新生兒科

如果你的小孩在4個(gè)月到2.5周歲之間，出生都正常，平時(shí)營(yíng)養(yǎng)也好，沒什么生病，第一次出現(xiàn)發(fā)高燒，溫度在38.5℃以上，甚至每次都是直沖40℃，只要退燒藥藥效一過，就馬上再次高燒?？赡苣阋置δ_亂，全家人都要雞飛狗跳，生怕燒壞小家伙的腦袋，第一天到醫(yī)院看病，多半是要查血，醫(yī)生應(yīng)該會(huì)告訴說是病毒感染，看看喉嚨可能有點(diǎn)紅，開點(diǎn)退燒藥，有些人會(huì)開抗菌素，但是回去藥也吃了，之后仍然繼續(xù)高燒，第二次去醫(yī)院看病的家長(zhǎng)都會(huì)有點(diǎn)緊張的驅(qū)使醫(yī)生給他們的小孩進(jìn)行輸液治療，然而就算給小孩什么樣多的藥物,他的高燒仍是要持續(xù)3~4天，直到燒退完出了一身密密麻麻的小疹子,有些小孩可能會(huì)拉點(diǎn)稀便才會(huì)消停。 據(jù)我觀察，現(xiàn)在在城市出生的孩子多半是要得一次幼兒急疹的，所以理智的父母和醫(yī)生應(yīng)該了解這一過程，識(shí)別幼兒急疹并不是都要等到疹子出來(lái)才確認(rèn)，只要把握它的診斷要點(diǎn)，是可以馬前炮的發(fā)現(xiàn)，而不必經(jīng)歷煎熬。1.幼兒急疹發(fā)生于年齡4個(gè)月-2.5歲之間的孩子，營(yíng)養(yǎng)較好，城市孩子居多。這是因?yàn)橛變杭闭畹牟《臼侨巳褐蟹浅３Ｒ姷娜祟惏捳畈《荆径荚谔砑虞o食后，營(yíng)養(yǎng)好的城市兒童細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)比較少，這種病毒感染就很常見。2.幼兒急疹大多是高燒，依賴退燒藥才能退燒，通常退燒藥藥效一過就會(huì)再次高燒，但是一旦退燒，就精神活躍，而且咳嗽、鼻涕、拉肚子等其他感染癥狀幾乎沒有。這是它很重要的體征，而且也是在未確定幼兒急疹之前觀察的主要方面，如果是其他疾病引起的高燒，通常會(huì)伴隨有比較明顯的感染癥狀。3.幼兒急疹的孩子在就診過程中通常都會(huì)有檢查血常規(guī)的情況，在大多數(shù)情況下，幼兒急疹的孩子表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞比例的異常升高，中性粒細(xì)胞的降低，如果有超敏CRP，通常是不高的。這種明顯差異的血常規(guī)對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是幫手，幾乎可以很早確定幼兒急疹的診斷，但是對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有時(shí)是個(gè)困擾，甚至?xí)o家長(zhǎng)得出血液病的診斷，這會(huì)給家長(zhǎng)帶來(lái)更大的恐慌。 識(shí)別可能的幼兒急疹要依賴?yán)碇堑母改负陀薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。應(yīng)該來(lái)說，現(xiàn)行的兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系是有缺陷的，做為一種如此常見，癥狀如此突出的病毒感染性疾病，沒有在兒科學(xué)的教科書提及，這就造成非常常見的誤診現(xiàn)象。尤其在基層醫(yī)院特別常見，因?yàn)橐姴欢嘧R(shí)不廣，甚至很多基層的兒科醫(yī)生一生中都很少見到幼兒急疹，錯(cuò)誤的判斷自然帶來(lái)錯(cuò)誤的治療，被當(dāng)成其他感染性疾病給予輸液，甚至住院的數(shù)不勝數(shù)。