浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

腎的形體官竅包括以下幾個(gè)部分：在志為恐；在液為唾；在體為骨，生髓通腦，其華在發(fā)；開竅于耳后及前后二陰。首先是“在志為恐”。從氣機(jī)上來講，驚恐都屬腎所主?？謩t氣下，驚則氣亂。如果說驚恐兩個(gè)情志異常，往往就會(huì)傷腎。所以，在正常情況下，如果腎中的精氣充盛而平和，人的七情也正常，沒有過度驚恐，我們應(yīng)該表現(xiàn)為知驚避恐，也就是所謂的趨吉避兇，能夠知道自己應(yīng)該躲避一些危險(xiǎn)、驚恐的一些事情。在異常情況下，往往體現(xiàn)在驚恐傷腎上。過激、過久的驚恐情緒，就會(huì)損失腎中的精氣陰陽(yáng)，就導(dǎo)致遺精、遺尿、兩便失禁等等這樣一些情況。那為什么以遺精、遺尿?yàn)橹鳎课覀兦懊嬲f過，恐則氣下，氣機(jī)下，不能收澀，那就表現(xiàn)為遺精、遺尿。腎在志為唾。唾和涎是什么關(guān)系呢？我們前面講，脾液為涎。唾液里比較稠厚的部分，我們就叫它為唾。我們經(jīng)常講唾沫。唾這個(gè)東西，它與腎液密切相關(guān)。腎藏一身的元陰元陽(yáng)，那腎液可不可以輕易地毀損、損傷？當(dāng)然不可以，所以不能輕易地把它吐出來。從中醫(yī)養(yǎng)生的角度上來講，有一句話，叫“遠(yuǎn)唾不如近唾，近唾不如不唾”。道家養(yǎng)生里，很多丹書里，就把這個(gè)唾液說成是金津玉液，是人生之寶。所以，必須要叩齒、吞津、咽液，用意念把它重新吞入丹田，成為一種修練的法門?！缎悦缰肌防锞驼f：“白玉齒邊流舍利。”這個(gè)舍利是指非常珍貴的東西，在這里，指的就是唾?！凹t蓮香上放毫光，喉中甘露涓涓潤(rùn)，心內(nèi)醍醐滴滴涼?！边@里講的就是“咽唾”養(yǎng)生的一個(gè)功效。我記得西北的一個(gè)氣功世家在清末寫過一本書，我現(xiàn)在記不起名字，他就講到可以用唾液來養(yǎng)生。他是把唾液放在手上，兩手搓熱以后，再用來搓臉九九八十一遍，就會(huì)使得皮膚非常柔潤(rùn)光滑。說明什么問題呢？說明“唾”是非常重要的人身津液。所以，我們還是要十分注意平時(shí)保持唾液，不要隨意地吐唾。唾液和痰不一樣，吐痰可以，但唾液不能隨便吐。要注意的是，唾液雖然屬于腎液，但它與脾胃也有關(guān)。所以唾液的疾病，往往既從腎治，也從脾治。多唾的病，比方所腎虛損傷，也可以是脾胃虛寒。如果是腎虛損傷的話，往往表現(xiàn)為多唾而口咸。如果是脾胃虛寒，那就是多唾而口淡。稍微有一些區(qū)別。在體合骨。骨這個(gè)東西，它還有后續(xù)。所謂的后續(xù)，是說骨還有骨的功能。骨能夠生髓、通腦。然后，腎其華在發(fā)。腎能生骨髓，所以，腎主骨。骨對(duì)站立、行走的功能。那如果是久立、久行，那就不利于骨，進(jìn)而由之傷腎。我們經(jīng)常講 “五勞七傷”，久立、久行、久臥、久坐等等，久立傷的就是骨。我們前面講心的時(shí)候，也辨析過，說這個(gè)神明到底是在心，還是在腦。我們最終的結(jié)論說，中醫(yī)的“神明”還是為心所主。那么腦為髓海。在《靈樞·海論》里說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。” “腦為髓?！边@個(gè)理論，在《靈樞·海論》就是這么一句話，但在后世道家諸多丹書里，就發(fā)揮到一個(gè)極致。