興安盟蒙醫(yī)院

布病的實驗室檢查陽性判定標準：1.病原分離目前為止分離出布氏菌仍然是確診布病最可靠的證據，盡管布氏菌分離有時與取材、病期都有關系，且未分離到布氏菌也不能排除感染。2.試管凝集試驗：（萊特凝集試驗）1:100（++）及以上判定陽性目前臨床常用的血清學診斷方法之一，特異性較好，敏感性較高，對可疑反應的病人在10-25天內重復檢查，以便進一步確定診斷。該實驗有時出現前帶現象和封閉現象，故有時出現假陰性結果。3.補體結合試驗：1:10（++）及以上判定陽性該試驗特異性較強，該反應的結果與布病臨床表現及病期有較好的一致性。但是敏感性較差，操作復雜，不適用于大面積檢疫采用。4.抗人球蛋白試驗：1:400（++）及以上判定陽性布氏菌感染后15天出現不完全抗體，3月左右達高峰，可持續(xù)1年左右，該實驗可作為早期和追溯診斷。敏感性高于萊特凝集試驗，特異性較強，尤其適用于診斷亞急性和慢性病人，所查抗體只要是IgG、igA類，但該實驗操作復雜，耗時較長，在試管凝集試驗結果為可疑，患者又處于慢性期時可考慮該實驗予以診斷。5.虎紅平板凝集試驗：血清0.03ml出現可見凝集判定陽性簡便、快速、容易操作。主要檢查IgG類凝集抗體，特異性較好，與補體結合試驗、抗球蛋白試驗有較高的吻合率。6.平板凝集試驗：0.02（++）及以上判定陽性簡便、快速、易掌握，較敏感，具有一定的特異性，具有一定的假陽性結果，所以不適用于做確診的可靠依據。7.皮內變態(tài)反應：已公認布病病程中Ⅳ型變態(tài)反應的存在，針對這一點該方法敏感性較好，陽性病人表示受過布氏菌感染，不能做最后判定。人從發(fā)病20-25天開始即可出現陽性，臨床癥狀消失后尚能維持數年，甚至長達20年，因此常用于慢性期病人的診斷和追溯診斷。有關布病的復發(fā)、再次感染 有關布病的再次感染是臨床工作中遇到的十分復雜的問題。人患布病后由于傳染免疫和傳染后免疫，機體對布氏菌的再次攻擊具有一定的免疫力，但這種免疫力是不夠鞏固的，相對的，暫時的。當過量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的機體時，能突破免疫屏障，引起感染發(fā)病。病愈的人因長期生活在與病原菌相接觸的環(huán)境中，由于反復接觸病原菌，是可以再次感染發(fā)病的。因此病人經過治療恢復健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時間后再次出現典型布病臨床癥狀時，應當考慮有再次感染的可能。再次感染有3種可能1.機體內保留有布氏菌，并存在免疫反應時的在感染(又叫重復感染)2.機體中沒有布氏菌，但免疫反應仍為陽性的再感染3.體內既沒有布氏菌，又沒有免疫反應的再感染 到底在第一次病愈后的多長時間內可能發(fā)生再感染，這是一個很難回答的問題，一般來說講，再感染發(fā)生的時間可在病愈的3年后。也許與傳染和傳染后免疫的消失有關，這么長的間隔時間內，病人可能沒有任何臨床癥狀，也可能有很輕的殘余表現。病人再次感染也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經過，急性期病人起病急劇，急慢性期病人，局部損害都較明顯（關節(jié)、神經系統(tǒng)損害），病人幾乎都有關節(jié)、肌肉疼痛癥狀，說明機體在遇到重復感染時是從局部表現進行的應答反應。再次感染和復發(fā)的鑒別較為困難，特別在與疫區(qū)與傳染源反復接觸環(huán)境中工作的人身上發(fā)生時，就更加困難。一般認為復發(fā)是完成治療后的10個月內出現，但有些病人（脾內產生布氏菌局限化），更長的時間后才復發(fā)。有流行病學先決條件存在時，持續(xù)時間不少于1年的緩解之后，出現了布病的癥狀，應考慮再感染而不考慮復發(fā)的可能。再感染與復發(fā)在臨床上沒有客觀指標能夠加以區(qū)別，發(fā)病時間，是否存在流行病學先決條件是兩個可供參考的指標。