安慶市立醫(yī)院

甲狀腺手術(shù)后注意事項： 一、 切口問題：不管是腔鏡甲狀腺手術(shù)（其切口位于胸部乳暈區(qū)或位于口腔內(nèi)），還是傳統(tǒng)頸部開放手術(shù)，切口拆線一般在拔管后一周左右（口腔里不需拆線），一周內(nèi)切口不要沾水，以免切口感染，術(shù)后兩周用清水洗澡，切口處勿用沐浴露、肥皂等，術(shù)后一月切口處可以用沐浴露、肥皂液。術(shù)后半月內(nèi)避免頭部劇烈活動及后仰動作，以免切口裂開。 二、 服藥問題：甲狀腺惡性腫瘤和全甲切除和甲狀腺近全切除患者需要終生服藥（左甲狀腺素鈉片），并根據(jù)定期復(fù)查調(diào)整藥物劑量以將促甲狀腺激素控制在目標(biāo)范圍（根據(jù)病情確定），甲狀腺良性一側(cè)腺葉切除或次全切除患者根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況決定是否服用左甲狀腺素鈉片等藥物。甲狀腺手術(shù)后旁腺功能可能受到手術(shù)影響導(dǎo)致一過性功能減退，建議甲狀腺術(shù)后一月適當(dāng)補(bǔ)鈣。主治醫(yī)生如果告知需要行碘131內(nèi)放射治療，則左甲狀腺素鈉片的服用在內(nèi)放射治療之后。 三、 復(fù)查問題： 1.術(shù)后一月復(fù)查：檢查甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量直至劑量達(dá)到要求（惡性患者調(diào)整藥物劑量后一月再次復(fù)查甲狀腺功能），全切患者加做電解質(zhì)檢查； 2.一年之內(nèi)每半年復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次； 3.復(fù)查內(nèi)容：做甲狀腺功能，頸部彩超及胸部CT（醫(yī)生根據(jù)情況決定）、電解質(zhì)。 四、 飲食問題：術(shù)后進(jìn)食軟食、高蛋白、高熱量、高纖維飲食，對碘鹽及海產(chǎn)品無明顯禁忌。 五、 術(shù)后疼痛：手術(shù)后三月內(nèi)頸部不適及繃緊感，切口皮瓣水腫腫脹都屬正?，F(xiàn)象，會逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后兩周內(nèi)避免體力勞動且謹(jǐn)慎駕駛。 本文系夏苗火醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、異質(zhì)性：多囊卵巢綜合征具有明顯的異質(zhì)性，不同患者的臨床表現(xiàn)不同，并且實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查也有很大差異。作為多囊卵巢綜合征疾病名稱的卵巢多囊，在多囊卵巢綜合征患者中有多大50%以上是沒有的，而在普通人群中可以發(fā)現(xiàn)有20%以上的人是有卵巢多囊改變的，而其中有一半以上不是多囊卵巢綜合征。 　　2、不可治愈性：多囊卵巢綜合征是一種遺傳性疾病，需長期用藥控制，生活方式的調(diào)攝是最重要的控制方法，若控制好則與可正常人無異。 　　3、進(jìn)行性發(fā)展：多囊卵巢綜合征不進(jìn)行控制可發(fā)展為代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、心血管疾病，還有可能發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌與不孕癥。 　　二、PCOS的病因 　　PCOS的確切病因尚不清楚，很多人從遺傳角度與環(huán)境角度進(jìn)行研究，但現(xiàn)在多遭遇瓶頸。遺傳因素方面，研究者認(rèn)為PCOS有家族聚集現(xiàn)象，因此推測其為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等。環(huán)境因素方面，包括宮內(nèi)高雄激素、出生體重、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，以上均可能是PCOS的危險因素、易患因素與高危因素，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識。遺傳與環(huán)境交互作用是目前眾多疾病的病因，其同樣也是PCOS的病因。 　　三、PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 　　PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國際上一直存在較大爭議，但是基本都包括在卵巢多囊樣改變、排卵障礙、高雄激素血癥和/或高雄激素表現(xiàn)這幾個方面，2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為以上3者有任意兩條便可診斷，其中具有高雄和排卵障礙為經(jīng)典型PCOS，包含在所有PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中；卵巢多囊樣改變與高雄激素血癥或高雄激素的為月經(jīng)規(guī)律型PCOS；具備卵巢多囊樣改變與排卵障礙為無高雄型PCOS。