨床應(yīng)用中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。目前，腸外營養(yǎng)液的配置通常由靜脈輸液中心完成，而很多臨床醫(yī)生對于不同類別氨基酸、脂肪乳之間的差別認(rèn)識不足，對營養(yǎng)支持在疾病治療過程中的作用亦缺乏重視，導(dǎo)致腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用存在一定隨意性。在臨床實(shí)踐中，腸外營養(yǎng)存在哪些優(yōu)勢和不足？您會為哪些患者選擇腸外營養(yǎng)？除了能量供給，您是否關(guān)注腸外營養(yǎng)制劑對代謝和疾病轉(zhuǎn)歸的影響？長鏈脂肪乳、物理混合中長鏈脂肪乳和結(jié)構(gòu)型脂肪乳在臨床效果上存在哪些差異？說出您的觀點(diǎn)和各位同仁一起分享吧。

病例詳情李女士（化名）是一位 42 歲乳腺癌晚期患者，曾經(jīng)接受過積極的手術(shù)和化療。但近期出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生估計(jì)得生存期恐怕不會超過六個(gè)月。出于對患者的保護(hù)，家人和醫(yī)生并沒有完全告知她真實(shí)病情。李女士只知道自己癌癥復(fù)發(fā)，但以為經(jīng)過治療后還能有幾年的生存期。李女士平素性格內(nèi)向，得知罹患癌癥后最擔(dān)心的就是 13 歲的兒子。她希望能夠積極治療延長生命，渴望有盡可能多的時(shí)間陪伴兒子長大。但是，她也了解癌癥的可怕，擔(dān)心自己撐不到那一天，所以一直情緒低落。李女士父母健在，有一個(gè)哥哥，丈夫和孩子均性格內(nèi)向，平時(shí)家庭關(guān)系和睦，但是出現(xiàn)這件事情后家中的氣氛一直比較壓抑，孩子的學(xué)習(xí)成績也有所下降。由于體質(zhì)過于虛弱、合并腹水，不能正常進(jìn)食，李女士到和睦家康復(fù)醫(yī)院住院治療。在充分征求她的意愿后，醫(yī)院遵照緩和醫(yī)療的原則開展對癥治療，緩解疾病引發(fā)的癥狀和痛苦。通過治療，李女士的腹水得到明顯緩解，食欲有所恢復(fù)。住院期間，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士和服務(wù)顧問）作了另外一件重要工作——幫助李女士及家人召開家庭會議，討論下一步治療計(jì)劃及可能遇到的問題，包括如何幫助她的孩子、簽署 DNR（Do-not-resuscitate）等。這個(gè)會議最艱難的環(huán)節(jié)就是告知李女士她的真實(shí)病況和預(yù)期生存時(shí)間。李女士原本以為自己還能有幾年時(shí)間，家里人擔(dān)心她不能承受，也不愿意如實(shí)告知。但是，大家心里也都清楚，如果不如實(shí)相告，李女士沒有足夠的準(zhǔn)備，很可能會帶著遺憾離開。在兩難的境地中，家人糾結(jié)其中，始終無法決擇。最后，李女士的主管醫(yī)生作出決定，詢問李女士是否愿意知曉全部情況，如果不想知道會希望委托誰為代理人？出乎所有人意料，李女士表示非常愿意了解自己的狀態(tài)，并且希望在有限的時(shí)間里完成一系列事情。在家人都在場的情況下，主管醫(yī)生最終將病情如實(shí)告知了李女士。盡管突如其來的實(shí)情讓李女士震驚和失望，但是在家人和醫(yī)務(wù)人員的陪伴下，她最終接受了現(xiàn)實(shí)，轉(zhuǎn)歸平靜。她明白自己無法改變現(xiàn)狀，與其悲觀失望地度過最后一段日子，不如掌握自己的命運(yùn)，做自己能做的事。李女士明確地告訴了家人和醫(yī)生自己最后的目標(biāo)，并且開始給兒子寫信，希望在自己過世后依然能夠關(guān)注孩子的成長，盡到做母親的責(zé)任和義務(wù)。在醫(yī)生的指引下，她簽署了拒絕有創(chuàng)搶救知情同意書，選擇有尊嚴(yán)地離開。令人欣慰的是，她對現(xiàn)實(shí)的接受也令家人們逐漸從壓抑無助的情緒中走出來，積極幫助她完成各種心愿。在醫(yī)院接受一段時(shí)間緩和治療后，李女士的癥狀得到改善，出院回家繼續(xù)休養(yǎng)，在最后的日子里平靜地陪伴孩子和家人度過每一天。一個(gè)人，可能沒有機(jī)會選擇出生，但是，應(yīng)該有權(quán)利選擇如何離開。緩和醫(yī)療的意義即在于讓更多的人擁有盡可能完美的結(jié)局，平靜走過最后的旅程。