耳鼻咽喉科

兒童鼻竇炎治療和預(yù)防經(jīng)驗(yàn)安慶市立醫(yī)院耳鼻喉科黃文龍主治醫(yī)師兒童鼻竇炎是一種常見的兒科和耳鼻喉科疾病，患病率在1%～5%之間。由于兒童鼻竇發(fā)育和免疫能力不夠成熟，其臨床特點(diǎn)與成人患者存在顯著差異，而且與其他氣道病變?nèi)缱儜?yīng)性鼻炎、腺樣體肥大、分泌性中耳炎及扁桃體炎、支氣管哮喘等之間存在密切的聯(lián)系。兒童鼻竇炎因?yàn)槌０橛屑毙圆《拘陨虾粑栏腥?、腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎等，其癥狀重疊，診斷容易混淆。下面談?wù)勎以诠ぷ鲗?shí)踐中得出的一些針對兒童鼻竇炎治療和預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)。一、兒童鼻竇炎的分類兒童鼻竇炎分為急性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎。急性鼻-鼻竇炎指鼻腔和鼻竇黏膜細(xì)菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，一般12周內(nèi)完全緩解。慢性鼻-鼻竇炎指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重。二、兒童鼻竇炎的癥狀特點(diǎn)兒童鼻竇炎主要癥狀為鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕；次要癥狀為頭面部脹痛、咳嗽。附帶的其他癥狀有：1、嗅覺障礙，由于鼻塞流膿涕，導(dǎo)致嗅覺功能下降，一般病情好轉(zhuǎn)后會(huì)好轉(zhuǎn)；2、聽力下降，主要是因?yàn)楸乔谎装Y反應(yīng)導(dǎo)致分泌性中耳炎或者急性中耳炎，導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)聽力下降，一般對癥治療后也會(huì)好轉(zhuǎn)；3、行為異常，可表現(xiàn)為注意力不集中、易煩躁、易激惹等；4、睡覺打呼，主要是鼻塞導(dǎo)致張口呼吸或夜間打鼾；5、咳嗽、反復(fù)清嗓，由于鼻涕倒流刺激咽喉，還有呼吸道炎癥反應(yīng)誘發(fā)咳嗽；6、面容改變，面黃肌瘦、黑眼圈、上顎高等腺樣體面容；7、全身改變，身材矮小、體質(zhì)量偏輕等身體發(fā)育遲緩表現(xiàn)。三、兒童鼻竇炎就診時(shí)需要做的檢查1、兒童就診中病史詢問，大多是患兒家屬轉(zhuǎn)述。但是每位家長的關(guān)注點(diǎn)和觀察都會(huì)存在偏差或不準(zhǔn)確，家長在病史闡述時(shí)往往會(huì)忽視鼻竇炎的本身癥狀而強(qiáng)調(diào)其他疾病的癥狀，如耳痛、咳嗽、睡眠打鼾等。對于大一點(diǎn)兒童，可以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)兒童自己闡述癥狀。對于家長也要適當(dāng)引導(dǎo)以獲得全面可靠的病史。2、體格檢查，包括觸診和叩診(鼻竇區(qū)叩診一般輕癥患者難有陽性體征)。前鼻鏡檢查有無水腫、充血、各種性質(zhì)分泌物、息肉、鼻中隔偏曲和異物。咽部視診觀察有無扁桃體肥大、淋巴濾泡增生、鼻咽部膿涕流下。3、內(nèi)鏡檢查，鼻內(nèi)鏡的檢查對鼻竇炎診斷最為重要，可以見到下鼻甲充血、腫大，鼻底和下鼻甲表面黏(膿)性分泌物，也可以見到來源于中鼻道的息肉。4、X線檢查，常用的是拍攝華氏位X片，可以觀察上頜竇有無炎癥病變。輻射劑量小，操作簡單方便，小兒能配合，故應(yīng)用比較廣泛。5、CT檢查，：鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變，密度增高。