心胸外科

原創(chuàng)2017-06-16EnergyThoracicSurgery單個(gè)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)低風(fēng)險(xiǎn)人群＜6mm（5mm或更?。┑膶?shí)性結(jié)節(jié)，無(wú)需常規(guī)隨訪（推薦1C級(jí)）。目前，在臨床低風(fēng)險(xiǎn)因素下小結(jié)節(jié)與肺癌可能性之間缺乏直接證據(jù)。然而通過(guò)對(duì)列入肺癌篩查項(xiàng)目的對(duì)象進(jìn)行觀察，大量證據(jù)顯示當(dāng)前吸煙者或最近戒煙者處于肺癌風(fēng)險(xiǎn)。在美國(guó)，從不吸煙者或年輕患者的實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險(xiǎn)較低，與嗜煙者比，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約為0.15。在高危人群中，假設(shè)＜6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)平均肺癌風(fēng)險(xiǎn)小于1%，那么我們推測(cè)臨床低危人群其患肺癌風(fēng)險(xiǎn)更低。該建議與本指南把肺癌風(fēng)險(xiǎn)低于1%的結(jié)節(jié)剔除出常規(guī)CT隨訪的建議一致。臨床高風(fēng)險(xiǎn)人群＜6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)需全部常規(guī)隨訪。若結(jié)節(jié)雖＜6mm，但形態(tài)可疑、位于上葉，或兩項(xiàng)均符合者，應(yīng)確保在第12個(gè)月時(shí)CT隨訪（推薦2A級(jí)）。基于多項(xiàng)篩查得到的研究數(shù)據(jù)，本指南把實(shí)性結(jié)節(jié)常規(guī)隨訪的臨界值提高到6mm，提示即使在高危人群中＜6mm的結(jié)節(jié)、患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)小于1%。另一方面，形態(tài)學(xué)可疑、位于上葉，或兩項(xiàng)均符合者，其肺癌的風(fēng)險(xiǎn)率增加至1%-5%。因此，應(yīng)根據(jù)患者伴隨疾病及個(gè)人意愿，考慮在第12個(gè)月進(jìn)行CT隨訪。而這種情況下，不推薦更早期的隨訪。經(jīng)驗(yàn)表明，這樣的小結(jié)節(jié)即使為惡性，在12個(gè)月內(nèi)罕有進(jìn)展；而短期隨訪檢查顯示其無(wú)明顯變化反而會(huì)誤導(dǎo)其為良性。此外，有些情況下可縮短隨訪時(shí)間，如部分患者因首次掃描時(shí)技術(shù)未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)短期隨訪以獲得高質(zhì)量的基線檢查資料，以供后續(xù)的隨訪對(duì)比；另有一些患者，需短期隨訪才可消除其心理顧慮。臨床低風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)6-8mm孤立的非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦根據(jù)病灶大小、形態(tài)和患者意愿，在6-12個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次隨訪（推薦1C級(jí)）。在多數(shù)情況下，隨訪一次就足夠了。如果病灶形態(tài)出現(xiàn)可疑征象，或不能斷定其是否穩(wěn)定，6-12個(gè)月后需再作一次CT隨訪。這類結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)十分低，并非所有實(shí)性結(jié)節(jié)需要遵循傳統(tǒng)的2年隨訪；2年隨訪的建議是基于早期厚層CT掃描研究或胸片而得出，當(dāng)時(shí)尚不知曉實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的重要區(qū)別。盡管文獻(xiàn)報(bào)道某些實(shí)性肺癌生長(zhǎng)十分緩慢，倍增時(shí)間＞700天，花2年時(shí)間亦不能清楚辨認(rèn)，這些報(bào)道同樣也是基于對(duì)厚層CT掃描影像的分析及對(duì)截屏圖像的評(píng)估。據(jù)近年來(lái)的研究結(jié)果，確信結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年，診斷為良性是可靠的，針對(duì)不同的觀察對(duì)象，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素、結(jié)節(jié)形態(tài)，以及準(zhǔn)確的測(cè)量等來(lái)改變隨訪周期的長(zhǎng)短更為合適。因此，對(duì)邊緣清楚的具有良性形態(tài)表現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，如果能精確測(cè)量并的確穩(wěn)定者，本指南推薦在12-18個(gè)月之間作選擇性的非連續(xù)的隨訪。對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦對(duì)其進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期隨訪。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群6-8mm的孤立實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，推薦在6-12個(gè)月間進(jìn)行首次隨訪，在18-24個(gè)月時(shí)再次隨訪(推薦1B級(jí)）。該推薦意見(jiàn)是基于估計(jì)這種大小的結(jié)節(jié)惡性的平均風(fēng)險(xiǎn)約為0.5%-2.0%，并從眾多篩查研究的結(jié)果推導(dǎo)而來(lái)；如PanCan，BCCA，及NELSON等研究。再次強(qiáng)調(diào)，準(zhǔn)確的隨訪間隔應(yīng)該根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素和個(gè)人意愿來(lái)進(jìn)行調(diào)整。有些患者的結(jié)節(jié)不確定是否穩(wěn)定生長(zhǎng)時(shí)，需進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)。但無(wú)論如何，兩次隨訪檢查對(duì)絕大多數(shù)結(jié)節(jié)來(lái)講已經(jīng)足夠。直徑大于8mm的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，應(yīng)建議3個(gè)月隨訪，同時(shí)結(jié)合正電子放射斷層（PET）和CT（PET/CT）、獲取組織標(biāo)本，或選擇上述方法的組合；須依據(jù)病灶的大小、形態(tài)、伴隨疾病，及其他因素對(duì)隨訪方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇（推薦1A級(jí)）。盡管根據(jù)8mm孤立結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和部位來(lái)看，肺癌的平均風(fēng)險(xiǎn)僅約為3%，但對(duì)一些特定的患者來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)可以明顯高于該百分比。當(dāng)結(jié)節(jié)增大、形態(tài)變得更清楚，對(duì)其處理策略依據(jù)結(jié)節(jié)的表現(xiàn)較大小更為重要（圖5-7）。因此，本指南包括了有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的處理選擇。多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)＜6mm的多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)，推薦不需常規(guī)隨訪（推薦2B級(jí)）。這種大小的小結(jié)節(jié)常在日常的臨床工作中碰到，且通常是良性的。最常見(jiàn)于炎癥后遺留的已經(jīng)愈合的肉芽腫（尤其見(jiàn)于好發(fā)特定真菌感染的部位）或肺內(nèi)淋巴結(jié)。高風(fēng)險(xiǎn)人群可以考慮12個(gè)月后，進(jìn)行CT隨訪。（注意：本推薦意見(jiàn)是假定為沒(méi)有已知或懷疑的原發(fā)腫瘤，即沒(méi)有肺轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶。