乳腺科

4，肉芽腫GLM的臨床表現(xiàn)杜玉堂 2019/8/4初稿，8/9日改寫 肉芽腫GLM有一個(gè)極其明顯的臨床特征，就是發(fā)病人群年齡的特殊性，平均只有30歲，最小的孩子6歲以下。盡管國(guó)外文獻(xiàn)中最小的11歲，最大的83歲，平均年齡在33-38歲之間，比我國(guó)GLM病人平均年齡稍大。我國(guó)以年輕的經(jīng)產(chǎn)（孕）婦，22歲—40歲最常見，年齡較大或小的患者，多伴有垂體瘤，高泌乳素血癥，服用抑郁癥精神類藥物等。至今未見到真正未婚育的正常女性和男性。 腫塊： GLM發(fā)病突然（突發(fā)），多是晚上或一夜之間突然發(fā)病，一覺醒來(lái)乳房腫塊已經(jīng)很大，腫塊直徑可達(dá)10cm以上，甚至波及全乳，或原有較小的腫塊迅速增大（突大）。多始發(fā)于乳房周邊，距乳暈較遠(yuǎn)，很少（不超過(guò)15%）首發(fā)在乳暈下，周邊的腫塊很快波及到乳暈即所謂向心性發(fā)展，或通過(guò)乳暈向?qū)?yīng)部位橫向蔓延（對(duì)角線發(fā)?。?。腫塊呈明顯的多形性，或偽足樣延伸，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則，與正常組織界限不清。腫塊多單發(fā)，亦可多發(fā)，呈結(jié)節(jié)狀。開始皮膚不紅，即所謂白皮腫塊，夜晚發(fā)病很符合中醫(yī)陰疽的特征。 GLM的病情發(fā)展快，變化大，個(gè)體差異更大。腫塊可在短期內(nèi)突然增大，也可以變小甚至消失，然后再變大。腫塊的硬度偏小，韌性較強(qiáng)，或軟硬不一，常有明顯壓痛。而乳癌多是單發(fā)結(jié)節(jié)，多在外上象限，堅(jiān)硬如石，只會(huì)逐漸長(zhǎng)大不會(huì)有忽大忽小的變化。 疼痛：90%以上的GLM伴有疼痛，刺痛或脹痛，但疼痛程度不等，有人微痛，有人劇痛難忍，甚至夜里疼痛的大哭，需要服芬必得。有人以疼痛為首發(fā)癥狀，數(shù)天至一個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)腫塊。有人發(fā)癢，多數(shù)有壓痛。無(wú)痛性腫塊僅占9%。GLM疼痛的機(jī)率、程度和壓痛均明顯高于乳癌, 乳癌基本上屬于“無(wú)痛性腫塊”，早中期乳癌有疼痛癥狀僅在10%左右，多是隱痛，少有劇痛。 紅腫、破潰：1-2周后腫塊表面出現(xiàn)小范圍的紅腫，稱其為“鶴頂紅”，1月后出現(xiàn)皮膚紅腫與破潰。紅腫可以呈間歇性，短時(shí)間內(nèi)消失，最終還會(huì)紅腫破潰。穿刺針孔和切開引流的傷口不能愈合。切開引流后黃膿不多，多流淌黃水或米湯樣、血性膿液或出血多于出膿，有別于急性化膿性乳腺炎。幾次換藥后，傷口鮮紅肉芽翻出，與結(jié)核性潛行性潰瘍完全不同。 GLM的皮膚僅有紅腫而無(wú)皮膚水腫與增厚，沒有橘皮佂。有一種乳癌叫“炎性乳癌”皮膚大面積潮紅、水腫、肥厚，這種紅是皮內(nèi)淋巴管瘤栓造成的。個(gè)別的乳癌也有炎性樣發(fā)紅的皮膚改變，病理切片雖不屬于炎性乳癌，但預(yù)后多不良，所以應(yīng)當(dāng)注意鑒別。 乳頭凹陷、溢液：GLM發(fā)病與乳頭無(wú)關(guān)，但炎癥可以很快波及到乳暈下，出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、粘連固定，乳頭內(nèi)陷和溢液的比例僅為10—20%，明顯低于導(dǎo)管擴(kuò)張癥，但高于乳癌。 同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大：GLM的同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大不明顯，觸診的發(fā)現(xiàn)率僅15-25%，彩超發(fā)現(xiàn)率較高，多屬于炎性反應(yīng)。