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膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與治療
骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)，又稱為老年性骨關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等，是一種由于多種原因引起的軟骨變性、纖維化、磨損剝脫，軟骨下骨硬化、囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，滑膜炎癥增生，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和韌帶攣縮的退行性疾病。骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響中老年人群的身體健康和生活質(zhì)量。是導(dǎo)致50歲以上男性勞動(dòng)力喪失的第二大原因，僅次于心血管疾病。隨著年齡增長(zhǎng)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率增，OA已經(jīng)被認(rèn)為是全球性公眾健康問題，為全人類帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 病 因 原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)： ①年齡：從中年到老年，隨年齡增長(zhǎng)，由于關(guān)節(jié)多年積累性勞損，常發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變。 ②性別：男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女，說(shuō)明該病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。 ③體重因素：肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重勢(shì)必增加關(guān)節(jié)負(fù)重，促成本病發(fā)生。 ④關(guān)節(jié)損傷和過(guò)度使用：任何原因引起關(guān)節(jié)形狀異常都可改變關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳送，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加而造成骨性關(guān)節(jié)炎。 ⑤骨密度：當(dāng)軟骨下骨小梁變薄變硬時(shí)，其承受壓力的能力下降。因此骨質(zhì)疏松者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高。 檢 查 1、X線檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有很大幫助。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和囊性變、髁間棘變尖。X線檢查不僅能發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎而且還可評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，可對(duì)治療做出有效指導(dǎo)。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉正常，抗"O"及類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液為非炎性。 臨床表現(xiàn)與診斷 骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、近一個(gè)月反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛。 2、X線（宜站立位或負(fù)重位），顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面下囊性變或骨硬化，關(guān)節(jié)炎骨贅形成。 3、關(guān)節(jié)液檢查（清亮、粘稠，白細(xì)胞少于2000個(gè)/ml）。 4、關(guān)節(jié)癥狀不明顯，但年齡大于40歲。 5、小于或等于30分的晨僵。 6、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦感（音）。 符合1+2，1+3+5+6，1+4+5+6即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 治 療 目前國(guó)內(nèi)外治療骨關(guān)節(jié)炎采用連續(xù)的、金字塔樣的治療，包括非藥物治療，藥物治療及手術(shù)治療。 （一）非藥物治療：物理治療，有氧鍛煉，肌肉訓(xùn)練，延展活動(dòng)，體重控制，輔助支具等。 （二）藥物治療：目前常用的藥物： 1.改善癥狀的藥物：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），擦劑類外用藥，肌松藥，COX-2抑制劑等。前列腺素(PG)除其本身有致痛作用外，還能提高痛覺感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性。因此，在炎癥過(guò)程中，ＰＧ的釋放對(duì)炎性疼痛起到了放大作用。NSAIDs是目前臨床上治療骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用較多的藥物，能夠抑制合成ＰＧ所必需的環(huán)加氧酶（COX），干擾ＰＧ合成。COX有兩種同工酶有COX-1和COX-2。NSAIDs對(duì)COX-2的抑制作用為其治療作用的基礎(chǔ)，而對(duì)COX-1的抑制作用則成為其不良反應(yīng)的原因。臨床上常應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑治療骨關(guān)節(jié)炎。NSAIDs可以在短期內(nèi)減輕膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，但是其對(duì)于胃腸道和心血管方面的不良反應(yīng)也是不可忽視的；應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑可以更有效地減小其不良反應(yīng)，增加其臨床療效。在膝關(guān)節(jié)表面皮膚上涂擦NSAIDs類藥物也可以達(dá)到緩解疼痛的目的。 2.改善結(jié)構(gòu)的藥物（軟骨保護(hù)劑）：硫酸軟骨素，氨基葡萄糖等。軟骨保護(hù)劑具有緩解癥狀和改善功能的作用，同時(shí)長(zhǎng)期服用可以延遲疾病的結(jié)構(gòu)性進(jìn)展。 3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：透明質(zhì)酸，糖皮質(zhì)激素。透明質(zhì)酸可以保護(hù)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少摩擦，增強(qiáng)軟骨細(xì)胞透明質(zhì)酸和黏多糖的合成，降低促炎性介質(zhì)和基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，對(duì)免疫細(xì)胞也有調(diào)節(jié)的作用。