脊柱外科

【摘要】目的 ：探討Ⅰ期前路清創(chuàng)、自身植骨融合鈦板固定，治療頸椎化膿性骨髓炎的療效。方法：回顧分析2004年1月至2009年6月治療的7例頸椎化膿性骨髓炎患者。手術(shù)指證為硬膜外膿腫形成、脊髓神經(jīng)組織損害（5例）；椎體骨質(zhì)廣泛破壞，頸椎不穩(wěn)及嚴(yán)重頸痛（2例）?；颊咂骄挲g62歲，女性2例。所有患者均于廣譜或敏感抗菌素治療1－2周后行前路清創(chuàng)、Ⅰ期椎體次全切、自身髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后抗菌素治療為12－14周。術(shù)后隨訪平均20.3月。結(jié)果：所有患者感染均得到治愈，7例中6例患者植骨融合，1例融合失敗。術(shù)前3例脊髓損傷患者均恢復(fù)至Frankel E, 2例神經(jīng)根性損傷均有明顯恢復(fù)，另2例術(shù)前無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。結(jié)論：規(guī)范、有效、充分的圍手術(shù)期抗菌素治療期間行Ⅰ期前路清創(chuàng)融合鈦板內(nèi)固定術(shù)，對于穩(wěn)定的、無明顯骨質(zhì)破壞的頸椎化膿性骨髓炎是有效的治療方法之一。【關(guān)鍵詞】化膿性骨髓炎；頸椎； 融合；自身髂骨植骨；前路 Surgical management of one-stage anterior debridement and fusion in pyogenic osteomyelitis of the cervical spineZHU Jianguang, Li Lijun, Yang Mingjie, Shao Qin, Tan Jun 【Abstract】Objective: To analyze the clinical results of Surgical management of one-stage anterior debridement and fusion in pyogenic osteomyelitis of the cervical spine. Method: We present a retrospective study of 7 consecutive patients between 01/2004 and 06/2009 treated because of cervical pyogenic osteomyelitis. Mean age at the time of treatment was 62 years, 2 of 7 female. All the patients received the one-stage procedure :anterior approach debridement and vertebral corpectomy and autologous iliac bone struct fusion and titanium plate fixation even in the presence of purulence. Intravenous broad-specturm or sensitive antibiotic drugs based on culture of tissue was administered at least 1-2 week before the surgery. The total period of antibiotics after surgery was 12-14 weeks which includes intravenous and oral course. Surgery was indicated if epidural abscess formation with neurological deficit(5 cases); significant bone destruction causing instability or deformity(2 cases). Follow-up examinations were performed for a mean of 20.3 monthes. Result: Healing of the infection was confirmed in all cases by laboratory, clinical and radiological parameters. 