中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院

偏頭痛（migraine）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其臨床特征為反復發(fā)作性的、多為單側(cè)的中重度搏動性頭痛，常同時伴惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，我國1/7的偏頭痛病人可有先兆癥狀。根據(jù)2016年全球疾病負擔（globalburdenofdiseases,GBD）研究，偏頭痛是第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)失能性疾病，與焦慮抑郁、睡眠障礙等存在共病關(guān)系，部分研究亦發(fā)現(xiàn)其可能增加罹患認知功能障礙和心腦血管疾病的風險。我國既往數(shù)據(jù)顯示偏頭痛的診斷和治療仍然存在較大不足，病人就診率僅為52.9%，醫(yī)師正確診斷率僅為13.8%，且普遍存在預防性治療不足、鎮(zhèn)痛藥物使用過度等情況。近年來，隨著國內(nèi)外偏頭痛相關(guān)研究進展，特別是降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide,CGRP）等新型治療靶點的發(fā)現(xiàn)，偏頭痛的治療手段日益更新。因此，制訂偏頭痛規(guī)范化臨床診治流程，更新診療理念，對疾病的正確診斷、評估及有效治療具有重要意義。一、方法1.指南涵蓋的范圍和目的為進一步指導和規(guī)范我國臨床醫(yī)師對偏頭痛的診斷及治療，本指南在2016年《中國偏頭痛防治指南》的基礎上編寫制訂，涵蓋的臨床問題包括：偏頭痛的定義、流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、分類及診斷、鑒別診斷及治療等，根據(jù)我國自身特點，結(jié)合相關(guān)治療措施在我國的有效性和可行性，為偏頭痛的規(guī)范化診治提供指導，供神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科、全科及普通內(nèi)科醫(yī)師參考。2.指南發(fā)起和支持單位該指南制訂由中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會、中國研究型醫(yī)院學會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會共同發(fā)起，中國人民解放軍總醫(yī)院等65家醫(yī)院為支持單位。3.指南制訂專家組指南編寫組成員以中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學部人員為主，同時邀請來自全國各地的神經(jīng)內(nèi)科及其他相關(guān)學科專家成立指南制訂專家組，包括臨床醫(yī)師、指南制訂方法學專家、臨床流行病學和循證醫(yī)學專家等共69名。4.指南注冊與計劃書撰寫本指南已在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.cn）注冊（注冊號：IPGRP2022CN297）。指南的制訂方法和步驟主要基于2022年中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》和2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》，廣泛檢索和評價近年來國內(nèi)外偏頭痛相關(guān)研究進展及證據(jù)，并結(jié)合我國一線臨床醫(yī)師的實際診療過程經(jīng)驗及我國偏頭痛診療現(xiàn)狀，經(jīng)過多輪專家意見調(diào)研，共同起草并議定診療推薦意見，同時依據(jù)國際實踐指南報告標準（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT）和指南研究與評價（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII,AGREEII）工具撰寫全文。5.證據(jù)的檢索、評價與分級本指南遵循循證醫(yī)學原則嚴格檢索相關(guān)證據(jù)并進行證據(jù)質(zhì)量評估與分級。鑒于國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadacheSociety,IHS）的分類診斷標準為1988年首次頒布，1990年前后在我國推廣，確定檢索范圍為1988年后發(fā)表的國外文獻和1990年后發(fā)表的國內(nèi)文獻。本指南對2022年11月以前的?PubMed、Medline、Cochrane、Embase等外文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普等中文數(shù)據(jù)庫進行檢索，對設計嚴密、研究質(zhì)量較高的文獻進行分析總結(jié)，基于最高等級的研究數(shù)據(jù)制訂證據(jù)評級，并結(jié)合指南制訂專家組的一致意見和我國臨床診療現(xiàn)狀及相關(guān)診療措施的可行性制訂相關(guān)推薦意見。按照推薦分級的評估和制訂與評價（TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE）的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級，采用證據(jù)到推薦表方式，結(jié)合證據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療措施的可行性與適用性、醫(yī)療成本與資源、病人價值觀念與偏好等因素，在此基礎上經(jīng)專家討論給出2級推薦意見（見表1、圖1）。6.指南的發(fā)布、傳播與更新指南草案形成后經(jīng)相關(guān)學科多輪專家論證形成最終指南并完成發(fā)布。指南工作組將主要通過以下方式傳播與推廣指南：①在相關(guān)學術(shù)期刊發(fā)表；②在國內(nèi)不同地區(qū)、不同學科領域進行指南解讀與學術(shù)會議宣講，以便臨床醫(yī)師充分了解并正確應用本指南；③通過網(wǎng)絡或其他媒體宣傳推廣。本指南將根據(jù)國際指南更新報告規(guī)范（ChecklistfortheReportingofUpdatedGuidelines,CheckUp）進行定期更新，根據(jù)指南發(fā)布后相關(guān)研究證據(jù)的更新、證據(jù)更新對指南推薦意見的影響、藥物上市狀態(tài)，以及指南相關(guān)推薦意見的強度是否改變等問題，結(jié)合臨床診療現(xiàn)狀定期完成更新，以更好地指導臨床實踐并形成技術(shù)規(guī)范。二、流行病學既往研究顯示普通成年人群的偏頭痛年發(fā)病率為0～33/1000例，女性的發(fā)病率整體比男性高，在發(fā)病高峰年齡段，女性發(fā)病率是男性的2～3倍。2016年的GBD研究顯示偏頭痛的年患病率為14.4%，其中女性為18.9%，男性為9.8%。2009年的流行病學調(diào)查顯示我國18～65歲人群偏頭痛年患病率為9.3%，男女之比為1:2.2，年患病率峰值在40～49歲。偏頭痛在青少年及老年人中的年患病率偏低，有研究顯示青少年及50歲以上人群年患病率約為5%，同時50歲以上人群的新發(fā)偏頭痛樣頭痛需警惕繼發(fā)性頭痛。偏頭痛具有一定的家族聚集性，其遺傳率為42%，我國研究顯示遺傳率為46.0～52.1%。三、發(fā)病機制偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，有部分證據(jù)支持偏頭痛起源于外周三叉神經(jīng)傳入纖維的激活和敏化，而更多證據(jù)表明偏頭痛發(fā)作可能源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)如下丘腦或腦干在前驅(qū)期的激活。目前較公認的觀點是，皮層擴散性抑制（corticalspreadingdepression,CSD）參與偏頭痛的先兆發(fā)生，并可能進一步激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，從而將痛覺信號傳遞至腦干、丘腦和大腦皮層等高級中樞，并促進多種血管活性物質(zhì)的釋放，共同參與偏頭痛發(fā)作。