直到高燒差不多72小時(shí)后熱退疹出才恍然大悟或者繼續(xù)執(zhí)迷不悟的不在少數(shù)。說完幼兒急疹的識(shí)別診斷，再來(lái)說說它的處理。其實(shí)幼兒急疹的識(shí)別是關(guān)鍵，處理反而是簡(jiǎn)單，因?yàn)椴还芙o予任何處理，總要發(fā)燒這么久，那么治療的重點(diǎn)就是護(hù)理和積極的退燒。1.幼兒急疹的高燒是很劇烈的，如果是有家族高熱驚厥的孩子，多半是會(huì)引起抽搐的，所以積極的退燒是必要的。退燒藥的選擇可以使用布洛芬，對(duì)乙酰氨基酚，這兩種藥都有使用的安全范圍，發(fā)燒的溫度越高，應(yīng)該使用最高的劑量，而不是只用說明書的中等劑量，通常效果是不好的。同時(shí)應(yīng)該配合物理降溫，包括環(huán)境溫度的舒適，適當(dāng)?shù)臏厮猎〉却胧?.幼兒急疹是高熱疾病，所以多喂奶，保證液體攝入很重要。護(hù)理措施首要的是父母等照顧人的情緒穩(wěn)定，沉著冷靜，長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)左右的高燒，任你是販夫走卒還是達(dá)官貴人，如果沒有事先獲知，是很難淡定的。如果是焦躁的家長(zhǎng)，帶著高燒的兒童，面對(duì)陌生而不敢承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)生，過度治療總是無(wú)法避免。幼兒急疹的孩子在長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)左右的高燒之后退燒，一般退燒的24-48小時(shí)內(nèi)會(huì)出疹子，疹子的消退時(shí)間從幾小時(shí)到幾天不等，它的皮疹是不需要特殊處理的，洗澡、出門也是可以的，不影響孩子的痊愈。老年人常說的孩子長(zhǎng)皮疹的不能見風(fēng)，不能洗頭、洗澡的要求主要是因?yàn)橐郧暗穆檎?、風(fēng)疹疾病的發(fā)生很多，這兩者疾病因?yàn)樵诔霈F(xiàn)疹子時(shí)孩子才剛剛進(jìn)入疾病的最嚴(yán)重時(shí)期，可能發(fā)燒更高，病情更嚴(yán)重，所以要謹(jǐn)慎保護(hù)是有道理的。而現(xiàn)在由于疫苗的普遍接種，這類疾病的發(fā)生和嚴(yán)重程度比以前大大減少和減輕，所以不用那么害怕，對(duì)于這種已經(jīng)退燒的幼兒急疹，是不需要包裹太嚴(yán)密，否則容易再次高燒的。幼兒急疹從它的發(fā)病機(jī)制來(lái)看是虛張聲勢(shì)的，因?yàn)檫@種病毒雖然發(fā)燒的溫度高，但還是沒有腦部感染的傾向，所以總體是一種自愈性疾病，只要護(hù)理合適、及時(shí)退燒，是可以淡定度過的。但是不管是醫(yī)生還是家長(zhǎng)，若不是早期的識(shí)別，犯一些自以為是的想法，本無(wú)必要卻有可能有害的輸液或者是其他醫(yī)療措施卻反而有可能對(duì)孩子造成傷害。

1、什么是肺炎支原體，他怎樣讓孩子得??？支原體是一種比細(xì)菌小，但又比病毒大的微小微生物；它侵入人體，主要在細(xì)胞內(nèi)生存。從人體分離的16種支原體中，5種對(duì)人有致病性，其中肺炎支原體是使寶寶致病的“禍?zhǔn)住?。?dāng)病人打噴嚏、咳嗽時(shí)，或者近距離接觸病人的時(shí)候。肺炎支原體就會(huì)隨飛沫傳播，進(jìn)入被感染的寶寶呼吸道，引起孩子的呼吸道感染。2、肺炎支原體對(duì)哪些孩子容易感染，怎樣預(yù)防？