布氏桿菌病

今天晚上參加廣東省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會周三病例討論，江門同道報(bào)道了2例發(fā)熱待查的病人，最終診斷為布魯氏菌感染。結(jié)合我科曾經(jīng)接診2例類似病例，1例為餐廳收銀員，1例為曾到內(nèi)蒙古旅游史。我們不禁要問，我們該如何預(yù)防布魯氏菌感染？我們先來了解布魯氏菌感染途徑：直接接觸受感染動物的分泌物和排泄物，如在飼養(yǎng)、擠奶、剪毛、屠宰及加工皮、毛、肉等過程中，如果防護(hù)措施不當(dāng)，可以通過皮膚的小傷口和眼結(jié)膜感染。攝入含有活布魯菌的未煮熟的肉、生牛奶或奶制品等食物感染。食用被布魯氏菌污染的食品、水、生乳或未熟的肉、內(nèi)臟時(shí)，就可能通過消化道途徑感染。通過吸入病菌污染環(huán)境中的氣溶膠感染。病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可發(fā)生呼吸道感染。布魯氏菌還可以通過蒼蠅攜帶、蜱叮咬等方式傳播，但這些途徑較為罕見。人與人之間的傳播非常罕見，主要在農(nóng)村流行，是肉類加工者、獸醫(yī)、獵戶、農(nóng)民、家畜生產(chǎn)者以及微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的職業(yè)病。預(yù)防布魯氏菌病的關(guān)鍵是加強(qiáng)個人防護(hù)，避免接觸病畜和污染的環(huán)境，注意食品衛(wèi)生和消毒。

?布魯氏菌?。˙rucellosis，簡稱布?。┯址Q“波狀熱”，是由布魯氏菌（Brucella）感染引起的人畜共患傳染病，我國主要在北方地區(qū)流行，近年來南方地區(qū)的流行強(qiáng)度亦有所增加，局部地區(qū)時(shí)有疫情發(fā)生。布魯氏菌病為《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進(jìn)一步規(guī)范臨床診治工作，在2012年原衛(wèi)生部印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南（試行）》基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。1病原學(xué)布魯氏菌屬是一組微小的球狀、球桿狀、短桿狀細(xì)菌，共有12個種，包括羊種、牛種、豬種、犬種、沙林鼠種、綿羊附睪種、鯨種、鰭種、田鼠種、人源種和赤狐種。其中羊種、牛種、豬種和犬種布魯氏菌可造成人感染。電鏡下羊種布魯氏菌為明顯的球形，大小約為0.3~0.6μm，牛種和豬種布魯氏菌多呈短桿狀或球桿狀，大小約為0.6~2.5μm。布魯氏菌沒有鞭毛，不形成芽胞和莢膜。布魯氏菌形態(tài)易受外界環(huán)境因素的影響而發(fā)生改變，呈現(xiàn)多態(tài)性，細(xì)胞壁可增厚，也可變薄，或者脫落。?布魯氏菌對濕熱、紫外線、常用的消毒劑等比較敏感；對干燥、低溫有較強(qiáng)的抵抗力。55℃濕熱1小時(shí)或者60℃濕熱10~20分鐘、75%酒精、0.1%新潔爾滅和含氯消毒劑可將其滅活。2流行病學(xué)（一）傳染源?感染的羊、牛、豬是主要傳染源，其次是鹿、犬、嚙齒動物等。?（二）傳播途徑1.接觸傳播：主要通過皮膚黏膜直接接觸帶菌動物的組織（如胎盤或流產(chǎn)物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可通過間接接觸污染的環(huán)境及物品感染。2.消化道傳播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制品等食物感染。3.呼吸道傳播：可通過吸入病菌污染環(huán)境中的氣溶膠感染。（三）易感人群人群普遍易感。農(nóng)牧民、獸醫(yī)、皮毛加工及屠宰工的感染率比一般人群高。3發(fā)病機(jī)制布魯氏菌侵入人體后，被巨噬細(xì)胞吞噬，在局部淋巴結(jié)生長繁殖并形成感染灶，約2~3周后突破淋巴結(jié)屏障而侵入血液循環(huán)產(chǎn)生菌血癥，表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀。進(jìn)入血液循環(huán)的布魯氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中形成新的感染灶，細(xì)菌繁殖再次入血，發(fā)熱等癥狀再現(xiàn)，可在全身各臟器引起遷徙性病灶，累及的臟器出現(xiàn)相應(yīng)病變。布魯氏菌內(nèi)毒素及菌體還可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性病變。布魯氏菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)有特定的生存機(jī)制，通過阻斷巨噬細(xì)胞凋亡、抑制Th1特異性免疫反應(yīng)和抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的產(chǎn)生等免疫逃逸機(jī)制而受到保護(hù)，使病原體不易被清除。4病理改變急性期主要病理改變?yōu)閱魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)彌漫性增生，器官受累時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞變性及壞死，慢性期主要表現(xiàn)肉芽組織增生。?