偏頭痛發(fā)作的腦網(wǎng)絡可塑性變化包括不同腦區(qū)結(jié)構(gòu)或功能連接改變，涉及疼痛感知、處理與情緒調(diào)控等多種環(huán)路。四、臨床表現(xiàn)根據(jù)偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和恢復期，不同時期的癥狀可能會有重疊，亦有部分病人僅存在部分分期，如僅有先兆癥狀而無頭痛。1.前驅(qū)期前驅(qū)癥狀通常在頭痛發(fā)作前數(shù)小時或數(shù)天出現(xiàn)，如疲乏、注意力差、頸部僵硬感、思睡、焦慮、抑郁、易怒、畏光、流淚、頻繁打哈欠、尿頻、惡心、腹瀉等，多與下丘腦功能異常有關(guān)。我國的一項研究顯示，21.5%的病人存在至少一種前驅(qū)癥狀，多于頭痛發(fā)生前的數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)，最常見的前驅(qū)癥狀包括頸部僵硬感、頭暈、頻繁打哈欠和困倦感等。另外，偏頭痛發(fā)作前常常存在誘因，我國的一項研究表明70%的偏頭痛病人至少具有一個誘因，最常見的是情緒緊張、勞累、睡眠障礙，其余還包括環(huán)境因素（如冷、熱、日曬、風吹等）、飲食（如酒精、巧克力、富含硝酸鹽的食物等）、特殊氣味、密閉空間、體育活動等。由于誘因和前驅(qū)癥狀均出現(xiàn)在頭痛發(fā)作之前，且兩者的臨床意義不同，問診和宣教時應提醒病人注意區(qū)分。2.先兆期多項研究發(fā)現(xiàn)東亞地區(qū)偏頭痛病人中先兆癥狀的比例低于歐美人群。我國14%的偏頭痛病人存在先兆，主要表現(xiàn)為視覺、感覺、語言或腦干功能障礙等相關(guān)癥狀，通常持續(xù)5～60分鐘，多于頭痛前數(shù)十分鐘發(fā)生，也可與頭痛發(fā)作同時或在其之后。少數(shù)家族性偏癱型偏頭痛病人的癥狀可持續(xù)超過60分鐘。視覺先兆是最常見的先兆類型，表現(xiàn)為單側(cè)閃光、暗點或水波紋等。感覺異常是第二位常見的先兆類型，表現(xiàn)為自一側(cè)肢體、面或舌的某點開始并逐漸波及同側(cè)肢體、面和/或舌的其他區(qū)域的陽性感覺（如麻刺感）或陰性感覺（如發(fā)木感），感覺先兆較少作為唯一先兆癥狀出現(xiàn)。部分病人可出現(xiàn)語言先兆，多表現(xiàn)為語言表達困難。腦干先兆極罕見，可表現(xiàn)為復視、眩暈、耳鳴、共濟失調(diào)（非感覺損害引起）、構(gòu)音障礙等。視網(wǎng)膜先兆表現(xiàn)為單眼的視覺先兆癥狀，臨床較少見。3.頭痛期偏頭痛的典型頭痛表現(xiàn)為單側(cè)搏動性疼痛，但也有雙側(cè)或全頭部疼痛，可因日?；顒蛹又鼗蛴捎陬^痛而愿意休息，頭痛部位可在同次發(fā)作內(nèi)或不同發(fā)作間轉(zhuǎn)換。頭痛程度多為中-重度，VAS評分多為4分以上，成人偏頭痛持續(xù)時間為4～72小時，兒童為2～48小時，中位持續(xù)時間為24小時。偏頭痛發(fā)作時可伴有多種癥狀，60%以上的病人有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，少部分病人也可出現(xiàn)眼紅、流涕、流淚、煩躁不安等癥狀，我國數(shù)據(jù)顯示70.4%的偏頭痛病人有皮膚異常性疼痛（allodynia）。6.4%～59.6%的偏頭痛病人在前驅(qū)期及頭痛期常常會伴發(fā)眩暈、頭暈等前庭癥狀。研究顯示77%的病人在偏頭痛發(fā)作時可合并頸痛。4.恢復期主要指頭痛癥狀消失至完全恢復至基線感覺之間，多數(shù)病人存在恢復期表現(xiàn)，表現(xiàn)為疲乏、思睡、注意力差、畏光、易怒、惡心等癥狀，可持續(xù)至頭痛停止后12小時。五、分類及診斷在第三版國際頭痛疾病分類（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition,ICHD-3）中，偏頭痛被分為6種亞型（見表2），常見類型詳細診斷標準如下。1.無先兆偏頭痛診斷標準：A.?符合B-D標準的頭痛至少發(fā)作5次；B.?頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時（未治療或治療效果不佳）；C.?至少符合4項中的2項（單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒尤缧凶呋蛏蠘翘荩?；D.?至少符合2項中的1項（惡心和/或嘔吐、畏光和畏聲）；E.?不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。2.有先兆偏頭痛診斷標準：A.?至少2次發(fā)作符合B和C；B.?至少有1個可完全恢復的先兆癥狀（視覺、感覺、言語和/或語言、運動、腦干、視網(wǎng)膜）；C.?至少符合6項中的3項（至少有1個先兆持續(xù)超過5分鐘、2個或更多的癥狀連續(xù)發(fā)生、每個獨立先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘、至少有一個先兆是單側(cè)的、至少有一個先兆是陽性的、與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛）；D.?不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。先兆癥狀通常發(fā)生在頭痛前，較少情況下也可以和頭痛伴隨出現(xiàn)或出現(xiàn)于頭痛發(fā)作后。部分病人可既出現(xiàn)有先兆偏頭痛發(fā)作，也有無先兆偏頭痛發(fā)作，此時兩種頭痛應同時診斷。具體可分為以下4種亞型：2.1典型先兆偏頭痛先兆發(fā)生應同時滿足完全可逆的視覺、感覺和/或語言癥狀，且無運動、腦干或視網(wǎng)膜癥狀。若頭痛伴隨先兆出現(xiàn)或在先兆出現(xiàn)60分鐘內(nèi)發(fā)作，不論是否符合偏頭痛特征均可診斷為典型先兆伴頭痛；若先兆發(fā)生60分鐘內(nèi)無頭痛出現(xiàn)，應診斷為典型先兆不伴頭痛。2.2腦干先兆偏頭痛曾命名為“基底動脈偏頭痛”“基底型偏頭痛”等，其先兆滿足≥2項完全可逆的腦干癥狀，包括構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、非感覺損害引起的共濟失調(diào)、意識水平下降即格拉斯哥昏迷評分法（Glasgowcomascale,GCS）評分≤13，且不伴有運動及視網(wǎng)膜癥狀。2.3偏癱型偏頭痛分為家族性偏癱型偏頭痛及散發(fā)性偏癱型偏頭痛。先兆癥狀包括肢體力弱，及視覺、感覺、言語/語言癥狀之一。運動癥狀通常持續(xù)時間小于72小時，但部分病人可達數(shù)周。家族性偏癱型偏頭痛根據(jù)其突變基因可具體分為1型（CACNA1A突變）、2型（ATP1A2突變）、3型（SCN1A突變）及其他基因位點。2.4視網(wǎng)膜型偏頭痛先兆表現(xiàn)為反復發(fā)作的單眼視覺癥狀，包括閃光、暗點或黑矇等，且須經(jīng)過臨床視野檢查或自畫單眼視野存在缺損（得到充分指導）證實；需要注意的是，有部分病人描述“單眼”先兆，實為雙眼的同側(cè)視覺先兆，而非視網(wǎng)膜型先兆，應注意區(qū)分；注意排除其他導致一過性黑矇的疾病。3.慢性偏頭痛診斷標準：A.?符合B和C的頭痛（偏頭痛樣頭痛或緊張型樣頭痛）每月發(fā)作至少15天，至少持續(xù)3個月；B.?符合無先兆偏頭痛診斷B-D標準和/或有先兆偏頭痛B和C標準的頭痛至少發(fā)生5次；C.?頭痛符合下列①～③任意1項，且每月發(fā)作大于8天，持續(xù)時間大于3個月：①無先兆偏頭痛的C和D；②有先兆偏頭痛的B和C；③病人所認為的偏頭痛發(fā)作可通過服用曲普坦類或麥角類藥物緩解；D.?不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。慢性偏頭痛多無先兆。發(fā)作性偏頭痛病人常因過度服用鎮(zhèn)痛藥物而導致頭痛發(fā)作逐漸頻繁，因此診斷慢性偏頭痛時應考慮到是否還同時存在藥物過度使用性頭痛。4.偏頭痛并發(fā)癥4.1偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（statusmigrainosus）若某次發(fā)作持續(xù)時間超過72小時，頭痛程度較重，且頭痛或伴隨癥狀使其日?