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疾?。? 肝腹水
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不是所有癌癥病人的腹水都是癌性腹水?什么是腹水，簡單地說就是腹腔里的水多了。腹水的產生的原因是多方面的。最常見的是腹腔的炎癥引起來的，比如闌尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎；還有營養(yǎng)不良引起來的，過渡的消耗或者食物攝入量不足可以引起，比如上世紀60年代末，三年自然災害的時候，很多的餓肚子，引起來的全身水腫、大肚子?。煌砥诟斡不娜嘶颊咭矔捎陂T靜脈的壓力升高而引起；晚期癌癥患者由于腹腔里面廣泛的癌細胞在腹膜上面種植也會引起。醫(yī)生在面對腹水的時候總是需要仔細的鑒別診斷。今天說的事情是劉先生的事。劉先生是我一個親戚的朋友，二年前的7月他在我這里做的手術，前幾天他打電話咨詢我，問我可不可以喝點酒，我才又想起他來。2022年5月的時候他忽然發(fā)現(xiàn)他的小便很黃，像濃茶水一樣，而且眼睛黃了、身上的皮膚也黃了，還很癢，不停地撓，皮膚都抓破了，身上許多皮疹。他去當?shù)氐尼t(yī)院檢查，化驗了一個肝功能，膽紅素300多了，轉氨酶、轉肽酶、堿性磷酸酶都很高，腫瘤指標CA19-9也很高，還有乙肝陽性。查了一個上腹部的CT和磁共振，發(fā)現(xiàn)肝臟內外的膽管都很擴張，膽總管的下端到進入十二指腸的那一段閉塞了，診斷考慮是膽總管下端癌。同時還有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那現(xiàn)在問題來了，診斷基本明確了，該怎么治療呢？一般來說，膽總管下端癌是要做胰十二指腸切除的，和胰腺頭部癌一樣的手術方式，創(chuàng)傷是比較大的?？墒撬懈顾?，醫(yī)生就不能下決定手術了。他從老家來到南京的一家醫(yī)院，因為他的膽總管堵塞是癌造成的，故而醫(yī)生考慮他的腹水可能是癌癥腹腔內轉移引起來的，一般都是這樣的，這樣的情況是沒有手術的價值的。所以醫(yī)生沒有建議他做大手術，而是讓他做個經十二指鏡放置膽道支架，解決黃疸的問題。這個思路是合理的思路，可是他的膽管已經完全堵死了，放的時候沒有成功，還引起了胰腺炎。還好，胰腺不算重，經過治療緩解了?？墒窍旅嬉徊皆趺崔k呢？沒有法進行進一步的治療了。沒有辦法的時候，他托我的親戚找到了我，他知道我是看肝膽胰這方面疾病的醫(yī)生，于是咨詢我的看法。考慮到膽管癌因為堵塞膽管引起黃疸的緣故，大多發(fā)現(xiàn)比較早，出現(xiàn)腹腔廣泛轉移的概率比較小，而且他還有肝硬化，血里的白蛋白水平比較低，因此，我告訴他：“你的腹水可能不一定的癌廣泛轉移引起的，可能與你肝硬化、營養(yǎng)不良有關，可以先查腹水里的癌細胞，明確是否是癌轉移所致，同時進行營養(yǎng)支持治療，如果營養(yǎng)改善了以后腹水能夠全部吸收掉，就可能說明腹水是營養(yǎng)不良引起來的，那還有手術切除的機會?！彼图依锶寺犖疫@么說，全家都升起了一線希望，就轉到了我所在的醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院。他想試試我說的治療方案。接手了以后，我發(fā)現(xiàn)他腹脹很厲害，腹腔里大量的腹水。于是我先給他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既減輕他的腹脹，又能取腹水化驗找其中可能存在的脫落的癌細胞?？紤]到他剛發(fā)過胰腺炎，還不能大量經口進食，我又給他放了一個鼻腸營養(yǎng)管，從鼻子一直放到小腸里，避免經口進食對胰腺的刺激，每天給他泵腸內營養(yǎng)液，同時靜脈里補充白蛋白和腸外的靜脈營養(yǎng)。查了腹水里的3次脫落細胞，均沒有找到癌細胞。就這樣耐心地治療了二周，他的營養(yǎng)狀況改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也沒有再有腹水產生，這也從另一方面證實他的腹水是營養(yǎng)不良所引起的，排除了癌細胞腹腔種植轉移的可能性。經過他和家里人的慎重考慮和我們的仔細評估，他決定行手術治療切除腫瘤，做胰十二指腸切除術。7月底的時候他接受了手術治療。因為有肝硬化，也發(fā)過胰腺炎，手術比較難做，也做得比較辛苦，組織很脆，一碰就出血。因為腫瘤在膽管的下端，故而胃沒有切，做了保留幽門的胰十二指腸切除手術。艱難的手術做了6個多小時，還算順利，沒有什么大的波折，術后回到普通病房繼續(xù)治療。術后的恢復不是很順暢，出現(xiàn)了胰瘺，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通暢，腹腔里沒有聚積液體。于是一邊抗感染治療、一邊腸內腸外的營養(yǎng)支持，差不多2個月才完全恢復出院?；丶液笪易屗煤贸詵|西，同時補充胰酶幫助消化吸收，他的體重也逐漸增加，出院后2個月來看我的時候已經是面色紅潤了。由于腫瘤還算是比較早的，淋巴結也沒有轉移，因此也沒有建議他做化療放療，現(xiàn)在他家里每天的生活也不錯，比較愜意?；仡^再看看他的診療過程，其實糾結的點在他的腹水上，一般慣性思維多考慮是癌性腹水的可能。這樣的情況下，癌性腹水是屬于癌癥晚期的表現(xiàn)，一般是不做手術切除的。我們也是仔細分析、小心地求證才排除癌性腹水的可能，最終安排手術。他的肝硬化、胰腺炎的病史導致了他的愈合能力比別人差了一些，并發(fā)癥的發(fā)生率也高上一些，好在處理都比較到位，他也得以順利的康復。最后，我要說的是，癌癥患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳開慣性思維來看問題，辯證性地分析，有時候也可以給患者一片藍天。朱峰醫(yī)生的科普號
