神經(jīng)外科

2013-10-30患者，女，67歲，主因尿失禁伴肛門墜脹感2年加重2月入院。查體：無陽性體征。MRI片如下：葡萄樣長(zhǎng)T2型號(hào)葡萄樣長(zhǎng)T1型號(hào)根據(jù)影像學(xué)檢查定位，取L5下緣-S2下緣正中直切口，咬開骶管未見囊腫，隨向上探查見L4椎管內(nèi)硬膜外，囊性腫物。咬開L5椎板見一葡萄大小透明囊袋約2*1.5厘米，穿刺液為無色透明，后很快充盈。說明囊與蛛網(wǎng)膜下前相交通，分離囊璧與周圍粘連找到囊與蛛網(wǎng)膜交通輸出道絲線結(jié)扎后，囊腔不再充盈，切除殘留囊壁。體會(huì)：（1）患者影像學(xué)與術(shù)中所見節(jié)段不一致可能的原因?yàn)?，MRI檢查時(shí)患者仰臥位，導(dǎo)致囊腫隨體位下墜。尤其頭高位時(shí)更為明顯。（2）手術(shù)證實(shí)囊腫位于L5水平、硬膜外但與蛛網(wǎng)膜下腔相通。這就解釋了患者在直立位經(jīng)常有里急后重和尿急的表現(xiàn)。（3）腰骶管囊腫雖為良性但如果影響大小便功能需及時(shí)手術(shù)治療。

郭儉席永強(qiáng)湯深 目的探討顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（IAC）的有效手術(shù)方法。方法所有病例術(shù)前均經(jīng)CT和MRI檢查確診，并進(jìn)行顯微鏡下囊壁大部切除囊腔屏蔽術(shù)。結(jié)果6例病人中有1例術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生急性腦腫脹，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作，經(jīng)脫水等對(duì)癥治療后癥狀消失，半年后復(fù)查頭顱CT囊腫消失。結(jié)論顯微鏡下囊壁大部切除加囊腔屏蔽術(shù)是一種新的手術(shù)方法，因病例少，需在今后的工作中積累大量病例并對(duì)此手術(shù)方法的可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（IAC）為非瘤性占位病變，主要位于顱中窩、其次為顱后窩[1]。根據(jù)病理改變可分為兩類：⑴真性蛛網(wǎng)膜囊腫，囊壁全部為薄層蛛網(wǎng)膜構(gòu)成，囊內(nèi)含腦脊液，與周圍蛛網(wǎng)膜腔隙不相通；⑵繼發(fā)于炎癥、外傷、開顱手術(shù)等引起的蛛網(wǎng)膜粘連，腦脊液在蛛網(wǎng)膜腔隙內(nèi)積聚而成囊腔，常有小通道與周圍蛛網(wǎng)膜腔隙相通，腦脊液進(jìn)入囊內(nèi)，使囊腔逐漸擴(kuò)大形成繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫[2~3]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于有癥狀者需采取手術(shù)治療。手術(shù)目的在于解除腦受壓，減輕局灶癥狀，建立有效腦脊液循環(huán)避免囊腫復(fù)發(fā)。目前常用的手術(shù)方式有以下三種：（1）顯微切除囊壁+開放腦池和蛛網(wǎng)膜下腔；（2）囊腫-腹腔分流術(shù)；（3）神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)[4]。前兩種方法都因各自的局限性易復(fù)發(fā)。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行開窗造瘺，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、準(zhǔn)確，術(shù)后在囊腫與腦室之間建立有效腦脊液循環(huán)，手術(shù)效果滿意，但因條件所限，推廣較難。我科自2006年10月起對(duì)顱中窩蛛網(wǎng)膜囊腫采取顯微鏡下大部切除囊壁加囊腔屏蔽術(shù)，取得了較好效果現(xiàn)介紹如下。手術(shù)方法1．術(shù)前檢查：所有病例術(shù)前均經(jīng)CT和MRI檢查。檢查發(fā)現(xiàn)除囊性占位病變外，因囊腫擴(kuò)大破壞血管，部分伴有囊腫內(nèi)或硬膜下出血，少數(shù)合并局部硬膜增厚。2．手術(shù)技術(shù)：⑴對(duì)于合并硬膜下腔或囊腔內(nèi)出血者，首先清除血腫，⑵打開囊壁緩慢吸除囊內(nèi)液體，⑶應(yīng)用地塞米松生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔。⑷顯微鏡下切除囊壁，⑸應(yīng)用地塞米松生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔⑹在殘腔表面貼覆止血紗布后生物蛋白膠均勻封閉。⑺殘腔內(nèi)注滿地塞米松生理鹽水⑻囊腔內(nèi)置閉式引流管⑼嚴(yán)密縫合硬腦膜并懸吊。