；顒幽芰ο陆?，則可診斷為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，但需要與可逆性腦血管收縮綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈夾層等引起的繼發(fā)性頭痛進行鑒別。4.2不伴腦梗死的持續(xù)先兆（persistentaurawithouttinfarction）較為罕見，是指先兆持續(xù)時間超過1周且頭顱影像學（CT、MRI）檢查無異常發(fā)現(xiàn)。此類病人的先兆癥狀通常表現(xiàn)為雙側(cè)。診斷時需要與偏頭痛性腦梗死相鑒別，并除外其他原因可能導致的癥狀性先兆。4.3偏頭痛性腦梗死（migrainousinfarction）一般發(fā)生在后循環(huán)，年輕女性多見。病人有典型先兆偏頭痛病史，此次先兆持續(xù)時間超過60分鐘，神經(jīng)影像學檢查證實責任腦區(qū)存在新發(fā)梗死。其診斷須滿足在典型的有先兆偏頭痛發(fā)作過程中發(fā)生腦梗死，才可考慮偏頭痛性腦梗死，若因其他典型危險因素而致缺血性卒中者則不屬此類。4.4偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作（migraineauratriggeredseizure）臨床少見，又稱之為偏頭痛性癲癇（migralepsy），是指偏頭痛病人先兆期間或發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生癇樣發(fā)作。目前沒有證據(jù)表明這種癇樣發(fā)作與無先兆偏頭痛有關(guān)。5.很可能的偏頭痛當偏頭痛樣發(fā)作表現(xiàn)僅有1項不符合上述偏頭痛各亞型診斷標準，且不滿足其他類型頭痛診斷時，應診斷為很可能的偏頭痛。6.可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征（episodicsyndromesthatmaybeassociatedwithmigraine）既往稱兒童周期綜合征（childhoodperiodicsyndromes），以兒童多見，但成人亦可出現(xiàn)。具體可分為以下3種亞型：6.1反復胃腸功能障礙（recurrentgastrointestinaldisturbance）反復發(fā)作的腹痛和/或腹部不適、惡心和/或嘔吐，可能和偏頭痛發(fā)作相關(guān)，主要包括周期性嘔吐綜合征和腹型偏頭痛。周期性嘔吐綜合征（cyclicvomitingsyndrome）多見于兒童，為典型的兒童自限性發(fā)作性疾病，惡心、嘔吐呈刻板性、周期性發(fā)作，發(fā)作時患兒多面色蒼白、精神萎靡，發(fā)作間期癥狀完全緩解；惡心、嘔吐每小時出現(xiàn)≥4次，發(fā)作持續(xù)1小時至10天，且發(fā)作間隔>1周。腹型偏頭痛（abdominalmigraine）主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性的中重度腹痛，疼痛位于腹中線、臍周或難以定位，持續(xù)2～72小時，多為鈍痛，可伴有食欲減退、惡心、嘔吐或面色蒼白等，發(fā)作間期可完全緩解；病史和體格檢查無胃腸或腎臟疾病征象；多數(shù)患兒后續(xù)會發(fā)展為常見的偏頭痛類型。6.2良性陣發(fā)性眩暈（benignparoxysmalvertigo）兒童多見，但成人亦不少見。近期名稱更新為兒童復發(fā)性眩暈（recurrentvertigoofchildhood），表現(xiàn)為兒童出現(xiàn)的反復發(fā)作性眩暈，部分兒童可表現(xiàn)為單純的發(fā)作性眩暈而不伴頭痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時可自行緩解，無意識喪失，發(fā)作時可有眼球震顫、共濟失調(diào)、嘔吐、面色蒼白或恐懼；發(fā)作間期無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，且聽力與前庭功能檢查正常。6.3良性陣發(fā)性斜頸（benignparoxysmaltorticollis）一般發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，表現(xiàn)為反復發(fā)作的頭部向一側(cè)傾斜，可伴輕微旋轉(zhuǎn)，可伴有（面色）蒼白、易激惹、精神萎靡、嘔吐等，數(shù)分鐘或數(shù)天后自行緩解，且有每月發(fā)作的傾向。7.其他類型7.1月經(jīng)性偏頭痛ICHD-3附錄中根據(jù)月經(jīng)性偏頭痛的類型、發(fā)作頻率、以及非月經(jīng)期是否發(fā)生偏頭痛等，將月經(jīng)性偏頭痛分為單純月經(jīng)性偏頭痛（僅發(fā)生在月經(jīng)期）、月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛（月經(jīng)期和非月經(jīng)期都有發(fā)作）和非月經(jīng)性偏頭痛（只發(fā)生在非月經(jīng)期）。頭痛性質(zhì)須符合偏頭痛性質(zhì)（有或無先兆），頭痛頻率須符合3個月經(jīng)期中至少有2次頭痛發(fā)作，且頭痛發(fā)生在月經(jīng)期-2至+3天范圍內(nèi)。臨床上較多女性報告偏頭痛與月經(jīng)的關(guān)系密切，但應符合上述診斷標準才可診斷。需要注意的是偏頭痛與月經(jīng)的關(guān)系在女性偏頭痛整個病程中形式并不固定。7.2前庭性偏頭痛前庭癥狀可表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、視覺誘發(fā)眩暈、頭部運動引發(fā)的眩暈或頭部運動誘發(fā)的頭暈伴惡心，多持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，很少超過72小時，且至少50%的前庭癥狀發(fā)作順伴有偏頭痛發(fā)作。前庭癥狀發(fā)作可出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后。多數(shù)前庭功能檢查結(jié)果在正常范圍之內(nèi)。六、鑒別診斷1.緊張型頭痛表現(xiàn)為輕-中度、雙側(cè)、壓迫性或緊箍樣頭痛，不因日?；顒佣又?，多數(shù)無偏頭痛相關(guān)性伴隨癥狀。因40%的偏頭痛病人可表現(xiàn)為雙側(cè)頭痛，77%可有頸項部疼痛或壓痛，且病人可以同時存在多種類型的原發(fā)性頭痛，尤其是頭痛程度較輕的無先兆偏頭痛，與緊張型頭痛表現(xiàn)類似，故需鑒別。偏頭痛發(fā)作時，日?；顒訒诡^痛加重，且可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，均為與緊張型頭痛鑒別的要點。2.叢集性頭痛表現(xiàn)為固定偏側(cè)的眶、眶上和/或顳部的劇烈疼痛，表現(xiàn)刻板，伴痛側(cè)自主神經(jīng)癥狀（如結(jié)膜充血、流淚、流涕、瞳孔縮小、上瞼下垂等）和/或躁動不安感，每次頭痛持續(xù)時間15分鐘至3小時，男性多于女性。頭痛發(fā)作具有周期性、節(jié)律性特點，頻率從隔日1次至每日8次不等，叢集期常于每年春季和/或秋季，發(fā)作間期為數(shù)月或數(shù)年。叢集性頭痛與偏頭痛在臨床表現(xiàn)上有相似之處，均可由飲酒誘發(fā)、曲普坦類與CGRP或其受體類藥物可能有效、可有自主神經(jīng)癥狀等，但在患病性別優(yōu)勢、周期節(jié)律性、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、是否伴煩躁不安等方面均有不同，可幫助鑒別。3.繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛可能表現(xiàn)為搏動樣疼痛等偏頭痛性質(zhì)，尤其是緣于頭頸部血管性疾病的頭痛，如高血壓、未破裂顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形、慢性硬膜下血腫等，但其頭痛發(fā)作的表現(xiàn)、持續(xù)時間及過程等特點不典型，部分病例存在局限性神經(jīng)功能缺損體征、癲癇發(fā)作或認知功能障礙，腦CT、MRI及DSA等檢查可幫助發(fā)現(xiàn)引起繼發(fā)性頭痛的病因。