計(jì)劃生育科

多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無(wú)排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥（婦女體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過剩）為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律（稀發(fā)）、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。 PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多個(gè)不同發(fā)育階段的卵泡，并伴有顆粒細(xì)胞黃素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險(xiǎn)因素。 PCOS常表現(xiàn)家族群聚現(xiàn)象，提示可能有遺傳因素的作用?；颊叱Ｓ型瑯釉陆?jīng)不規(guī)律的母親或者早禿的父親；在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下作的家系分析研究經(jīng)常提示PCOS遺傳方式為常染色體顯性遺傳；而應(yīng)用“單基因-變異表達(dá)模型”的研究卻顯示PCOS是由主基因變異并50%可遺傳給后代。 病因 目前對(duì)于PCOS病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。 1.PCOS非遺傳學(xué)理論 孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境可能影響成年后個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高雄激素控制不良等，女性后代在青春期后易發(fā)生排卵功能障礙。 2.PCOS遺傳學(xué)理論 PCOS呈家族群居現(xiàn)象，家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該病存在遺傳基礎(chǔ)。細(xì)胞遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示PCOS可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。通過全基因組掃描的發(fā)現(xiàn)最大量的與PCOS相關(guān)的遺傳基因，如甾體激素合成及相關(guān)功能的候選基因、雄激素合成相關(guān)調(diào)節(jié)基因、胰島素合成相關(guān)基因、碳水化合物代謝及能量平衡的候選基因、促性腺激素功能及調(diào)節(jié)的候選基因、脂肪組織相關(guān)的基因以及慢性炎癥相關(guān)基因。 無(wú)法證實(shí)PCOS是由某個(gè)基因位點(diǎn)或某個(gè)基因突變所導(dǎo)致，其發(fā)病可能與一些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用導(dǎo)致疾病發(fā)生有關(guān)。 分類 根據(jù)PCOS國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見診斷部分），診斷的PCOS可以進(jìn)行亞型分型，以便于個(gè)體化治療選擇: 1型：超聲卵巢多囊樣改變及高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥； 2型：超聲卵巢多囊樣改變及稀發(fā)排卵或無(wú)排卵； 3型：高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無(wú)排卵； 4型：同時(shí)具備超聲卵巢多囊樣改變、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。 臨床表現(xiàn) 1.月經(jīng)紊亂 PCOS患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經(jīng)紊亂，主要的臨床表現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血。由于PCOS患者排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于單純高雌激素刺激下，內(nèi)膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。 2.高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn) （1）多毛 多毛是雄激素增高的重要表現(xiàn)之一，過多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)。 （2）高雄激素性痤瘡 PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頑固難愈、治療反應(yīng)差的特點(diǎn)。 （3）女性型脫發(fā)（FPA） PCOS患者脫發(fā)主要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部（但不侵犯發(fā)際），向后可延伸到后頭部（但不侵犯后枕部），只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)發(fā)生光頭。 （4）皮脂溢出 PCOS患者產(chǎn)生過量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，導(dǎo)致患者頭面部油脂過多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。 （5）男性化表現(xiàn) 3.卵巢多囊樣改變（PCO） 關(guān)于PCO的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)眾說(shuō)紛紜，統(tǒng)一困難。2003年鹿特丹的PCO超聲標(biāo)準(zhǔn)是單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡≥12個(gè)，直徑在2～9mm，和/或卵巢體積（長(zhǎng)×寬×厚/2）>10ml。同時(shí)可表現(xiàn)為髓質(zhì)回聲增強(qiáng)。 4. 其它 包括肥胖、不孕、阻塞性睡眠障礙及抑郁。 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 1.稀發(fā)排卵或無(wú)排卵； 2.高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥； 3.超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml）； 上述3條中符合2條，并排除其他疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤，即可診斷。 治療 1.藥物治療 目前PCOS的藥物治療已取代手術(shù)治療作為一線治療方法，治療的目的主要與患者的生育要求相關(guān)。 （1)降低高雄激素血癥的藥物治療 1）口服避孕藥（OCP） 已作為PCOS婦女的一種傳統(tǒng)的可長(zhǎng)期應(yīng)用的治療方法。主要用于保護(hù)子宮內(nèi)膜、調(diào)整月經(jīng)周期，通過降低卵巢產(chǎn)生的雄激素改善多毛和/或痤瘡。OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血癥。 2）糖皮質(zhì)激素 用于治療腎上腺合成雄激素過多的高雄激素血癥，以地塞米松和強(qiáng)的松的療效較好。 3）安體舒通（Spironolactone） 是一種醛固酮類似物，其對(duì)酶抑制作用的有效性與醋酸環(huán)丙孕酮相似，故兩種治療效果亦相似。同時(shí)其具有對(duì)抗雄激素作用，其治療高雄激素血癥的作用機(jī)理為競(jìng)爭(zhēng)性與雄激素受體結(jié)合，在末梢組織與雙氫睪酮（DHT）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體，抑制17α羥化酶，使T、A減少。 4）氟化酰胺（Flutamide） 是一種類固醇復(fù)合物，有強(qiáng)效高特異性非類固醇類抗雄激素，沒有內(nèi)在激素或抗促性腺激素作用，不能減少類固醇的合成，但通過受體結(jié)合抑制雄激素效應(yīng)。與醋酸環(huán)丙孕酮相比，其治療后血清雄激素（包括總睪酮和游離睪酮）水平升高，但由于雄激素靶器官效應(yīng)被拮抗，盡管血清雄激素水平升高，臨床表現(xiàn)沒有加重。長(zhǎng)期大量服用有肝損害可能，另外是否造成胎兒畸形尚無(wú)定論，故服藥期間應(yīng)避孕。 （2)促排卵藥物治療 有生育要求的PCOS患者多需要應(yīng)用促排卵治療才能妊娠，選擇合適的方案是促排卵治療的關(guān)鍵。 1）氯米芬（CC） 2）促性腺激素（Gn） 常規(guī)方法月經(jīng)3～5天起始，每天HMG1支/d或純FSH75IU/d，排卵率較高，妊娠率較高，但卵巢過渡刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率高，多胎率高。 （3）胰島素增敏劑（ISD）治療 （4）孕激素的使用 如黃體酮、地屈孕酮等藥物，使子宮內(nèi)膜周期性脫落，保護(hù)子宮內(nèi)膜。也可放置宮內(nèi)節(jié)育器，如曼月樂，緩釋孕激素，保護(hù)子宮內(nèi)膜。 2. 手術(shù)治療 （1）雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)（BOWR） （1）雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)（BOWR） 是最早且有效的治療無(wú)排卵性PCOS的方法，手術(shù)需要切除1/3的卵巢組織，此法有多種不良反應(yīng)，包括手術(shù)后粘連形成導(dǎo)致輸卵管性不孕，術(shù)后卵巢早衰的發(fā)生。此種方法損傷較大，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。 （2）腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔治療（LOD） 術(shù)后促排卵治療反應(yīng)改善，由于醫(yī)療干預(yù)致多胎妊娠率降低，與卵巢楔形切除術(shù)相比術(shù)后粘連發(fā)生率明顯降低。