而乳癌常見腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大而堅(jiān)硬。 體溫：一般體溫正常，血象正常，個(gè)別病例高燒39-40°，或低燒，間斷或持續(xù)時(shí)間不等，輸液和多種抗菌素效果不佳。 病情進(jìn)展與病程：GLM發(fā)病急，變化快，病情輕重個(gè)體差異甚大。病情進(jìn)展呈非進(jìn)行性，有明顯的間歇性和復(fù)發(fā)性，可有數(shù)月的緩解期，最長(zhǎng)可間歇3年。少部分人可自限和自愈，經(jīng)常被誤認(rèn)為是療效或治愈，以后在月經(jīng)前、生氣或勞累后突然發(fā)作。 所以GLM的病程常較難計(jì)算，從3天到5年長(zhǎng)短不等，平均是3個(gè)月，一般均在6個(gè)月以內(nèi)。如果外院手術(shù)或多次引流，復(fù)發(fā)來(lái)就診者，病程可長(zhǎng)達(dá)10年以上。 GLM的雙側(cè)性：雙側(cè)乳房同處于同樣的機(jī)體環(huán)境，但發(fā)病的幾率不等，這仍是一個(gè)醫(yī)學(xué)之謎。乳癌多是單側(cè)單發(fā)，雙側(cè)乳癌僅為2%。肉芽腫GLM也是單側(cè)先發(fā)病，左側(cè)首發(fā)占60%，可能與右手抱孩子哺乳的習(xí)慣有關(guān)。13-15%對(duì)側(cè)半年至2年內(nèi)相繼發(fā)病，GLM的雙側(cè)發(fā)病的幾率明顯高于乳癌，但雙側(cè)同時(shí)發(fā)GLM者也很少見。 GLM的前驅(qū)癥狀：肉芽腫發(fā)病突然，但少數(shù)人有前驅(qū)癥狀，即在乳腺出現(xiàn)腫塊疼痛之前數(shù)天至數(shù)月，先有失眠，脫發(fā)，低燒，手心熱，腹瀉，關(guān)節(jié)痛，結(jié)節(jié)紅斑，皮膚過(guò)敏，鼻腔不適，全身倦怠酸懶，脾氣暴躁等。 GLM的全身性反應(yīng)： GLM是乳腺局部的一種特殊性炎癥，但有較為明顯的全身性反應(yīng)，例如：伴有下肢乃至全身的結(jié)節(jié)性紅斑，多發(fā)關(guān)節(jié)痛，膝、踝關(guān)節(jié)水腫，變應(yīng)性血管炎或皮疹，腰肩背痛，腳底板痛等，統(tǒng)計(jì)1666例中594例有上述癥狀，占35.65%，多在發(fā)病1-2個(gè)月后發(fā)生。20%的病人伴有高泌乳素血癥，泌乳素升高通常是一過(guò)性的，持續(xù)時(shí)間1-2個(gè)月。部分人風(fēng)濕三項(xiàng)，或血漿LG4升高。其他最常見的并發(fā)癥是干咳（少數(shù)人有痰），頭疼，頭皮疼，咽痛、咽癢，頸部疼痛或不適，月經(jīng)推遲，失眠，脫發(fā)等。肉芽腫GLM為何出現(xiàn)這些全身性反應(yīng)，目前醫(yī)學(xué)上還解釋不了，可能支持GLM屬于自身免疫性疾病和全身性疾病的觀點(diǎn)。

甲狀腺結(jié)節(jié)但甲狀腺功能正常： 1）盡量少吃容易引起甲狀腺腫大的食品：甘藍(lán)菜、花椰菜、大白菜、栗米、栗子、樹薯、玉米、竹筍、甘薯、大豆、青豆、豆?jié){、豆腐、洋蔥、大蒜、花生、榴蓮、芒果。 2）攝取適當(dāng)?shù)暮馐称?3）少接觸含氯、氟、溴化物的水或物品(如牙膏、游泳池的水，一切來(lái)自白米及小麥粉類的精制食品)。 2、甲亢： 1）碘是合成甲狀腺素的原料，可誘發(fā)甲亢的發(fā)生。因此，應(yīng)當(dāng)禁食含碘量高的食品：海帶、紫菜等。選用無(wú)碘食用鹽。 