這個(gè)髓海還能藏于元神，所以，它也有一部分主神明的功能在里面了。現(xiàn)在去爭(zhēng)論說是腦主神明還是心主神明，其實(shí)是沒有必要的。二者都主，但是，肯定是以心主神明為主。既然說腦為髓海，如果說腎精的虧虛不能生髓，那么腦就不能為之所充，就會(huì)出現(xiàn)髓海不足的“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等上氣不足的癥狀。腎還主齒。為什么主齒？因?yàn)椤褒X為骨之余”。我們前面講“肝”的時(shí)候，也有講過“余”，那是“爪為精之余”，所以肝其華在爪，肝主爪。腎主齒，齒為骨之余，所以腎主齒。所以齒方面的一些疾病，往往始于腎氣的變化。《素問·上古天真論》里講，男孩子與女孩子的發(fā)育，男子“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極”。“真牙生”就是長(zhǎng)出智齒的意思。腎氣強(qiáng)盛，那我們就能夠牙齒堅(jiān)固。一七的時(shí)候，就能“齒更發(fā)長(zhǎng)”，換牙齒。到了三八的時(shí)候，就是“真牙生”，真牙就是智齒。這些都反映出腎氣與牙齒之間的關(guān)系。到了年紀(jì)衰老以后，就會(huì)掉牙齒，“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。有一種診法，是根據(jù)夢(mèng)境來推測(cè)病情的。如果是夢(mèng)見齒落，往往是提示腎精有問題了，都是從這個(gè)理論里來的。三余，爪為精之余，齒為骨之余，還有一個(gè)就是“發(fā)為血之余”。所以腎其華在發(fā)?！卑l(fā)為血之余，那肝藏血啊，本應(yīng)該是肝其華在發(fā)，為什么是腎呢？因?yàn)榫?。因?yàn)檫@樣的道理，所以發(fā)為血之余——腎藏精，其華在發(fā)。這一點(diǎn)我們平時(shí)就非常熟悉了。如果看見一個(gè)人有掉頭發(fā)，我們就會(huì)講這個(gè)人可能腎虛，或者說掉頭發(fā)，就常常嘲笑他腎虛。有一個(gè)片子，《泰囧》。那里面涉及到很多腎上的問題，比如說，不育、謝頂、早泄。那這里探討一下，謝頂與早泄之間有沒有關(guān)系呢？從中醫(yī)角度來講，是有可能有關(guān)系的。因?yàn)椋鼈兌伎赡苁怯捎谀I的病變而發(fā)生的。當(dāng)然，不見得都是因?yàn)槟I——年紀(jì)大了，腎氣不足了，也會(huì)表現(xiàn)為脫發(fā)。所以 “發(fā)墮齒槁”，頭發(fā)就會(huì)掉了。當(dāng)然，這個(gè)“發(fā)墮”，不是我們現(xiàn)在講的掉頭發(fā)，因?yàn)楣湃耸鞘衢L(zhǎng)頭發(fā)的，它是指這個(gè)長(zhǎng)頭發(fā)梳成的發(fā)髻，不能堅(jiān)挺地豎在上面，就往下墮，是這樣的感覺。所以你們?nèi)プ⒁庖幌?，年紀(jì)比較大的男同胞，現(xiàn)在是沒有長(zhǎng)頭發(fā)，你注意一下老年的女性，她的發(fā)髻一定是垂下來的，這就是“發(fā)墮”的意思。腎的開竅也很有特色。別的五臟都是開于一竅，它卻開于兩竅，或者開于三竅。為什么說是兩竅或者三竅？開兩竅，是說它開竅于耳和陰（外陰）。外陰就包括前后二陰，所以認(rèn)為它開了三竅。腎開竅于耳，是《靈樞·脈度篇》里有提到：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。