臨床上有感染證據(jù)的患者，及免疫功能不全的患者，應(yīng)考慮活動(dòng)性感染，短期隨訪為宜。）如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)直徑達(dá)6mm或更大者的多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)，推薦約3-6個(gè)月隨訪；之后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，可選擇在18-24個(gè)月時(shí)進(jìn)行第二次掃描隨訪（推薦1B級(jí)）。如出現(xiàn)一個(gè)較大或多個(gè)可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)采用針對(duì)孤立結(jié)節(jié)的指南進(jìn)行處理，如前述。在這種情況下，轉(zhuǎn)移病灶依然是首先考慮的，尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)的分布以外周和/或下肺野為主，且結(jié)節(jié)的大小不等。在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶在3個(gè)月內(nèi)可以明顯地觀察到增大。NELSON研究中一項(xiàng)有關(guān)多結(jié)節(jié)的分析顯示，當(dāng)結(jié)節(jié)的計(jì)數(shù)為1到4個(gè)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，但結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)為5個(gè)或更多，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低，絕大多數(shù)是原來(lái)肉芽腫性感染所致。優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)應(yīng)作為選擇處理指南的重點(diǎn)，但是，其他結(jié)節(jié)在隨訪時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在這里，優(yōu)勢(shì)一詞是指最可疑的結(jié)節(jié)，它不一定是最大的。孤立性肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)＜6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)隨訪（推薦1B級(jí)）。因?yàn)樾∮?mm的磨玻璃結(jié)節(jié)非常多見(jiàn)，我們不推薦對(duì)每一例患者進(jìn)行CT掃描隨訪。但是，對(duì)大小接近6mm，同時(shí)形態(tài)可疑，或伴有其他風(fēng)險(xiǎn)因數(shù)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)病例進(jìn)行隨訪（包括純磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。本條目已經(jīng)把以前的推薦意見(jiàn)作出一些修改，建議對(duì)處于高風(fēng)險(xiǎn)的特殊病例進(jìn)行2-4年的隨訪。該建議反映了來(lái)自亞洲人群的數(shù)據(jù)，提示多達(dá)10%的此類結(jié)節(jié)會(huì)增大，且接近1%的結(jié)節(jié)多年后會(huì)進(jìn)展為肺腺癌。然而，在所有＜6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)患者中的惡變率低于1%，這是選擇對(duì)大多數(shù)這類典型的非浸潤(rùn)性病灶進(jìn)行保守方案的強(qiáng)烈證據(jù)。對(duì)≧6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，推薦在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪CT掃描，之后每2年隨訪一次，至滿5年（推薦1B級(jí)）。初次隨訪從舊指南的在3個(gè)月后隨訪變更為6-12個(gè)月后，因?yàn)楦绲碾S訪對(duì)這些典型的惰性病灶的結(jié)果沒(méi)有太大影響。目前，大量文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪5年是安全的，通常經(jīng)過(guò)3-4年即可確診該結(jié)節(jié)是否增大，僅有少數(shù)病例發(fā)展診斷為浸潤(rùn)性癌。Yankelevitz等在一組大規(guī)模研究中，57496例基線CT中發(fā)現(xiàn)2392個(gè)（非實(shí)性）純磨玻璃結(jié)節(jié)，73個(gè)病灶最后確診為腺癌。所有病例的中位治療時(shí)間為19月，其中19例惡性結(jié)節(jié)實(shí)性部分生長(zhǎng)的中位時(shí)間為25月。該研究結(jié)果進(jìn)一步支持對(duì)這類病灶進(jìn)行保守觀察。已有數(shù)據(jù)均證實(shí)Ⅰ期病灶的總體生存率為100%。盡管以上文獻(xiàn)證據(jù)結(jié)果顯示支持對(duì)純磨玻璃病灶實(shí)施保守策略，但本指南依然推薦應(yīng)在6個(gè)月時(shí)作首次隨訪，尤其是結(jié)節(jié)具有增大征象的部分人群。這些征象包括病灶大小，特別是直徑＞10mm，及出現(xiàn)空泡征的病例。需特別注意有些患者對(duì)等待12月才隨訪CT感到不安，這種情況下，可以提前隨訪，因?yàn)檫@類病灶可能會(huì)被吸收或沒(méi)有變化，能使患者得到安慰（圖11）。再次強(qiáng)調(diào)，上述指南并非不允許對(duì)個(gè)例縮短或延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和間隔，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際需要而適當(dāng)調(diào)整變化。孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)＜6mm的孤立部分實(shí)性結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)隨訪（推薦1C級(jí)）。臨床上，這么小的結(jié)節(jié)難以可靠地分辨結(jié)節(jié)內(nèi)不連續(xù)的實(shí)性成分，且這類結(jié)節(jié)的臨床處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣（參考推薦意見(jiàn)3，如前述）。≧6mm的孤立部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分直徑＜6mm者，推薦3-6個(gè)月隨訪CT，之后每年隨訪一次、至少滿5年。雖然部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性的可能性很高，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分＜6mm者典型地代表原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，而非浸潤(rùn)腺癌。此外，部分實(shí)性結(jié)節(jié)可由短暫的感染所致，短期隨訪可以觀察到吸收。因此，推薦在3-6個(gè)月間至少進(jìn)行一次CT隨訪，以判斷病灶是否仍存在或已經(jīng)吸收。病灶仍存在者，推薦每年隨訪一次滿5年；評(píng)價(jià)實(shí)性部分的穩(wěn)定性。隨訪的終點(diǎn)定為5年似乎有點(diǎn)武斷，但對(duì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的大小和密度如果經(jīng)過(guò)5年后確定依然不變，那么本指南認(rèn)為該觀察終點(diǎn)應(yīng)該是合理的。孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分≧6mm應(yīng)考慮在3-6月短期隨訪CT，以評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)是否仍存在。結(jié)節(jié)的形態(tài)出現(xiàn)特別可疑征象，如邊緣分葉或含有囊性成分、實(shí)性成分增多，或?qū)嵭猿煞郑?mm，推薦PET/CT，活檢，或切除（推薦1B級(jí)）。大量研究證據(jù)顯示，實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。實(shí)性成分＞5mm可能與病灶的局部浸潤(rùn)相關(guān)，這是腺癌新T分期的臨界值。