近年來CT對兒童鼻竇炎診斷的價(jià)值國內(nèi)外逐漸達(dá)成共識，但是臨床實(shí)踐中一般只應(yīng)用于懷疑或證實(shí)有并發(fā)癥的兒童。6、CBCT(錐形CT)，CBCT是一種低輻射量的獲得三維影像學(xué)圖像的方法，比起普通CT具有輻射劑量小、掃描時(shí)間短優(yōu)點(diǎn)，放射量為CT的1/30，且為薄層掃描，自動(dòng)生成三維圖像，對鼻竇、中耳、腺樣體的診斷都有非常好的診斷價(jià)值。但是儀器價(jià)格昂貴，目前國內(nèi)很少有醫(yī)院耳鼻喉科配備。7、細(xì)菌學(xué)檢查，雖然細(xì)菌學(xué)檢查是抗生素治療過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。但是患兒往往不能配合檢查，而且往往陽性率低，所以目前各個(gè)指南都沒有把細(xì)菌學(xué)檢查作為推薦項(xiàng)目。所以一般有顯著或嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)。8、實(shí)驗(yàn)室檢測，對急、慢性鼻竇炎患兒應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)。另外過敏源篩查等免疫學(xué)檢查對合并變應(yīng)性疾病患者有一定幫助。四、兒童鼻竇炎的治療1、抗菌藥物的使用，對于急性鼻-鼻竇炎：可以選用：①青霉素類：首選阿莫西林+克拉維酸鉀；②頭孢菌素類：首選第二代頭孢菌素比如頭孢呋辛、頭孢克洛；③大環(huán)內(nèi)酯類藥物：常用的有阿奇霉素、琥乙紅霉素。不要多種抗菌藥物聯(lián)合使用。用藥療程一般為臨床癥狀控制后繼續(xù)治療1周。對于慢性鼻-鼻竇炎，除非鼻分泌物呈膿性，一般不使用抗菌藥物治療。過去國內(nèi)外指南或共識都把抗生素列為一線治療藥物。但是近年來成人鼻竇炎抗生素的應(yīng)用價(jià)值不斷受到質(zhì)疑，兒童鼻竇炎應(yīng)用抗生素也越來越謹(jǐn)慎。所以現(xiàn)在許多臨床醫(yī)生對于兒童鼻竇炎的使用時(shí)間看法不一，EPOS指南并沒有提出具體的時(shí)間框架，而AAO-HNSF達(dá)成的共識是，20天的治療可能優(yōu)于10天的治療。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是對于急性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎2～4周，或者在流膿涕癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥一周，實(shí)際效果比較好。2、減充血?jiǎng)┑膽?yīng)用，比較常用的有呋麻滴鼻液、地麻滴鼻液、鹽酸羥甲唑啉，通過減輕鼻黏膜腫脹，使膿性分泌物盡早排出，并有利于鼻腔沖洗、鼻噴激素的導(dǎo)入。但是不能長期使用，一般使用不可以超過一周，臨床上我一般建議家長可以將呋麻滴鼻液、地麻滴鼻液稀釋一倍再使用。3、鼻用糖皮質(zhì)激素，鼻用糖皮質(zhì)激素在急、慢性鼻竇炎中作為一線治療已經(jīng)形成共識，急性鼻-鼻竇炎：使用時(shí)間2～4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。慢性鼻-鼻竇炎建議使用8～12周，常用的鼻用糖皮質(zhì)激素有：糠酸莫米松鼻噴劑、曲安奈德鼻噴劑、丙酸氟替卡松鼻噴劑。對于年齡在3歲以下的幼兒，我一般建議可以用糠酸莫米松劑量減半使用，每日噴鼻1次即可。4、黏液促排劑，具有稀釋黏液并改善纖毛活動(dòng)的功能，臨床應(yīng)用效果較好，一般常用的有桉檸蒎腸溶膠囊。小兒劑量可以減量應(yīng)用，一般一次一粒，一日兩到三次。5、抗組胺藥，對伴有變態(tài)反應(yīng)者可全身和(或)局部使用第二代或新型H1抗組胺藥，針對單純鼻竇炎患者臨床應(yīng)用不多。