就是說，如果腎氣通暢的話，腎氣和諧的話，耳的功能就能正常。耳的功能正常，耳的功能是聽聲音，辯聲音。所以，如果說腎的功能出現(xiàn)異常，尤其是腎虛，就會(huì)表現(xiàn)出耳的聽力異常。比如說，聽不見、耳聾，或者重聽，或者是耳鳴。這就很容易解釋說，為什么年紀(jì)大了，耳朵就聽不見了。這叫作“耳為聰，目不明”。聰明聰明，就是這么來的。耳不聰，聽不見東西了。我們從五臟的角度來講的話，除了腎氣通于耳，與耳的功能相關(guān)以外，肝膽與耳的關(guān)系也非常密切。千萬不能說，一看到耳，就想起說可能是腎的問題，并不一定是腎。腎同時(shí)還開竅于二陰，就是前后二陰。腎開竅于前后二陰，包括這么幾個(gè)內(nèi)容：第一個(gè)，因?yàn)槟I主水，而前后二陰恰好是水液最后排出人體的通道，或者為大便而出，或者為小便而出，或者由汗液循環(huán)而出，那么，由大便、小便而出，都是由腎所主的。所以，腎主水，腎開竅于二陰。同時(shí)，也正因?yàn)槟I開竅于二陰，所以 “腎為胃之關(guān)”。因?yàn)椴还苷f是大便也好，還是小便也好，它都是由水谷化生而來的，化生水谷是脾胃的功能。所以“腎為胃之關(guān)”。那在這種情況下就能理解，如果腎中的陰陽(yáng)氣血出了問題，就可能會(huì)表現(xiàn)為大小便的異常。腎虛可能會(huì)影響到脾胃的功能，這是腎臟病的另一種現(xiàn)象。第三個(gè)方面，我們前后二陰的前陰，除了是溺竅以外，它還是精竅，與生殖相關(guān)。腎與生殖的關(guān)系非常密切。因?yàn)槟I開竅于二陰，又與生殖相關(guān)，所以腎的陰陽(yáng)出現(xiàn)了異常，就會(huì)表現(xiàn)為前陰的一些癥狀，比方說陽(yáng)痿、早泄、遺精，精濁或者婦女的白帶增多，以及各種生育方面的疾病，都可能會(huì)與之相關(guān)。那為什么不說“腎主生殖”而說“腎主二陰”？因?yàn)?，它很多癥狀是通過二陰來表現(xiàn)出來的。就像分娩，它也是從外陰分娩而來的。所以，無論男女，都是“腎開竅于二陰”。既開于溺竅，也開于精竅。是這樣一個(gè)規(guī)律。

肝的形體官竅主要包括以下內(nèi)容：在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在發(fā)，在竅為目。肝志為怒，在我們前面的講課里已不自覺地多次提到。為什么肝志為怒呢？這還是跟氣機(jī)特點(diǎn)有關(guān)。大家想一想，怒的氣機(jī)特點(diǎn)是什么？怒的氣機(jī)特點(diǎn)是向上的。岳元帥的《滿江紅》，第一句就是“怒發(fā)沖冠”。為什么怒發(fā)會(huì)沖冠呢？因?yàn)樯鷼饬?，氣機(jī)就往上，上到哪里是極點(diǎn)呢？對(duì)于人來說，氣升到極點(diǎn)也就是只能升到頭發(fā)上。他為了形容說憤怒到了極點(diǎn)，就說憤怒得、氣得把頭發(fā)都豎起來了，就說怒發(fā)能夠沖冠。所以說怒的氣機(jī)特點(diǎn)就是往上走。《素問·舉痛論篇》里的“九氣之變”就說“怒則氣上”。而我們知道肝氣是主升，是往上走的，這也跟木行的氣化特點(diǎn)有關(guān)系，所以肝在志為怒。在正常情況下，如果肝的疏泄和藏血功能正常，就表現(xiàn)為怒而有節(jié)。不是不發(fā)怒。也會(huì)發(fā)怒，但是有節(jié)制，只在需要發(fā)怒時(shí)可以發(fā)怒，而且怒而有度，這就是一種正常情況。