(圖1a顯示硬膜打開后位于左側(cè)裂的囊腫約4*5cm；圖1b顯示囊液吸出囊壁切除后殘腔經(jīng)止血紗布帖服生物蛋白膠封閉)圖片1a圖片1b結(jié)果所有患者術(shù)后24小時(shí)即復(fù)查頭顱CT或MRI，根據(jù)囊腔引流情況拔除引流管，必要時(shí)可持續(xù)引流72小時(shí)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素，術(shù)前有癲癇者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物。CT示腦水腫明顯者，應(yīng)用白蛋白或高滲脫水劑。其中1例患者術(shù)后24小時(shí)即出現(xiàn)急性腦腫脹及局灶性癲癇，經(jīng)脫水及抗癲癇治療后痊愈。最長(zhǎng)隨訪14個(gè)月，最短4個(gè)月，復(fù)查頭顱CT或MRI囊腫消失或基本消失，癥狀完全消失。（圖2所示與圖1為同一患者影象情況）a術(shù)前頭顱CTb術(shù)后24小時(shí)CTc術(shù)后2周CTd術(shù)后半年CT討論由于IAC的發(fā)生機(jī)制、病理生理及轉(zhuǎn)歸尚不完全清楚，其手術(shù)指征及術(shù)式選擇仍存在爭(zhēng)議?？偨Y(jié)近年來文獻(xiàn)存在四種觀點(diǎn)[5~6]：⑴穩(wěn)定：即定期復(fù)查囊腫無增大、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無癥狀及體征；⑵消失：未經(jīng)任何治療影象學(xué)復(fù)查囊腫自行消失；⑶出血：因囊腫擴(kuò)張牽拉破壞鄰近血管導(dǎo)致囊腔或硬膜下出血；⑷擴(kuò)大。囊腫擴(kuò)大機(jī)制目前也有四種學(xué)說[7]：⑴囊腫壁分泌機(jī)制；⑵囊腫內(nèi)外滲透梯度學(xué)說；⑶囊腫壁的小裂孔形成單向活瓣學(xué)說；⑷蛛網(wǎng)膜夾層學(xué)說。根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，多數(shù)病人無須治療，手術(shù)指征各家說法不一。但多數(shù)遵循以下原則[7~9]：1.有癥狀或體征的IAC：⑴明顯顱內(nèi)壓增高；⑵合并顱內(nèi)出血或腦積水；⑶局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；⑷藥物不能控制的癲癇頻繁發(fā)作。⑷僅有輕度的神經(jīng)精神癥狀，如思想不集中、記憶力差等。2.兒童期IAC，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童處在發(fā)育期，IAC的存在可能會(huì)影響兒童的腦發(fā)育，因此對(duì)于兒童期的IAC主張一律手術(shù)治療。3.無癥狀的IAC：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫較大（3CM3以上）或有腦組織受壓移位，囊腫進(jìn)行性增大。滿足這三種情況中的任何一條均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)并發(fā)癥有：顱內(nèi)感染、神經(jīng)功能障礙、術(shù)后癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、死亡、術(shù)后囊液刺激并發(fā)的劇烈頭痛、高熱、術(shù)后囊內(nèi)出血、硬膜下血腫、裂隙腦室綜合征(svs)、不明原因的急性腦腫脹[10]。筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格術(shù)中操作，做到⑴在切除囊壁時(shí)，注意保護(hù)血管、神經(jīng)以及腦組織，以最小的損傷最大限度地切除囊壁；⑵囊壁切除要有度，不要過分追求囊壁的全切，以免造成血管神經(jīng)的過度牽拉；⑶囊液吸除不要過快，以免影響腦組織的順應(yīng)性而發(fā)生急性中線結(jié)構(gòu)移位，橋靜脈撕裂出血；⑷沖洗囊腔時(shí)用生理鹽水加適量激素用棉片保護(hù)盡量不要流入腦池以免囊液刺激造成術(shù)后發(fā)熱、頭痛；⑸囊腔屏蔽后殘腔內(nèi)注入激素生理鹽水以免術(shù)后因顱內(nèi)容積的突然減少，腦組織擺動(dòng)造成顱內(nèi)出血或死亡，同時(shí)局部應(yīng)用激素可減輕刺激；⑹懸吊硬腦膜減小硬膜外間隙避免術(shù)后硬膜外出血。術(shù)后注意動(dòng)態(tài)觀察影象學(xué)改變及病人的癥狀及體征，一般可避免并發(fā)癥的發(fā)生。作者認(rèn)為：對(duì)于IAC最大的難題不是并發(fā)癥而是囊腫復(fù)發(fā)，因此應(yīng)把治療的重點(diǎn)放在預(yù)防復(fù)發(fā)上。囊壁切除后用止血紗布貼敷殘腔，一方面可預(yù)防出血，另一方面蛋白膠封閉可在一定時(shí)間內(nèi)將囊液產(chǎn)生的渠道截流，待腦組織膨起后即可徹底閉死殘腔，預(yù)防復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)[1]CagnoniG,FondaC,PancaniS,etal.Intracranialarachnoidcystinpediatricage.PediatrMedChir[J],1996,18:85-90[2]王果，李振東。