上海百匯醫(yī)院

一．鼻部皮膚腫塊和皮膚特點鼻子位于面部的中央，它的外形直接關(guān)系到人的容貌。外鼻部上的良性皮膚腫塊，如黑痣，，基底細胞乳頭狀瘤，角化棘皮瘤等，對人的容貌造成一定影響。愛美人士因此而煩惱，希望找整形外科醫(yī)生祛除，但又擔(dān)憂手術(shù)瘢痕和切除修復(fù)效果問題。有些中老年人病人外鼻部的惡性皮膚腫塊如基底細胞癌，鱗癌等，更需要進行手術(shù)擴大根治。然而，外鼻皮膚緊貼鼻軟骨和鼻骨，皮膚緊致張力高，尤其在鼻翼和鼻尖部，除了2-3mm寬度的缺損能直接縫合以外，更大創(chuàng)面缺損如強行直接縫合，將導(dǎo)致鼻尖，鼻孔，鼻梁等移位，導(dǎo)致外鼻畸形，患者無法接受。因此，更大創(chuàng)面缺損，可以采取植皮方法修復(fù)，但植皮面臨皮片存活，后期皮片色素沉著，皮片攣縮等問題，難以達到美容修復(fù)的目的。整形外科一般應(yīng)用皮瓣技術(shù)來進行美容修復(fù)。?二.何謂皮瓣修復(fù)術(shù)皮瓣修復(fù)術(shù)，是整形外科的核心技術(shù)。所謂皮瓣，就是具備血液供應(yīng)的皮膚和皮下脂肪組織。帶蒂皮瓣是皮瓣蒂部與供區(qū)組織相連并獲得血液供應(yīng)，游離皮瓣則是需要將皮瓣中的血管等組織與受區(qū)部位的血管等組織，應(yīng)用顯微外科縫合，重建皮瓣的血液供應(yīng)。本文介紹的外鼻皮膚腫塊切除后的皮瓣修復(fù)術(shù)，屬于帶蒂皮瓣范圍，即從外鼻鄰近或遠側(cè)的部位制備帶蒂皮瓣，然后轉(zhuǎn)移覆蓋外鼻皮膚腫物切除后遺留的創(chuàng)面?zhèn)?。帶蒂皮瓣修?fù)的優(yōu)點，在于血供可靠，操作簡單。皮膚色澤質(zhì)地厚度等，可以與外鼻皮膚基本保持一致，形態(tài)按照創(chuàng)面缺損區(qū)域精確定制。?三．臨床經(jīng)驗分享2002年，本人基于國外提出的鼻部美容分區(qū)理念，在《中國美容醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表文章，初步介紹了外鼻部位的美容分區(qū)修復(fù)臨床經(jīng)驗。針對鼻根，鼻背，鼻尖，鼻翼，鼻面交界五個美容分區(qū)，根據(jù)皮膚腫塊切除后遺留創(chuàng)面的大小，形狀，深度，順著面部皮膚自然紋路，個性化設(shè)計前額正中旁皮下蒂皮瓣，額部推進皮瓣，額鼻皮瓣，改良菱形皮瓣，鼻唇溝皮下蒂皮瓣，面部推進皮瓣聯(lián)合鼻唇溝皮瓣等，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)外鼻皮膚腫塊切除后的創(chuàng)面缺損。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，外鼻皮瓣形態(tài)和色澤與鼻部一致，無皮膚攣縮和色素沉著，皮下蒂技術(shù)使得手術(shù)瘢痕隱蔽細小，最大限度地恢復(fù)了鼻部完整的三維立體結(jié)構(gòu)和面部的端正容貌，取得了較為滿意的美容修復(fù)效果。由于外鼻皮膚比較緊致菲薄，在確保帶蒂皮瓣血液供應(yīng)的情況下，可以在首次手術(shù)時就對皮瓣進行精細修薄。如術(shù)后還是發(fā)現(xiàn)皮瓣有所臃腫，待皮瓣穩(wěn)定成活后，可以二次進行皮瓣修薄整形術(shù)，以維持外鼻皮膚的厚度和天然的鼻翼溝和鼻唇溝。?