2）甲亢時(shí)人體基礎(chǔ)代謝水平處于較高的狀態(tài)，能量消耗較多，需要補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物及維生素，避免咖啡、濃茶，辛辣刺激煎炸燒烤等食物。 3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈、費(fèi)力運(yùn)動(dòng)方式。 4）遠(yuǎn)離煙、酒及食物添加物，內(nèi)含的毒素會(huì)傷害甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生炎癥或免疫抗體干擾免疫功能，甚至導(dǎo)致突眼癥發(fā)病率增加。 5）舒解壓力，保持心情愉悅。 6）女性在孕期以及產(chǎn)后甲狀腺功能常會(huì)出現(xiàn)變化，應(yīng)密切注意觀察，及時(shí)就診。 3、甲減： 1）適當(dāng)補(bǔ)碘：若是單純性缺碘引起的甲減，可以適當(dāng)補(bǔ)碘。但若是橋本病，補(bǔ)碘可能會(huì)激活自身免疫機(jī)制，加重甲狀腺炎。 2）低鹽低脂飲食：甲減時(shí)，人體的基礎(chǔ)代謝水平處于一個(gè)較低的狀態(tài)，對(duì)于血脂、膽固醇的分解較慢，因此對(duì)于油膩、煎炸食品或動(dòng)物內(nèi)臟食物應(yīng)當(dāng)減少攝入。 3）補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等：甲減時(shí)生成鐵劑、葉酸和維生素B12減少，可在平時(shí)多食蛋類、乳類、瘦肉、魚肉及新鮮蔬果等。 4、甲狀腺癌：國(guó)外流行病學(xué)研究表明：高碘及低碘都與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)。對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者而言，可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食含碘食物。

我是1972年才公開露面的乳房新殺手，我的名字很啰嗦，肉芽腫性小葉性乳腺炎，需要10個(gè)漢字才能正確表述，所以人們給我起了一個(gè)小名——肉芽腫。英文縮寫三個(gè)字母，IGM,或GLM，就行了。其實(shí)，我早已就在地球上安家了，住在貧民窟，隱姓埋名，深居簡(jiǎn)出，主要活動(dòng)在地中海周邊16國(guó)和中東地區(qū)，人們?yōu)榱送旎刈约阂稽c(diǎn)面子，叫什麼發(fā)展中國(guó)家。其實(shí)，像非洲這樣原生態(tài)的地區(qū)和高度發(fā)達(dá)國(guó)家，根本沒有我們生存空間。我的外貌很丑，紅腫熱痛，破潰流膿，千瘡百孔。專門侵蝕產(chǎn)后不久的乳房，因?yàn)槟抢锓e存了我們的食物，我們的排泄物就是病原體，無(wú)論多么美麗矜持的女人，也讓她呲哇亂叫，痛苦不堪，先折磨她們十幾年再說(shuō)，等到了乳癌年齡，就是那位老殺手的事了。我可以模擬多種疾病，甚至可以失眠、脫發(fā)，牙疼、干咳、腿腳不便、結(jié)節(jié)紅斑，先叫她們醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)一番。我最初就是白皮腫塊，很像乳癌。等到紅腫破潰，就很像我那位把兄弟，85年以前叫漿細(xì)胞性乳腺炎，現(xiàn)在時(shí)髦了，叫擴(kuò)張癥/管周炎，很多醫(yī)生分不清我和他，其實(shí)，我們雖然長(zhǎng)的有像，但是我姓肉，他姓漿，可能同母異父吧！？我可厲害多了，不僅73變（二郎神比孫悟空多一變），經(jīng)常分散潛伏，間歇或緩解，叫人們丈二和尚摸不著頭腦。不過(guò)把我誤為漿乳，對(duì)我們也有好處，使我們更加隱蔽，讓他們按漿乳胡亂治療，永遠(yuǎn)制服不了我們。