2006年雄激素過多協(xié)會（AES）的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅包括月經(jīng)規(guī)律型與經(jīng)典型，不包括無高雄型；2010年衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)重視生育、重視排卵，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)中不包括月經(jīng)規(guī)律型；日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為特殊，其標(biāo)準(zhǔn)為月經(jīng)異常（無月經(jīng)、稀發(fā)月經(jīng)、無排卵周期癥等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超聲波見卵巢內(nèi)有多囊性改變。 　　四、PCOS的主要后果和特征 　　1、代謝綜合征：中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血壓增高和空腹血糖增高四項中的兩項便可診斷為代謝綜合征。代謝綜合征包括糖和脂的代謝異常，從而導(dǎo)致易罹患糖尿病和各種心血管疾??；相當(dāng)多的其他疾病同樣會導(dǎo)致這些問題，而且胰島素抵抗的判斷極為復(fù)雜，不易掌握。 　　2、高雄激素：高雄激素血癥導(dǎo)致了代謝綜合征，并影響患者的美觀和體質(zhì)分布，也是導(dǎo)致排卵障礙和代謝異常的直接原因；雄激素測定也變化較大，且與體征的符合率不高。血的雄激素水平對于判斷高雄激素是最不準(zhǔn)確的，因?yàn)槲覀冎荒軠y總睪酮，而總睪酮在雄激素活性中所起到的作用是不確定的，真正具有雄激素活性的是游離睪酮，而游離睪酮僅占總睪酮的很小一部分，受白蛋白、性激素結(jié)合球蛋白的影響。因此測定雄激素水平反而是最不重要的診斷高雄激素的指標(biāo)，相較之下，有無高雄體征更為重要。 　　3、高雄激素癥狀和體征：高雄激素的臨床表現(xiàn)包括痤瘡與多毛。痤瘡的含義是面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡，是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥，因DHT刺激皮脂腺分泌過盛導(dǎo)致皮脂中游離脂肪酸過高、亞油酸過低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是對性激素有反應(yīng)的毛，主要生長與面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位。高雄激素癥狀能較好反應(yīng)雄激素活性，但是存在較大的種族差異。 　　4、排卵障礙：可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，不育和子宮內(nèi)膜病變。停經(jīng)時間超過≥6個月或3個以往月經(jīng)周期稱為閉經(jīng)，≥35天及每年≥3個月不排卵者成為月經(jīng)稀發(fā)，此二者的本質(zhì)為稀發(fā)排卵或無排卵。月經(jīng)正常的患者同樣也有無排卵的可能，因此具有PCOS癥狀的患者即使月經(jīng)正常也須進(jìn)行排卵判定，如BBT測定、B超監(jiān)測排卵和月經(jīng)半月后孕酮測定。另外還需排除月經(jīng)稀發(fā)的其他原因，如高泌乳素血癥、低促性腺激素性性腺功能減退及卵巢早衰等。 　　5、LH/FSH比值：雖然也較普遍，但存在不同體重和測定所用試劑盒不同的差異。 　　6、卵巢的多囊改變：即PCO。PCO僅是超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述，指一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm~9mm的卵泡數(shù)≥12個，或卵巢體積≥10cm3(卵巢體積按0.5×長徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）計算)。 　　目前的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)均出于對上述指標(biāo)的綜合。除此之外，肥胖同樣是我們需要關(guān)注的問題。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)中BMI在18.5-25間為正常體重標(biāo)準(zhǔn)，但23-25已是肥胖前期狀態(tài)。中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查后制定的標(biāo)準(zhǔn)中，中心向肥胖指臀圍比（腰圍cm/臀圍cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中國肥胖問題工作組調(diào)查顯示中心型肥胖者腰圍男性≥85cm,女性≥80cm。