婦產(chǎn)科

1、異質(zhì)性：多囊卵巢綜合征具有明顯的異質(zhì)性，不同患者的臨床表現(xiàn)不同，并且實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查也有很大差異。作為多囊卵巢綜合征疾病名稱的卵巢多囊，在多囊卵巢綜合征患者中有多大50%以上是沒有的，而在普通人群中可以發(fā)現(xiàn)有20%以上的人是有卵巢多囊改變的，而其中有一半以上不是多囊卵巢綜合征。 　　2、不可治愈性：多囊卵巢綜合征是一種遺傳性疾病，需長(zhǎng)期用藥控制，生活方式的調(diào)攝是最重要的控制方法，若控制好則與可正常人無異。 　　3、進(jìn)行性發(fā)展：多囊卵巢綜合征不進(jìn)行控制可發(fā)展為代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、心血管疾病，還有可能發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌與不孕癥。 　　二、PCOS的病因 　　PCOS的確切病因尚不清楚，很多人從遺傳角度與環(huán)境角度進(jìn)行研究，但現(xiàn)在多遭遇瓶頸。遺傳因素方面，研究者認(rèn)為PCOS有家族聚集現(xiàn)象，因此推測(cè)其為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等。環(huán)境因素方面，包括宮內(nèi)高雄激素、出生體重、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等，以上均可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素與高危因素，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識(shí)。遺傳與環(huán)境交互作用是目前眾多疾病的病因，其同樣也是PCOS的病因。 　　三、PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 　　PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上一直存在較大爭(zhēng)議，但是基本都包括在卵巢多囊樣改變、排卵障礙、高雄激素血癥和/或高雄激素表現(xiàn)這幾個(gè)方面，2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為以上3者有任意兩條便可診斷，其中具有高雄和排卵障礙為經(jīng)典型PCOS，包含在所有PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中；卵巢多囊樣改變與高雄激素血癥或高雄激素的為月經(jīng)規(guī)律型PCOS；具備卵巢多囊樣改變與排卵障礙為無高雄型PCOS。2006年雄激素過多協(xié)會(huì)（AES）的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅包括月經(jīng)規(guī)律型與經(jīng)典型，不包括無高雄型；2010年衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)重視生育、重視排卵，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)中不包括月經(jīng)規(guī)律型；日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為特殊，其標(biāo)準(zhǔn)為月經(jīng)異常（無月經(jīng)、稀發(fā)月經(jīng)、無排卵周期癥等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超聲波見卵巢內(nèi)有多囊性改變。 　　四、PCOS的主要后果和特征 　　1、代謝綜合征：中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血壓增高和空腹血糖增高四項(xiàng)中的兩項(xiàng)便可診斷為代謝綜合征。代謝綜合征包括糖和脂的代謝異常，從而導(dǎo)致易罹患糖尿病和各種心血管疾??；相當(dāng)多的其他疾病同樣會(huì)導(dǎo)致這些問題，而且胰島素抵抗的判斷極為復(fù)雜，不易掌握。 　　2、高雄激素：高雄激素血癥導(dǎo)致了代謝綜合征，并影響患者的美觀和體質(zhì)分布，也是導(dǎo)致排卵障礙和代謝異常的直接原因；雄激素測(cè)定也變化較大，且與體征的符合率不高。血的雄激素水平對(duì)于判斷高雄激素是最不準(zhǔn)確的，因?yàn)槲覀冎荒軠y(cè)總睪酮，而總睪酮在雄激素活性中所起到的作用是不確定的，真正具有雄激素活性的是游離睪酮，而游離睪酮僅占總睪酮的很小一部分，受白蛋白、性激素結(jié)合球蛋白的影響。因此測(cè)定雄激素水平反而是最不重要的診斷高雄激素的指標(biāo)，相較之下，有無高雄體征更為重要。 　　3、高雄激素癥狀和體征：高雄激素的臨床表現(xiàn)包括痤瘡與多毛。