那么在異常情況下，比如大怒、過怒，就會(huì)傷肝。反過來說，如果肝的陰陽(yáng)氣血出了問題，也會(huì)引起異常的、過度的發(fā)怒?；蛘呤前l(fā)怒不及，就是應(yīng)該生氣的情況卻不生氣。這當(dāng)然可能是因?yàn)槿思液B(yǎng)好，更可能是生病了。怒則傷肝?！端貑枒医狻氛f“大怒傷肝，不能藏血”。其實(shí)這個(gè)老百姓都是常識(shí)。有句俗話叫“氣得肝痛”，生氣后就會(huì)覺得肝的位置特別痛。肝在哪邊？肝在右邊，那就是右邊痛，有的人是右邊痛；也有人左邊會(huì)痛。為什么？肝左肺右，中醫(yī)覺得肝在左邊啊，那道底是右邊還是左邊呢？生氣了兩邊都會(huì)痛，因?yàn)閮蛇吀饔幸粭l肝經(jīng)。之所以生氣后兩邊都會(huì)痛，是因?yàn)檫@是肝經(jīng)所過。怒則傷肝，肝傷則肝之經(jīng)氣不利；經(jīng)氣不利所以經(jīng)氣循行所過之處就會(huì)出現(xiàn)痛，而跟肝在哪個(gè)位置沒有直接的關(guān)系。所以左邊也會(huì)痛，右邊也會(huì)痛。不但是脅肋部、小腹、陰器都會(huì)痛，因?yàn)檫@些都是肝經(jīng)循行的部位。在臨床上更為常見另外的一種情況是什么？是因?yàn)楦蔚年庩?yáng)氣血出了問題，而表現(xiàn)為一種異常的怒。即使不需要生氣的情況，病人卻也很生氣。這就是一種異常的怒，太過了?！鹅`樞·本神》里說：“肝氣實(shí)則怒。”這說明這個(gè)人可能本身有肝氣的郁結(jié)、橫逆，甚至是肝陽(yáng)的上亢，那么這種情況下就表現(xiàn)為易怒，發(fā)脾氣，情緒不好。在另外一個(gè)極端上來說，有沒有可能出現(xiàn)因?yàn)楦蔚哪撤N氣血異常的最后到導(dǎo)致這個(gè)人不發(fā)脾氣的？會(huì)。但要注意這種不發(fā)脾氣不是說情緒平和，如沐春風(fēng)。而是另外兩種情況，第一個(gè)是想發(fā)不敢發(fā)，悶在心里，這叫郁怒。往往是肝氣郁結(jié)的病人容易出現(xiàn)的一種表現(xiàn)。還有一種可能性是本來應(yīng)該發(fā)怒，卻不發(fā)怒，反而是走到另一個(gè)極端——恐懼、害怕，不敢發(fā)怒。這在《靈樞·本神篇》里也有描述：“肝氣虛則恐”。肝氣虛則失去了發(fā)怒的能力，它發(fā)不出來。肝志為怒，現(xiàn)在肝虛了以后，它的志就不足，怒不起來，反而表現(xiàn)為一種恐懼的情緒。那么反過來講，假如一個(gè)人有太多恐懼的情緒，我們?cè)趺慈ブ委熕?？按七情相勝的理論，恐為水志，土克水，土志為思。所以思就能勝恐。那么我們就要給病人開導(dǎo)，跟他講道理，告訴他不要害怕，而要正確地去面對(duì)，讓他通過自已的思考，來克服這種恐懼。如果要藥物治療，就直接補(bǔ)肝氣。肝氣充實(shí)了，能夠應(yīng)對(duì)情緒變化，他就不恐了，可以恢復(fù)正常的情志狀態(tài)。肝在液為淚。如果肝的功能正常，眼睛就能夠得到淚液的濡潤(rùn)而不太過。眼淚不會(huì)多到流出來，也不會(huì)出現(xiàn)兩目的干澀。如果肝有病了，眼淚就不聽使喚了。要么沒眼淚：肝陰虛時(shí)就淚水少，兩目干澀。現(xiàn)在很多人是看電腦、平板的時(shí)間太長(zhǎng)而兩目干澀。那大家想想，這種情況下的兩目干澀反映的是一種什么情況？看電視、平板、手機(jī)等時(shí)間太長(zhǎng)，出現(xiàn)兩目干澀時(shí)，說明內(nèi)在的肝血、肝陰已經(jīng)受到了損傷，這就是所謂的“久視傷血”。