皮質(zhì)激素有抑制炎性反應(yīng)的作用，可以起到止痛的作用，但不能阻止疾病的進(jìn)展，而且膝關(guān)節(jié)腔注射大量的皮質(zhì)激素可以引起骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，制定個(gè)性化的給藥方案。 消炎鎮(zhèn)痛藥物可減輕或控制癥狀，但不能改變病變的進(jìn)展，只是在急性疼痛發(fā)作期間起治標(biāo)作用，應(yīng)在評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素后慎重使用且不宜長(zhǎng)期服用。對(duì)晚期病例，在全身情況能耐受手術(shù)的條件下，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是公認(rèn)的消除疼痛、矯正畸形、改善功能的有效方法，可以提高患者的生活質(zhì)量。 （三）手術(shù)治療： 1、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：可以利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)面修整、游離體取出、退變破裂半月板的部分切除術(shù)、骨贅打磨、骨床鉆孔、滑膜切除和關(guān)節(jié)沖洗 ，特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，療效顯著。 2.脛骨截骨術(shù)：截骨術(shù)通過(guò)改變下肢異常力線，將膝關(guān)節(jié)受力由點(diǎn)負(fù)荷變?yōu)槿尕?fù)荷，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的承重，使內(nèi)、外側(cè)間室受力均勻，延緩了內(nèi)側(cè)間室的破壞，使已受損的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)重生，改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，推后或避免關(guān)節(jié)置換。通常手術(shù)患者男性年齡應(yīng)在65歲以下，女性應(yīng)在60歲以下，患膝病變主要在內(nèi)側(cè)間室；患膝屈曲畸形＜10°，內(nèi)翻角度＜20°，外側(cè)軟骨、半月板功能和韌帶功能正常；脛骨截骨術(shù)適合于不過(guò)于肥胖，年齡相對(duì)年輕，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴有一定程度脛骨內(nèi)翻的患者。 3.單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)：很多患者膝關(guān)節(jié)疼痛只發(fā)生在內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，另一側(cè)關(guān)節(jié)軟骨基本正常，如進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換，另一側(cè)的正常關(guān)節(jié)面也要同時(shí)被置換，骨質(zhì)損失多，創(chuàng)傷較大，因而很多患者不能接受。對(duì)于這類情況的患者，可采用微創(chuàng)人工單髁膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)為其解除病痛。 4.全膝關(guān)節(jié)置換：人工膝關(guān)節(jié)置換是在近代人工髖關(guān)節(jié)成功應(yīng)用于病人后逐漸發(fā)展起來(lái)的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，它能非常有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，特別是膝關(guān)節(jié)多間室病變，極大地提高病人的生活質(zhì)量。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是切除機(jī)體無(wú)法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)部件替代損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用晚一些，但也有二十多年歷史，尤其是最近幾年，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展很快，解決了一些以往很棘手的技術(shù)難題?，F(xiàn)在，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全程度和療效已與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣令人滿意。 日常注意事項(xiàng) 1、注意避免長(zhǎng)時(shí)間下蹲，久站久立。 2、避免穿高跟鞋，老年人日常活動(dòng)中應(yīng)首選厚底而有彈性的防滑軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生撞擊、磨損。 3、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的患者，在日常生活中盡量注意少上下樓梯、少登山、避免膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷過(guò)大而加重病情。 4、對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的早、中期患者，既要避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘栽黾酉リP(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鍛煉腿部的肌肉，不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，還能防止病情進(jìn)展。不要認(rèn)為只有休息不活動(dòng)，才能保護(hù)好患病的膝關(guān)節(jié)。游泳和平地散步是最好的運(yùn)動(dòng)，既不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。 5、冬天溫度下降時(shí)，膝關(guān)節(jié)遇冷血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使關(guān)節(jié)僵硬、疼痛加重，故在天氣寒冷時(shí)應(yīng)注意保暖，戴上護(hù)膝不僅可以避寒保暖，還可在一定程度上增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 6、保持合適的體重，防止身體肥胖、加重下肢關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，一旦體重超標(biāo)，要積極減肥，注意調(diào)節(jié)飲食，控制體重。 7、癥狀嚴(yán)重者可以使用拐杖或手杖，助行器等，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重，預(yù)防跌傷。