（一）肝、脾有不同程度的細(xì)胞浸潤、實(shí)質(zhì)壞死及庫弗氏細(xì)胞增生等，可在肝門等部位形成肉芽腫。?（二）淋巴結(jié)感染早期幾乎都會受累，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生，形成硬結(jié)；可發(fā)生壞死，出現(xiàn)化膿破潰。?（三）骨、關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，多侵及脊柱和大關(guān)節(jié)，引起骨質(zhì)改變，甚至形成局限性骨質(zhì)破壞、膿腫，也可見顱骨等少見部位骨質(zhì)破壞等，繼而出現(xiàn)廣泛的骨修復(fù)，表現(xiàn)為軟骨下和破壞灶周圍彌漫性骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至骨性強(qiáng)直以及肌腱韌帶附著處骨化。（四）泌尿生殖系統(tǒng)?可有睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等相關(guān)病理表現(xiàn)。?（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)?主要表現(xiàn)為腦脊髓膜炎，由細(xì)菌直接侵犯神經(jīng)細(xì)胞和機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)兩方面因素所致，病理改變?yōu)樯窠?jīng)細(xì)胞變性、壞死、肉芽組織增生和硬化，神經(jīng)纖維脫髓鞘。腦膿腫偶見發(fā)生。?（六）心、血管系統(tǒng)心臟病變相對少見，主要侵犯主動脈瓣、二尖瓣，可發(fā)生潰瘍、穿孔。主要組織學(xué)改變?yōu)槔w維化、肉芽腫及鈣化。還可累及心臟內(nèi)膜、心肌和心包膜，血管病變主要為血管內(nèi)膜炎、血管周圍炎、血管炎、血栓形成等。5臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)潛伏期一般為1~4周，平均為2周。以寒顫、發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等為主要表現(xiàn)。發(fā)熱多發(fā)生在午后或夜間，體溫下降時(shí)可出現(xiàn)大汗。肌肉疼痛多見于兩側(cè)大腿和臀部，可呈痙攣性疼痛。關(guān)節(jié)痛多見于脊柱、骶髂、膝、肩等大關(guān)節(jié)，可為游走性刺痛。可有肝、脾及淋巴結(jié)腫大。持續(xù)時(shí)間約為2~3周。部分病例可僅有低熱。在此期間若未能得到規(guī)范有效治療，在數(shù)天至2周無熱期后可再次出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，呈現(xiàn)出“波狀熱”。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)損害等并發(fā)癥。?病程在3個月以內(nèi)為急性期，3~6個月為亞急性期，超過6個月為慢性期。?（二）并發(fā)癥?多見于早期未得到規(guī)范有效治療的患者。1.骨關(guān)節(jié)：脊柱炎（多為胸椎和腰椎）最為常見，還可表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎（通常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）和骶髂關(guān)節(jié)炎。2.泌尿生殖系統(tǒng)：表現(xiàn)為睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、腎小球腎炎、腎膿腫等。3.呼吸系統(tǒng)：可見肺炎、胸腔積液。4.神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為腦脊髓膜炎、顱神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病、舞蹈癥等，也可引起腦膿腫。5.心血管系統(tǒng)：表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎、血管炎、心肌炎等。6.皮膚：包括斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚潰瘍、紫癜、肉芽腫性血管炎及局部膿腫形成。?腦脊髓膜炎和心內(nèi)膜炎是造成死亡的主要原因。6實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或偏低，淋巴細(xì)胞相對增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例可有全血細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可引起噬血細(xì)胞綜合征。急性期可出現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，降鈣素原升高不明顯。累及肝臟者可有肝酶升高。?（二）病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：血液、骨髓、乳汁、膿性分泌物、關(guān)節(jié)液、腦脊液、泌尿系統(tǒng)受累時(shí)的尿液等標(biāo)本可培養(yǎng)到布魯氏菌。