那如果是肝經(jīng)風(fēng)熱呢？就表現(xiàn)為迎風(fēng)流淚，風(fēng)一吹就流眼淚。這個(gè)迎風(fēng)流淚還不能死板的認(rèn)為是一定要風(fēng)吹到才流淚，而是說這個(gè)人特別容易流眼淚，尤其是在空氣流動(dòng)、有風(fēng)的時(shí)候癥狀更明顯，并不是說一定要風(fēng)才能流眼淚。那如果是熱癥，比如肝經(jīng)濕熱呢，就表現(xiàn)為眼睛紅，我們后面會(huì)講肝開竅于目；然后表現(xiàn)為眼屎比較多，就是眵（chi）多。這是肝在液為淚。肝在體就合筋?！端貑枴の迮K生成篇》里說：“諸筋者均屬于節(jié)?！边@就是中醫(yī)對(duì)筋的定義，附著于節(jié)，節(jié)是指肢節(jié)、關(guān)節(jié)，附著于肢節(jié)上的組織叫筋。那么肝就主一身之筋膜，所以叫肝在體合筋。為什么筋為肝所主呢？這是因?yàn)榻畋仨毧垦獊礤︷B(yǎng)，才能正常的發(fā)揮它靈活活動(dòng)而有力的這個(gè)功能。肝藏血，所以肝主筋。當(dāng)然也可以從取類比象的角度來講，筋的形態(tài)很像樹木的枝條，所以五行屬木，在體就合筋，這也是一說吧。但是肝藏血，血養(yǎng)筋更符合中醫(yī)的醫(yī)理解釋。那如果肝的功能異常了，就會(huì)出現(xiàn)肝不藏血、血不養(yǎng)筋，于是就筋力不健盛，運(yùn)動(dòng)不流利，甚至還出現(xiàn)手足震顫、麻木、肢節(jié)的曲伸不利等等這樣一些筋的癥狀。上述這三個(gè)癥狀我們往往有一個(gè)專有名詞，叫風(fēng)證。并不是說風(fēng)證只有這三個(gè)癥狀，這三個(gè)癥狀都是風(fēng)的典型表現(xiàn)。風(fēng)在五行上也恰好是屬木、應(yīng)肝的呀，所以“諸風(fēng)吊眩，皆屬于肝”。所有的風(fēng)癥、會(huì)動(dòng)的癥狀，都是屬于肝的，就是這個(gè)道理。我們之后學(xué)病因時(shí)還會(huì)再學(xué)“風(fēng)勝則動(dòng)”，也是這個(gè)道理。其華在爪。肝的外華是在爪甲上面，爪就是指甲。爪為筋之余，肝合筋，所以其華在爪。如果說肝功能正常的情況下，爪甲就堅(jiān)韌、明亮、紅潤(rùn)、有光澤?，F(xiàn)在街上有很多美甲店，很多小姑娘很喜歡做美甲，把指甲涂得很漂亮。但實(shí)際上最好的美甲方法就是養(yǎng)肝血，只要肝血充足，你的指甲一定很漂亮。當(dāng)然不可能長(zhǎng)成你要的各種五顏六色的，只能是紅潤(rùn)的顏色。如果說肝血不足或者肝的功能出現(xiàn)異常，就會(huì)出現(xiàn)爪甲的各種改變，這些改變主要是與肝的陰血不足有關(guān)系。如果肝的陰血不足，就會(huì)出現(xiàn)爪甲又軟又薄，顏色也很枯槁，甚至?xí)冃慰萘选Ｆ渲凶畹湫偷囊环N表現(xiàn)叫做反甲，就是指甲中間凹進(jìn)去了。對(duì)這種病人往往就需要養(yǎng)肝血、滋肝陰來治療。還需要指出的是，中醫(yī)理論并不是說肝其華在爪，那么爪的所有變化都是由肝引起的。其實(shí)民間有一種診法，叫觀甲診病，就是看指甲的各種變化，來判斷整體的陰陽(yáng)氣血，這就不僅僅是局限在肝上面了。但是要指出的是爪甲主要還是在于肝的，因?yàn)楦蔚娜A在爪甲。肝開竅于目。