若為中心性肥胖，則要了解該患者是否有胰島素抵抗，胰島素抵抗有多個診斷標(biāo)準(zhǔn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生多看空腹胰島素，但是基本肥胖的患者都可能有胰島素抵抗。 　　五、診斷分型 　　根據(jù)有無肥胖及中心型肥胖，有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征，有無高雄特點(diǎn)，分為2類：一類是經(jīng)典的PCOS患者，表現(xiàn)為月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較重。第二類是無高雄激素PCO，多只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕。 　　六、關(guān)于青春期PCOS的診療爭議 　　因?yàn)榍啻浩谂⒌南虑鹉X—垂體—卵巢軸還處于發(fā)育中，是一個動態(tài)的變化過程，因此至今尚未見到國際權(quán)威性的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布。對于有家族史、異常生長史以及肥胖體征的青春期女孩，青春期PCOS可以作為一個重要的綜合線索來鑒別潛在的PCOS患者。對于青春期有PCOS高風(fēng)險傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當(dāng)減輕體重和生活方式調(diào)整，月經(jīng)稀發(fā)者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素試劑，每1-2個月進(jìn)行撤藥性出血。 　　七、PCOS的治療 　　1、治療原則 　　PCOS病因未明，很難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個體化對癥治療，向患者介紹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，明確該病需長期治療。因PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床需依據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變進(jìn)行治療。 　　2、治療目標(biāo) 　　PCOS的治療目標(biāo)為控制周期，保持月經(jīng)的規(guī)律性；緩解高雄癥狀，保障身心健康；減輕肥胖和胰島素抵抗，避免代謝異常；治療不孕不育，解決生育問題。臨床中，困惑于診斷是毫無意義的，應(yīng)針對癥狀與患者的訴求進(jìn)行治療。 　　3、減輕體重的意義 　　行為治療是PCOS治療的基礎(chǔ)，應(yīng)囑咐患者少吃多運(yùn)動，并以信心、毅力、恒心堅持下去。調(diào)整生活方式，以運(yùn)動來減體脂可提高胰島素敏感性，二甲雙胍是很好的選擇，安全有效。體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟，減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%。肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局。并且克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵，降雄減體重均可改善活產(chǎn)。體重正常婦女的腹型肥胖患者在臨床中需予以關(guān)注。 　　4、PCOS患者的促生育治療 　　在促進(jìn)生育的治療中，排除其他的健康和生育問題，并且強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性的同時，其治療需分三個層次，即枸櫞氯米芬（CC）或芳香化酶抑制劑（來曲唑）、促性腺激素或手術(shù)卵巢打孔治療，以及輔助生殖技術(shù)，并非所有PCOS患者都要做試管嬰兒。理論上，對于單純PCOS導(dǎo)致的無排卵型不孕癥患者，無需行IVF。對于合并其他不孕因素（內(nèi)異癥、輸卵管阻塞、須行PGD、男性因素不孕等）的患者適用IVF。 　　按照醫(yī)療措施應(yīng)該由簡到繁，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，有低價到昂貴的基本原則，首選的促排卵治療當(dāng)然是口服促排卵藥物，常用的藥物有克羅米芬和芳香化酶抑制劑。在實(shí)施這一計劃之前，減輕體重，控制好代謝異常依然是關(guān)鍵?？稍囉?-6個周期的口服促排卵藥物，如果促排卵失敗，可考慮進(jìn)入到二線促排卵治療。 　　當(dāng)需要進(jìn)行促性腺激素促排卵時，安全的促出單個卵泡排卵是一個難題，可供選擇的促排卵方案很多，各類促排卵方案的宗旨是摸清單卵泡或最多2-3個優(yōu)勢卵泡發(fā)育的FSH閾值，避免多卵泡的發(fā)育。