由于布魯氏菌生長緩慢，應(yīng)適當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間至少到1周。2.核酸檢測：上述標(biāo)本布魯氏菌核酸檢測陽性，可協(xié)助菌株鑒定。?（三）血清學(xué)檢查1.初篩實(shí)驗(yàn)。?（1）虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBT）陽性；?（2）膠體金免疫層析試驗(yàn)（GICA）陽性；?（3）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）陽性。2.確證實(shí)驗(yàn)。?（1）試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度為1:100++及以上，或病程持續(xù)一年以上仍有臨床癥狀者且滴度為1:50++及以上；?（2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）滴度為1:10++及以上；?（3）抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s）滴度為1:400++及以上。需注意的是，不應(yīng)以抗體檢測滴度的變化作為療效評價(jià)指標(biāo)。（四）其他檢查腦脊液檢查適用于腦脊髓膜炎患者，可見腦脊液細(xì)胞數(shù)（淋巴細(xì)胞為主）和蛋白增高。腦電圖改變?yōu)榉翘禺愋浴９顷P(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，脊柱炎時(shí)可見椎體骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞，椎體邊緣多發(fā)類圓形低密度影，椎間盤內(nèi)低密度或等密度影，伴相應(yīng)椎間隙輕度狹窄，可形成椎旁膿腫；周圍骨關(guān)節(jié)炎時(shí)可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、滑膜炎、骨質(zhì)破壞等。7診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，作出診斷。?（一）疑似病例?符合上述臨床表現(xiàn)，且有相關(guān)流行病學(xué)史。?（二）臨床診斷病例疑似病例，血清學(xué)初篩試驗(yàn)任一項(xiàng)陽性者。?（三）確診病例疑似或臨床診斷病例，病原學(xué)或血清學(xué)確證試驗(yàn)中任一項(xiàng)陽性者。?（四）隱性感染有流行病學(xué)史，符合確診病例病原學(xué)和血清學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。8鑒別診斷布病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，容易誤診、漏診，應(yīng)與以下疾病鑒別。（一）結(jié)核病?我國布病與結(jié)核病流行區(qū)多有重疊，臨床表現(xiàn)類似，均可有長期低熱、多汗、乏力、淋巴結(jié)腫大等癥狀。病原學(xué)以及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查（如結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)、結(jié)核桿菌涂片、培養(yǎng)及核酸檢測等）有助于鑒別。（二）其他骨關(guān)節(jié)炎?布病性骨關(guān)節(jié)炎與其他骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)、病原學(xué)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別。?（三）風(fēng)濕熱布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實(shí)驗(yàn)室檢查抗鏈球菌溶血素“O”陽性，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。（四）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。?（五）傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對脈緩、玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肥達(dá)反應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。9治療治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，必要時(shí)延長療程。根據(jù)有無并發(fā)癥及并發(fā)癥類型來選擇藥物及療程。（一）一般治療注意休息，注意水、電解質(zhì)及營養(yǎng)補(bǔ)充，給予高熱量、足量B族維生素以及易于消化的飲食。高熱者物理降溫，必要時(shí)適當(dāng)使用退熱劑等。（二）病原治療?常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用氟喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢菌素類藥物。