對具有以下情況的頭痛，應謹慎排除繼發(fā)性頭痛可能：①50歲以后的新發(fā)頭痛；②高凝風險病人出現(xiàn)新發(fā)頭痛；③腫瘤或艾滋病史者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛；④突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛；⑤與體位改變相關(guān)的頭痛；⑥伴有發(fā)熱；⑦伴有視盤水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆外）或認知障礙；⑧頭痛性質(zhì)在短時期內(nèi)發(fā)生變化等。七、治療偏頭痛的臨床治療推薦采取分級診療，基層或初級醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)科或全科醫(yī)師負責偏頭痛病人治療的啟動和維持，對于診斷和治療困難的偏頭痛病人，可轉(zhuǎn)診至頭痛門診（中心）由頭痛專科醫(yī)師進一步診治。根據(jù)治療手段，可分為藥物治療和非藥物治療；根據(jù)應用時機和目的，可分為急性期治療與預防性治療。近年基于偏頭痛機制的新型特異性藥物亦極大地豐富了偏頭痛的治療手段。1.病人教育病人教育和生活方式調(diào)整是偏頭痛管理的基石。規(guī)律作息、定期鍛煉、均衡營養(yǎng)及合理膳食、充足睡眠、尋找并避免誘發(fā)因素以及合理的壓力管理，均對偏頭痛的預防起重要作用。目前偏頭痛是可防、可治但無法根除的疾病，應向病人普及相關(guān)知識，幫助確立科學理性的防治觀念與目標，建立切合實際的期望，同時避免鎮(zhèn)痛藥物的過度使用，并鼓勵病人記錄頭痛日記，以協(xié)助頭痛的診斷與治療方案的制訂與調(diào)整。2.急性期治療2.1治療目的旨在快速和持續(xù)地解除頭痛及相關(guān)伴隨癥狀，恢復生活、職業(yè)、學習及社會能力。2.2常用的評價治療有效性標準①2小時無疼痛；②2小時內(nèi)最困擾的伴隨癥狀（即惡心、嘔吐、畏光或畏聲）消失；③2小時后疼痛緩解，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛；④在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或鎮(zhèn)痛藥的使用。原則上，建議使用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）或?qū)σ阴０被又委熭p-中度的發(fā)作；對于中重度發(fā)作或?qū)Ψ晴摅w抗炎藥治療效果不佳者，可選用含咖啡因的復方制劑（如阿司匹林+對乙酰氨基酚+咖啡因）或偏頭痛特異性藥物（如曲普坦類）等。無論選擇何種急性期治療，都應在頭痛初期啟動，以提高治療有效率，并減少對生活、職業(yè)、學習及社會的影響。急性期用藥時需注意避免藥物過度使用，若病人在應用預防性治療的情況下仍存在藥物過度使用的情況，需相應調(diào)整急性期和預防性治療方案。易導致藥物過度使用性頭痛的急性期藥物及其用藥頻率通常為：①非甾體抗炎藥每月使用超過15天；②曲普坦類藥物每月使用超過10天；③阿片類藥物每月使用超過10天；④含咖啡因的復方制劑每月使用超過10天。2.3急性期治療推薦及評價（見表3）2.3.1非特異性藥物（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs是偏頭痛急性期治療使用最廣泛的藥物，主要包括布洛芬、雙氯芬酸、阿司匹林、萘普生。其有效性已得到證明，特別是對輕中度的疼痛發(fā)作，76%的病人可通過急性期用藥完全緩解。主要不良反應是胃腸道不適，少數(shù)可出現(xiàn)胃潰瘍及出血、肝腎損傷及粒細胞減少等。此外，阿司匹林及其他NSAIDs均有可能誘發(fā)哮喘，需排除禁忌后應用。（2）對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚是一種較為安全且耐受性較好的藥物，適用于輕-中度的頭痛發(fā)作，3個月以上嬰兒及兒童也可應用。（3）含咖啡因復方制劑：含咖啡因的復方制劑在國內(nèi)應用較為普遍，對中-重度頭痛發(fā)作的療效較單一成分制劑更好。但長期頻繁應用需警惕藥物依賴及藥物過度使用性頭痛。2.3.2特異性藥物（1）曲普坦類：曲普坦類藥物為5-HT1B/1D受體激動劑。目前國內(nèi)上市的口服劑型有舒馬普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦，鼻噴劑型有佐米曲普坦。其中利扎曲普坦可用于對急性期非特異性藥物無效或效果不佳的6歲以上兒童。曲普坦類藥物（如利扎曲普坦）作用迅速、頭痛復發(fā)率較低，在頭痛期的任何時間應用均有效，但越早應用效果越好。如果以單次最大推薦劑量口服一種曲普坦類藥物治療3次偏頭痛發(fā)作均未成功，應建議病人改為口服另一種曲普坦類藥物。如果口服曲普坦對疼痛的緩解有效但效果不佳，可將曲普坦與速效非甾體抗炎藥聯(lián)合使用（如舒馬普坦和萘普生）。如果頭痛早期即出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐，建議應用非口服劑型或合用止吐藥物。需注意具有缺血性冠狀動脈疾病、缺血性腦血管病和缺血性外周血管病等病史以及不易控制的高血壓病人禁用。（2）麥角胺類：麥角胺類藥物為強效5-HT1B/1D受體激動劑，是最早用于偏頭痛急性發(fā)作的藥物。由于不良反應較多、易產(chǎn)生藥物依賴而逐漸退出市場，目前國內(nèi)已較難獲取。（3）地坦類（ditans）藥物：地坦類藥物為5-HT1F受體激動劑，主要包括拉米地坦（lasmiditan），由于其沒有5-HT1B受體活性，不存在曲普坦類藥物收縮血管的不良反應。目前已有多項臨床試驗表明其治療偏頭痛急性發(fā)作的安全性及有效性，尤其對患有心腦血管疾病或有心腦血管疾病風險的偏頭痛病人。需要注意的是，地坦類藥物存在中樞抑制作用，可能導致病人無法評估自己的駕駛能力及該藥物所造成的損傷程度，因此建議服藥后至少8小時不要駕駛車輛；同時，該藥物也具有導致藥物過度使用性頭痛的風險。（4）吉泮類藥物（gepants）：吉泮類藥物是CGRP受體拮抗劑，其脂溶性較弱，不易透過血腦屏障，與曲普坦類藥物相比較，無血管收縮作用和患藥物過度使用性頭痛的風險。目前獲得FDA批準用于成人有或無先兆偏頭痛的急性治療的吉泮類藥物包括瑞美吉泮（rimegepant）和烏布吉泮（ubrogepant）。多項研究顯示上述兩種藥物在偏頭痛急性期治療中安全有效且耐受性良好。此兩種藥物適用于有非甾體抗炎藥和曲普坦類藥物使用禁忌或治療無效的病人。同時，瑞美吉泮還有預防性治療偏頭痛的作用，是目前唯一獲批偏頭痛急性期治療和預防性治療雙重適應證的藥物，且該藥物劑型為口腔崩解片，具有服用方便、起效快、生物利用度高的優(yōu)點。2.3.3輔助用藥氯丙嗪、異丙嗪與甲氧氯普胺等止吐藥及多潘立酮等促胃動力藥可緩解惡心、嘔吐等偏頭痛伴隨癥狀，并有利于其他藥物的吸收，有研究表明氯丙嗪等多巴胺受體拮抗劑可用于預防有明顯前驅(qū)癥狀（如打哈欠、情緒變化）的偏頭痛發(fā)作。苯二氮?類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可通過鎮(zhèn)靜抗焦慮作用來緩解頭痛，但因氯丙嗪等多巴胺受體拮抗劑藥物依賴性及鎮(zhèn)靜、體重增加等不良反應，建議適用于其他藥物治療無效的難治病人。阿片類藥物因具有依賴性，易導致藥物過度使用性頭痛并誘發(fā)病人對其他藥物的耐藥性，僅適用于其他藥物治療無效的嚴重頭痛者，應在綜合考量利弊后使用。2.3.4孕期、哺乳期用藥推薦有證據(jù)表明對乙酰氨基酚在孕期應用相對安全，為孕期首選的急性期治療用藥，但仍建議盡可能的減少服用；其他NSAIDs，包括布洛芬和萘普生，僅孕中期可用；一些基于人口學的數(shù)據(jù)支持曲普坦類藥物作為孕期的二線用藥；甲氧氯普胺可作為止吐劑于孕期使用。哺乳期時，推薦應用對乙酰氨基酚，布洛芬和雙氯芬酸作為一線治療；研究表明曲普坦藥物尤其舒馬普坦在乳汁中濃度較低，可作為二線治療。3.