從肺炎支原體的傳播途徑就可以知道，肺炎支原體主要通過飛沫傳播，所以如果家里有支原體感染的人，或者孩子上學(xué)，參加集體生活，集體中有支原體感染病人，就可能被傳染。一般以3歲左右的孩子居多。預(yù)防的方法就是，如果家里有咳嗽的人，要戴口罩，防止傳播，并注意洗手，因?yàn)楹芏嗟娘w沫傳播疾病，都是通過孩子的手互相傳播。3、肺炎支原體感染有哪些癥狀，如何診斷？肺炎支原體感染多數(shù)表現(xiàn)為咽炎、鼻炎、氣管炎和毛細(xì)支氣管炎，咳嗽初期為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，無(wú)痰或伴有少量黏痰，特別是夜間咳嗽較為明顯，嬰幼兒表現(xiàn)為喘憋和呼吸困難。只要及時(shí)治療，很少轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝?。不同年齡的孩子表現(xiàn)不同，越小的孩子發(fā)燒的越少，可能只出現(xiàn)咳嗽，但是1歲以下的孩子如果感染，可能喘息比較厲害。大一些孩子可能出現(xiàn)高燒，甚至持續(xù)多天，如果4歲以上孩子不明原因的高燒，按照常規(guī)感染治療不能收效的，一定要考慮支原體感染。支原體感染一般用排除性的方法，因?yàn)閺膬和募膊∽V來(lái)看，病毒、細(xì)菌感染引起最常見，其次是過敏引起的呼吸道炎癥，如果按照前面兩種情況治療孩子的咳嗽等癥狀緩解不了，要考慮支原體感染，比較有意義的是支原體抗體的滴度檢測(cè)，如果孩子有相關(guān)的癥狀，查出來(lái)支原體抗體進(jìn)行性升高，可以診斷。4、肺炎支原體感染如何治療？肺炎支原體感染的治療的關(guān)鍵是抗菌素的選擇，因?yàn)橹гw主要存在細(xì)胞內(nèi)，而經(jīng)常使用的頭孢類、青霉素類抗菌素在細(xì)胞內(nèi)濃度很低，效果就比較差?，F(xiàn)在一般使用阿奇霉素，紅霉素來(lái)治療，尤其值得推薦的是希舒美（輝瑞制藥的阿奇霉素），因?yàn)樗幬锾峒儽容^好，效果也比較顯著，很多基層醫(yī)院，因?yàn)闆]有這種藥，導(dǎo)致孩子治療不徹底，反復(fù)發(fā)作。而對(duì)于肺炎支原體感染引起的咳嗽，霧化是比較好的輔助治療方式。霧化就是通過特定的機(jī)子或者高流量的氣流沖擊，將藥物）分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，達(dá)到潔凈氣道，凈化氣道，局部治療（解痙.消炎.祛痰）及全身治療的目的。因?yàn)橹苯舆M(jìn)入呼吸道起作用，使用的藥物劑量小，比口服或者注射的效果都要來(lái)的好。5、肺炎支原體感染治療療程多久？何時(shí)停藥？因?yàn)榉窝字гw在細(xì)胞內(nèi)生存，所以要完全殺滅，需要的療程要長(zhǎng)，以希舒美治療為例，一般以希舒美治療3天，停4天為一個(gè)療程，支原體感染一般要求治療4-6個(gè)療程，并且要完全沒有咳嗽、發(fā)燒癥狀3天以上，太早停藥，療程不足容易反復(fù)。6、肺炎支原體抗體滴度一直不下降，是不是需要一直治療？因?yàn)閮和腥痉窝字гw后，支原體抗體滴度可能在體內(nèi)存在長(zhǎng)達(dá)3-6個(gè)月時(shí)間，所以我們?cè)\斷肺炎支原體感染理論上應(yīng)該至少兩次抽血，看到滴度持續(xù)上升，才能確診，但是因?yàn)槌檠膭?chuàng)傷性，一般不需要多次抽血，通過孩子癥狀可以診斷。而治療成功與否，仍然是以癥狀來(lái)判斷，也就是說，只要癥狀消失，療程足夠，就可以大膽停藥，不需要等抗體滴度完全下降。