老張男性64歲發(fā)現(xiàn)血糖高一年。老張退休前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，未重視，退休后體檢血糖升高，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷糖尿病，口服二甲雙胍治療，自我監(jiān)測血糖，空腹血糖7-9mmol/L,餐后血糖9-12mmol/L.經(jīng)朋友介紹到我門診就診。門診查空腹血糖7.8mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%?；颊呱钜?guī)律，不吃甜食，不喝飲料，每餐規(guī)律，主食大米飯為主約2-3兩左右，動物蛋白、蔬菜進食正常。每周打乒乓球3次，每次1小時，每天步行1萬五千步。了解到以上生活信息后，給老張建議如下：主食調(diào)整為粗糧為主，米、面為輔，每餐蛋白質(zhì)、蔬菜維持不變，運動調(diào)整為每天步行5--6千步，乒乓球運動不變。口服降糖藥調(diào)整為二甲雙胍西格列汀片一片2次口服。監(jiān)測空腹及餐后血糖變化。一月后患者隨診，空腹血糖逐漸下降，最低可到4-5mmol/L,餐后2小時下降到5-6mmol/L。體重穩(wěn)定。建議患者減少用藥為每天一次，繼續(xù)監(jiān)測血糖變化。隨訪半月血糖正常范圍偏低，建議停用降糖藥，停用降糖藥近一月，監(jiān)測血糖正常范圍。老張說自己做了試驗，如果吃大米飯餐后血糖可上升到10-11mmol/L,甚至到12mmol/L，吃粗糧飯，餐后血糖就正常。我告訴他，你已經(jīng)掌握了飲食控制血糖的秘密，就這樣管理你的飲食、活動，每月測空腹及餐后2小時血糖一次，如果血糖升高我們再做相應(yīng)調(diào)整。2型糖尿病及時、全方位干預(yù)治療可以停用降糖藥，甚至可能逆轉(zhuǎn)血糖及其他代謝紊亂狀態(tài)，老張的案例給了我們很好的證據(jù)。

治療前術(shù)前癥狀：雙乳不對稱增大，摸到多處腫塊，已經(jīng)開始出現(xiàn)機體的炎癥滲出反應(yīng)。手術(shù)方案：雙側(cè)乳房奧美定取出（包膜切除）+乳房上提調(diào)整+雙側(cè)乳暈縮小術(shù)。手術(shù)難點：是雙側(cè)注射物包囊的完整切除，她的包囊一直從胸部延續(xù)到雙側(cè)腋窩，緊鄰腋靜脈和臂叢神經(jīng)，剝離風(fēng)險很大，只有能熟練掌握腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的醫(yī)生才能妥善處理。治療中手術(shù)切口采用比較隱蔽的乳暈半環(huán)切口，術(shù)中參照核磁共振的注射物分布，在彩超的引導(dǎo)下，對乳房內(nèi)每一處有注射物的角落進行探查和取出，保證從最大程度上清除注射物及其包膜組織。右側(cè)乳房取出奧美定注射物大概300毫升左右，左側(cè)乳房大概350毫升。包膜都跟在胸大肌的內(nèi)部，切出這個包膜里面的這種形態(tài)各異的胸大肌纖維。清除注射物和包膜后進行乳房內(nèi)的反復(fù)沖洗，確定無出血和注射物殘留后對傷口進行美容縫合。治療后治療后0天手術(shù)7個小時完成。奧美定被打入胸大肌內(nèi)層，嚴(yán)重侵蝕胸大肌組織，雖然潛藏在身體里21年的乳房危害解除。但是術(shù)前要求同期做豐胸的愿望不能得以實現(xiàn)，只能等待恢復(fù)期（4-6個月）后再考慮形態(tài)的問題。