整形外科

一．鼻部皮膚腫塊和皮膚特點(diǎn)鼻子位于面部的中央，它的外形直接關(guān)系到人的容貌。外鼻部上的良性皮膚腫塊，如黑痣，，基底細(xì)胞乳頭狀瘤，角化棘皮瘤等，對(duì)人的容貌造成一定影響。愛美人士因此而煩惱，希望找整形外科醫(yī)生祛除，但又擔(dān)憂手術(shù)瘢痕和切除修復(fù)效果問題。有些中老年人病人外鼻部的惡性皮膚腫塊如基底細(xì)胞癌，鱗癌等，更需要進(jìn)行手術(shù)擴(kuò)大根治。然而，外鼻皮膚緊貼鼻軟骨和鼻骨，皮膚緊致張力高，尤其在鼻翼和鼻尖部，除了2-3mm寬度的缺損能直接縫合以外，更大創(chuàng)面缺損如強(qiáng)行直接縫合，將導(dǎo)致鼻尖，鼻孔，鼻梁等移位，導(dǎo)致外鼻畸形，患者無法接受。因此，更大創(chuàng)面缺損，可以采取植皮方法修復(fù)，但植皮面臨皮片存活，后期皮片色素沉著，皮片攣縮等問題，難以達(dá)到美容修復(fù)的目的。整形外科一般應(yīng)用皮瓣技術(shù)來進(jìn)行美容修復(fù)。?二.何謂皮瓣修復(fù)術(shù)皮瓣修復(fù)術(shù)，是整形外科的核心技術(shù)。所謂皮瓣，就是具備血液供應(yīng)的皮膚和皮下脂肪組織。帶蒂皮瓣是皮瓣蒂部與供區(qū)組織相連并獲得血液供應(yīng)，游離皮瓣則是需要將皮瓣中的血管等組織與受區(qū)部位的血管等組織，應(yīng)用顯微外科縫合，重建皮瓣的血液供應(yīng)。本文介紹的外鼻皮膚腫塊切除后的皮瓣修復(fù)術(shù)，屬于帶蒂皮瓣范圍，即從外鼻鄰近或遠(yuǎn)側(cè)的部位制備帶蒂皮瓣，然后轉(zhuǎn)移覆蓋外鼻皮膚腫物切除后遺留的創(chuàng)面?zhèn)?。帶蒂皮瓣修?fù)的優(yōu)點(diǎn)，在于血供可靠，操作簡(jiǎn)單。皮膚色澤質(zhì)地厚度等，可以與外鼻皮膚基本保持一致，形態(tài)按照創(chuàng)面缺損區(qū)域精確定制。?三．臨床經(jīng)驗(yàn)分享2002年，本人基于國(guó)外提出的鼻部美容分區(qū)理念，在《中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表文章，初步介紹了外鼻部位的美容分區(qū)修復(fù)臨床經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)鼻根，鼻背，鼻尖，鼻翼，鼻面交界五個(gè)美容分區(qū)，根據(jù)皮膚腫塊切除后遺留創(chuàng)面的大小，形狀，深度，順著面部皮膚自然紋路，個(gè)性化設(shè)計(jì)前額正中旁皮下蒂皮瓣，額部推進(jìn)皮瓣，額鼻皮瓣，改良菱形皮瓣，鼻唇溝皮下蒂皮瓣，面部推進(jìn)皮瓣聯(lián)合鼻唇溝皮瓣等，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)外鼻皮膚腫塊切除后的創(chuàng)面缺損。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，外鼻皮瓣形態(tài)和色澤與鼻部一致，無皮膚攣縮和色素沉著，皮下蒂技術(shù)使得手術(shù)瘢痕隱蔽細(xì)小，最大限度地恢復(fù)了鼻部完整的三維立體結(jié)構(gòu)和面部的端正容貌，取得了較為滿意的美容修復(fù)效果。由于外鼻皮膚比較緊致菲薄，在確保帶蒂皮瓣血液供應(yīng)的情況下，可以在首次手術(shù)時(shí)就對(duì)皮瓣進(jìn)行精細(xì)修薄。如術(shù)后還是發(fā)現(xiàn)皮瓣有所臃腫，待皮瓣穩(wěn)定成活后，可以二次進(jìn)行皮瓣修薄整形術(shù)，以維持外鼻皮膚的厚度和天然的鼻翼溝和鼻唇溝。?