此外，短期的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（編者按：指感染病灶）中也可以出現(xiàn)大量實(shí)性成分。多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)＜6mm多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，必須考慮感染性病因。若病灶在3-6個(gè)月首次隨訪CT后保持不變，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況隨訪約2-4年、以確定其穩(wěn)定性（推薦1C級(jí)）。對(duì)多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，包括＜6mm純磨玻璃和形態(tài)上呈部分實(shí)性結(jié)節(jié)，當(dāng)診斷不明確、且鑒別診斷包括非腫瘤性病因時(shí)，以短期（3-6月）CT隨訪為宜。在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)，如確認(rèn)病灶穩(wěn)定，推薦在2年和4年隨訪，以確病灶有無(wú)增大，以排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌。在多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)病灶中，如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)≧6mm，處理方案應(yīng)該基于最可疑的結(jié)節(jié)而定。這種情況下，須考慮感染性病因。若結(jié)節(jié)在3-6月依然存在，則要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌（推薦1C級(jí)）。多發(fā)亞實(shí)性病灶患者，病灶≧6mm，應(yīng)以最可疑病灶（未必是最大的病灶）來(lái)決定處理方案。當(dāng)然，對(duì)主病灶做出介入和外科治療方案時(shí)，應(yīng)把需要治療的其他潛在結(jié)節(jié)加以考慮在內(nèi)。此外，可疑結(jié)節(jié)超過(guò)一個(gè)時(shí)，與孤立性結(jié)節(jié)相比，前者為肺癌的總體機(jī)率增加。惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)因素：總體考慮結(jié)節(jié)的大小與形態(tài)如前所述，結(jié)節(jié)的大小與惡性的風(fēng)險(xiǎn)有明確的關(guān)系，且這是影響處理決策的決定性因素。本指南中，結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為實(shí)性，磨玻璃，和部分實(shí)性亞型。然而，對(duì)這些亞型作出區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)并未取得完全一致的意見(jiàn)，目前仍然存在爭(zhēng)論。VanRiel等在有經(jīng)驗(yàn)的胸部放射科醫(yī)生中用傳統(tǒng)的主觀標(biāo)準(zhǔn)把結(jié)節(jié)劃分為實(shí)性、純磨玻璃、亞實(shí)性結(jié)節(jié)的一致性進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察者間和其自身對(duì)這些結(jié)節(jié)進(jìn)行劃分的一致性均顯得極不穩(wěn)定，全部受試放射科醫(yī)生正確劃分為實(shí)性結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)病灶僅占所有病例的58%。盡管如此，受試者對(duì)以下問(wèn)題的看法是一致的，用縱隔窗和銳化濾器觀察薄層圖像時(shí)，某些結(jié)節(jié)因有些部分變得難以看清而被認(rèn)為是亞實(shí)性的；在這種觀察模式下，結(jié)節(jié)的其他可見(jiàn)部分（非正常血管或支氣管結(jié)構(gòu)）則被認(rèn)為是實(shí)性的。因此，用上述設(shè)置來(lái)觀察CT圖像時(shí)，代表浸潤(rùn)腺癌早期征象的細(xì)小實(shí)性或半實(shí)性成分會(huì)變得模糊不清；而對(duì)觀察這類結(jié)節(jié)當(dāng)前比較贊同的看法是，在肺窗及邊緣強(qiáng)化（銳化）濾器的條件下進(jìn)行主觀評(píng)估，判斷是否有實(shí)性成分及實(shí)性成分的范圍。長(zhǎng)期以來(lái)，邊緣毛刺征認(rèn)為是惡性征象；最近研究結(jié)果也證實(shí)，毛刺為患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。目前，毛刺征一般以定性的方式進(jìn)行界定，即有或無(wú)；而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未明確。但是，毛刺征作為惡性的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，經(jīng)影像學(xué)檢出的結(jié)節(jié)中其優(yōu)勢(shì)比（OR）為2.2-2.5。結(jié)節(jié)的位置肺癌多發(fā)于上肺葉，尤其好發(fā)于右肺。PanCan的研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)位于上葉為風(fēng)險(xiǎn)因子之一，OR為2.0。腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向分布在外周，而鱗癌則較常見(jiàn)于接近肺門(mén)。小的實(shí)性結(jié)節(jié)位于肺裂周圍或胸膜下時(shí)，一般常為肺內(nèi)淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)的多樣性在NELSON對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)患者的研究分析顯示，結(jié)節(jié)總數(shù)為1-4個(gè)時(shí)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)為5個(gè)或更多時(shí)，考慮這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留，患癌風(fēng)險(xiǎn)反而降低。而PanCan的研究結(jié)果表明，與單發(fā)結(jié)節(jié)患癌的風(fēng)險(xiǎn)比較，多發(fā)結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低。結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)率根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)，肺癌增長(zhǎng)率的幅度很大。本指南推薦隨訪的間隔，是為了減少在確診前CT隨訪的檢查次數(shù)，同時(shí)又能避免肺癌的分期向更晚期進(jìn)展。因此，本指南在制定隨訪推薦意見(jiàn)時(shí)必須考慮已檢測(cè)到結(jié)節(jié)的潛在增長(zhǎng)率，以及是否有能力監(jiān)測(cè)到結(jié)節(jié)在大小上的細(xì)微變化。雖然電子卡尺線性測(cè)量依然是當(dāng)前的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但半自動(dòng)結(jié)節(jié)容積測(cè)定積累的經(jīng)驗(yàn)提示這種方法對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)有更高的敏感性。目前測(cè)量結(jié)節(jié)的容積，其功能穩(wěn)定、且經(jīng)過(guò)認(rèn)證的軟件尚未廣泛使用，本學(xué)會(huì)預(yù)期將來(lái)這種監(jiān)測(cè)方法在將來(lái)的作用越發(fā)重要。目前，實(shí)性肺癌的容積倍增時(shí)間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%），且大多數(shù)實(shí)性肺癌的倍增時(shí)間在100-400天之間。亞實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)，即相當(dāng)于原發(fā)腺癌，更普遍表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，其平均倍增時(shí)間約為3-5年。因此，對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)推薦采取首次隨訪時(shí)間的間隔及總隨訪時(shí)間，較實(shí)性結(jié)節(jié)均有所延長(zhǎng)。