主要適用于氯米芬抵抗患者的二線治療方法，它具有單卵泡率高，避免了多胎及OHSS問題，特別是對(duì)于BMI小于29以及游離雄激素指數(shù)小于4者治療效果良好，排卵率80%～90%，妊娠率60%～70%。 3.輔助生育技術(shù) 對(duì)于應(yīng)用6個(gè)月以上標(biāo)準(zhǔn)的促排卵周期治療后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多種藥物促排卵治療及輔助治療無(wú)排卵并急待妊娠的患者，可以選擇胚胎移植的輔助生育技術(shù)。但由于PCOS的高雄激素血癥和胰島素抵抗，造成其生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，使PCOS患者在進(jìn)行IVF治療時(shí)易發(fā)生Gn高反應(yīng)，導(dǎo)致卵泡數(shù)過多、血E2過高，進(jìn)而增加OHSS的發(fā)生率，過高的LH水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率降低，這些使PCOS患者成為輔助生育治療中的相對(duì)難點(diǎn)問題。

門診經(jīng)常遇到意外懷孕而要求流產(chǎn)的病人，對(duì)于“人流”，她們還是有許多的不解。無(wú)痛人流和普通人流有什么區(qū)別？無(wú)痛人流真的無(wú)痛嗎？人流前需要做些什么準(zhǔn)備？會(huì)不會(huì)對(duì)以后的懷孕造成影響？ 1、什么樣的情況可以做人流？ 人工流產(chǎn)適用于妊娠10周以內(nèi)（從末次月經(jīng)的第1天開始算起），且本次妊娠是在宮內(nèi)的正常妊娠，自愿要求終止妊娠的早孕期婦女。 如果處在各類疾病的急性期，有生殖道炎癥（包括急慢性的盆腔炎、陰道炎和性傳播疾病等）、嚴(yán)重貧血或全身情況不良無(wú)法勝任手術(shù)的婦女，需要經(jīng)過治療，等到癥狀緩解后再擇期手術(shù)。 2、無(wú)痛人流和普通人流有什么區(qū)別？ 最早的人流手術(shù)是沒有鎮(zhèn)痛措施或僅僅局麻，手術(shù)中病人會(huì)緊張不安并承受較大的痛苦。而隨著麻醉鎮(zhèn)痛的推廣，目前無(wú)痛人流已成為大多數(shù)患者的選擇。 無(wú)痛人流就是在人工流產(chǎn)手術(shù)的基礎(chǔ)上，由專業(yè)的麻醉醫(yī)師通過靜脈進(jìn)行全身麻醉，約半分鐘即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束后意識(shí)即完全恢復(fù)，手術(shù)中沒有痛感。 3、做人流前需要準(zhǔn)備些什么？ ◆　手術(shù)前需在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行一系列檢查，包括B超、心電圖、婦科檢查和血液檢測(cè)。 ◆　術(shù)前3天內(nèi)禁同房。 ◆　在手術(shù)當(dāng)天，不要化妝，不要涂口紅、指甲油，不佩戴隱形眼鏡，在家屬陪同下來(lái)院。 ◆　無(wú)痛人流術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后禁食、禁水。 4、做人流后需要注意些什么？ ◆　人流術(shù)后需在醫(yī)院觀察2小時(shí)，無(wú)異常陰道流血和腹痛方可離院。 ◆　無(wú)痛人流手術(shù)當(dāng)天不要駕車或騎自行車，建議在家屬陪同下離院。 ◆　手術(shù)后建議休息30天，1月內(nèi)禁同房、禁盆浴，注意局部的衛(wèi)生清潔，以免發(fā)生感染。 ◆　術(shù)后避免活血及辛辣刺激性的食物，慎進(jìn)食紅棗、紅糖、阿膠、赤豆、桂圓荔枝、湖蟹甲魚等。 ◆　人流后請(qǐng)盡快落實(shí)避孕措施，以免發(fā)生再次意外妊娠而對(duì)身體帶來(lái)傷害。 ◆　術(shù)后2-3周回門診復(fù)查，如有異常的發(fā)熱、腹痛、陰道流血多，及時(shí)就診。 5、無(wú)痛人流對(duì)身體的傷害比普通人流少一些嗎？ 現(xiàn)在無(wú)痛人流的廣告很多，造成一部分的女性認(rèn)為無(wú)痛人流“睡一覺就過去了”，是很容易的事情，對(duì)人體沒有傷害。這樣的想法真是大錯(cuò)特錯(cuò)！ 無(wú)痛人流只是因?yàn)樵谛g(shù)中靜脈麻醉，讓患者免受了術(shù)中刮宮的痛楚，但是對(duì)身體的傷害和普通人流是一樣的。 人工流產(chǎn)尤其是多次人流史可能會(huì)對(duì)婦女造成的影響包括：月經(jīng)過多或過少、月經(jīng)紊亂、宮頸宮腔粘連，或因子宮內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致閉經(jīng)，甚至繼發(fā)不孕等等。 多次流產(chǎn)史的婦女再次生育時(shí)，產(chǎn)前出血、先兆流產(chǎn)、前置胎盤的發(fā)生率明顯增高，足月分娩時(shí)發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、人工剝離胎盤發(fā)生率亦較高。所以如果并沒有計(jì)劃要孩子，那么在同房時(shí)做好正確的避孕措施是非常必要的哦！ 人流后一般1月左右月經(jīng)會(huì)按時(shí)來(lái)潮，如超過2周仍未來(lái)潮或出現(xiàn)腹痛的情況，就要及時(shí)來(lái)院就診。還有，人流后陰道出血不凈達(dá)2周以上，或出血較多，也是要及時(shí)就醫(yī)。