預防性治療3.1治療目的預防性治療旨在降低偏頭痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及嚴重度，改善偏頭痛相關(guān)性失能，提高生活質(zhì)量，減少頻繁或慢性頭痛引發(fā)的相關(guān)心理疾患，同時提高對急性期治療的應答率并減少對急性期治療的依賴，避免藥物過度使用性頭痛的發(fā)生。3.2預防性治療有效性指標主要包括偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度及對急性期治療的反應。滿足以下任意1條可以認為預防性治療有效：偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)顯著減少（如減少50%）；程度顯著減輕；持續(xù)時間顯著縮短；對急性期治療的反應改善；偏頭痛相關(guān)失能的改善；偏頭痛引起的心理痛苦減少。對每種藥物應給予足夠的觀察期以判斷療效，對口服藥物需要在達到目標劑量后至少觀察8周，對每月注射1次的CGRP或其受體單克隆抗體需要觀察至少3個月，對于每3個月注射1次的需要觀察至少6個月。3.3預防性藥物治療指征（見表4）①每月2次以上的偏頭痛發(fā)作；②急性期治療無效或不能耐受；③存在藥物過度使用風險；④嚴重影響生活、工作或?qū)W習；⑤存在頻繁、時間較長或令病人極度不適的先兆；⑥特殊類型的偏頭痛，如偏頭痛性腦梗死、偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)等；⑦病人的自我要求等。3.4預防性治療選擇和使用原則醫(yī)師在使用預防性治療藥物之前需與病人進行充分的溝通，根據(jù)病人個體情況進行選擇，注意藥物的治療效果與不良反應，同時結(jié)合病人的共病、與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟情況綜合考慮。通常首先考慮證據(jù)確切的強推薦藥物，若治療失敗、存在禁忌證或病人存在弱推薦藥物可治療的合并癥時，方才考慮使用弱推薦藥物。避免使用共病的禁忌藥物，或可能加重偏頭痛發(fā)作的藥物，如硝酸甘油等血管擴張藥。藥物治療應從單藥、小劑量開始，根據(jù)病人對藥物的耐受程度，緩慢加量至推薦劑量或最大耐受劑量，同時需注意對每種藥物應給予足夠的觀察期以評估療效。為避免回憶偏倚，病人需要記錄頭痛日記以評估治療效果。若達到最大可耐受劑量時仍無效，應試用其他預防性治療藥物。若數(shù)種藥物單用均無效，或病人的病史提示其頭痛難治或為慢性頭痛，可考慮多種藥物聯(lián)合治療，同樣每種藥物均需從小劑量開始。有效的預防性治療需要持續(xù)至少6個月，評估療效后決定是否緩慢減量或停藥。若再次出現(xiàn)發(fā)作頻繁，可重新使用既往有效的藥物。然而，對已確診且病程較長的慢性偏頭痛病人，或前期多次預防治療失敗的病人，減量或停藥需謹慎，過早的停藥可能導致病情反復，且在重新啟用既往有效治療藥物時可能療效欠佳。因此慢性偏頭痛病人的預防用藥減量或停藥需咨詢頭痛專科醫(yī)師。3.5預防性治療評價及推薦（見表5）3.5.1鈣通道拮抗劑氟桂利嗪是證據(jù)級別較強的預防性藥物，一項薈萃分析顯示每日10mg氟桂利嗪可有效預防發(fā)作性偏頭痛且耐受性良好，其有效性與普萘洛爾相當，最常見的不良事件是鎮(zhèn)靜和體重增加，長期、大劑量使用可能導致錐體外系反應，推薦療程不超過6個月。其他鈣通道拮抗劑（如硝苯地平、維拉帕米、尼莫地平等）均證據(jù)不足或證據(jù)不支持。3.5.2抗癲癇藥主要包括托吡酯和丙戊酸鈉。針對成人發(fā)作性偏頭痛，多項高質(zhì)量研究證實托吡酯和丙戊酸鈉有效，且與氟桂利嗪、普萘洛爾的療效無明顯差異。托吡酯在慢性偏頭痛中效果顯著，但其不良反應較多。最常見的不良反應是嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常和體重減輕，另外泌尿系結(jié)石是需要關(guān)注的不良事件及禁忌證。除上述藥物外，其他抗癲癇藥物的證據(jù)極少?？R西平和左乙拉西坦各有一項小樣本隨機對照安慰劑研究，顯示頭痛頻率降低顯著優(yōu)于安慰劑，余均無效。3.5.3β受體阻滯劑常用的是普萘洛爾和美托洛爾，其中普萘洛爾的療效最為確切，對頭痛頻率、程度、持續(xù)時間均有明顯改善，其次證據(jù)較為充分的是美托洛爾。研究表明在慢性偏頭痛中，普萘洛爾療效與氟桂利嗪、丙戊酸鈉等相當。常見的不良反應包括心動過緩、頭暈、疲勞和抑郁等，故有高血壓或心動過速的病人可優(yōu)先考慮。3.5.4鈣通道調(diào)節(jié)劑一項meta分析顯示單獨應用加巴噴丁預防成人發(fā)作性偏頭痛效果不佳，但仍有兩項小樣本隨機對照試驗證實其有效。普瑞巴林相關(guān)研究較少，僅有一項預防性治療成年人發(fā)作性偏頭痛的隨機雙盲對照臨床試驗顯示普瑞巴林每次50mg，每日2次，在降低偏頭痛的頻率、強度和發(fā)作持續(xù)時間方面與丙戊酸鈉每次200mg，每日2次療效相當。3.5.5抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林預防偏頭痛效果顯著優(yōu)于安慰劑，是證據(jù)最為充分的抗抑郁藥，但耐受性不佳，主要的不良反應包括口干、嗜睡、體重增加、排尿異常、便秘等。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRIs）缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。一項小樣本研究顯示，5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninandnorepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）文拉法辛可顯著降低頭痛天數(shù)及鎮(zhèn)痛藥的應用，但頭痛程度和頭痛持續(xù)時間改善不顯著。因此，SNRI類藥物適用于偏頭痛合并抑郁障礙的病人。3.5.6A型肉毒毒素研究證實A型肉毒毒素對慢性偏頭痛治療有效，可顯著降低偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛天數(shù)、頭痛嚴重程度及偏頭痛相關(guān)失能。有研究提示對于發(fā)作性偏頭痛，A型肉毒毒素不能降低頭痛頻率，但可能降低頭痛嚴重程度。推薦注射方法為頭頸部相關(guān)肌肉31～39個注射點，每個注射點5個單位（0.1?ml），單次總劑量155～195單位。不良反應主要包括上瞼下垂、局部肌肉無力、注射部位和頸部疼痛，但通常為輕度且持續(xù)時間短暫。3.5.7吉泮類（1）瑞美吉泮（rimegepant）：瑞美吉泮是目前唯一獲批偏頭痛急性期治療和預防性治療雙重適應證的藥物，目前已有隨機對照研究證明其預防性治療偏頭痛的有效性。需要注意的是，當使用該藥物預防性治療偏頭痛時為75mg，隔日口服。（2）阿托吉泮（atogepant）：是一種口服小分子吉泮類藥物，在既往臨床試驗中已經(jīng)證明其有效性，可顯著降低每月偏頭痛天數(shù)，但仍然需要開展更長時間、更大規(guī)模的試驗來確定其預防偏頭痛的療效和安全性。3.5.8CGRP或其受體單克隆抗體CGRP或其受體的注射型單克隆抗體主要包括四種：依瑞奈尤單抗（erenumab）、瑞瑪奈珠單抗（fremanezumab）、加卡奈珠單抗（galcanezumab）和艾普奈珠單抗?(eptinezumab）。主要通過選擇性阻斷CGRP或其受體而抑制該通路的生物學活性以發(fā)揮治療作用。其中依瑞奈尤單抗為全人源的CGRP受體單克隆抗體，其他3種為人源化的CGRP單克隆抗體。這4種藥物在預防發(fā)作性和慢性偏頭痛的隨機試驗中均被證實有效，且安全易耐受。在目前已經(jīng)上市的國家（如美國、丹麥等）因CGRP或其受體的單克隆抗體價格昂貴，其臨床應用設有嚴格的適應證。具體預防性治療方案應根據(jù)醫(yī)生的臨床判斷和病人的個體需求制定。這些也是在我國上市后需要進一步討論和規(guī)范的問題。（1）依瑞奈尤單抗（erenumab）：在歐美人群中已證明依瑞奈尤單抗在發(fā)作性和慢性偏頭痛病人中的有效性和安全性。最新的DRAGON研究顯示，在亞洲慢性偏頭痛病人中，依瑞奈尤單抗同樣可顯著降低每月偏頭痛的天數(shù)并改善其生活質(zhì)量。其主要不良反應為便秘、注射部位瘙癢與紅斑或疼痛，以及肌肉痙攣，但均為一過性，一般持續(xù)不超過1周，特別在與致胃腸動力減弱藥物合用時，需要注意其可能增加便秘的風險和便秘相關(guān)并發(fā)癥。（2）瑞瑪奈珠單抗（fremanezumab）：既往已有研究證明瑞瑪奈珠單抗在發(fā)作性和慢性偏頭痛病人中的有效性和安全性。