這個(gè)在《素問·五臟生成篇》里專門有說：“目受血而能視。”這就是肝開竅于目。要指出的是肝開竅于目，目的功能肝的關(guān)系與最為密切。但是“五臟六腑之精氣皆上注于目而為精”（《靈樞·大惑論》），所以實(shí)際上眼睛是心靈的窗戶，氣血陰陽(yáng)狀態(tài)的窗戶，看眼睛就能看五臟六腑的變化，而不僅僅是只看到肝的變化。那么如果說肝的功能正常的話，就會(huì)視物清晰，眼神靈活。假如說肝的功能不正常，比如說肝血不足，就可能視物昏花或夜盲。如是肝火上炎，就可能是目赤、眼睛發(fā)紅。甚至是胬肉攀睛，就是眼角有一塊肉長(zhǎng)出來，可能是紅的也可能是白的，慢慢的甚至?xí)采w整個(gè)眼睛。這個(gè)在過去治療起來還是比較困難的，現(xiàn)在很多人會(huì)求助于手術(shù)。實(shí)際上幾乎任何一種眼睛的病變，基本上都與肝有關(guān)系。所以眼科的醫(yī)生就特別重視肝。但是我們前面講過“五臟六腑之精氣皆上注于目而為精”，所以我們同時(shí)也要想到目的各種變化既可能與肝有關(guān)系，也可能與五臟六腑都有關(guān)系。那么同樣在《靈樞·大惑論》里面就講了五臟在目里面相對(duì)應(yīng)的是哪些部位，比方說就肝來說，它就對(duì)應(yīng)的就是黑睛，即所謂的黑眼珠子，當(dāng)然老外就會(huì)是藍(lán)色、褐色、綠色等顏色的眼珠子，總之就是我們現(xiàn)在叫虹膜那個(gè)部位。腎就對(duì)應(yīng)中間的瞳子，就是瞳仁、瞳孔。以此類推，通過觀察眼睛不同部位的變化，我們就能夠了解五臟六腑的精氣變化，而不僅僅就局限在肝。這個(gè)是需要我們注意的。目的變化以肝為主，不離于肝，但是不僅僅局限于肝，不然我們就把中醫(yī)給學(xué)死了。

脾的形體官竅，包括在志為思，在液為涎，在體和肌肉主四肢，在竅為口，其華在唇，與胃相表里。在志為思。前面已經(jīng)學(xué)過，心和肺，心在志為喜，肺在志為憂，喜和憂都是比較容易理解的。那這個(gè)思是什么意思？我們說一下。在《靈樞·本神》里面講“因志而存變謂之思”，這就是對(duì)思的定義。這句該怎么理解？意思就是說，志向雖然已經(jīng)定下來了，但是可能你還是要反復(fù)的計(jì)度。實(shí)際上就是有個(gè)反復(fù)思量的過程。這個(gè)過程就叫作思。這個(gè)思，跟慮，跟考慮問題的“慮”有什么區(qū)別？在《靈樞·本神》接下來說：“因志而存變謂之思”，后面就是“因思而遠(yuǎn)慕謂之慮”。思跟慮是不一樣的。那這里“因思而遠(yuǎn)慕謂之慮”的含義是什么呢？就是說，你雖然經(jīng)過了反復(fù)的思量，反復(fù)的考據(jù)，反復(fù)的這個(gè)琢磨。但是你沒有結(jié)束你的思考。你所有的這些斟酌。都是想要為最后做決定，在你沒有做決定之前的，這種前后猶豫，就叫做慮。慮到什么時(shí)候?yàn)橹?？?dāng)然是一直要慮到做決定為止。所以我們后面學(xué)肝的時(shí)候，肝在志為怒，膽主決斷。所以肝膽相合，就有謀有斷。有時(shí)候，真的是很難把思和慮之間的關(guān)系理清楚。實(shí)際上在臨床上看，思慮的這個(gè)變化，也往往是同時(shí)出現(xiàn)的。所以后面我們?cè)僦v“思”的一些具體的病變的時(shí)候，還會(huì)再有提及。這個(gè)需要我們?cè)谂R床上反復(fù)的繼續(xù)進(jìn)行辨析。思為脾之志。