6 of 7 cases were achieved bone fusion controlled radiologically by CT and X-ray. Preoperative neurological deficits improved in all cases. 3 cases with preoperative incomplete quadriplegia or paraplegia(Frankel grades C and D)achieved normal function(Frankel grade E).2 cases with bilateral C6 and C5C6 radiculopathy improved completely. Conlusuon: The results indicate that one-stage anterior procedure including of debridement and vertebral corpectomy with autologous iliac bone struct and titanium plating combined with standardized, effective and adequate perioperative antibiotic treatment is an efficacious management of pyogenic osteomyelitis in cervical spine even in the presence of purulence.【Key Words】 Pyogenic osteomyelitis ,cervical spine ,fusion , autologous iliac bone struct, anterior approach 脊椎骨髓炎發(fā)病率較低，占全身骨骼感染的1%，而其中頸椎骨髓炎僅占脊椎骨髓炎的3－6%【1】，臨床發(fā)病率低，容易誤診漏診。由于頸脊髓直徑相對于頸椎管比例較大，且頸椎活動度大，頸椎管內(nèi)即使形成較小的硬膜外膿腫也極易產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根的損害。雖然傳統(tǒng)的制動結(jié)合抗生素治療，有望達(dá)到感染控制、頸椎自發(fā)融合而治愈，但是，通過徹底清創(chuàng)行膿腫清除、植骨及內(nèi)固定已經(jīng)在臨床廣泛開展并且得到普遍認(rèn)可。至于清創(chuàng)后植骨、前路抑或后路固定；此步驟Ⅰ期或是Ⅱ期進(jìn)行，臨床上尚存爭論【1，2】。我院自2004年至2009年行Ⅰ期前路清創(chuàng)融合鈦板內(nèi)固定治療頸椎化膿性骨髓炎7例，臨床療效滿意，感染無復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報道并討論如下。1 臨床資料 2004年1月至2009年6月，共7例頸椎化膿性骨髓炎患者于本科行Ⅰ期前路清創(chuàng)融合鈦板內(nèi)固定術(shù)，男性5例，女性2例。平均年齡62歲，最大年齡73歲，最小年齡42歲。隨訪時間18－24月（平均20.3月）。7例患者均有椎前膿腫形成，其中5例尚有硬膜外膿腫形成。其手術(shù)指證如下：5例因硬膜外膿腫形成、脊髓或神經(jīng)根受壓：其中2例分別于確診前5、7月曾經(jīng)被蟲咬，1例慢性化膿性扁桃腺患者，2例原因不明。其余2例因椎體廣泛破壞、頸椎不穩(wěn)及頸痛而接受手術(shù)：1例肺癌術(shù)后老年患者，1例糖尿病足壞疽患者。所有患者中，C5C6雙節(jié)段次全切3例，C4C5次全切2例，C6C7次全切1例，C4C5C6三椎體次全切1例。7例患者具體資料見表格1。 所有患者術(shù)前行頸椎正側(cè)位、三維CT重建及MR，術(shù)后3、6、12、24月復(fù)查頸椎正側(cè)位及三維CT。