肺氣腫和纖維化CT影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣腫，是肺癌一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。NLST一項(xiàng)研究分析顯示，CT掃描發(fā)現(xiàn)每1000名肺氣腫患者，肺癌發(fā)生25例；而1000名CT掃描未發(fā)現(xiàn)肺氣腫者，肺癌發(fā)生為7.5例。此外，Chiles等研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴(yán)重程度增加，與患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，單獨(dú)與肺氣腫比較，其風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio）為4.2。年齡，性別，種族，和家族史目前，年齡與肺癌之間的關(guān)系已經(jīng)明確，隨著年齡的增大、患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增高。＜35歲的肺癌仍相對(duì)罕見(jiàn)，在40歲之前也不太常見(jiàn)。年齡每增大10年，肺癌的發(fā)生率穩(wěn)定增加。最近，有幾項(xiàng)研究探索性別在肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素中的可能作用。Chiles等在NLST項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)，女性的一些個(gè)體特征與肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如受教育程度較低、體質(zhì)指數(shù)較低；但與男性相比，兩者6年的總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別。Boiselle等研究中檢測(cè)了患實(shí)性、非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的女性和男性的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)女性患磨玻璃（非實(shí)性）結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性。PanCan等研究發(fā)現(xiàn)，女性性別為一風(fēng)險(xiǎn)因子，OR為1.8；但結(jié)節(jié)類型之間的關(guān)系未見(jiàn)報(bào)道。肺癌家族史對(duì)吸煙者和從不吸煙者均為風(fēng)險(xiǎn)因子，總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在1.5范圍內(nèi)，受影響的兄弟姐妹間則可達(dá)1.8。種族也是風(fēng)險(xiǎn)因子之一，在吸煙較少的條件下進(jìn)行比較，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌發(fā)生率明顯高于白人。煙草和其他吸入的致癌物20世紀(jì)60年代來(lái)，已確認(rèn)吸煙為肺癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，與非吸煙者比較，風(fēng)險(xiǎn)增加10-35倍；而且二手煙暴露也是風(fēng)險(xiǎn)因素。幾乎所有亞實(shí)性肺癌為腺癌；腺癌與吸煙的關(guān)系比小細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌的較弱。非吸煙者腺癌的發(fā)生率一直攀升，且女性非吸煙者的發(fā)病率明顯高于男性非吸煙者。盡管如此，吸煙對(duì)肺腺癌風(fēng)險(xiǎn)的影響程度并不明確；因此，本指南推薦把亞實(shí)性結(jié)節(jié)列為獨(dú)立于其他常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)以外的類別來(lái)進(jìn)行處理。NLST的篩查項(xiàng)目中，把30包/年或更長(zhǎng)吸煙史者、以及過(guò)去15年內(nèi)戒煙者作為量化煙草暴露的臨界值，如發(fā)現(xiàn)患者實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮處于高危狀態(tài)。已知其他認(rèn)定為肺癌風(fēng)險(xiǎn)因子的吸入致癌物有石棉，鈾，氡等。無(wú)煙的電子煙已經(jīng)在引入使用，但與這些產(chǎn)品相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)模型本指南對(duì)結(jié)節(jié)的處理是基于預(yù)測(cè)個(gè)體的肺癌風(fēng)險(xiǎn)而建立。預(yù)測(cè)患癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雖然結(jié)節(jié)大小和形態(tài)依然是主導(dǎo)因素，考慮其他的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素也非常重要，如吸煙、其他致癌物暴露、肺氣腫、肺纖維化、位于上葉、肺癌家族史、年齡和性別。因影響因素很多，對(duì)肺癌的發(fā)生可能有各種不同的影響，本學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)了幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型?；谥改系哪康模诖私ㄗh根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）提出的分類對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。低風(fēng)險(xiǎn)，即對(duì)應(yīng)預(yù)測(cè)肺癌風(fēng)險(xiǎn)低于5%，應(yīng)符合年輕、較少吸煙、結(jié)節(jié)較小、邊緣規(guī)則、位于上葉以外的其他部位。高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，本指南建議結(jié)合ACCP的中度風(fēng)險(xiǎn)（5%–65%風(fēng)險(xiǎn)）以及高風(fēng)險(xiǎn)（>65%風(fēng)險(xiǎn)）分類。高風(fēng)險(xiǎn)因子包括年長(zhǎng)、重度吸煙、結(jié)節(jié)較大、邊緣不規(guī)則或毛刺、且位于上葉。評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)者，可有高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的特征。有創(chuàng)診斷和治療本指南只限于對(duì)偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的無(wú)創(chuàng)性處理。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用有創(chuàng)診斷和治療非常重要，但須根據(jù)可獲得的資源和?？萍夹g(shù)來(lái)定。經(jīng)胸穿刺活檢，對(duì)于富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種有效途徑。但因存在不恰當(dāng)采樣和假陰性結(jié)果等潛在問(wèn)題，應(yīng)限制對(duì)非常小的結(jié)節(jié)以及磨玻璃病灶進(jìn)行活檢，這點(diǎn)十分重要。電子磁導(dǎo)航引導(dǎo)的經(jīng)支氣管組織取樣技術(shù)和經(jīng)支氣管腔內(nèi)超聲造影引導(dǎo)下結(jié)節(jié)穿刺組織學(xué)檢查等最新的引導(dǎo)技術(shù)，大大地?cái)U(kuò)展了支氣管鏡在診斷和分期中的作用，而微創(chuàng)外科的肺保留技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)μ囟ú∪诉M(jìn)行診斷和根治治療。選擇個(gè)性化治療方案時(shí)，最好進(jìn)行多學(xué)科討論，充分分析每一種方案的優(yōu)點(diǎn)和局限性，再根據(jù)討論結(jié)果做出決定。附加注意事項(xiàng)尖段瘢痕在一定程度上位于肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕極為常見(jiàn)，這些瘢痕可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣，尤其在橫斷位影像上。有些特定征象能提示這是瘢痕，包括在形態(tài)上以胸膜為基底，長(zhǎng)條狀，邊緣直或凹陷，且鄰近有類似的病灶存在。