治療前術(shù)前癥狀：雙乳不對(duì)稱增大，摸到多處腫塊，已經(jīng)開始出現(xiàn)機(jī)體的炎癥滲出反應(yīng)。手術(shù)方案：雙側(cè)乳房奧美定取出（包膜切除）+乳房上提調(diào)整+雙側(cè)乳暈縮小術(shù)。手術(shù)難點(diǎn)：是雙側(cè)注射物包囊的完整切除，她的包囊一直從胸部延續(xù)到雙側(cè)腋窩，緊鄰腋靜脈和臂叢神經(jīng)，剝離風(fēng)險(xiǎn)很大，只有能熟練掌握腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的醫(yī)生才能妥善處理。治療中手術(shù)切口采用比較隱蔽的乳暈半環(huán)切口，術(shù)中參照核磁共振的注射物分布，在彩超的引導(dǎo)下，對(duì)乳房?jī)?nèi)每一處有注射物的角落進(jìn)行探查和取出，保證從最大程度上清除注射物及其包膜組織。右側(cè)乳房取出奧美定注射物大概300毫升左右，左側(cè)乳房大概350毫升。包膜都跟在胸大肌的內(nèi)部，切出這個(gè)包膜里面的這種形態(tài)各異的胸大肌纖維。清除注射物和包膜后進(jìn)行乳房?jī)?nèi)的反復(fù)沖洗，確定無出血和注射物殘留后對(duì)傷口進(jìn)行美容縫合。治療后治療后0天手術(shù)7個(gè)小時(shí)完成。奧美定被打入胸大肌內(nèi)層，嚴(yán)重侵蝕胸大肌組織，雖然潛藏在身體里21年的乳房危害解除。但是術(shù)前要求同期做豐胸的愿望不能得以實(shí)現(xiàn)，只能等待恢復(fù)期（4-6個(gè)月）后再考慮形態(tài)的問題。

暑假期間,許多青少年乘此大好時(shí)機(jī)，要求做雙眼皮、眼袋、隆鼻、隆胸、吸脂等常見美容手術(shù)。他們希望假期過后，以新的面貌回到校園或參加工作。近期，我們接診了一位22歲男大學(xué)生。三年來，他雙側(cè)乳房逐漸增大，外形似女性乳房，因而羞于與同學(xué)一起洗澡或游泳，強(qiáng)烈要求行整形手術(shù)，以恢復(fù)男性乳房的正常形態(tài)。經(jīng)過內(nèi)分泌科的詳細(xì)會(huì)診檢查，發(fā)現(xiàn)他身體健康，各項(xiàng)激素指標(biāo)均在正常范圍，彩色超聲，乳房鉬靶攝片檢查，均提示乳腺組織增生，未見乳房惡性病變。因此，診斷為“男性乳房肥大癥”收入我科治療（圖1）。根據(jù)他的病情，我們采用雙側(cè)乳暈下半環(huán)形切口，分雙層切取增生的乳腺組織和少量脂肪組織，皮內(nèi)縫合傷口，胸部加壓包扎。一周后隨訪，病人傷口愈合良好，疤痕隱蔽細(xì)微，胸部恢復(fù)男性特有的平坦健壯體征（圖2），病人三年的心理憂患也隨之一掃而光。男性乳房肥大癥，又稱為男性乳房發(fā)育癥，男性乳腺增生癥或男性乳房女性化，是指男性乳腺組織異常增生，發(fā)育。其病因多樣，一類是體內(nèi)雌激素增多或雌激素/雄激素比值增高，可能的病因是：血循環(huán)中性激素水平紊亂，組織對(duì)激素的反應(yīng)發(fā)生改變，性激素代謝障礙，下丘腦一垂體及其控制下的內(nèi)分泌軸的功能或器質(zhì)性改變，醫(yī)源性因素如治療前列腺癌或睪丸癌藥物的副作用，肥胖因素。另一類為原因不明，又稱特發(fā)性男性乳房肥大癥，該類各項(xiàng)激素測(cè)定均正常。對(duì)于男性乳房肥大癥，一般首先針對(duì)病因治療，糾正體內(nèi)雌/雄激素水平，保守治療兩年，發(fā)育的乳房未見明顯縮小，則考慮進(jìn)行乳房的美容整形外科手術(shù)。男性乳房肥大癥根據(jù)乳房的大小和有無多余皮膚，可分為三類：I類為輕度乳房增大，無多余皮膚，II類為中等程度的乳房增大伴有多余皮膚；III類為顯著的乳房增大伴有明顯的多余皮膚，類似于下垂的女性乳房。根據(jù)乳腺中乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪比例分為三類：I類為增大的乳房以乳腺實(shí)質(zhì)的增殖為主；II類為增大的乳房以脂肪組織增殖為主，常見于減肥后的男性；III類為增大的乳房?jī)?nèi)乳腺實(shí)質(zhì)和脂肪組織均有增殖。根據(jù)以上分類，整形外科醫(yī)生在術(shù)前可決定采用何種手術(shù)方式。如乳房以乳腺實(shí)質(zhì)增殖為主，無明顯多余皮膚，則采用乳暈內(nèi)切口，銳性切除。如以脂肪增生為主，多余皮膚不明顯，則采用吸脂術(shù)，去除增生脂肪組織，一般術(shù)后乳房皮膚能自然回縮。如不僅乳腺組織和脂肪組織增生明顯，而且有明顯多余下垂的乳房皮膚，則先采用吸脂術(shù)抽取多余脂肪組織，然后應(yīng)用乳暈周圍切口，銳性切除增生乳腺實(shí)質(zhì)，雙環(huán)法切除多余皮膚，能達(dá)到良好的乳房美容效果。