6、鼻腔沖洗，使用生理鹽水或2.3％的高滲鹽水，進(jìn)行鼻腔沖洗，可改善癥狀、刺激鼻黏膜黏液纖毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，但是小孩子特別是較小的兒童難以配合，另外沖洗不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性中耳炎，臨床上常常見到?jīng)_洗以后急性中耳炎發(fā)作的患兒就診。最近幾年有些國外的共識已將鼻腔沖洗或灌洗改為鼻腔鹽水噴霧，研究表明臨床效果等同于沖洗或灌洗，且操作簡便，易于被幼兒接受，造成中耳炎的可能性小。目前市面上常用的是生理性海水鼻腔護(hù)理噴霧劑。7、中藥，中醫(yī)中藥治療兒童鼻-鼻竇炎目前仍缺少高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我一般不推薦。8、手術(shù)治療，腺樣體手術(shù)，針對腺樣體肥大導(dǎo)致的鼻竇炎，可以手術(shù)切除肥大腺樣體，我們目前采用內(nèi)鏡直視下腺樣體等離子切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)手術(shù)更加徹底和精細(xì)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)，針對合并鼻息肉的患兒，一般采取鼻內(nèi)鏡下鼻竇開發(fā)鼻息肉切除手術(shù)。鼻竇球囊手術(shù)，具有微創(chuàng)、黏膜保留好的特點(diǎn)，在兒童鼻竇炎手術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，安慶地區(qū)尚未開展此手術(shù)。五、兒童鼻竇炎的預(yù)防兒童鼻竇炎的預(yù)防主要是針對增強(qiáng)兒童自身免疫力和避免接觸有害有毒物質(zhì)，比如遠(yuǎn)離有害刺激和污染空氣，包括霧霾、二手煙等等；注意防寒保暖，隨氣溫變化及時(shí)增減衣物，晚上睡覺前泡腳，提高體溫；加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。多做有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、瑜伽、慢跑等）；有效補(bǔ)充維生素，飲食選擇容易消化的食物，多吃水果蔬菜，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)比如禽肉、蛋、奶等保證營養(yǎng)，避免高熱量食物，防止肥胖。

小兒鼻出血防治鼻出血在兒童時(shí)期經(jīng)常出現(xiàn)，尤其是在季節(jié)變換和空氣干燥的季節(jié)，家長往往非?；艔垜?yīng)對。那么，為什么小孩子比大人更容易出現(xiàn)鼻出血呢？小兒出血時(shí)我們應(yīng)該怎樣正確的處理呢？下面讓我來為大家闡述小兒鼻出血的防治。一、小兒為什么容易鼻出血1.小兒的鼻腔黏膜特別薄，而且鼻毛少，鼻腔黏膜下血管容易受各種刺激導(dǎo)致擴(kuò)張，受外力影響特別容易出血。2.鼻腔炎癥，春季是粉塵、花粉較活躍的季節(jié)，小兒容易出現(xiàn)過敏性鼻炎發(fā)作情況，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)鼻腔發(fā)癢現(xiàn)象，導(dǎo)致小兒經(jīng)常揉搓、扣鼻部，易引起黏膜損傷出血。3.呼吸道感染，春季乍暖還寒，小兒因?yàn)榈挚沽^成年人差，常易患感冒、急性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎及支氣管炎等呼吸道疾病，而鼻黏膜的血管尤其是毛細(xì)血管較表淺，炎癥發(fā)作時(shí)血管韌性減弱、脆性增加，鼻黏膜常會(huì)因炎癥引起糜爛出血。