通過(guò)冠狀位和矢狀位的重建圖像進(jìn)行觀察，有助于發(fā)現(xiàn)上述的特征性表現(xiàn)。其他部位的胸膜下密影，也可通過(guò)相同的方法進(jìn)行鑒別，如肋膈角，也是局灶性瘢痕形成的好發(fā)部位。葉間裂周圍結(jié)節(jié)葉間裂周圍結(jié)節(jié)是用于描述常見(jiàn)CT影像表現(xiàn)為鄰近胸膜間裂的小實(shí)性結(jié)節(jié)，并多考慮其代表胸內(nèi)淋巴結(jié)。其他位置也可見(jiàn)相似的結(jié)節(jié)，常鄰近胸膜面。這些結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)為在橫斷CT影像上呈三角形或橢圓形，在矢狀位或冠狀位重建圖像上則表現(xiàn)為扁平狀或豌豆?fàn)?，并有?xì)線樣分隔向胸膜延伸。當(dāng)結(jié)節(jié)位于葉間裂周圍或鄰近胸膜且形態(tài)上符合肺內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，不推薦CT隨訪，甚至即使其平均直徑＞6mm，也不推薦CT隨訪。NELSON的肺癌篩查研究中，20%的結(jié)節(jié)歸類為葉間裂周圍結(jié)節(jié)，其中16%在研究期間增大，但無(wú)一例發(fā)展為惡性。葉間裂周圍或鄰近胸膜作為結(jié)節(jié)的發(fā)生部位，本身并不能作為提示良性病變的可靠依據(jù)，應(yīng)結(jié)合結(jié)節(jié)特殊的形態(tài)進(jìn)行鑒別。邊緣毛刺，對(duì)鄰近胸膜發(fā)生推移，或有腫瘤家族史者均增加惡性病變的可能，對(duì)這類患者，應(yīng)考慮在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪CT檢查。在不完整的胸部CT掃描中偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)在頸部、心臟、和腹部CT掃描時(shí)經(jīng)常會(huì)碰到發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的情況，那么在這種情況下，是否需要做一個(gè)完整的胸部CT呢？對(duì)絕大多數(shù)＜6mm結(jié)節(jié)，預(yù)計(jì)惡性為低風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，本指南不推薦作任何進(jìn)一步的檢查。6-8mm結(jié)節(jié)，本指南建議經(jīng)過(guò)一段時(shí)間間隔（根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)，在3-12月間）后進(jìn)行正常胸部CT掃描隨訪，以確定該結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)評(píng)估其他額外臨床因素。若通過(guò)與之前的檢查比較可以確定結(jié)節(jié)是穩(wěn)定的，則這次掃描就足夠了。假如病灶增大或表現(xiàn)為十分可疑的結(jié)節(jié)，則建議做一次完整的胸部CT檢查作進(jìn)一步評(píng)估。用于結(jié)節(jié)隨訪的部分胸部CT掃描本指南不推薦采用部分胸部CT掃描，這完全是出于對(duì)實(shí)際的考慮，包括需要技師或放射科醫(yī)生根據(jù)預(yù)覽圖像去決定合適的掃描角度，以及有可能檢測(cè)到未曾預(yù)料的異常發(fā)現(xiàn)，還是需要一次完整的胸部掃描去進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估等。結(jié)語(yǔ)本指南代表了Fleischner學(xué)會(huì)的共識(shí)，由胸部放射學(xué)，肺科學(xué)，外科學(xué)，病理學(xué)和其他?？茖＜医M成的國(guó)際多學(xué)科合作組的共識(shí)。對(duì)舊版指南的更新是基于新研究數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的積累而完成。Fleischner學(xué)會(huì)將偶發(fā)肺結(jié)節(jié)劃分出來(lái)作為標(biāo)準(zhǔn)臨床照護(hù)的一項(xiàng)內(nèi)容，這是符合當(dāng)下需求的。最近一項(xiàng)2006年至2012年獲得的成人胸部CT相關(guān)研究中，超過(guò)480萬(wàn)人接受過(guò)至少一次胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)超過(guò)150萬(wàn)個(gè)結(jié)節(jié)；2年內(nèi)，接近63000個(gè)結(jié)節(jié)確診為新發(fā)肺癌。因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對(duì)這些結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，其重要性可見(jiàn)一斑。最后，F(xiàn)leischner學(xué)會(huì)希望上述指南在臨床實(shí)踐指導(dǎo)中能適用多年；然而，隨著影像學(xué)成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及對(duì)偶發(fā)結(jié)節(jié)自然史的深入認(rèn)識(shí)，將來(lái)很可能對(duì)該指南還需要進(jìn)一步的更新和再版。

來(lái)自樅陽(yáng)縣其林鎮(zhèn)的朱女士心臟內(nèi)長(zhǎng)了一個(gè)直徑達(dá)8cm的巨大腫瘤，大如小拳頭，近日在安慶市立醫(yī)院心胸外科卸下了這個(gè)“沉重的”心臟負(fù)擔(dān)。朱女士今年44歲，半年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘癥狀，逐漸加重，現(xiàn)在稍微活動(dòng)就有癥狀，已經(jīng)嚴(yán)重影響日常生活，故來(lái)我院檢查。門(mén)診心臟彩超發(fā)現(xiàn)，病人左心房巨大腫瘤，合并重度肺動(dòng)脈高壓。正常人肺動(dòng)脈壓力約10mmHg，而該患者肺動(dòng)脈壓力達(dá)86mmHg，如此嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，但是如果不及時(shí)切除心臟腫瘤，肺動(dòng)脈壓力會(huì)繼續(xù)增高，將喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，并且該腫瘤在心房?jī)?nèi)隨血流來(lái)回?cái)[動(dòng)，隨時(shí)脫離猝死危險(xiǎn)，必須立即手術(shù)。經(jīng)過(guò)心胸外科、麻醉科等精心術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年4月5日在體外循環(huán)下行心房粘液瘤摘除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑達(dá)8cm（見(jiàn)圖-1），整個(gè)左心房幾乎被填滿，上肺靜脈已經(jīng)被堵塞，若任其發(fā)展，后果不堪設(shè)想。手術(shù)非常成功，已經(jīng)病愈出院，出院后將繼續(xù)隨訪肺動(dòng)脈壓。一般情況下，心臟腫瘤長(zhǎng)到4－5cm，患者就可能猝死，該病人心臟腫瘤達(dá)到8cm，超過(guò)左心房一倍大，實(shí)屬罕見(jiàn)。圖一：巨大心房粘液瘤

如何使用華法林 華法林是心臟外科手術(shù)后經(jīng)常應(yīng)用的一種很重要的藥物。這種藥物使用是否得當(dāng)，與疾病的治療是否達(dá)到其最終目的（延長(zhǎng)預(yù)期壽命，提高生活質(zhì)量）有著極密切的關(guān)系。本人在門(mén)診，遇到很多在市立醫(yī)院手術(shù)或者在北京、上海等大醫(yī)院手術(shù)后，對(duì)華法林的使用方法不是很清楚。并且不同醫(yī)院，甚至一家醫(yī)院的不同醫(yī)生，對(duì)出院后指導(dǎo)華法林的使用方法都不一樣，而很多時(shí)候患者云里霧里。理解錯(cuò)了，就會(huì)造成致命失誤。下面，在參照相關(guān)文獻(xiàn)以及阜外醫(yī)院等單位的經(jīng)驗(yàn)，以及本人的一些經(jīng)驗(yàn)，就華法林的抗凝治療中常見(jiàn)的問(wèn)題做一下簡(jiǎn)單介紹。什么是華法林？ 上世紀(jì)20年代，北美的畜牧場(chǎng)主發(fā)現(xiàn)有些牲畜會(huì)得一種出血性疾病。這種疾病似乎有流行性，患病的牲畜會(huì)因?yàn)樾〉耐鈧鲅恢够騼?nèi)出血而死掉。后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，這種疾病和牲畜進(jìn)食的青儲(chǔ)飼料中有霉變的三葉草有關(guān)。