一項薈萃分析顯示，瑞瑪奈珠單抗在12周內(nèi)較安慰劑顯著減少了偏頭痛天數(shù)和頭痛天數(shù)。最常見的不良反應是注射部位疼痛、硬結(jié)、紅斑和出血、上呼吸道感染、鼻咽炎、尿路感染和惡心等。（3）加卡奈珠單抗（galcanezumab）：目前已有多項研究證明加卡奈珠單抗在發(fā)作性、慢性及難治性偏頭痛病人中的有效性和安全性，近期的PERSIST研究顯示加卡奈珠單抗可使偏頭痛病人每月頭痛天數(shù)明顯降低。同時其可減少偏頭痛發(fā)作的頻率、強度和持續(xù)時間，減輕其合并的抑郁或焦慮癥狀，提高病人生活質(zhì)量，且對于既往已嘗試2～4種預防性藥物治療失敗的病人仍部分有效。最常見的不良反應是注射部位反應及呼吸道感染等。（4）艾普奈珠單抗（eptinezumab）：已有多項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，艾普奈珠單抗可顯著降低成人偏頭痛發(fā)作頻率，且耐受性良好并具有安全性。最常見的不良反應是注射部位反應及呼吸道感染、疲勞等。3.5.9其他有研究顯示坎地沙坦可有效預防偏頭痛，且與普萘洛爾療效相當；賴諾普利也可顯著降低偏頭痛頻率，但其咳嗽、頭暈及暈厥等不良反應發(fā)生率較高。以上兩種藥物可推薦應用于合并高血壓的偏頭痛病人。有研究表明輔酶Q10可降低偏頭痛病人的發(fā)作頻率、頭痛天數(shù)及相關(guān)伴隨癥狀；大劑量核黃素（400mg）可能對偏頭痛發(fā)作有預防作用，部分研究表明其對兒童偏頭痛無明顯效果；口服鎂劑對偏頭痛預防性治療的研究結(jié)果不一致。上述藥物療效仍需更多研究證實。3.5.10孕期、哺乳期用藥推薦不建議推薦偏頭痛病人孕期應用預防性藥物治療，只有在治療需要顯著超過潛在風險時才考慮開始或繼續(xù)使用。懷孕期間可首選低劑量普萘洛爾、美托洛爾，二線治療藥物可選擇阿米替林，當合并焦慮抑郁時亦可考慮使用文拉法辛；丙戊酸鈉、托吡酯、賴諾普利和坎地沙坦均被證實與胎兒畸形有關(guān)，孕期應禁用。哺乳期主要推薦普萘洛爾作為一線治療，二線用藥可考慮托吡酯或丙戊酸鈉，托吡酯相關(guān)證據(jù)較少，服藥期間需監(jiān)測嬰兒生命體征及不適反應；丙戊酸鈉有致畸風險，若需要使用，應避孕；阿米替林由于其鎮(zhèn)靜作用且在嬰兒體內(nèi)半衰期較長，應在普萘洛爾無效或有禁忌的情況下考慮使用。4.其他（替代）治療主要包括中醫(yī)藥治療、無創(chuàng)或有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控、生物行為療法等。部分替代治療既可作為急性期和預防性藥物治療的輔助療法，也可在常規(guī)藥物治療不耐受或存在藥物禁忌時單獨應用。目前對物理治療或飲食方法?等手段的證據(jù)較少，且對孕期的胎兒安全性不明。4.1中醫(yī)藥治療中成藥對偏頭痛的治療作用近年來逐漸凸顯。一項隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，針對成人發(fā)作性偏頭痛，天舒膠囊（每次1.36g，每日3次）顯著緩解了偏頭痛頻率、程度及伴隨癥狀，且療效在停藥后仍持續(xù)至少4周。此外，有研究表明頭痛寧膠囊對偏頭痛預防治療同樣安全有效。針對慢性每日頭痛，包括慢性偏頭痛及慢性緊張型頭痛，一項隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，都梁軟膠囊可顯著降低頭痛頻率及頭痛相關(guān)的功能損害。一項研究系統(tǒng)評價了11種口服中成藥聯(lián)合氟桂利嗪治療偏頭痛的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥均優(yōu)于單用氟桂利嗪。但今后仍需要更多高質(zhì)量的多中心、大樣本、隨機雙盲試驗及真實世界研究加以驗證。針灸治療既可以作為急性期治療，也可作為預防性治療。曾有研究表明針灸在偏頭痛中的作用并不優(yōu)于假針刺，但近期我國多項研究證實針灸治療可明顯降低發(fā)作性偏頭痛病人的發(fā)作頻率，其相較于假針刺和空白對照組起效更快、效應值更大、療效更持久。4.2神經(jīng)調(diào)控神經(jīng)調(diào)控通過用電流或磁場刺激中樞或周圍神經(jīng)以緩解頭痛，可單獨或與藥物同時用于急性期或預防性治療，已有多項臨床試驗結(jié)果支持神經(jīng)調(diào)控的有效性和安全性，目前有4種神經(jīng)調(diào)控裝置（三叉神經(jīng)電刺激、非侵入性迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁刺激及遠程電神經(jīng)調(diào)節(jié)）可用于偏頭痛急性期治療，其中前3種裝置亦被批準用作偏頭痛預防性治療。同時也有研究提示前庭神經(jīng)刺激（caloricvestibularstimulation,CVS）和經(jīng)皮乳突電刺激（percutaneousmastoidelectricalstimulator,PMES）對偏頭痛有一定預防性治療作用。4.2.1經(jīng)皮眶上神經(jīng)刺激（transcutaneoussupraorbitalnervestimulation,tSNS）tSNS是三叉神經(jīng)電刺激（electricaltrigeminalnervestimulation,eTNS）的主要手段，通過精確微脈沖刺激作用于三叉神經(jīng)第一支的末梢支眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)可以預防偏頭痛發(fā)作及降低鎮(zhèn)痛藥物用量。該療法具有較好的滿意度及耐受性，不良反應主要包括前額皮膚刺痛感、嗜睡、疲勞、失眠及刺激后頭痛等。4.2.2非侵入性迷走神經(jīng)刺激（non-invasivevagusnervestimulation,nVNS）nVNS可用于偏頭痛急性期或預防性治療，多項研究表明其可降低頭痛程度或每月頭痛天數(shù)，主要不良反應包括刺激部位皮膚的疼痛感、接觸部位皮膚過敏、口唇或面部抽搐及味覺異常等。4.2.3經(jīng)皮枕神經(jīng)電刺激（transcutaneousoccipitalnervestimulation,tONS）我國開展的隨機對照研究顯示高、中或低頻的tONS對無先兆偏頭痛病人均有顯著的預防療效，tONS組的50%反應率和頭痛程度降低幅度均顯著優(yōu)于假刺激組。4.2.4單脈沖經(jīng)顱磁刺激（single-pulsetranscranialmagneticstimulation,sTMS）sTMS是通過引起相應腦區(qū)微小感應電流以產(chǎn)生單脈沖刺激，使神經(jīng)元去極化，調(diào)節(jié)遠隔部位皮質(zhì)的可塑性而緩解頭痛，國外多項研究顯示sTMS可用于偏頭痛急性期或預防性治療。4.2.5遠程電神經(jīng)調(diào)節(jié)（remoteelectricalneuromodulation,REN）REN通過經(jīng)皮電刺激上臂達到治療偏頭痛的效果，具體機制不明，可用于急性期治療。多項隨機對照研究和真實世界研究均證實了REN在偏頭痛治療中的有效性及安全性，在緩解頭痛的同時可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用和隨之而來的藥物濫用風險，常見不良反應為感覺異常。4.3生物行為療法生物行為療法主要包括認知行為療法（通過指導病人更好地處理與頭痛相關(guān)的應激反應及其他伴隨心理疾患來治療偏頭痛）、生物反饋（通過描記、加工、反饋軀體信息給病人，使病人能夠有意識的控制及改變自身軀體機能，從而達成由生物反饋促進的放松）和放松療法（通過訓練有意識地控制自身心理生理活動，降低身體各系統(tǒng)的喚醒水平，從而改善因緊張而紊亂的機體功能）。目前有研究表明生物行為療法作為偏頭痛的預防性治療，可單獨使用或與藥物或其他非藥物治療結(jié)合使用，以提高治療效果。4.4?卵圓孔封堵術(shù)雖然偏頭痛病人尤其有先兆性偏頭痛病人，合并卵圓孔未閉（patentforamenovale,PFO）的發(fā)生率較高，但迄今完成的3項經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)治療偏頭痛的隨機對照臨床試驗均未達到研究終點，未能證實封堵PFO對緩解偏頭痛有顯著效果。