治療過程中注意定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)，如不能排除結(jié)核桿菌感染，不建議使用利福平治療。1.無并發(fā)癥患者（成人）的抗菌藥物治療，見表1。?（1）急性期和亞急性期?一線藥物：多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。?二線藥物：因藥物過敏或可及性等原因不能使用一線藥物或效果不佳的，可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方磺胺甲噁唑；利福平合用氟喹諾酮類。（2）慢性期和復(fù)發(fā)?慢性期和復(fù)發(fā)病例建議根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。無藥敏結(jié)果，根據(jù)癥狀緩解程度適當(dāng)延長2~3個療程。2.有并發(fā)癥患者（成人）的抗菌藥物治療，見表2。?合并骨關(guān)節(jié)炎者建議三聯(lián)治療；心內(nèi)膜炎者建議四聯(lián)治療；合并腦膜炎、腦膜腦炎建議三聯(lián)治療，定期行腦脊液常規(guī)和生化檢查。根據(jù)癥狀緩解程度、骨關(guān)節(jié)損害恢復(fù)情況、心內(nèi)膜炎緩解情況及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果來決定療程。3.特殊人群治療。?（1）孕婦和哺乳期女性。?利福平（600～900mg/次，1次/天6周，聯(lián)合頭孢曲松（1～2g/次，1次/天）2～3周。?（2）兒童。2月齡至8歲兒童：復(fù)方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分兩次口服，6周）＋利福平（15~20mg/kg，1次/天，口服6周）或者復(fù)方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分兩次口服，6周）＋慶大霉素（5mg/kg，1次/天，靜脈注射7~10天）。?復(fù)方磺胺甲噁唑過敏者，8歲以上兒童可用多西環(huán)素（4.4mg/kg/d，每日最大量200mg，分兩次口服，6周），8歲以下兒童可用頭孢曲松（14天以下20~50mg/kg/d，15天~12歲20~80mg/kg/d，體重50kg及以上的兒童，同成人常規(guī)劑量，1次/天）2~3周。（三）并發(fā)癥治療1.脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎。?若復(fù)發(fā)感染，脊椎不穩(wěn)定，顯著的脊椎后突，引起難以控制的疼痛，形成局灶膿腫經(jīng)抗菌治療無緩解等情況時(shí)建議外科手術(shù)。2.腦膜炎、腦膜腦炎。?顱壓高者給予降顱壓治療。療程根據(jù)患者的治療反應(yīng)情況而定，建議以腦脊液恢復(fù)正常為治療終點(diǎn)。3.心內(nèi)膜炎。?出現(xiàn)瓣膜穿孔、破裂、脫垂或膿腫，贅生物有隨時(shí)脫落危險(xiǎn)，引發(fā)急性充血性心力衰竭等情況時(shí)，應(yīng)考慮外科13干預(yù)。4.卵巢炎或睪丸炎。?在抗菌藥物治療基礎(chǔ)上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。?（四）中醫(yī)治療布病之核心病機(jī)為濕熱疫邪痹阻經(jīng)筋、肌肉、關(guān)節(jié)，耗傷肝腎陰血。臨床分急性期、亞急性期、慢性期三期論治。1.急性期。?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或呈波狀熱，午后熱甚，惡寒，大汗出而熱不退，煩渴，或伴胸脘痞悶、關(guān)節(jié)腫疼、睪丸腫痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。?推薦方劑：宣痹湯加減。?常用藥物與參考劑量：生石膏30g（先煎)、知母20g、蒼術(shù)15g、厚樸10g、生薏米30g、青蒿12g、黃芩10g、忍冬藤12g、漢防己10g、杏仁10g、廣地龍9g、六一散20g（包煎）。?煎服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。?推薦中成藥：痰熱清注射液。?2.亞急性期。?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，午后熱甚，身重肢困，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，脘腹脹滿，睪丸腫痛，舌紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡。?推薦處方：獨(dú)活寄生湯。?常用藥物與參考劑量：獨(dú)活15g、桑寄生15g、薏苡仁30g、防己10g、秦艽10g、桑枝10g、蒼術(shù)15g、地龍9g、赤芍10g、丹參10g、黃芩10g、甘草6g。?3.慢性期。?臨床表現(xiàn)：病情遷延，面色無華，氣短懶言，汗出夜甚，肌肉關(guān)節(jié)困脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無力。?推薦方劑：十全大補(bǔ)湯。?常用藥物與參考劑量：生黃芪30g、黨參15g、蒼術(shù)15g、茯苓15g、山藥15g、當(dāng)歸9g、白芍9g、威靈仙6g、雞血藤15g、薏苡仁30g、白術(shù)12g、炙甘草6g。10預(yù)防預(yù)防的主要措施包括牲畜布病疫苗預(yù)防接種、病畜管理及職業(yè)人群個人防護(hù)，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育和行為干預(yù)，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，防止病從口入。?暴露后預(yù)防：利福平（600mg/次，1次/天，口服）聯(lián)合多西環(huán)素（100mg/次，2次/天，口服）或復(fù)方磺胺甲噁唑片（2片/次，2次/天，口服），21天。