肝硬化腹水，一劑痊愈效如神！張某某，女，54歲，2008年8月27初診。該患為我科室一位護士同事的姑姑?；颊叨嗄暌倚透窝状笕柌∈?，1個月前出現(xiàn)嘔血、腹脹，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化胃底食管靜脈破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺內酯”，尿量未見明顯增加，腹水逐漸加重?？滔掳Y見：腹大，面色晦暗，乏力，臥床不起，納差，大便色黑而干，尿少，查體脾大。輔助檢查：大便潛血陽性，彩超示大量腹水。方藥：丹參50g，三棱10g，莪術10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術30g，木香15g，陳皮15g，雞內金30g，焦三仙各20g，仙鶴草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陳20g，梔子15g，鱉甲30g。3劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。因為患者病情較重，為穩(wěn)妥起見，先予3劑觀察病情，后面考慮每周調整一次方案，計劃2～3周消除腹水，這是一個家傳的效方，我對療效心里是比較有底的?；颊哌x擇自行煎煮湯藥，但是對煎煮流程的理解出現(xiàn)了錯誤，本應每天1劑，3天吃完，患者卻誤將3劑中藥同時放入藥鍋中煎煮后服用！當天夜間患者即出現(xiàn)大量排尿，平均20分鐘即排尿一次，患者自訴總尿量有“一臉盆”，約有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹圍恢復正常，腹水消失，可以出門行走如飛。當天我的護士同事即向我告知療效：“老付，你的藥太好使了，我姑的腹水一晚間就全消了！”但是當我具體詢問服藥過程后，不由得驚出一身冷汗！原來是患者由于對煎煮方法理解錯誤，將3劑中藥一次性煎煮，一夜之間腹水全消！后來我遍查文獻亦未找到如此顯著的效果，簡直是一劑定乾坤！2008年8月30日二診：腹圍恢復正常，體能明顯改善，食欲改善，二便自調。調整處方：丹參50g，三棱10g，莪術10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術30g，木香15g，陳皮15g，雞內金30g，焦三仙各20g，仙鶴草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陳30g，梔子15g，鱉甲30g，當歸20g，白芍30g，大黃10g，澤蘭15g，牡蠣30g，柴胡10g。7劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。2008年9月7日三診：諸證皆消。停藥轉以飲食調補。付東升按：患者乙型肝炎病史多年，逐漸發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)門脈高壓導致脾大，胃底食管靜脈破裂導致大嘔血，雖經搶救脫險，但是腹水沒有解除，提示門脈高壓仍持續(xù)存在。長期慢性乙型肝炎導致肝內大量假小葉形成，導致肝內出現(xiàn)微循環(huán)障礙。肝硬化是內科學的一種危重癥，死亡率很高，還有很大的癌變幾率。本案例中能夠改善肝內微循環(huán)藥有丹參、三棱、莪術?，F(xiàn)代藥理研究改善肝臟內微循環(huán)，保護肝細胞，促進肝細胞再生，降低轉氨酶，而且丹參有抑制纖維結締組織增生的作用，延緩肝硬化的發(fā)展。三棱、莪術均有抗肝纖維化作用。丹參，《神農本草經》：主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。三棱，《本草分經》：入肝經血分。破血中之氣，散一切血瘀氣結，消堅積。莪術，《本草分經》：主一切氣，能通肝經，聚血破血。由于本案例的患者理解錯誤，將3劑藥同時煎煮，實際劑量相當于丹參150g三棱30g莪術30g，產生了強大的肝內微循環(huán)調節(jié)力量，故產生了一個神奇的效果。中醫(yī)界常講：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，但是因受限于醫(yī)療安全的擔憂與藥典的規(guī)定，臨床中多數(shù)中醫(yī)師不愿做較大劑量的探索，這對中醫(yī)發(fā)展而言不得不說是一個遺憾。本病患者曾經有過嘔血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也會減少，治療方案中使用活血化瘀藥丹參、三棱、莪術，存在再次出血的風險，因此在配伍上必須配伍止血藥，本方案配伍的是仙鶴草、三七，特別是三七，既能止血又能活血，有抗肝纖維化的作用。方中黃芪、黨參、茯苓、炒白術健脾益氣、利水消腫；雞內金、焦三仙、砂仁、木香、陳皮，消食醒脾；郁金、梔子清熱利疸；鱉甲軟堅散結之功效。本案例中可以注意到，方案中并無多少利水中藥，卻取得了比西藥呋塞米和螺內酯更加可觀的利尿效果，其原因就是中藥方案是針對肝內微循環(huán)的治療，是對因治療，而一般的利尿藥只是對癥治療，肝內微循環(huán)沒有解決，門脈高壓就持續(xù)存在，就會持續(xù)有大量腹水。中藥能夠解決肝內微循環(huán)的障礙，門脈高壓減輕，腹水就輕而易舉的解決了！本案例雖然可以稱得上奇效，事后回憶還是令人直冒冷汗的，患者的自煎湯藥，一定要交代清楚，要求嚴格按照操作流程操作。??付東升醫(yī)生的科普號