記錄術(shù)前及術(shù)后每3月血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、ESR和CRP。以上檢查作為植骨愈合及感染控制的觀察指標(biāo)。患者頸痛緩解且ESR指標(biāo)連續(xù)三次下降至術(shù)前1/2-2/3,則視之為感染治愈【9】。2 治療方法所有患者入院后，行MR檢查及血白細(xì)胞計數(shù)、ESR、CRP后，如診斷苦難則給予增強(qiáng)MR，初步診斷后即開始廣譜靜脈抗生素治療2周。2例在入院后經(jīng)確診、靜脈應(yīng)用抗菌素7及10天時，突然出現(xiàn)四肢不全癱癥狀，予以急診手術(shù)。另2例為糖尿病足壞疽患者和慢性化膿性扁桃腺炎患者，分別行前足截肢及扁桃腺摘除術(shù)，摘取創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)后，給予靜脈敏感抗生素治療兩周后再予手術(shù)。所有患者至少術(shù)后應(yīng)用靜脈抗菌素治療6周，之后改用口服6－8周，總抗菌素治療13－16周。手術(shù)采用頸前右側(cè)常規(guī)橫切口。將椎前膿腫及增生肉芽組織徹底清除，根據(jù)術(shù)前MR判定椎管內(nèi)硬膜外膿腫所在節(jié)段決定椎體次全切范圍。椎體次全切寬度至少2cm，頸椎骨髓炎膿液多侵及后縱韌帶，甚至突破后進(jìn)入硬膜囊表面（圖2）。故每例患者均切除后縱韌帶直至脊髓兩側(cè)折彎處,如此盡可能保證有效清創(chuàng)范圍。吸出膿液后創(chuàng)面用慶大霉素溶液反復(fù)沖洗，術(shù)中尤其注意硬膜囊表面及轉(zhuǎn)折處膿胎殘留灶的清除和沖洗（圖4），并留置負(fù)壓引流。將所切骨組織及膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)者在更換手套、器械后，于獨(dú)立鋪巾的髂棘處取三面皮質(zhì)骨，骨塊上置孔若干便于引流通暢、浸泡慶大霉素溶液后植骨,之后鈦板固定（圖2）。術(shù)后均給予軟質(zhì)頸圍佩戴，雙節(jié)段次全切6周，三節(jié)段次全切則延長至12周。3 術(shù)后隨訪7例患者術(shù)后12月隨訪時感染均治愈，隨訪MR可見無炎性浸潤相關(guān)的組織高信號，6例患者于術(shù)后12月前均可見CT及X線確認(rèn)的植骨融合（圖3）。1例糖尿病足踝疽患者C4-6椎體感染破壞，24月隨訪時見融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成，但血白細(xì)胞、ESR、CRP均已下降到正常水平，我們認(rèn)為感染已經(jīng)治愈但融合失敗，患者已經(jīng)高齡且無明顯頸部不適及神經(jīng)癥狀，故沒有再行手術(shù)干預(yù)。所有患者根據(jù)Frankel分型評估神經(jīng)功能狀態(tài)，3例患者四肢不全癱（1例Frankel C,2例Frankel D）術(shù)后最后隨訪時神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel E,2例不同程度根性損害患者術(shù)后疼痛及無力明顯緩解。（見表格1）。 4 討論引起頸椎化膿性骨髓炎的主要病因是致病菌的血源性播散【3】。血源性感染導(dǎo)致的頸椎骨髓炎占整個脊柱感染的20%，臨床尋找感染源比較困難，大部分病人無法明確其感染灶【4】。我們的7例患者中，只有2例患者可明確感染灶：一例糖尿病足壞疽在入院后先行壞疽前足截肢，另一例慢性扁桃腺炎患者亦先行扁桃腺摘除術(shù)，并取組織活檢及細(xì)菌培養(yǎng)，行敏感抗生素靜脈治療后2周再行頸椎手術(shù)并行感染組織細(xì)菌培養(yǎng)，兩例患者其兩處細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致，分別為金葡菌及A組鏈球菌感染。另2例患者確診前5、7月曾經(jīng)被不明蟲咬后肢體局部皮疹發(fā)作，但經(jīng)對癥治療后消退，入院檢查未見其他異常，我們推論蟲咬后血源性播散至頸椎感染是切實(shí)可能的病因，文獻(xiàn)檢索亦可見蟲咬后發(fā)生頸椎骨髓炎的報道【5】。