1929年，有人發(fā)現(xiàn)患病的牲畜出血不止是因?yàn)槠淠腹δ苷系K。1940年，人們將這種物質(zhì)提純，檢驗(yàn)其化學(xué)結(jié)構(gòu)并人工合成，命名為香豆素（Coumarin）。香豆素的分子結(jié)構(gòu)與維生素K相似，它能夠與維生素K競(jìng)爭(zhēng)，干擾后者在肝臟合成凝血因子過(guò)程中發(fā)揮作用。1948年，人們開(kāi)始利用這類藥物作為滅鼠劑。1948年，華法林（Warfarin，化學(xué)名稱芐丙酮香豆素，為香豆素的衍生物）得以人工合成。此藥物于1954年得到美國(guó)聯(lián)邦食品及藥物管理局批準(zhǔn)，用于人體。 1953年，蘇聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)人斯大林病逝。根據(jù)其死亡前的出血癥狀，美國(guó)情報(bào)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，可能是貝利亞和赫魯曉夫用華法林毒死了斯大林。純的華法林是白色無(wú)味粉末，很適合用來(lái)下毒。1955年，美國(guó)總統(tǒng)艾森豪威爾患急性心肌梗死，也曾用此藥進(jìn)行抗凝治療。為什么要進(jìn)行華法林抗凝治療？ 華法林具有抗凝作用，所以被用來(lái)防止人體內(nèi)血栓的形成。 正常的情況下，血液在心臟及血管中通暢地、不停地流動(dòng)著，血液接觸到的地方都被一層血管內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，不存在血液與血管外組織的直接接觸，不存在血液與異物的直接接觸，也不存在血流受阻或停滯。當(dāng)這三個(gè)“不存在”中的任何一個(gè)出現(xiàn)時(shí)，凝血過(guò)程被激活，血栓形成。心血管手術(shù)后，外來(lái)的異物直接接觸血液，受到創(chuàng)傷、失去血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的組織暴露于血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)，房顫或室壁瘤導(dǎo)致局部血流緩慢甚至停滯，這些都會(huì)導(dǎo)致心臟或血管內(nèi)血栓形成。另外，體質(zhì)的原因或外科手術(shù)的刺激導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)也可以導(dǎo)致血栓形成。 目前常見(jiàn)的需要接受華法林治療的情況有：植入了人工心臟機(jī)械瓣膜，心房纖顫，深靜脈血栓，肺動(dòng)脈栓塞，靜脈系統(tǒng)植入了人工血管（如全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)），周圍動(dòng)脈植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室內(nèi)血栓形成可能，抗磷脂抗體綜合征。 在市立醫(yī)院心胸外科，應(yīng)用華法林最多的是瓣膜手術(shù)后的病人。而在心內(nèi)科，持續(xù)性房顫的病人，單純使用阿司匹林抗凝，其效果不如聯(lián)合使用華法林，如果病人同時(shí)裝有人工心臟瓣膜，無(wú)論是否為生物瓣，均應(yīng)該使用華法林抗凝。如何檢查華法林治療的強(qiáng)度？ 從華法林的歷史就可以看出，其抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者形成血栓，或者引發(fā)致命性的出血。華法林的抗凝強(qiáng)度是可以檢測(cè)的，這個(gè)指標(biāo)被稱為凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time, 簡(jiǎn)稱PT）。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告PT有3種方式：凝血酶原時(shí)間，單位為秒；凝血酶原活動(dòng)度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 簡(jiǎn)稱PTA)，單位為百分比；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (International Normalized Ratio, 簡(jiǎn)稱INR)。而在一般醫(yī)院，包括市立醫(yī)院，常見(jiàn)PT及INR兩種。在心臟外科手術(shù)后預(yù)防血栓發(fā)生的抗凝治療中，現(xiàn)在都參考INR，它可以消除不同批次檢驗(yàn)試劑在活性上的的差異。這個(gè)化驗(yàn)不復(fù)雜，是醫(yī)院的基本臨床檢驗(yàn)之一，只要可以做手術(shù)的醫(yī)院，都應(yīng)該可以進(jìn)行這個(gè)化驗(yàn)。至于化驗(yàn)值是否準(zhǔn)確，就不好評(píng)價(jià)了。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)醫(yī)院，每天這個(gè)化驗(yàn)進(jìn)行的數(shù)量越多，化驗(yàn)室技術(shù)員的操作就應(yīng)該越規(guī)范，經(jīng)驗(yàn)也越多，化驗(yàn)值的誤差就越小。這個(gè)化驗(yàn)抽血前不用空腹，進(jìn)食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有影響。我的抗凝值應(yīng)該在多少就合適？ 這是一個(gè)幾乎所有服用華法林的病人都會(huì)提出的問(wèn)題。答案：因人而異。抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，即在保證不發(fā)生血栓形成的前提下，盡量減小出血的風(fēng)險(xiǎn)。不同的病人，血栓形成的可能性是不一樣的。使用機(jī)械人工心臟瓣膜的病人，其發(fā)生血栓的可能性大于無(wú)瓣膜疾病的單純房顫病人；二尖瓣位機(jī)械瓣血栓發(fā)生率較主動(dòng)脈瓣位高。不同的病人，其發(fā)生血栓和出血時(shí)的抗凝程度也可能是不同的。相對(duì)于白人和黑人，亞洲人種在抗凝程度較低時(shí)不易發(fā)生血栓，在抗凝程度稍高時(shí)卻容易發(fā)生出血。因此，合適的抗凝值首先要看抗凝治療的對(duì)象。 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在其瓣膜疾病的外科治療指南中建議，主動(dòng)脈瓣位使用雙葉瓣或Medtronic-Hall傾碟瓣的病人，其INR應(yīng)保持在2.0-3.0；使用其他傾碟瓣或球籠瓣（老式瓣膜，國(guó)內(nèi)早已不用）的病人，其INR應(yīng)保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用機(jī)械瓣的病人，無(wú)論瓣膜種類，INR應(yīng)保持在2.5-3.5。主動(dòng)脈瓣位使用機(jī)械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房顫、高凝狀態(tài)或左心室功能不良等，INR亦應(yīng)達(dá)2.5-3.5。 國(guó)內(nèi)的情況不同。我國(guó)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病人出血并發(fā)癥的發(fā)生率很高，而略低于上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，血栓的發(fā)生率并無(wú)上升；中國(guó)人抗凝治療的并發(fā)癥中，出血多于血栓形成。日本和臺(tái)灣醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)了他們本地區(qū)病人（與中國(guó)人同種族）按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的建議值進(jìn)行抗凝治療時(shí)，出血的發(fā)生率明顯升高。 國(guó)內(nèi)對(duì)于心臟外科相關(guān)病人的華法林抗凝治療建議如下：除了有明顯白人特征的新疆少數(shù)民族（如哈薩克族，維吾爾族等）的病人外，使用人工機(jī)械瓣的中國(guó)人，如果為單純主動(dòng)脈瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.3；如果是單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房顫，或者無(wú)瓣膜病單純房顫，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。沒(méi)有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。接受全腔-肺動(dòng)脈吻合手術(shù)的病人，手術(shù)后頭三個(gè)月應(yīng)該進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。