PCOS患者誘導(dǎo)排卵方案包括低劑量遞增方案：37.5或75IU啟動，一周后無卵泡發(fā)育，則增加劑量，為進(jìn)一步降低風(fēng)險可延長起始劑量時間（7天-14天）、減少遞增劑量（75IU-37.5IU）。高劑量遞減方案：150IU啟動，達(dá)到卵泡發(fā)育后逐步減量，該方案與低劑量遞增方案單卵泡發(fā)育率相似，但安全性及排卵率較低，需要更多的經(jīng)驗(yàn)和技巧。常用的超促排卵藥物組合包括CC+HMG/FSH；單用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。 　　作為另一項二線促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的創(chuàng)傷性，需進(jìn)行手術(shù)，可能存在卵巢功能損傷等，目前已不作為常規(guī)治療措施。 　　當(dāng)上述促排卵方案均告失敗時，則需要進(jìn)行體外受精（IVF），即試管嬰兒治療。在IVF中難點(diǎn)和最重要的步驟依然是安全的促排卵方案，GnRH激動劑長方案、改良超長方案和GnRH拮抗劑方案是常用的促排卵方案。在促排卵過程中需時刻注意切勿過度刺激，以致發(fā)生OHSS。 　　綜上所述，PCOS是一種影響女性一生的生殖內(nèi)分泌和代謝紊亂，具有很高異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，受環(huán)境和遺傳交互作用的影響；PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國際上一直存在較大爭議，國內(nèi)的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)月經(jīng)異常作為首要依據(jù)，并進(jìn)行診斷分型；青春期PCOS的診斷和治療需要謹(jǐn)慎，防止過度治療和處理不當(dāng)；根據(jù)國內(nèi)外共識，對PCOS的治療需重視生活方式的改善及體重的控制；在促進(jìn)生育的治療中，需嚴(yán)格控制促排卵的并發(fā)癥，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未來發(fā)展的趨勢。

一.康復(fù)治療的定義：康復(fù)包括生理功能的恢復(fù)、心理狀態(tài)的調(diào)整以及社會活動能力的恢復(fù)。乳腺癌的康復(fù)治療就是在乳腺癌正規(guī)治療同時或結(jié)束后，幫助患者恢復(fù)機(jī)體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并且使患者能夠回歸社會，重建被疾病破壞了的生活。 二.康復(fù)治療的內(nèi)容 A.術(shù)后上肢功能鍛煉： 1.術(shù)后第一、二天即可開始做前臂肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動及握拳動作，每次做5—10遍，一天做5—6次； 2.術(shù)后第三天可用健側(cè)手幫助患側(cè)上肢做上抬運(yùn)動，使患側(cè)手上舉到與頭部相平，每次做三遍，每天做3—4次； 3.第四天可用健側(cè)手捏住患肢的大拇指，做直臂抬高，直到超過頭部，每次3遍，每天3—4次； 4.術(shù)后第五天，用健側(cè)手托起患側(cè)肘部慢慢上舉，使之超過頭頂，并盡可能申直，每次2遍，每天3—4次； 5.術(shù)后第六天可用患肢的手指尖順著墻向上漸漸滑行（爬墻運(yùn)動），逐步提高，每次2遍，每天3—4次； 6.術(shù)后第七天、第八天使患肢手掌越過頭頂，盡可能摸到對側(cè)耳朵，每次2遍，每天3—4次； 7.術(shù)后第九天可以患側(cè)的肩關(guān)節(jié)為軸心做旋前、旋后圓周活動，每次2遍，每天3—4次； 8.術(shù)后第十天可試用患肢舉物體超過頭頂，每次2遍，每天2次。以后可根據(jù)體力、傷口愈合情況經(jīng)常做上肢抬舉、旋前、旋后、外展等各項運(yùn)動。若需做放療治療，放療時鍛煉尤其不能放松，以減輕放射性靜脈炎、放射性肌肉纖維化而造成的水腫。 B.預(yù)防或減輕上肢水腫:乳腺癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是患側(cè)上肢水腫，其發(fā)生率可達(dá)80%，其中絕大多數(shù)是輕度水腫，僅有少數(shù)發(fā)生中、重度水腫。一般認(rèn)定患側(cè)上肢周徑比對側(cè)上肢周徑長小于3厘米為輕度水腫，3-5厘米為中度，大于5厘米為重度水腫。 1.預(yù)防感染：保持患側(cè)皮膚清潔。不在患肢手臂進(jìn)行有創(chuàng)性的操作，例如抽血、輸液等；洗滌時戴寬松手套，避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；衣著、佩帶首飾或手表時一定要寬松； 2.