同樣，因?yàn)橹гw抗體滴度的特性，也有一個(gè)誤區(qū)，導(dǎo)致肺炎支原體感染的過度治療。因?yàn)楹⒆涌人允欠浅３Ｒ姷陌Y狀，經(jīng)常有家長(zhǎng)或者沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，看到孩子咳嗽，以前有肺炎支原體感染，就多次檢查支原體抗體滴度，看到滴度高，就按照支原體感染來(lái)治療，實(shí)際上是不對(duì)的，因?yàn)橹гw感染一定是排除性診斷，出現(xiàn)特異的干咳、高燒，排除普通細(xì)菌、病毒感染，排除過敏引起的咳嗽，才好結(jié)合支原體抗體滴度的結(jié)果來(lái)做治療，否則，單純憑滴度結(jié)果來(lái)進(jìn)行診斷和治療常常是無(wú)效的，而且浪費(fèi)藥物。經(jīng)常有看到一些很明顯的有痰咳嗽，有過敏病史的孩子出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，被多次當(dāng)做支原體感染治療的情況。

拉肚子是寶寶非常常見的癥狀，也是媽媽們很經(jīng)常咨詢、就診的問題。今天我要就這個(gè)問題做一個(gè)剖析，以便媽媽們學(xué)習(xí)應(yīng)用，照顧好自己的寶寶。一、不同年齡的孩子腹瀉的原因是不一樣的，我盡量按照年齡順序說明下各個(gè)年齡比較常見的腹瀉。1、母乳性“腹瀉”：之所以加個(gè)引號(hào)，是因?yàn)?，這是0-3個(gè)月寶寶很常見的一種非病理性的腹瀉。因?yàn)槟溉橹泻斜容^多的低聚糖（水溶性纖維素），母乳喂養(yǎng)兒大便次數(shù)比較多，但只要大便都是金黃色，沒有粘液、膿血等東西，精神好，就沒有關(guān)系。經(jīng)常會(huì)有家長(zhǎng)緊張的到處就診，或者有些沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)給與很多的藥物導(dǎo)致原本健康的胃腸道出現(xiàn)功能紊亂。2、過敏性腹瀉：這是可以見于各個(gè)年齡的。但是在1-12個(gè)月很經(jīng)常被誤診、漏診的一個(gè)類型腹瀉，而且隨著感染性腹瀉的控制，已經(jīng)成為城市兒童越來(lái)越多見的一種腹瀉。主要見于過敏體質(zhì)的孩子，大便以水樣便多見，有些孩子會(huì)有特征性的表現(xiàn)為孩子進(jìn)食致敏的食物出現(xiàn)口唇發(fā)紅?；?yàn)糞便常規(guī)通常紅白細(xì)胞很少，有時(shí)僅表現(xiàn)為少許血絲，潛血陽(yáng)性。3、食餌性腹瀉：我們有時(shí)稱為消化不良，這是各個(gè)年齡階段都會(huì)出現(xiàn)的。但是以6-12個(gè)月添加輔食期間比較常見。表現(xiàn)為對(duì)食物不消化，有時(shí)拉出食物的原型，但是沒有或者很少鼻涕樣粘液，化驗(yàn)糞便幾乎沒有紅白細(xì)胞。只要調(diào)整飲食，就能夠很快恢復(fù)。4、感染性腹瀉：這也是每個(gè)年齡階段都可能出現(xiàn)的，但不同年齡、衛(wèi)生條件不同的人群感染的病原是不一樣的。比如6個(gè)月-2歲的城市孩子可能輪狀病毒感染多些，而衛(wèi)生條件不佳的農(nóng)村孩子可能細(xì)菌感染多些。而如果是3歲以上的學(xué)齡前或者學(xué)齡兒童，那就是最近朋友圈瘋傳的諾如病毒感染要多些。與其他非感染性的腹瀉相比，這種類型的腹瀉是有傳染性的，大便性狀改變比較明顯，多半有嘔吐、發(fā)燒，很容易出現(xiàn)脫水癥狀，而且化驗(yàn)糞便常規(guī)大多是有明顯異常的。