新疆少數(shù)民族、白人及黑人病人，抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的相關(guān)指南。 目前國(guó)外有這樣的網(wǎng)站 (如www.warfarindosing.org)，可以幫助病人計(jì)算華法林的劑量。當(dāng)然，它依賴的大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自歐美國(guó)家，計(jì)算出的結(jié)果也是以他們的抗凝強(qiáng)度為指標(biāo)，不適應(yīng)于我們中國(guó)人。但是，從這個(gè)網(wǎng)上計(jì)算器上，你可以看出在華法林的劑量計(jì)算上哪些因素應(yīng)該考慮進(jìn)去，每個(gè)因素的權(quán)重有多大。我們自己也應(yīng)該有中國(guó)人的類似的東西，但現(xiàn)在還沒(méi)有。這些都是我們醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該努力去做的。病人應(yīng)該如何自己進(jìn)行抗凝治療？ 需要接受華法林抗凝治療的病人，在手術(shù)后拔除氣管插管可以飲水后就開(kāi)始口服華法林，首劑5-6 mg。從此開(kāi)始至出院，病人在術(shù)后恢復(fù)期間，每天都會(huì)被抽血，檢查INR，由醫(yī)生根據(jù)每天的檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量，以求盡早達(dá)到預(yù)期的抗凝強(qiáng)度，并在病人出院前使其華法林劑量達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。 出院后，病人就需要根據(jù)出院前一兩天的華法林劑量開(kāi)始自己服藥。我們建議病人每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個(gè)好處。一是去醫(yī)院檢查INR都是在上午，拿到結(jié)果可能就到中午了，有問(wèn)題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時(shí)間服藥，長(zhǎng)此以往，養(yǎng)成習(xí)慣，不會(huì)漏服。 在醫(yī)院時(shí)，術(shù)后早期每天檢查INR，穩(wěn)定后美2-3天化驗(yàn)一次。出院后，一般每周化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過(guò)一個(gè)月，化驗(yàn)值穩(wěn)定，就可以每?jī)尚瞧诨?yàn)一次。如果延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次。我們鄭重建議病人每月化驗(yàn)一次，對(duì)那些半年甚至一年才化驗(yàn)一次的病人持強(qiáng)烈的批評(píng)態(tài)度。那樣做是對(duì)生命不負(fù)責(zé)任，無(wú)論這個(gè)生命屬于誰(shuí)。 如果INR值超出范圍，就需要調(diào)整藥物。一般情況下，華法林的增減在1/4片，需要每天增減半片或一片的情況很少。一個(gè)很重要的劑量調(diào)整技巧是注意INR的變化趨勢(shì)。如果化驗(yàn)值持續(xù)上升或下降，雖然還在所需要的范圍，但還是應(yīng)該調(diào)整劑量。如果INR值大于3.0，必須當(dāng)天停藥，第二天繼續(xù)化驗(yàn)?；?yàn)的一個(gè)原則是：如果INR值與目標(biāo)值相差較多，一定要其后的日子每天化驗(yàn)，直至你的INR化驗(yàn)值進(jìn)入要求的抗凝強(qiáng)度。有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)，化驗(yàn)單上的“正常范圍”（一般是0.8-1.2）是沒(méi)有服用抗凝藥物的正常人群化驗(yàn)值，不是服藥后的正常值。服藥后應(yīng)該達(dá)到的抗凝強(qiáng)度才是服用病人的“正常值”。目前國(guó)內(nèi)市售商品華法林有三種。使用最廣泛的是國(guó)產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5 mg。它的優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源穩(wěn)定，價(jià)格低廉（每盒60片，17元），缺點(diǎn)是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進(jìn)口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。這個(gè)品牌有多種劑量的片劑，中國(guó)市場(chǎng)上目前銷售的是藍(lán)色的3 mg片劑。此藥的優(yōu)點(diǎn)是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好，缺點(diǎn)是來(lái)源不穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)很多城市無(wú)法買到，價(jià)格略高（每盒100片，50元）。第三種是美國(guó)生產(chǎn)的可邁?。–oumadin）。此藥的優(yōu)點(diǎn)是從每片1 mg到每片10 mg共有9種劑型，且顏色不同，易于區(qū)分及調(diào)整劑量。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)極少有售。如果病人服用某一種華法林，最好不要輕易更換。換藥可能導(dǎo)致抗凝強(qiáng)度出現(xiàn)大的變化，臨床上由于換藥導(dǎo)致的抗凝并發(fā)癥并不罕見(jiàn)。如果必須更換，在換藥后的一至兩周內(nèi)要每日化驗(yàn)INR，直至化驗(yàn)值達(dá)到治療范圍，華法林劑量穩(wěn)定。華法林漏服了怎么辦？不要緊。只要在第二天把漏服的華法林和當(dāng)天的常規(guī)劑量一起服用即可。當(dāng)然如果漏服數(shù)天，就必須按照停藥后重新開(kāi)始服藥處理，除了適當(dāng)加大前幾天的劑量外，最重要的是立即復(fù)查INR，并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查，直至INR達(dá)到適當(dāng)范圍。其實(shí)，買個(gè)分藥盒，上面標(biāo)好星期一至星期天，把一周的華法林分好，每天服藥時(shí)檢查前一天的盒子內(nèi)是否有剩藥，就不會(huì)漏服了。華法林過(guò)量怎么辦？華法林過(guò)量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。處理華法林過(guò)量是醫(yī)生的事，病人或家屬要做的就是告知醫(yī)生該病人華法林治療的目的及近期服藥的情況。一般情況下，若INR在4.0以下，如果沒(méi)有出血，只要停藥并每天檢測(cè)INR就可以了。同時(shí)，靜脈注射維生素K1可以中和華法林的抗凝作用。需要記住的是，使用的維生素K1劑量越大，病人體內(nèi)儲(chǔ)存的維生素K1就越多，再次抗凝治療達(dá)到治療強(qiáng)度的難度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建議維生素K1的劑量不要超過(guò)10mg。哪些因素會(huì)改變?nèi)A法林的抗凝效果？ 首先，藥量的多少受病人身高體重的影響。若要保持同樣的抗凝強(qiáng)度，體重大的病人，所需要的華法林維持劑量一般要比體重小的病人多。有些病人手術(shù)后，心臟功能改善，食欲增加，消耗減少，在手術(shù)后一兩個(gè)月內(nèi)開(kāi)始體重逐漸增加，血漿白蛋白濃度也明顯上升，這時(shí)候一定要注意檢查INR，調(diào)整由于體重增加而需要增加的華法林劑量。 第二個(gè)主要的影響因素是人體華法林代謝上存在的體質(zhì)上的差異，說(shuō)的白一點(diǎn)，就是人對(duì)華法林的敏感性不同。上面我們講到，白人與我們黃種人在華法林抗凝強(qiáng)度上有較大的差異。在華法林的藥物作用中有兩個(gè)重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因類型和類型組合，會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成病人在華法林維持劑量和目標(biāo)抗凝強(qiáng)度上的差異。 食物可以對(duì)華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。在降低華法林抗凝作用方面，食物主要通過(guò)其中含有的維生素K發(fā)生作用。人體的維生素K來(lái)源有兩部分，主要的是食物來(lái)源（葉綠醌），次要的是人體腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生（甲萘醌）。