其他3例患者均無明顯的感染源，除了一例患者老年肺癌術(shù)后，全身情況較差、免疫力低下外，另2名患者無法解釋其合理病因。頸椎骨髓炎患者早期表現(xiàn)多不典型，X線檢查不敏感，中后期出現(xiàn)椎體破壞或神經(jīng)損害癥狀才易被診斷【4】。通常，患者自發(fā)病至確診間隔期為12－15周，Tay等將在此間隔內(nèi)確診的患者歸類為慢性骨髓炎，此類感染患者一般無明顯的高熱寒戰(zhàn)等表現(xiàn)【6】。感染節(jié)段相關(guān)的頸痛幾乎是唯一、最早也是最為普遍的頸椎骨髓炎的表現(xiàn)【10】，這也是本研究7例患者的共同早期表現(xiàn)。除此之外其他表現(xiàn)都不典型，只有3例入院時有低熱，且入院前都被當(dāng)作一般頸痛或上感等診治，7例患者發(fā)病至確診時間平均為13.8周。因此頸椎骨髓炎在臨床上較易漏診誤診。血白細(xì)胞計數(shù)、ESR、CRP等可作為頸椎骨髓炎早期篩選指標(biāo)【9】。文獻(xiàn)普遍認(rèn)為，多數(shù)頸椎骨髓炎患者ESR和CRP將明顯增高，而白細(xì)胞計數(shù)未必異常，其中ESR的增高甚至相對與特異性感染如結(jié)核等而言更加敏感【7】。大于70%頸椎骨髓炎患者之ESR明顯增高，而白細(xì)胞計數(shù)增高者只占13%－60%【8】。我們的7例患者ESR均明顯增高，其中5例合并CRP增高，而白細(xì)胞計數(shù)高于異常者只有2例，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致。由于頸椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)不一，故其確診有賴于核磁共振以及組織創(chuàng)面滲液的細(xì)菌培養(yǎng)【10】。核磁共振平掃或增強(qiáng)已經(jīng)成為頸椎骨髓炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn),其中，增強(qiáng)T1像對頸椎感染區(qū)域的顯影尤為敏感有效，使感染之椎體、椎前及硬膜外膿腫以高信號顯示，并且容易與正常軟組織區(qū)別【5，11】。我們常規(guī)進(jìn)行MR T1及T2像檢查，普通MR有時無法鑒別，必要時輔以增強(qiáng)T1成像，可以盡早地確診并且準(zhǔn)確地評估膿腫和脊髓、神經(jīng)的關(guān)系,我們一例患者普通核磁T2像只能見椎管內(nèi)中等信號組織壓迫硬膜囊，經(jīng)增強(qiáng)T1后方顯示椎前及椎體的炎性異常高信號，且椎管內(nèi)膿腫的顯影更加明確清晰（見圖1）。頸椎骨髓炎致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，培養(yǎng)陽性率最高，部分患者由于抗菌素的應(yīng)用或者活檢組織的局限等因素導(dǎo)致陰性培養(yǎng)結(jié)果，這種情況尤其在慢性及亞急性骨髓炎患者中尤為多見【10，12】。我們7例患者的細(xì)菌檢出率是71%，4例金葡菌，1例為A組鏈球菌，大致與文獻(xiàn)報道相符。細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的患者，我們建議通過組織病理切片與特異性炎癥如結(jié)核等鑒別，并于術(shù)后繼續(xù)給予廣譜抗生素靜脈治療（圖2－C）。絕大多數(shù)的頸椎骨髓炎其感染及骨質(zhì)破壞位于脊髓前方，因此，前路清創(chuàng)、椎間融合成為頸椎化膿性骨髓炎的傳統(tǒng)治療方法【10】。該方法也與“脊髓腹側(cè)受壓行前路清創(chuàng)減壓、脊髓背側(cè)受壓則行后路手術(shù)”的基本原則相符【9】。但是，清創(chuàng)后Ⅰ期或是Ⅱ期行植骨抑或輔以內(nèi)固定依然是臨床爭論的話題【2，14，15】。