痤瘡的含義是面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡，是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥，因DHT刺激皮脂腺分泌過盛導(dǎo)致皮脂中游離脂肪酸過高、亞油酸過低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是對(duì)性激素有反應(yīng)的毛，主要生長(zhǎng)與面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位。高雄激素癥狀能較好反應(yīng)雄激素活性，但是存在較大的種族差異。 　　4、排卵障礙：可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，不育和子宮內(nèi)膜病變。停經(jīng)時(shí)間超過≥6個(gè)月或3個(gè)以往月經(jīng)周期稱為閉經(jīng)，≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者成為月經(jīng)稀發(fā)，此二者的本質(zhì)為稀發(fā)排卵或無排卵。月經(jīng)正常的患者同樣也有無排卵的可能，因此具有PCOS癥狀的患者即使月經(jīng)正常也須進(jìn)行排卵判定，如BBT測(cè)定、B超監(jiān)測(cè)排卵和月經(jīng)半月后孕酮測(cè)定。另外還需排除月經(jīng)稀發(fā)的其他原因，如高泌乳素血癥、低促性腺激素性性腺功能減退及卵巢早衰等。 　　5、LH/FSH比值：雖然也較普遍，但存在不同體重和測(cè)定所用試劑盒不同的差異。 　　6、卵巢的多囊改變：即PCO。PCO僅是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，指一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm~9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3(卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）計(jì)算)。 　　目前的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)均出于對(duì)上述指標(biāo)的綜合。除此之外，肥胖同樣是我們需要關(guān)注的問題。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)中BMI在18.5-25間為正常體重標(biāo)準(zhǔn)，但23-25已是肥胖前期狀態(tài)。中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查后制定的標(biāo)準(zhǔn)中，中心向肥胖指臀圍比（腰圍cm/臀圍cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中國(guó)肥胖問題工作組調(diào)查顯示中心型肥胖者腰圍男性≥85cm,女性≥80cm。若為中心性肥胖，則要了解該患者是否有胰島素抵抗，胰島素抵抗有多個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生多看空腹胰島素，但是基本肥胖的患者都可能有胰島素抵抗。 　　五、診斷分型 　　根據(jù)有無肥胖及中心型肥胖，有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征，有無高雄特點(diǎn)，分為2類：一類是經(jīng)典的PCOS患者，表現(xiàn)為月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較重。第二類是無高雄激素PCO，多只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕。 　　六、關(guān)于青春期PCOS的診療爭(zhēng)議 　　因?yàn)榍啻浩谂⒌南虑鹉X—垂體—卵巢軸還處于發(fā)育中，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程，因此至今尚未見到國(guó)際權(quán)威性的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布。對(duì)于有家族史、異常生長(zhǎng)史以及肥胖體征的青春期女孩，青春期PCOS可以作為一個(gè)重要的綜合線索來鑒別潛在的PCOS患者。對(duì)于青春期有PCOS高風(fēng)險(xiǎn)傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當(dāng)減輕體重和生活方式調(diào)整，月經(jīng)稀發(fā)者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素試劑，每1-2個(gè)月進(jìn)行撤藥性出血。 　　七、PCOS的治療 　　1、治療原則 　　PCOS病因未明，很難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個(gè)體化對(duì)癥治療，向患者介紹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，明確該病需長(zhǎng)期治療。因PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床需依據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變進(jìn)行治療。 　　2、治療目標(biāo) 　　PCOS的治療目標(biāo)為控制周期，保持月經(jīng)的規(guī)律性；緩解高雄癥狀，保障身心健康；減輕肥胖和胰島素抵抗，避免代謝異常；治療不孕不育，解決生育問題。臨床中，困惑于診斷是毫無意義的，應(yīng)針對(duì)癥狀與患者的訴求進(jìn)行治療。 　　3、減輕體重的意義 　　行為治療是PCOS治療的基礎(chǔ)，應(yīng)囑咐患者少吃多運(yùn)動(dòng)，并以信心、毅力、恒心堅(jiān)持下去。調(diào)整生活方式，以運(yùn)動(dòng)來減體脂可提高胰島素敏感性，二甲雙胍是很好的選擇，安全有效。體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟，減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%。肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局。并且克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵，降雄減體重均可改善活產(chǎn)。體重正常婦女的腹型肥胖患者在臨床中需予以關(guān)注。 　　4、PCOS患者的促生育治療 　　在促進(jìn)生育的治療中，排除其他的健康和生育問題，并且強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性的同時(shí)，其治療需分三個(gè)層次，即枸櫞氯米芬（CC）或芳香化酶抑制劑（來曲唑）、促性腺激素或手術(shù)卵巢打孔治療，以及輔助生殖技術(shù)，并非所有PCOS患者都要做試管嬰兒。理論上，對(duì)于單純PCOS導(dǎo)致的無排卵型不孕癥患者，無需行IVF。對(duì)于合并其他不孕因素（內(nèi)異癥、輸卵管阻塞、須行PGD、男性因素不孕等）的患者適用IVF。 　　按照醫(yī)療措施應(yīng)該由簡(jiǎn)到繁，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，有低價(jià)到昂貴的基本原則，首選的促排卵治療當(dāng)然是口服促排卵藥物，常用的藥物有克羅米芬和芳香化酶抑制劑。在實(shí)施這一計(jì)劃之前，減輕體重，控制好代謝異常依然是關(guān)鍵。可試用3-6個(gè)周期的口服促排卵藥物，如果促排卵失敗，可考慮進(jìn)入到二線促排卵治療。 　　當(dāng)需要進(jìn)行促性腺激素促排卵時(shí)，安全的促出單個(gè)卵泡排卵是一個(gè)難題，可供選擇的促排卵方案很多，各類促排卵方案的宗旨是摸清單卵泡或最多2-3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育的FSH閾值，避免多卵泡的發(fā)育。PCOS患者誘導(dǎo)排卵方案包括低劑量遞增方案：37.5或75IU啟動(dòng)，一周后無卵泡發(fā)育，則增加劑量，為進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)可延長(zhǎng)起始劑量時(shí)間（7天-14天）、減少遞增劑量（75IU-37.5IU）。高劑量遞減方案：150IU啟動(dòng)，達(dá)到卵泡發(fā)育后逐步減量，該方案與低劑量遞增方案單卵泡發(fā)育率相似，但安全性及排卵率較低，需要更多的經(jīng)驗(yàn)和技巧。常用的超促排卵藥物組合包括CC+HMG/FSH；單用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。 　　作為另一項(xiàng)二線促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的創(chuàng)傷性，需進(jìn)行手術(shù)，可能存在卵巢功能損傷等，目前已不作為常規(guī)治療措施。 　　當(dāng)上述促排卵方案均告失敗時(shí)，則需要進(jìn)行體外受精（IVF），即試管嬰兒治療。在IVF中難點(diǎn)和最重要的步驟依然是安全的促排卵方案，GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案是常用的促排卵方案。在促排卵過程中需時(shí)刻注意切勿過度刺激，以致發(fā)生OHSS。 　　綜上所述，PCOS是一種影響女性一生的生殖內(nèi)分泌和代謝紊亂，具有很高異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，受環(huán)境和遺傳交互作用的影響；PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上一直存在較大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)月經(jīng)異常作為首要依據(jù)，并進(jìn)行診斷分型；青春期PCOS的診斷和治療需要謹(jǐn)慎，防止過度治療和處理不當(dāng)；根據(jù)國(guó)內(nèi)外共識(shí)，對(duì)PCOS的治療需重視生活方式的改善及體重的控制；在促進(jìn)生育的治療中，需嚴(yán)格控制促排卵的并發(fā)癥，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未來發(fā)展的趨勢(shì)。