大量進(jìn)食富含維生素K的食物肯定會(huì)影響做為維生素K拮抗劑的華法林的藥效。我在這里沒(méi)有列出那些富含維生素K的食物，因?yàn)樵谌粘Ｉ钪?，這些食物不可避免，每天都在食用，你的華法林維持劑量中已經(jīng)包括了這些維生素K的劑量了。問(wèn)題的關(guān)鍵是保持食物種類的恒定，不能這一段時(shí)間大量進(jìn)食水果蔬菜，過(guò)一段又天天大魚(yú)大肉。綠色蔬菜和一般水果人們每天都在食用，但是對(duì)于我們不經(jīng)常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人參、鱷梨（大量食用）會(huì)減弱華法林的抗凝效果。臨床工作中，我們最常遇到的不是因?yàn)槭澄锍龅膯?wèn)題，而是使用做為補(bǔ)品的含有維生素K的復(fù)合維生素制劑（善存、施爾康等）導(dǎo)致的問(wèn)題。病人手術(shù)后，親戚、朋友、家人們認(rèn)為手術(shù)傷了身子，需要補(bǔ)補(bǔ)，饋贈(zèng)的禮品或有意購(gòu)買的補(bǔ)品中往往有這些東西。服用這些制劑后，病人的華法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危險(xiǎn)水平。另外，芒果、魚(yú)油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 影響華法林抗凝效果的藥物有不少，其機(jī)理比較復(fù)雜。為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，我們把這些藥物分成兩類。一類是可以增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物，其中最常見(jiàn)的是對(duì)乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀的藥物，很多感冒藥中都含有此類成分。所以，服用華法林的病人，在感冒應(yīng)時(shí)慎用這些藥物或含有此類成分的復(fù)方制劑。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用與華法林的抗凝作用疊加，二是它在血液中與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合，提高了華法林的游離度，間接增大了華法林的劑量）。如果阿司匹林與華法林同時(shí)服用，建議病人恒定阿司匹林的劑量，在同服開(kāi)始時(shí)注意檢測(cè)INR，直至其穩(wěn)定。廣譜抗生素可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。除了影響華法林的代謝等因素外，抗生素可以抑制腸道菌群，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)生的維生素K，減少人體維生素K的來(lái)源。常用的心血管藥物中，地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）和他汀類降脂藥會(huì)增加華法林的抗凝效果。抗霉菌藥物氟康唑（大扶康）也可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪?？傊?，服用其他藥物前應(yīng)該仔細(xì)閱讀其說(shuō)明書(shū)，如果需要，就應(yīng)在用藥過(guò)程中反復(fù)檢測(cè)INR，避免藥物相互作用帶來(lái)的未被察覺(jué)的抗凝強(qiáng)度的變化。 65歲以上，特別是75歲以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些還合并腦血管病變（如腦血管淀粉樣變）。這樣的病人很容易發(fā)生腦出血，抗凝治療時(shí)一定要謹(jǐn)慎。以色列前總理沙龍，患有腦血管病變同時(shí)抗凝過(guò)度，發(fā)生大量腦出血，經(jīng)全力救治，雖然存活，但大腦失去正常功能。瓣膜替換的病人，術(shù)后抗凝治療中，開(kāi)始的兩年，特別是開(kāi)始的第一年容易發(fā)生抗凝治療并發(fā)癥，出現(xiàn)血栓或出血。病人手術(shù)后早期，心臟內(nèi)的異物表面尚無(wú)纖維蛋白沉著，沒(méi)有覆蓋血管內(nèi)皮細(xì)胞，可以引發(fā)凝血反應(yīng)的裸露異物面積比較大。病人開(kāi)始自己檢測(cè)抗凝治療，經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整華法林劑量。所以，手術(shù)后早期，病人一定要多化驗(yàn)，注意調(diào)整華法林劑量，沒(méi)有把握時(shí)一定多咨詢有抗凝治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。華法林抗凝治療中，身體其他部位需要手術(shù)時(shí)怎么辦？ 在華法林抗凝治療時(shí)，如果病人需要接受外科手術(shù)，是一個(gè)相對(duì)麻煩一些的問(wèn)題，因?yàn)榭鼓委熆赡軐?dǎo)致手術(shù)部位出血增多。解決辦法是在手術(shù)前停用華法林?jǐn)?shù)日，同時(shí)用肝素替代治療。因?yàn)楦嗡氐陌胨テ诤芏蹋中g(shù)前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，這樣做的風(fēng)險(xiǎn)在于會(huì)使病人有一個(gè)沒(méi)有華法林抗凝治療的時(shí)期，而肝素的抗凝效果不能完全代替華法林。因此，手術(shù)前一定要仔細(xì)評(píng)估，是手術(shù)后出血給病人帶來(lái)的危險(xiǎn)大，還是無(wú)華法林抗凝給病人帶來(lái)的危險(xiǎn)大。 各個(gè)部位的手術(shù)，對(duì)術(shù)后出血的容許程度是不一樣的，同時(shí)，術(shù)后止血的難易程度也是不同的。例如拔牙，這個(gè)手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)部位顯露好，可以進(jìn)行有效的壓迫止血，即使術(shù)后出血稍微多些，也不會(huì)有太大的問(wèn)題。而顱內(nèi)手術(shù)就不同了。腦組織血管豐富，手術(shù)野顯露差，止血相對(duì)困難，如果手術(shù)后手術(shù)部位仍有出血，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。因此，對(duì)于拔牙、皮膚、手指等部位的小手術(shù)（特別是門(mén)診手術(shù)），根本無(wú)需進(jìn)行肝素替代治療，而對(duì)顱腦、脊柱等關(guān)鍵部位的手術(shù)就必須慎重。 如果進(jìn)行肝素替代治療，第一重要的是從停用華法林開(kāi)始一直到手術(shù)后服用華法林使抗凝強(qiáng)度達(dá)到要求這一段時(shí)間內(nèi)，每天檢查INR。一般在手術(shù)前4-5天停用華法林，這段時(shí)間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位，12小時(shí)一次，手術(shù)前12小時(shí)停用肝素。手術(shù)后傷口出血停止后，立即開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素，劑量及方法同前，同時(shí)開(kāi)始服用華法林，至INR達(dá)到規(guī)定的抗凝強(qiáng)度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增為100U/Kg體重。停服華法林后，INR達(dá)到1.2以下凝血功能就正常。如果是急診手術(shù)，可以在手術(shù)前盡早靜脈注射維生素K1，INR值可以在12-24小時(shí)內(nèi)達(dá)到正常范圍。合適的維生素K1的劑量是可以迅速降低INR值至正常范圍，同時(shí)又不會(huì)對(duì)術(shù)后的華法林抗凝造成抵抗（如果病人體內(nèi)有過(guò)多的維生素K，服用華法林后INR值不會(huì)馬上上升）的。手術(shù)中止血應(yīng)該非常仔細(xì)。臨床工作中，我們經(jīng)常有一些病人由于人工機(jī)械瓣膜功能障礙接受急診手術(shù)，術(shù)前沒(méi)有停用華法林，手術(shù)系二次手術(shù)，需要鋸開(kāi)胸骨，組織粘連嚴(yán)重，創(chuàng)面大。但是，只要止血徹底，術(shù)后出血并不比一般常規(guī)第一次手術(shù)嚴(yán)重。而有些出血多的病人，以為是華法林抗凝所致，但再次開(kāi)胸后發(fā)現(xiàn)有容易手術(shù)止血的活躍出血點(diǎn)。 華法林劑量個(gè)體差異大，治療窗窄，與其他藥物的相互作用復(fù)雜，天然食物對(duì)其抗凝作用有影響，長(zhǎng)時(shí)間用得很合適，保持理想的抗凝強(qiáng)度的確不容易。要記住，服用華法林，很重要的一條就是在沒(méi)有把握的情況下，不要憑著僥幸心理盲目服藥，一定要去醫(yī)院檢測(cè)INR。瞎子走夜路，危險(xiǎn)啊！