在我國，布氏桿菌病（Brucellosis）1993年全國新發(fā)病例數(shù)僅有326例，在上世紀(jì)90年代后疫情出現(xiàn)反彈，并在2000年后發(fā)病數(shù)快速上升，2014年全國布氏桿菌病新發(fā)病例高達(dá)57222例，較1993年增長接近175倍。除了發(fā)病數(shù)量在上升外，布病疫情的范圍也在擴(kuò)大，涉及全國上千縣區(qū)。布氏桿菌病也稱布魯氏菌病或波狀熱，大多數(shù)由家畜傳染給人，國際上將布魯氏菌分為羊、牛、豬、犬、森林鼠及綿羊6個種，19個生物型。我國感染的菌種主要為羊種，其次為牛種，豬種僅見于少數(shù)地區(qū)。由于該病可引起腰背痛，故在牧區(qū)對腰背痛病人應(yīng)考慮到本病。國內(nèi)主要傳染源為羊，其次為牛和豬。受傳染者為牧民，為羊、牛接生時(shí)，由其陰道分泌物傳染，其他為接觸病畜的皮毛、糞便、奶、肉、尿液而被傳染。男多于女，好發(fā)于?40~50?歲，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少見。病原自皮膚粘膜進(jìn)入人體后，首先進(jìn)入淋巴結(jié)繁殖，形成感染灶，然后進(jìn)入血液，而產(chǎn)生菌血癥與毒血癥的癥狀。再侵入肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中繁殖發(fā)展，然后再侵入血液。該菌主要寄生在巨噬細(xì)胞內(nèi)，與其他寄生于細(xì)胞內(nèi)微生物所致的傳染病一樣，其發(fā)病機(jī)制主要為遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。急性期主要是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，在慢性期主要形成肉芽腫。該肉芽腫主要由于變態(tài)反應(yīng)而形成，其組成主要為上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，然而在羊、豬型，尤其是后者常有化膿性肉芽腫形成。血管增生性破壞病變亦為變態(tài)反應(yīng)所致，主要侵犯小血管及毛細(xì)血管，可形成血栓、血管滲出，病變的器官有肝、脾、腦、腎、睪丸、附睪、子宮、肺，而心臟少見。骨、關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)主要為關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脊椎炎、骨髓炎、神經(jīng)根炎。布氏桿菌病的患者可分急性、亞急性和慢性三型。急性及亞急性感染：開始可有類似于上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，如無力、發(fā)熱、食欲差、咳嗽與憋氣。①發(fā)熱：以弛張熱多見。發(fā)熱可達(dá)?39℃以上，2~3周后體溫可下降，繼后于?3~5日至2周后再開始發(fā)熱，如此循環(huán)往復(fù)，一般2~3個循環(huán)，偶爾可達(dá)?10個循環(huán)以上。②?多汗：退熱后大汗。③?關(guān)節(jié)疼痛：可累及一個或數(shù)個關(guān)節(jié)，與類風(fēng)濕病相似可累及肩、肘、髖、膝、骶髂關(guān)節(jié)。50%累及脊柱，35%累及髖關(guān)節(jié)，一般止痛藥無效，部分患者關(guān)節(jié)可化膿。其他有腱鞘炎、滑囊炎。④?睪丸炎。慢性感染：主要為低熱、關(guān)節(jié)痛、腰背痛、頭痛、肌痛，由于腰背痛為本病的癥狀之一，故在牧區(qū)及畜牧職業(yè)者患腰背痛時(shí)應(yīng)想到本病。布氏桿菌脊柱炎?70%發(fā)生于腰椎，大多在發(fā)熱經(jīng)過一個階段后產(chǎn)生腰背痛，可伴有其他大關(guān)節(jié)腫脹壓痛，疼痛可為間斷性，亦可為持續(xù)性，伴腰肌痙攣。局部檢查時(shí)可見局部棘突有壓痛及叩擊痛。輔助檢查：1、X線檢查：可見椎體骨質(zhì)疏松，椎間隙變窄，有相鄰骨破壞和新骨形成，出現(xiàn)骨贅或形成骨橋。有時(shí)椎體中心亦可見骨質(zhì)破壞，骶髂關(guān)節(jié)常有局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變寬。2、CT?表現(xiàn)：可分為局灶型和彌漫型。局灶性主要侵入一個椎體與其相應(yīng)的終板，而彌漫型病變侵及椎間盤及上下椎體，表現(xiàn)：①骨破壞：為多個圓形破壞灶，大小如黃豆，周邊硬化，大多分布于椎體邊緣；②椎間隙變窄：椎間軟骨硬化；③椎旁無膿液及腫塊；④椎體周圍骨質(zhì)增生，形成骨贅，相鄰骨贅可連接形成骨橋，前縱韌帶和后縱韌帶可鈣化。