相對更多的學(xué)者主張?jiān)谇奥纺撃[、感染組織清除后進(jìn)行為其7－14天的靜脈抗菌素治療，然后Ⅱ期再次清創(chuàng)同時植骨融合，并且當(dāng)椎體感染破壞嚴(yán)重、引起不穩(wěn)或畸形時，輔以前路固定或后路側(cè)塊固定【1，10，16】，以期減少繼發(fā)感染導(dǎo)致融合及內(nèi)固定失敗的可能，2次手術(shù)間隔以14天的靜脈抗菌素治療可以為植骨愈合提供更好的生物環(huán)境【10】。雖然分期手術(shù)似乎更為安全，但是患者住院周期延長、費(fèi)用增高且承受2次全麻的相關(guān)風(fēng)險，這些弊端也是不可避免的。為此，也有不少學(xué)者主張Ⅰ期清創(chuàng)植骨、融合內(nèi)固定【13，17】。Emery【13】報道Ⅰ期清創(chuàng)植骨融合治療21例頸椎骨髓炎患者獲得滿意的療效，他認(rèn)為只要在術(shù)前行有效的抗菌素治療，即使術(shù)前已有明顯膿腫形成，Ⅰ期植骨融合依然是安全有效的?？陀^而言，即使是分期行清創(chuàng)及融合，也無法保證手術(shù)區(qū)域的無菌環(huán)境。Shad【18】報道：5例頸椎骨髓炎患者行分期前路植骨融合內(nèi)固定，術(shù)后1年取出內(nèi)固定時4例患者前路鋼板上存留細(xì)菌菌落，但是所有患者均無癥狀?？梢?，采用Ⅰ期或是Ⅱ期行清創(chuàng)植骨融合，或許并不是感染能否治愈的關(guān)鍵因素。我們的7例患者，所有患者均給予術(shù)前7－14天靜脈抗菌素治療（計劃2周，但2位患者因神經(jīng)損害加重而急診手術(shù)），包括2例術(shù)前存在感染病灶者（足壞疽和扁桃腺炎），術(shù)后繼續(xù)抗菌素治療達(dá)12－14周，我們認(rèn)為:徹底有效的清創(chuàng)前提下，規(guī)范、有效、充分的圍手術(shù)期抗菌素治療是保證Ⅰ期前路清創(chuàng)融合內(nèi)固定治療成功的關(guān)鍵因素。前路清創(chuàng)后（Ⅰ期或是Ⅱ期）自身植骨融合的理念已經(jīng)為臨床廣泛接受【1】?；谠诟腥緟^(qū)域內(nèi)應(yīng)用內(nèi)植物（如鈦網(wǎng)和前路鈦板）可能增加感染復(fù)發(fā)風(fēng)險的考慮，有人主張前路只行清創(chuàng)及自身髂骨融合，而在后路作頸椎側(cè)塊固定【10，18】。隨著臨床實(shí)踐的深入，許多學(xué)者認(rèn)為頸椎骨髓炎前路應(yīng)用鈦網(wǎng)或cage作為內(nèi)植物是安全可靠的，并不會增加感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險；輔以鈦板固定則增強(qiáng)重建的穩(wěn)定性，提高融合成功率1,15,17,19，20。雖然尚無文獻(xiàn)直接比較鈦網(wǎng)或cage與自身髂骨在頸椎骨髓炎治療中的差異，但已有相關(guān)報道見于腰椎化膿性感染的治療：Pee等【23】Ⅰ期清創(chuàng)融合結(jié)合后路椎弓根螺釘固定治療腰椎化膿性感染，分別應(yīng)用自身髂骨及鈦網(wǎng)或cage前路植入，平均隨訪35月，其臨床療效及影像參數(shù)無明顯差別。這或許也能為鈦網(wǎng)應(yīng)用于頸椎骨髓炎提供一定的理論依據(jù)。但是從Shad【18】的報道可見，頸椎前路清創(chuàng)融合內(nèi)固定術(shù)后，患者即使沒有感染復(fù)發(fā)的癥狀，金屬內(nèi)植物上依然殘存細(xì)菌菌落，而這種體內(nèi)細(xì)菌滯留狀態(tài)是否會在后期成為頸椎感染復(fù)發(fā)的潛在因素，尚不得而知。因此，我們認(rèn)為，Ⅰ期前路清創(chuàng)融合治療頸椎化膿性骨髓炎時，應(yīng)用鈦板同時并用鈦網(wǎng)或cage，則殘存細(xì)菌菌落的可能增加。為此，我們的7例病例均采用自體髂骨植骨，從平均隨訪20月的治療結(jié)果來看，這應(yīng)該是一種較為安全的內(nèi)植物組合。目前普遍認(rèn)可的頸椎骨髓炎的手術(shù)指證是：脊髓神經(jīng)損傷、廣泛的椎體破壞、椎前或硬膜外膿腫形成或持續(xù)的保守治療無效的頸痛【1】。對于無頸椎不穩(wěn)及嚴(yán)重畸形的患者來說，前路清創(chuàng)結(jié)合前路或后路融合固定已然足夠【21】。