而感染后經過5-10年，甚至10年以上，發(fā)生了疾病的急性期的癥狀，血清凝集反應和血培養(yǎng)陽性，可以說是支持再感染，不支持復發(fā)。 關于再感染和布病的殘余癥狀的鑒別，這點并不難。再感染臨床癥狀較明顯，血清學反應+，具有布病殘余癥狀的病人，沒有疾病活動的指征、癥狀還可因各種誘因而加重。最后說說關于布病的轉歸： 治療布病的目的在于消除病人的臨床癥狀，使體力、勞動能力得到恢復，防止復發(fā)。因此不僅要看到近期療效，還應該特別注意遠期效果。近期療效：1.治愈：體溫正常，癥狀，體征消失，體力，勞動能力恢復，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個月至一個月）陰性，化驗檢查各臟器功能均正常（布病血清學不參考）2.基本治愈：體溫正常，癥狀，體征消失，體力，勞動能力基本恢復，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個月至一個月）陰性3.好轉：達到2項指標者，1,2項指標比治療前好轉（1）體溫正常，癥狀，體征消失（2）體力，勞動能力基本恢復（3）培養(yǎng)陽性者，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個月至一個月）陰性4.無效：治療前后無明顯變化，治療后有短期癥狀改善，但停藥2周又復發(fā)遠期（1年以上）療效：1.治愈：近期治愈的指標維持1年以上無復發(fā)2.基本治愈：近期治愈的指標維持1年以上僅有輕度反復，但不經治療自行緩解。3.好轉：仍有輕微癥狀（如關節(jié)疼痛），勞動能力受到一定影響，但較治療前有增強。4.無效：同近期療效的無效指標

廣大農牧民、獸醫(yī)、屠宰加工人員、與畜產品接觸的人員是布病易感人群，如果這些人群中出現發(fā)燒，乏力，關節(jié)游走性疼痛、睪丸腫大等癥狀，及時去布病?？崎T診就醫(yī)。布病病原體可以通過各種傳播因子（牲畜流產物、乳、肉、皮毛、糞便、尿液、水、空氣、土壤等）以下途徑傳染給人：1.經皮膚黏膜接觸感染:目前最主要的傳播途徑2.經消化道感染：通過食物、飲水，病原體經口腔、食道黏膜進入機體3.經呼吸道感染：吸入被病原體污染的飛沫、塵埃

多種內外因子對毛囊皮脂腺單位的綜合作用。研究發(fā)現超過95%的人都會有不同程度的痤瘡發(fā)生，99%發(fā)生在面部，60%發(fā)生在背部，15%發(fā)生在胸部，其中3-7%人群會發(fā)生損容性疤痕。1.痤瘡的發(fā)病機制：遺傳背景下激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質毛囊微生物（痤瘡丙酸桿菌等）增值主要病理特征：毛囊皮脂腺導管角化異常、炎癥（貫穿全過程）、免疫反應（通過天然免疫和獲得性免疫）2.發(fā)病因素：（1）遺傳因素:重度痤瘡發(fā)生中起重要作用，皮脂腺的數量、大小、活性是有遺傳性的。（2）雄激素：導致皮脂腺增生和脂質大量分泌的誘因（3）可能與痤瘡發(fā)生有關激素：胰島素樣生長因字-1（IGF-1）、胰島素、生長激素（4）脂質成分的改變：過氧化鯊烯、蠟酯、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸比例增加及亞油酸含量降低 （促炎癥脂質）（5）皮脂腺大量分泌脂質（痤瘡發(fā)生的前提條件）3.發(fā)病過程：（1）青春期前體內雄激素產生增加對雄激素敏感→皮脂分泌增加，同時成分變化，痤瘡丙酸桿菌和異常脂質通過天然免疫反應或其他方式導致前炎癥因子釋放，導致炎癥反應（2）雄激素和皮脂組分變化，P.Acne和異常脂質通過天然免疫反應或其它方式導致前炎癥因子尤其是IL-1α釋放誘導毛囊皮脂腺開口處上皮（導管）增生及角化過度及炎癥級聯反應→形成粉刺（3）皮脂蓄積，炎癥放大，由痤瘡丙酸桿菌產生的一些低分子多肽和分解皮脂產生的FFA可趨化中性粒細胞（獲得性免疫被激活）→炎癥性皮損（4）炎癥進一步破壞毛囊壁，毛囊壁破裂，使毛囊內含物進入和刺激真皮及毛囊周圍的組織，引起嚴重的異物反應，造成毛囊及周圍組織炎癥加重→囊腫、結節(jié)4.