4.營養(yǎng)不均衡，兒童正處于身體生長發(fā)育階段，需補(bǔ)充大量維生素、微量元素等營養(yǎng)成分，這些物質(zhì)一旦缺乏，鼻腔黏膜的血管會(huì)出現(xiàn)韌性減弱、脆性增加，從而導(dǎo)致鼻出血。5.血液系統(tǒng)疾病，兒童自身免疫力低下，受病毒感染和某些化學(xué)因素刺激，容易發(fā)生血液系統(tǒng)疾病，會(huì)導(dǎo)致其血液凝固能力下降，進(jìn)而易出現(xiàn)鼻出血現(xiàn)象。6.異物，小兒好奇心比較重，容易將彈珠、紐扣電池、豆子等異物塞入鼻腔中，而家長未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的情況下，時(shí)間長了鼻腔會(huì)出現(xiàn)感染，導(dǎo)致流膿涕及鼻出血。7.腫瘤，鼻腔血管瘤好發(fā)于青年人，但也有一定比率的小兒發(fā)病，還有鼻咽癌在南方地區(qū)發(fā)病率也較高，一般反復(fù)少量的鼻涕中帶血需要警惕鼻腔腫瘤疾病的可能。二、小兒鼻出血的預(yù)防針對兒童鼻出血的特點(diǎn)，小兒鼻出血一般采用病因防治、局部和全身治療及患者家庭健康教育并重的原則。了解發(fā)病誘因、掌握發(fā)病規(guī)律，進(jìn)行預(yù)防，可有效減少鼻出血的發(fā)生。1.積極治療鼻炎，針對好發(fā)鼻炎的患兒，可以根據(jù)鼻炎癥狀選用不同的藥物，常用的有抗組胺藥物和鼻用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)要注意保暖防寒，避免接觸致敏原物質(zhì)。2.鼻黏膜的防護(hù)，臨床上對于鼻出血患兒常使用等滲海鹽水、生理鹽水、凝膠類鼻腔潤滑劑、薄荷油滴劑、紅霉素眼膏等濕潤鼻腔黏膜，避免鼻腔結(jié)痂，改善黏液纖毛清除功能、促進(jìn)黏膜修復(fù)。3.糾正不良習(xí)慣，避免及糾正兒童挖鼻、揉鼻、把異物塞入鼻腔等不良習(xí)慣。避免偏食，保障均衡飲食。4.增強(qiáng)免疫力，平時(shí)多吃水果疏菜，多吃含鈣高的食物，多鍛煉身體，多做運(yùn)動(dòng)，多去戶外曬曬太陽，保證平時(shí)作息規(guī)律，可以很好的提高小孩子自身免疫力。5.重視自身疾病的防治，對鼻腔、鼻竇有復(fù)雜病變或全身疾病引起的鼻出血，應(yīng)視病情采取必要的全身治療，應(yīng)由相應(yīng)?？圃\治。三、小兒鼻出血時(shí)的急診處理措施小孩子鼻出血時(shí)，家長不要驚慌，要安撫好孩子緊張心理，看看是哪一側(cè)鼻孔出血，看看出血量多少情況。下面有一些實(shí)用的止血技巧交給大家，可以在家中應(yīng)急處理。1.捏鼻壓迫止血，如果是從前鼻孔出血，可以用手指捏壓出血一側(cè)的鼻翼，一般壓迫2到5分鐘，大部分小孩子出血就可以止住。2.鼻部冷敷，用水浸濕毛巾，冷敷小兒的額頭、鼻根部，可減緩出血直至止血。3.神經(jīng)反射法，方法較多，比如舉起對側(cè)手臂、雙腳按摩、大蒜敷腳心、向外耳道吹氣都可以刺激神經(jīng)，使得鼻腔血管收縮，借此達(dá)到止血目的，但只對輕微出血效果比較好。如果小孩子出血較多，難以自己止住的情況下，還是要及時(shí)送到醫(yī)院讓醫(yī)生及時(shí)處理，目前醫(yī)院可以采用的止血方法比較多，常用的有：1.鼻腔填塞治療，包括棉花填塞、明膠海綿填塞、膨脹海綿填塞、紗布條填塞；2.藥物灼燒，常用的有鉻酸、硝酸銀局部涂抹灼燒出血點(diǎn)；3.鼻內(nèi)鏡下止血，包括雙極電凝、等離子、激光電凝等等止血方式；4介入治療或者手術(shù)結(jié)扎血管治療，目前應(yīng)用較少。希望這篇文章能夠幫助大家了解小兒鼻出血的一些知識，祝愿大家的寶寶健康成長，努力成長為一個(gè)對社會(huì)有貢獻(xiàn)的人，為祖國的未來加油！