5、癥狀性腹瀉：這種情況，一般都有其他疾病，比如呼吸道、尿路、中耳等感染，或者有時(shí)，就只是受涼。腹瀉只是這些感染或者癥狀的一個(gè)表現(xiàn)，治療原發(fā)疾病或者糾正致病狀態(tài)就可以好轉(zhuǎn)。6、醫(yī)源性、藥源性腹瀉：因?yàn)獒t(yī)師培訓(xùn)的缺失、以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制還有家長(zhǎng)的健康素養(yǎng)關(guān)系，這一個(gè)類型的腹瀉是很有“中國(guó)特色的”，而且是遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估的。醫(yī)源性的腹瀉，包括目前全國(guó)上下持續(xù)爆發(fā)的諾如病毒腸炎，很大部分的原因就是因?yàn)檫^多的孩子聚集到中心醫(yī)院就診，交叉感染導(dǎo)致的。而藥源性腹瀉更多，客觀的來(lái)說，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)的增強(qiáng)和衛(wèi)生習(xí)慣的改善，目前城市的孩子細(xì)菌感染是在逐年減少的，但抗菌素的應(yīng)用卻沒有減少，尤其是不規(guī)范的抗菌素輸液使用，更是造成抗菌素相關(guān)腹瀉的禍?zhǔn)?。它通常表現(xiàn)為用完抗菌素后出現(xiàn)的腹瀉，會(huì)導(dǎo)致治療的困難，所以不管是醫(yī)生還是家長(zhǎng)，使用抗菌素前都要三思。還有一類的腹瀉跟中藥相關(guān)，嬰兒的胃腸功能較弱，所以越小的孩子選用中藥治療越要慎重，并且最好不要一吃都好幾種中成藥，顯然是會(huì)引起腹瀉的。二、說完腹瀉的原因，再來(lái)談腹瀉的診斷和觀察。1、首要還是要找出原因。照顧孩子時(shí)，如果有發(fā)現(xiàn)異常的大便，要及時(shí)拍照。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常能夠通過大便標(biāo)本的照片及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹瀉的原因。如果有異常的粘液，應(yīng)該用保鮮袋、塑料袋、玻璃等容器及時(shí)留取標(biāo)本，在2小時(shí)內(nèi)送到醫(yī)院檢查，經(jīng)常媽媽們帶著已經(jīng)被尿布吸干的大便顯然是化驗(yàn)不準(zhǔn)確的。2、疾病的觀察至關(guān)重要，因?yàn)閷殞毜母篂a可能是多種原因的混雜，而且變化又快。媽媽們應(yīng)該結(jié)合年齡，飲食，用藥等留意有意義的資料。如果是感染性的腹瀉，通常都會(huì)遇到可能脫水的情況。如果尿量很少、眼淚少，煩躁明顯，眼窩、前囟凹陷的，是需要就診的。三、最后要說下腹瀉的治療。1、防止繼續(xù)的損害。比如是感染引起的，一定是要注意適當(dāng)?shù)母綦x，洗手，防止交叉感染，最實(shí)用的消毒隔離方法莫過于應(yīng)用醫(yī)院用的快速手消毒劑。如果是食餌性或者過敏性腹瀉，只要解除可能引起胃腸道負(fù)擔(dān)過重或者致敏的食物，就能夠使得腹瀉好轉(zhuǎn)。2、液體和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。這個(gè)對(duì)于腹瀉、嘔吐厲害，丟失大量液體的腹瀉病，是至關(guān)重要。母乳、無(wú)乳糖配方的奶粉、口服補(bǔ)液鹽水或者緊急情況下的加鹽米湯水都是可以補(bǔ)充丟失液體的。關(guān)鍵是按需補(bǔ)充，丟失多少，要補(bǔ)充多少，一定要及時(shí)補(bǔ)充，否則是會(huì)造成脫水癥狀加重的。