病理過程：微粉刺（早期粉刺）的形成：毛囊上部角化帶-漏斗部-角質細胞粘著性增加（角質小體-板層顆粒、細胞膜、表皮脂質、細胞間粘合物質），膠質細胞產物增加-即細胞增殖，這些在毛囊漏斗下部形成一種瓶頸現象，毛囊上皮下方，透明膠質顆粒的數量和大小增加，而板層顆粒和張力絲減少后期粉刺：脫落的角蛋白和皮脂聚集，皮膚表面開口非常狹窄，脫落的角質形成細胞和皮脂在開口處聚集，起初松散，后期隨著粉刺的增大，內容物變緊密，旋渦狀的板層凝固物形成炎癥性丘疹/膿皰：當壓力大時，粉刺壁破裂，擠出免疫原性角蛋白，皮脂，痤瘡丙酸桿菌增殖，皮脂小葉退化，炎癥形成毛囊微生物和/或異常脂質通過活化Toll樣受體（TLRs：通過免疫細胞如單核細胞、巨噬細胞、多形核白細胞而介導對微生物病原體的識別的一類受體）進而產生白介素（IL）-1α及其他有關炎癥遞質（IL-1α認為是皮脂腺導管角化及微粉刺和粉刺形成主要因素，以及IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、LTB4），隨著發(fā)展，脂質大量聚集導致嗜脂及厭氧的痤瘡丙酸桿菌進一步增值，獲得性免疫被激活，隨著炎癥反應不斷加重，誘發(fā)毛囊壁斷裂，脂質、微生物及毛發(fā)等進入真皮，產生異物樣反應。5.痤瘡皮損消退后的紅斑、色沉及瘢痕形成與痤瘡嚴重程度、個體差異或處理不當有關。（1）炎癥反應的類型與臨床皮損：中性粒細胞占優(yōu)勢（典型的早期皮損）→形成膿皰T補助淋巴細胞，異物巨細胞，中性粒細胞聚集→導致炎性丘疹、結節(jié)、囊腫（2）炎癥反應的類型與瘢痕化：快速、非特異性炎癥反應→瘢痕小延遲，特異性炎癥反應→瘢痕大6.痤瘡丙酸桿菌（P.Acne）與痤瘡：痤瘡是炎癥性疾病，但不是感染性疾病，P.Acne誘導發(fā)生痤瘡的機制復雜，數量和臨床嚴重程度無關直接誘導獲得免疫與天然免疫反應（經由Toll樣受體，痤瘡毛囊周圍的單核細胞表面可表達Toll樣受體2即TLR2，P.Acne能經此TLR2通道釋放促炎癥反應介質，IL-1α、IL-8、TNF-α，其中IL-8增加尤其能導致中性粒細胞的聚集、溶酶體酶釋放，毛囊上皮破裂）發(fā)揮炎癥作用：產生脂肪酶，促粉刺破裂酶和和一些促炎癥反應介質誘導皮脂腺細胞脂質合成的作用P.Acne生物膜與痤瘡可能有關在粉刺形成中的作用：P.Acne通過脂酶分解甘油三酯成自由脂肪酸，產生內源性卟啉氧化角鯊烯（參與粉刺形成過程），P.Acne誘導角質形成細胞表達整合素，絲聚蛋白及IL-1α等細胞因子，再分次形成過程中起重要作用炎性皮損中的作用：P.Acne誘導和活化TLR2，TLR4，促使KC、MC釋放IL-1α、TNFα、IL-1β、IL-8。P.Acne通過一系列的酶鏈反應，抗原抗體反應，趨化作用、及補體活化途徑，深化擴大炎癥反應7.激素與痤瘡：雄激素：由性腺和腎上腺生成，也可在皮脂腺內局部由雄激素代謝酶（3β-羥類固醇脫氫酶HSD、17β-HSD、5α-還原酶）生成類固醇代謝通道：DHEA（脫氫表雄酮，一種弱效雄激素）在3β-HSD（3β羥類固醇脫氫酶）、17β-HSD作用下轉化成更有效的睪酮。隨后5α-還原酶將睪酮轉化成DHT（雙氫睪酮是皮脂腺上的主要激素效應物）。DHEA和睪酮都能在芳香酶作用下代謝為雌激素，這些酶皮脂腺都能表達。在皮脂腺基底層細胞內和毛囊的外毛根鞘發(fā)現的雄激素受體，對雄激素睪酮和雙氫睪酮（DHT）敏感，DHT對雄激素受體的親和力比睪酮大，雖然DHT是介導皮脂生成的主要雄激素，但也不能排除睪酮在此過程中的作用。雌激素：在皮脂腺內局部直接對抗雄激素效應經由負反饋，抑制垂體促性腺激素釋放，從而抑制性腺生成雄激素調節(jié)基因對皮脂腺生長或油脂生成起負影響作用8.天然免疫與痤瘡皮脂腺細胞和角質形成細胞表面發(fā)現了TLR2、TLR4（介導了細菌代謝）、CD1、CD14（CD1d介導了異常脂質的代謝）P.Acne活化TLR2、TLR418碳烯酸、棕櫚酸、油酸具有天然免疫作用