因此目前對于既往無PFO相關(guān)卒中的偏頭痛病人，建議首先使用偏頭痛常規(guī)藥物治療；對于未能從常規(guī)治療中獲益的難治性偏頭痛病人，在經(jīng)過嚴格評估后認為PFO封堵的獲益較高而風險較低，可合理選擇卵圓孔封堵術(shù)。八、總結(jié)本指南是我國關(guān)于偏頭痛診治的臨床實踐指導，嚴格按照國際標準循證指南的制訂方法和規(guī)范完成。鑒于偏頭痛的高失能性及高疾病負擔，需結(jié)合其疾病特點及診療進展形成規(guī)范化診治體系，通過診斷、鑒別診斷及有效治療提高其臨床管理質(zhì)量。近年來隨著對偏頭痛發(fā)病機制的深入研究，針對機制靶點的新型藥物逐漸開始應用，因其尚未在國內(nèi)上市，缺乏國內(nèi)相關(guān)用藥經(jīng)驗，部分推薦意見級別可能與藥物本身療效存在偏差，因此未來在國內(nèi)上市后，臨床醫(yī)師應綜合考量所在醫(yī)院的實際條件、病人治療意愿、病人對藥物反應及經(jīng)濟負擔等綜合做出判斷。非藥物治療作為藥物治療的輔助手段，有其獨特優(yōu)勢，因臨床研究制約未給予相應推薦級別，需要根據(jù)醫(yī)院的配備情況、病人意愿等選擇使用。同時也推薦有條件的醫(yī)院開展臨床隨機試驗、用藥觀察等研究以提高新型藥物臨床運用的證據(jù)級別。

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）約占所有腦卒中的0.5％～1.0％，多見于妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及＜45歲的年輕人群。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療。目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法。大量文獻報道，接受溶栓治療患者的血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高，則應考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來自系列病例研究報道，缺乏循證醫(yī)學研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。01、病因及其誘因①遺傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補體蛋白C和S缺乏、激活蛋白Ⅴ抵抗、Ⅴ因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。②獲得性高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合征等。③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。④炎癥反應和自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實體瘤等。⑥血液?。杭t細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、血小板增多癥、嚴重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導血小板減少癥等。⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、先天性心臟病、放射治療后等。CVST患者中有54％的患者正在服用口服避孕藥，34％處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，2％為妊娠婦女或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括血液系統(tǒng)疾病（12％）、感染（12％）及癌癥（7％）。02、病理學改變首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫，病理學可見增粗的靜脈、局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和瘀點狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙，導致靜脈高壓：一方面造成血腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。03、臨床表現(xiàn)頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，90％的患者會出現(xiàn)。40％的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癇性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙，包括運動及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。04、輔助檢查4.1實驗室和腰椎穿刺檢查實驗室檢查項目包括：血常規(guī)、凝血指標、D-二聚體及抗體、炎癥反應指標檢查。腰椎穿刺檢查壓力常增高，＞300mmH2O患者的臨床癥狀常較重。4.2MRI①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且T1WI上呈等信號，T2WI上呈低信號；②亞急性期：T1WI、T2WI均呈高信號；③慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在T1WI上出現(xiàn)等信號，T2WI上出現(xiàn)高信號或等信號。4.3MR靜脈造影（magneticresonancevenography，MRV）直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號；間接征象為梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴張。4.4CT靜脈造影（CTvenography，CTV）CTV可以提供一個快速可靠的方法來檢測CVST。因為血栓形成的靜脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或慢性期CVST的診斷更有幫助。CTV能快速并可靠地評價腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。4.5數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）DSA是診斷CVST的金標準；主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象”。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導靜脈明顯擴張、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長＞10s），顯示擴張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成及發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復發(fā)作，進行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建議行DSA檢查。05、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)一般可以確診。影像學建議如下。5.1盡管CT平掃或MRI有助于對懷疑CVST的患者進行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對于懷疑CVST的患者，如果其CT平掃或MRI結(jié)果是陰性的，或者其CT平掃或MRI已提示CVST的情況下為確定CVST的范圍，建議進行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）5.2對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進展癥狀的，或有血栓擴大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進行CTV或MRV檢查。