但當(dāng)感染累及3節(jié)段以上且骨質(zhì)破壞嚴(yán)重時，文獻(xiàn)普遍認(rèn)為前路植骨支撐融合同時應(yīng)結(jié)合后路固定【1，19，21】。這種情況下，采用后路側(cè)塊固定尚可避免前路鈦板固定時因螺釘錨固點(diǎn)需要而多犧牲的融合節(jié)段【22】。我們的1例假關(guān)節(jié)形成患者，回顧分析原因，可能源于感染累及節(jié)段較多， C4-6骨質(zhì)破壞明顯，雖然感染有效治愈，由于只行前路植骨鈦板固定，未有效重建頸椎穩(wěn)定性而最終融合失敗。總之，化膿性頸椎骨髓炎發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，臨床較易漏診誤診，治療方法也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為，規(guī)范、有效、充分的圍手術(shù)期抗菌素治療期間行Ⅰ期前路清創(chuàng)融合鈦板內(nèi)固定術(shù)對于穩(wěn)定的、無明顯骨質(zhì)破壞的頸椎化膿性骨髓炎是有效的治療方法之一。

天氣轉(zhuǎn)暖，很多人除了春困外，還經(jīng)常感到頸肩痛、腰痛，最近門診這類患者明顯增多。 長期低頭伏案工作，導(dǎo)致頸椎周圍肌肉韌帶長期處于緊張狀態(tài)，特別是前后方韌帶肌肉力量不平衡，加速頸椎退變；當(dāng)頸椎周圍后方肌肉組織緊張勞損超出平衡點(diǎn)，出現(xiàn)失代償時，就反復(fù)出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛、活動不能，甚至感到頭暈，整天昏沉沉；想緩解頸椎周圍組織緊張狀態(tài)，充分發(fā)揮其代償功能，最好的辦法就是靜動結(jié)合，保持頸椎周圍肌肉韌帶平衡。而放風(fēng)箏，可以讓人放松心情，又能防治頸椎病，對各個年齡段低頭族頸椎病患者都適合，是春季里養(yǎng)生保健的好途徑。 放風(fēng)箏時，人要抬頭挺胸，仰首舉目，仰俯適度。經(jīng)常放風(fēng)箏，讓人神清氣爽，緩解頸椎肌肉韌帶張力，恢復(fù)組織彈性，增加頸椎小關(guān)節(jié)活動度，提高頸椎的代償功能，減輕椎間盤壓力，減緩韌帶的退化。 當(dāng)然，老年患者在運(yùn)動前做好頸椎準(zhǔn)備活動，當(dāng)然也無需過度搖頭，適度活動頸椎幾分鐘即可，嚴(yán)重頸椎病，神經(jīng)壓迫癥狀明顯的不建議此項(xiàng)運(yùn)動。

隨著智能手機(jī)的普及，人們的生活娛樂及學(xué)習(xí)工作方式發(fā)生了徹底改變，低頭族隨處可見。長期的低頭動作導(dǎo)致頸椎前后肌肉力量不平衡，頸后肌肉群一直處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致頸部酸脹不適，隨著肌肉韌帶的長期拉伸形變，頸椎間盤及周圍解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，如頸椎變直喪失正常的生理曲度、椎間盤向后膨出、頸部小關(guān)節(jié)囊變形水腫、椎旁血管受刺激、神經(jīng)卡壓、筋膜炎癥等。這些結(jié)構(gòu)變化主觀感覺就是經(jīng)常落枕、頸肩部疼痛、頭痛頭暈，更嚴(yán)重就是胳膊痛及手麻。推薦大家蛙泳，這個比較容易學(xué)，而且游泳過程中，頭部的上仰喚氣動作，可有效鍛煉頸部周圍肌肉韌帶，充分活動頸椎周圍小關(guān)節(jié)，增加其血供，舒緩椎間盤壓力，緩解頸部疲勞。此外肩部上肢劃水動作，可有效拉伸鍛煉肩關(guān)節(jié)周圍和背部的相應(yīng)肌群，當(dāng)然對腰痛緩解的效果也一樣。游泳和跑步不同，身體漂浮在水中，克服了重力影響，不會對椎間盤及關(guān)節(jié)等產(chǎn)生劇烈沖擊，因此對關(guān)節(jié)也有大大的好處，免去了你對跑步過程中關(guān)節(jié)損傷的擔(dān)心。每周游泳三四次，每次一小時，持之以恒，頸肩背酸痛有望全部緩解，甚至消失，而且還能讓你的形體變得更加美觀!!