當(dāng)然對(duì)胃腸炎的孩子，喂食、喂水也是需要技巧的。可以在快睡著了吃迷糊奶或者用針筒等東西慢慢喂。如果是護(hù)理技巧缺乏的媽媽，寶寶就很難避免輸液的。3、補(bǔ)鋅。這是WHO極力推薦的，能夠減輕腹瀉的癥狀和縮短腹瀉的時(shí)間，但卻很少被規(guī)范的執(zhí)行。對(duì)5歲以下的腹瀉兒童推薦補(bǔ)充10-20mg/日的鋅，但是，很有諷刺意味的是，電視里耳熟能詳?shù)漠a(chǎn)品，鋅的含量很低，對(duì)于腹瀉兒童劑量過低通常是無(wú)效的，這也側(cè)面反映了腹瀉補(bǔ)鋅的被忽視程度。4、恰當(dāng)?shù)闹篂a和止吐。對(duì)孩子來(lái)勢(shì)洶洶的腹瀉和嘔吐，短時(shí)間丟失大量液體，適當(dāng)用些蒙脫石散、嗎丁啉混懸液之類的止瀉、止吐藥是有必要的，可以減輕液體喪失，但是如果逐漸恢復(fù)，也不能使用過度使用，以免造成便秘等副作用。5、益生菌的使用。益生菌是一類幾乎適用于所有腹瀉又相對(duì)比較安全的藥物。但也不是都能應(yīng)用的好，除了注意水溫不要太高，益生菌的選擇也是有講究的。如果是同時(shí)應(yīng)用抗菌素或者抗菌素相關(guān)腹瀉，酵母菌類的好些；如果是牛奶蛋白過敏的腹瀉，顯然含有蛋白耦合劑的益生菌是不能用的；如果是免疫力低下或者營(yíng)養(yǎng)不良孩子，長(zhǎng)期使用含腸球菌的益生菌有一定的風(fēng)險(xiǎn)。6、抗生素、抗病毒藥物的使用。由于衛(wèi)生習(xí)慣的改善，大部分腹瀉病其實(shí)都不是細(xì)菌感染，只有粘液、膿血很多，糞便白細(xì)胞3-5個(gè)以上，才有指征使用抗菌素，因?yàn)榭咕氐氖褂帽旧砭蜁?huì)導(dǎo)致腹瀉，所以要慎重，媽媽們不能隨意的使用實(shí)際上是抗菌素的頭孢之類的“消炎藥”。既然大部分的感染性腹瀉是病毒感染，那么是不是用抗病毒藥是理所當(dāng)然的呢，答案也是否定的。目前市場(chǎng)上的抗病毒藥對(duì)腹瀉病毒是無(wú)效的，副作用是大于治療作用的，是沒有必要用的。甚至我都認(rèn)為，人類根本就沒有能力或者沒有必要來(lái)想贏得這場(chǎng)跟腹瀉病毒的戰(zhàn)爭(zhēng)，因?yàn)椴《镜母腥颈旧砭褪怯凶杂鷥A向的，只要恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，一段時(shí)間，病毒就能夠自動(dòng)清除的。近幾年諾如病毒的不時(shí)爆發(fā)感染，有部分原因就是因?yàn)檩啝畈《疽呙缃臃N的大面積推廣，導(dǎo)致諾如病毒的鳩占鵲巢。7、什么時(shí)候該尋求醫(yī)療幫助。這取決于媽媽的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，護(hù)理技巧，心理承受力，可能得到的醫(yī)療幫助等等多重因素。如果媽媽是善于學(xué)習(xí)，護(hù)理技巧足夠，內(nèi)心強(qiáng)大的，是幾乎都能夠在家里搞定的。只有在脫水厲害，嘔吐明顯，無(wú)法喂進(jìn)去的時(shí)候才需要緊急的醫(yī)療措施來(lái)幫助補(bǔ)液。因?yàn)椤澳愣谩钡脑?，本?lái)更沒副作用，卻同樣有效的口飼、鼻飼等補(bǔ)液方式很少醫(yī)院使用，不管是醫(yī)生還是家長(zhǎng)，都更喜歡輸液的方式。更因?yàn)橥瑯拥脑?，本?lái)補(bǔ)液只要給予電解質(zhì)類液體的腹瀉兒童，經(jīng)常被“捎帶”輸注很多本不該輸注，也無(wú)效果的藥物。