小兒神經(jīng)外科學(xué)[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社，2000。184~185[3]AdmsJH,DuchenL.Malfomationofthenervoussystem.arachnoidcysts:Greenfield’sNeuropathology.5theds[M].London:EwardArnoldpublications,1992[4]馬駿，蘇賀先，李健。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療[M]。解剖與臨床，2006，11（3）：175-177[5]YoshiokaH,KurisuK,AritaK,etal.spontaneousdisppearranceofamiddleeranialfossaarachnoidcystaftersuppurativemeningitis.SurgNeurol[J],1998,50:487-491[6]GalassiE,PiazzaG,GaistG,etal.Arachnoidcystsofthemiddlecranilfossa:aclinicalandradiologicalstudyof25casestreatedsurgically.SurgNeurol[J],1980,14:211-219[7]薛成江，胡學(xué)斌，趙洪洋。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫臨床治療分析，中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志[J]，2006，11（8）：487-488[8]CilicilloSF,CogenPH,HarshGR,etal.itracranialarachoidcystsinchildren[J].JNeurosurg,1991,74:230[9]YangLS,ZhangX,FeiZH,etal.Aclinicalstudyonsurgicaloperationtreatmentofintracranialarachnoidcystinchildren[J].chinJpediatrSurg,2001,22:163-165[10]胡學(xué)斌，趙洪洋，薛成江。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后并發(fā)癥分析[J]。臨床外科雜志，2006，14（7）：444-445

脊髓栓系是指由多種病變（即脊柱脊髓先天發(fā)育異常導(dǎo)致脊髓受牽拉致使圓錐低位）。脊髓栓系綜合癥是指因圓錐低位脊髓及馬尾神經(jīng)受牽拉或壓迫導(dǎo)致局部脊髓和神經(jīng)缺血及變性、壞死所引起的一系列臨床綜合征。主要包括：下肢運(yùn)動(dòng)障礙、臍以下包括會(huì)陰部、生殖器官感覺異常、大小便功能障礙、性功能異常等一系列癥狀。脊髓栓系可表現(xiàn)為脊髓終絲緊張、終絲脂肪瘤，終絲神經(jīng)纖維瘤、脂肪脊髓脊膜膨出、隱性脊柱裂、脊髓分裂畸形、皮毛竇、皮膚色素沉著、局部毛發(fā)異常、皮樣囊腫甚至膀胱膨出等。 脊髓栓系一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)。 一、有脊髓栓系但無明顯癥狀者 磁共振表現(xiàn)為脊髓栓系，但無明確癥狀者較少，多數(shù)為有癥狀但未引起注意，原因有以下幾種（1）患者年齡小，不能準(zhǔn)確描述癥狀和不適；（2）即使出現(xiàn)了大小便的問題，多數(shù)家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為是正常情況未予重視；（3）有些成年人出現(xiàn)了大便干燥，小便淋漓甚至性生活問題，有時(shí)難以啟齒，個(gè)別認(rèn)為無大礙不予重視。其實(shí)出現(xiàn)以上癥狀不一定存在脊髓栓系，但有脊髓栓系，一定會(huì)有癥狀。所以，建議有以上癥狀者，務(wù)必警惕，一旦確診為脊髓栓系應(yīng)盡早手術(shù)治療。 二、嬰幼兒脊髓栓系 嬰幼兒手術(shù)的難度很大程度上取決于麻醉技術(shù)，因?yàn)閶胗變盒?、肺功能及?duì)體溫的調(diào)節(jié)比較弱需要在麻醉中做人工支持，只要麻醉技術(shù)能夠保障，應(yīng)盡早手術(shù)。 三、成年人脊髓栓系 大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為成年人不應(yīng)手術(shù)，但本人 認(rèn)為，只要患者無手術(shù)禁忌癥，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式也會(huì)改善患者的癥狀。 四、無明確脊髓栓系和受壓的隱性脊柱裂 這類患者仍需手術(shù)治療五、經(jīng)過手術(shù)治療的患者（后續(xù)）