（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）5.3對于臨床表現(xiàn)為CVST復發(fā)癥狀并既往有明確CVST病史的患者，建議復查CTV或MRV。（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）5.4結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖像有助于提高CVST診斷的準確性。（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）5.5對臨床高度懷疑CVST的患者，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，建議進一步行全腦血管造影術(shù)明確診斷。（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）5.6病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3～6個月進行CTV或MRV檢查是合理的。（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）06、治療6.1基礎治療6.1.1降顱壓治療對于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療可改善靜脈回流，不需要其他抗高血壓藥物治療。對于重度顱內(nèi)壓增高的患者可使用甘露醇等脫水藥物。6.1.2控制癲癇發(fā)作大約有30％～40％的CVST患者發(fā)病早期可出現(xiàn)癇性發(fā)作，尤其伴有幕上病變的患者與癇性發(fā)作有密切關(guān)系；對于伴有幕上病變和癲癇發(fā)作的急性CVST患者，建議使用抗癲癇藥物治療和預防早期的癇性發(fā)作及復發(fā)；對于遠期癲癇發(fā)作的預防，不提出任何推薦意見。6.2血管內(nèi)治療6.2.1抗凝治療6.2.1.1作用和不足①作用：可預防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進側(cè)支循環(huán)通路開放，預防深靜脈血栓和肺栓塞。②不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。6.2.1.2適應證及禁忌證①適應證：對于意識清楚的CVST患者應該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。②禁忌證：有嚴重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強直。6.2.1.3藥物和用法抗凝早期口服華法林，控制患者的國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）至2.0～3.0（血漿凝血酶原時間延長至正常值的2倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個月；對于復發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。2017版歐洲指南指出利伐沙班和達比加群可以有效地治療CVST，且無明顯并發(fā)癥，但存在沒有有效的指標來監(jiān)控療效、臨床應用時間短及長期并發(fā)癥尚未明確的缺點。推薦意見：①監(jiān)測INR值并調(diào)整華法林劑量，目標值2.0～3.0。②需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。③顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴重時可停用抗凝藥物。④抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個月；如果高凝狀態(tài)無法糾正，建議終身抗凝；對于復發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。6.2.2溶栓治療6.2.2.1適應證及禁忌證①適應證：對于昏迷、靜脈性梗死和/或出血、癲癇、雖進行抗凝治療但病情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療。②禁忌證：有嚴重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強直。6.2.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓溶栓劑靜脈滴注，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果確切。但前提是必須有足夠（相當）劑量的溶栓劑進入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動緩慢甚至無血液流動，溶栓藥物經(jīng)靜脈輸注后多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，患者溶栓效果降低甚至無效。溶栓藥：尿激酶50～150萬U/d，使用5～7d，同時檢測纖維蛋白原≥1.0g；重組組織型纖溶酶原激活劑0.6～0.9mg/kg，總量≤50mg。6.2.2.3靜脈竇接觸性溶栓將微導管通過股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對血栓形成時間較長、溶栓速率較慢的患者，將微導管置于血栓遠端，進行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激酶反復循環(huán)溶栓，可提高靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時間。尿激酶50～150萬U/d，靜脈點滴，2～4次/d，3～7d，具體用藥時間根據(jù)患者臨床癥狀改善情況、影像學證實靜脈竇是否基本通暢來確定。6.2.2.4動脈溶栓深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動脈溶栓。經(jīng)動脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的情況下，可促進側(cè)支循環(huán)的建立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。具體尿激酶用量：經(jīng)頸動脈穿刺，10萬U/d，1次/d，5～7d，10～25min緩慢注射，交替穿刺頸動脈。經(jīng)股動脈入路，溶栓總量以50萬U為宜。6.2.2.5其他治療①機械開通：目前國內(nèi)外有用導絲、球囊、保護傘及支架型取栓裝置等方法機械碎栓和中間指引導管或抽栓裝置抽栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個人經(jīng)驗及單位條件謹慎選擇。②支架成形術(shù)：對于正規(guī)治療＞6個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠、近端壓力差＞10mmHg的患者，可考慮支架成形術(shù)。6.3外科治療外科治療在CVST治療中的應用有限，主要有開顱上矢狀竇切開取栓術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，目前臨床上常用的是去骨瓣減壓術(shù)，多用于急性顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)血腫，占位效應明顯，中線移位超過1cm，即將發(fā)生腦疝者。對于伴有即將發(fā)生腦疝的腦實質(zhì)病變的急性CVST患者，推薦使用減壓手術(shù)以預防死亡。

20171216第三屆廣西腦積水沙龍（并發(fā)癥專題研討會）腦積水是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，各個年齡段均可發(fā)生，發(fā)病機制及致病因素復雜而多樣，保守治療多無效，腦脊液分流外科手術(shù)是腦積水的主要治療手段，但其高并發(fā)癥率仍是影響腦積水預后的主要困惑！腹壓的改變不容忽視！