3、MRI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病變，椎間隙狹窄，長T1長T2信號。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正常或稍低，淋巴細(xì)胞比值上升，或絕對數(shù)增加，血沉加快，急性期血培養(yǎng)陽性，血清凝集試驗(yàn)陽性，ELISA陽性，抗人體球蛋白試驗(yàn)陽性。本病的診斷依據(jù)：①流行病學(xué)調(diào)查，病人來自疫區(qū)或有接觸病羊、牛、豬病史；②間歇性高熱、多汗；③實(shí)驗(yàn)室有關(guān)血清學(xué)檢查陽性；④有腰痛及腰肌痙攣；⑤早期?MRI?檢查結(jié)果陽性。患者應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱者可用解熱劑，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、吲哚美辛（消炎痛）等，累及睪丸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者需用激素。常用的抗生素包括利福平＋強(qiáng)力霉素，四環(huán)素＋鏈霉素，療程需要6周甚至數(shù)月之久。對于膿性病灶可切開引流。脊柱炎和椎間盤感染一般不需手術(shù)，但全身癥狀控制而局部癥狀未能控制者則需手術(shù)。目前應(yīng)對布氏桿菌病保持足夠重視，日常生活中，我們應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①不食用生的乳制品，生乳必須煮沸或者經(jīng)過巴氏殺菌才能食用；②購買正規(guī)渠道的肉制品，同時(shí)避免食用未煮熟的肉類；③做好防護(hù)：對于可能接觸到病畜的人員，例如屠宰場工作人員、牧民、奶工等，應(yīng)當(dāng)穿戴好手套及口罩，避免通過接觸或者呼吸道感染布氏桿菌；④患布病的哺乳期婦女應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。

布南色林片是一種抗精神病藥，通過對中樞多巴胺(D2)和5-羥色胺(5-HT2A)受體的拮抗而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，一般成人的初始劑量每次4mg每日兩次，餐后服用。根據(jù)患者的年齡及癥狀，維持劑量為每日8-16mg，每日劑量不超過24mg。18歲以下的人群中的安全有效性尚未建立。用于治療精神分裂癥。服用布南色林片后應(yīng)注意以下情況：1、請定期進(jìn)行血糖檢查。2、使用本品可能出現(xiàn)精神分裂癥惡化（如興奮、敵意等），因此治療時(shí)應(yīng)注意觀察患者，如有惡化，應(yīng)咨詢醫(yī)生采取其它療法。3、請置于安全且兒童無法觸及處。4、布南色林片可能導(dǎo)致高血糖、糖尿病，用藥期間需監(jiān)測血糖水平。5、布南色林片可能導(dǎo)致肺栓塞、靜脈血栓形成等血栓栓塞。因此對于長期臥床、肥胖、存在脫水等危險(xiǎn)因素的患者，用藥期間應(yīng)注意觀察。

急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分患者治療不及時(shí)或不規(guī)范可轉(zhuǎn)成慢性。布病血清學(xué)檢測結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。對骨和關(guān)節(jié)侵犯病例，急性期病情控制后需進(jìn)行康復(fù)治療。經(jīng)確診為布病，對癥治療并行抗生素治療，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)感染科進(jìn)行?？浦委?，在?？剖走x抗菌治療，治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，以防止復(fù)發(fā)及慢性化和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。疼痛癥狀可伴隨疾病發(fā)展的全程，所以輔助疼痛治療對患者也很重要。必要時(shí)外科干預(yù)治療，從目前我科診療情況看，大部分患者經(jīng)過規(guī)范化治療，臨床預(yù)后良好。也存在少部分患者復(fù)發(fā)的情況。

治療布魯氏桿菌病主要是選擇抗菌治療和對癥、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛治療治。 治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。 診斷明確可及時(shí)轉(zhuǎn)傳染科進(jìn)行?？浦委?。 1．急性期治療 一線用藥：多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。 二線用藥：多西環(huán)素合用磺胺、甲噁唑或多西環(huán)素合并妥布霉素，利福平合并左氧氟沙星或利福平合用喹諾酮類。 難治性病例 一線用藥合并喹諾酮類或三代頭孢菌素類。 喹諾酮類（4-quinolones），又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，是人工合成的含4-喹諾酮基本結(jié)構(gòu)的抗菌藥。