術(shù)后上臂活動過遲：術(shù)后及早地、力所能及地、有計劃、有步驟地進(jìn)行上肢功能康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)上肢靜脈血液、淋巴回流及循環(huán)，反之，則淋巴管的再生延遲，水腫持續(xù)時間較長； 3.術(shù)前或術(shù)后放療：無論術(shù)前或術(shù)后放療均會造成反射野內(nèi)的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能； 4.術(shù)后上臂、鎖骨上下及腋窩局部的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移：這些部位的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，會造成局部靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙，常形成進(jìn)行性加重、不可逆性水腫。 平時注意保護(hù)好患肢，盡量避免使用患肢持重物，輸液、睡覺時不要壓迫患肢，并可適當(dāng)將其墊高以有利于靜脈、淋巴回流。 三．營養(yǎng)和運(yùn)動：乳腺癌疾病本身的進(jìn)展或治療期間的不良反應(yīng)均有可能會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，而飲食過剩造成超重，也是乳腺癌患者康復(fù)期所面臨的問題之一。癌癥患者同時也是第二原發(fā)癌癥、心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的高危人群，合理的營養(yǎng)、健康的生活方式在乳腺癌患者康復(fù)期顯得尤為重要。 A.飲食營養(yǎng):目前為止尚沒有證據(jù)證明某一類食品的飲食與乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移相關(guān)。 1.飲食要有規(guī)律，定時定量進(jìn)食，不要暴飲暴食、偏食，要有計劃地攝入營養(yǎng)和熱量。 2.低脂肪、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：多吃瘦肉、雞蛋、酸奶，少吃鹽腌、煙熏、火烤、油炸食物； 3.多吃粗糧：玉米、豆類及高纖維飲食；多吃富含維生素A、C的蔬菜和水果；常吃有抑制癌細(xì)胞的食物：卷心菜、芥菜、蘑菇等；干果類食物如芝麻、南瓜子、花生等富含多種維生素及微量元素、纖維素、蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，可以多吃； 4.少吃市面所買補(bǔ)品及辛辣和刺激性食品，戒煙酒、禁食霉變、變質(zhì)食物。 5.對于大多數(shù)患者系雌激素、孕激素受體陽性乳腺癌，此類患者避免過量食用含大量雌激素的食物如蜂蜜及藥物（激素類）；雖然大豆含有植物性雌激素，但大豆含有多種抗癌物質(zhì)，可以多吃，且對乳腺癌有明顯抑制作用。 B.運(yùn)動:康復(fù)期應(yīng)選擇一項適合自己并能終身堅持的有氧運(yùn)動?？梢韵蚧颊咄扑]的運(yùn)動有快走、騎車、游泳、打太極拳以及有氧舞蹈等，均衡飲食幾有氧運(yùn)動可以增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)、有效減輕精神壓力、改善睡眠、緩解有癌癥及對其治療而引起的疲勞癥狀，增加人體對疾病的抵抗能力。 四．生育指導(dǎo)： 1.乳腺原位癌患者在結(jié)束了手術(shù)和放療之后即可考慮生育； 2.淋巴結(jié)陰性乳腺浸潤性癌患者在手術(shù)2年后可以考慮生育； 3.淋巴結(jié)陽性乳腺浸潤性患者在手術(shù)5年后可以考慮生育； 4.需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月應(yīng)停止內(nèi)分泌治療，直至生育后哺乳結(jié)束后，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。 五．術(shù)后隨訪指導(dǎo)： 1.早期乳腺癌患者在術(shù)后應(yīng)定期隨訪，以了解患者的生存狀況，以及患者對輔助治療的依從性和不良反應(yīng)等； 2.隨訪時間：術(shù)后（或結(jié)束輔助治療后）第1-2年每三個月一次，第3-4年每4-6個月一次，第5年后開始每1年一次，早期患者前5年可每半年復(fù)查一次。 3.隨訪檢查內(nèi)容：觸診體檢、肝臟超聲、生化常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物和血常規(guī)檢測、骨掃描、胸部CT檢查； 4.其他特殊檢查：胸壁和對側(cè)乳腺以及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)彩超，對側(cè)乳腺鉬靶檢查（1年1次），服用內(nèi)分泌藥物患者檢查婦科（半年到一年一次），骨密度檢測； 5.、MRI或PET-CT等可用于有癥狀的患者，但不推薦無癥狀者常規(guī)使用。