異常子宮出血AUB，是指子宮的非妊娠因素導(dǎo)致出血，病因系統(tǒng)可分為PALM_COEIN，即息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、惡性腫瘤或增生、凝血異常、排卵異常、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性和未分類九大病因系統(tǒng)，在揭示流程前，注明幾個(gè)常識(shí)性定義。 一、經(jīng)量過多或過少：超過80毫升或小于5毫升 二、月經(jīng)稀發(fā)：周期超過37天 三、月經(jīng)頻發(fā)：周期不足21天 四、經(jīng)期過長(zhǎng)和過短：超過7天和短于3天 五、周期規(guī)律性：周期相差不超過7天視為規(guī)則月經(jīng) 以下是個(gè)人臨床實(shí)踐中總結(jié)流程： 首先，排除妊娠：查血或尿妊娠試驗(yàn)即可。 第二步，婦科檢查：排除宮頸和陰道出血（無性經(jīng)歷者忽略）。 第三步，通過病史，婦檢，超聲，判斷有無PALM這四個(gè)器質(zhì)性疾病因素，實(shí)驗(yàn)室檢查如CA125有助于判斷，節(jié)育器者可先取環(huán)。另外對(duì)于35歲以上、肥胖、伴或不伴高血壓糖尿病、超聲下子宮內(nèi)膜超過12mm，尤其是月經(jīng)稀發(fā)者，均屬于內(nèi)膜癌高危因素，均需常規(guī)診刮。 第四步，檢查血常規(guī)，凝血功能，甲狀腺功能，肝腎功，排除凝血功能障礙及甲狀腺異常導(dǎo)致出血。 第五步，凡通過以上四步篩檢出的AUB均是因功能性因素導(dǎo)致出血，接下來劃分出血模式： A型：月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期過長(zhǎng)、不規(guī)則者，相當(dāng)于以前教科書上的功能失調(diào)性子宮出血，根據(jù)月經(jīng)周期、黃體中期測(cè)孕酮、測(cè)定基礎(chǔ)體溫、排卵試紙、陰超連續(xù)監(jiān)測(cè)判斷有無排卵：a.排卵性功血主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和月經(jīng)間期出血，對(duì)于月經(jīng)過多，可以給于一般性止血藥如氨甲環(huán)酸、維生素K4片治療，月經(jīng)間期出血按照時(shí)期又可分為卵泡期出血、排卵期出血和黃體期出血，原因在于卵泡期和排卵期雌激素不足以維持內(nèi)膜導(dǎo)致出血，或是黃體萎縮不全。黃體期出血主要見于黃體功能不足。所以根據(jù)時(shí)期不同可以在卵泡期加雌激素治療，或黃體期補(bǔ)充孕酮或打HCG來刺激黃體治療。b.無排卵性功血，可以先止血（孕激素的內(nèi)膜脫落法、雌激素的內(nèi)膜修復(fù)、避孕藥的兼而有之、雄激素多為減少充血的補(bǔ)充）再調(diào)經(jīng)（雌孕序貫、雌孕聯(lián)合、避孕藥），如有生育要求，可以促排卵（氯米芬、促性腺激素、來曲唑）。 B型：月經(jīng)過少型，首先采集病史注意有無結(jié)核、刮宮史、流產(chǎn)史等，注意月經(jīng)來潮時(shí)有無腹痛腹脹，如果有這些因素，考慮因結(jié)核或?qū)m腔操作導(dǎo)致宮腔宮頸管粘連，子宮輸卵管造影有助判斷。如果結(jié)核活動(dòng)期需抗結(jié)核治療，如果是宮腔操作造成粘連或是內(nèi)膜破壞，需做宮腔鏡粘連分離并上環(huán)或球囊支撐，補(bǔ)佳樂2片TID口服3月治療。如果無上述病史，需檢查PRL、TSH及基礎(chǔ)FSH、LH判斷有無高泌乳素血癥、甲減或是多囊卵巢導(dǎo)致的月經(jīng)過少，通常這類病人伴有月經(jīng)稀發(fā)表現(xiàn)，如有按照規(guī)范治療。 C型：月經(jīng)稀發(fā)型，常因卵巢稀發(fā)排卵所致。同上需檢查PRL，TSH，基礎(chǔ)FSH，LH，還有游離T，如有高泌乳素血癥，溴隱亭治療，如有甲減，甲狀腺素片治療，如有多囊卵巢，需降雄調(diào)經(jīng)促排卵治療。所有稀發(fā)排卵者，如無進(jìn)行促排，必須使用孕激素以保護(hù)長(zhǎng)期稀發(fā)排卵導(dǎo)致的增生內(nèi)膜。 本文系蔣峰寅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

注意事項(xiàng)： 1、造影后禁盆浴及性生活兩周，口服抗生素預(yù)防感染。 2、有因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。 3、造影檢查后一周內(nèi)有少量陰道流血，如無其它不適屬正?，F(xiàn)象，如出血量超過月經(jīng)量或有其它不適應(yīng)該與你就診的醫(yī)生聯(lián)系。4、造影檢查后最好避孕三個(gè)月，以減少X線照射有可能產(chǎn)生的的影響，有造影當(dāng)月正常妊娠后的患者，隨訪觀察無明顯異常。