喹諾酮類以細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA）為靶，妨礙DNA回旋酶，進(jìn)一步造成細(xì)菌DNA的不可逆損害，達(dá)到抗菌效果。1979 年合成諾氟沙星，隨后又合成一系列含氟的新喹諾酮類藥，通稱為氟喹諾酮類。喹諾酮類藥物分為四代，目前臨床應(yīng)用較多的為第三代，常用藥物有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星等。此類藥物對多種革蘭陰性菌有殺菌作用，廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)疾病、胃腸疾病，以及呼吸道、皮膚組織的革蘭陰性細(xì)菌感染的治療。 2．慢性期治療 抗菌治療 慢性期急性發(fā)作病例治療采用四環(huán)素類，利福霉素類藥物，部分病例需要2～3個療程的治療。 3．并發(fā)癥的治療 合并睪丸炎、腦膜炎病例抗菌治療基礎(chǔ)上加用短期小劑量糖皮質(zhì)激素，后者加用三代頭孢菌素類藥物，并給予脫水治療。合并骨關(guān)節(jié)、椎體、脊柱炎病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用同時(shí)加用三代頭孢菌素類藥物：必要時(shí)外科治療。 4．關(guān)節(jié)肌肉疼痛治療 合并關(guān)節(jié)、骨損害及滑膜炎和腱鞘炎病例所產(chǎn)生的疼痛給予鎮(zhèn)痛治療，給予西樂葆、依托考昔、曲馬多鎮(zhèn)痛藥物。局部神經(jīng)阻滯治療。出現(xiàn)周圍神經(jīng)疼痛病例給予鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)可用于微創(chuàng)介入神經(jīng)調(diào)理治療。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，淋巴或單核細(xì)胞增多，部分患者有血小板減少。 （2）血沉ESR和CRP C反應(yīng)蛋白增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。 （3）肝功能：可出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。 2．免疫學(xué)檢查 （1）平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝試驗(yàn)（PAT）結(jié)果為陽性，用于初篩。 （2）試管凝集試驗(yàn)（SAT）：滴度為1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++及以上。 （3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CET）：滴度1:10++以上。 （4）布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)（coombs）：滴度1:400++以上。 （5）PCR技術(shù)：檢測布氏桿菌DNA，能快速，準(zhǔn)確做出診斷。 3．病原學(xué)檢查 主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽性率高于前者，一般在疾病早期及未使用抗生素時(shí)檢出率較高。 4．影像學(xué)檢查 主要做磁共振（MRI）檢查，MRI可見各受累關(guān)節(jié)，頸、胸、腰段椎體不規(guī)則異常信號影，脊髓水腫改變，關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增厚，肌腱、韌帶等軟組織混雜稍高信號影。

布病潛伏期一般為1～3周，也可數(shù)月。臨床以病程6個月為界可分急性期和慢性期。 典型病例表為波浪熱，常伴寒戰(zhàn)，頭疼等癥狀。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗，晚上出汗明顯增多，?？蓾裢敢卵?，被褥。全身肌肉和多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)疼痛，如膝、肩、髖關(guān)節(jié)，部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受損，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能礙。疼痛性質(zhì)初為游走性，以后固定在某些關(guān)節(jié)，常因勞累或氣候變化而加重。幾乎所有病例都有乏力表現(xiàn)。神經(jīng)癥狀頭疼—腦膜刺激癥狀。神經(jīng)痛—腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸神經(jīng)等受侵犯部位均可產(chǎn)生疼痛。肝脾及淋巴結(jié)腫大，多見于急性期。其他男女性病例均可有生殖腺炎癥和泌尿系炎癥。部分患者以腰腿疼痛為主要癥狀就診。因此當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱．出汗嚴(yán)重，肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大—頸部、頜下、腋窩、腹股溝等。多關(guān)節(jié)紅腫伴壓痛及腰椎、頸椎壓痛并伴有放射性神經(jīng)痛，重者可有功能障礙或畸形。一定要高度注意本病。