《素問陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里面說“中央生濕……脾在志為思……思傷脾?！钡切枰赋龅氖?，思的這種情志，除了脾以外，一定還與心有關(guān)系。所以《針灸甲乙經(jīng)》里說“思發(fā)于脾，而成于心”。這就導(dǎo)致在臨床上，比如說過度思慮，最常出現(xiàn)的病機(jī)就是“心脾兩虛證”。思不僅僅傷脾，它還傷心。在我們腦海必須要有這么個(gè)印象。當(dāng)然這也很容易理解。因?yàn)樾闹魃衩?，思?dāng)然與心有關(guān)系。另一方面，“思”又是出神明的基礎(chǔ)。如果連思考都不會(huì)，還談什么神明，談什么神志呢？五志也好，七情也好，其實(shí)它的最重要的基礎(chǔ)就是思。一定要有思考，然后才會(huì)有其他的這些情志發(fā)生。所以，從五行的角度講。土生萬物，所以脾土主思，思為脾土之志，這個(gè)也是有它的道理的。在正常情況下，就表現(xiàn)為思而有度，既能夠思，還能夠控制這個(gè)度，這就是脾正常的功能。假如說，因?yàn)楦魇礁鳂拥脑?，?dǎo)致脾的陰陽(yáng)氣血異常，就會(huì)引起思的異常。實(shí)際上更常見的是由于思慮的太過，反過來會(huì)傷脾。具體表現(xiàn)在哪些方面呢？一個(gè)就是，過度的思慮，或者是所欲不遂，會(huì)傷脾。怎么傷？思則氣結(jié)，就是久思，過思，或者是所欲不遂以后，人體的氣機(jī)就容易結(jié)滯不行，這就是所謂的“思則氣結(jié)”。對(duì)于這個(gè)“思則氣結(jié)”的理由，我們的《素問·舉痛論》里面，他自己給出了答案。為什么思則氣結(jié)？因?yàn)樵谒伎嫉臅r(shí)候，就一定是心有所存，難免就老惦記某個(gè)事，于是神有所歸——你的精神就都集中的某一個(gè)具體的問題上去了。去干嗎？思呀！所以氣血就留著而不行。這就是所謂的“正氣留而不行”。所以叫做氣結(jié)。用我們老百姓說的話就是什么？就是老是想這么多，或者老想著一件事，那么你就結(jié)到那里面去了?！秲?nèi)科摘要》有個(gè)醫(yī)案，就給我們很大的一個(gè)啟發(fā)。講一個(gè)讀書人。讀書人在過去來說，考試是第一重要的事情。但是這個(gè)人，平時(shí)心情可能就不是特別好。再加上這次去考試呢，又考的不是特別順利?？纪暌院缶桶l(fā)病了，發(fā)熱，口渴，覺得胸悶、納差。吃飯也不是很想吃。醫(yī)生就給他開了清熱的藥，化痰的藥，還有理氣的藥。這個(gè)實(shí)際上如果在臨床上看到，多數(shù)情況下也就會(huì)這么處理。發(fā)熱了，肯定想要清熱。但是可能因?yàn)闊醾蛞毫?，他們清熱沒有效。胸部老是覺得悶，老是覺得有不舒服的感覺，那可不可能是痰呢？如果是痰，又得化痰。病人平時(shí)情緒就郁結(jié)，最近又碰到了很郁悶的事情——考試考的不好——很可能是肝氣郁結(jié)啊，還得疏肝理氣。可是實(shí)際上，這些藥用上去以后效果都不好，反而癥狀加重了，并且出現(xiàn)了肢體倦怠。就是四肢都沒有力氣，老是想休息，困倦，這么一個(gè)癥狀。他來找薛已看，薛已結(jié)合脈證就認(rèn)為這是郁結(jié)傷脾的表現(xiàn)。所以他用加味的歸脾湯治。歸脾湯這個(gè)方子，在學(xué)方劑的時(shí)候，是作為重點(diǎn)方劑來講的。他實(shí)際一方面是治脾，一方面是治心。我們前面講，思這個(gè)情志，實(shí)際上除了與脾相關(guān)以外，還與心相關(guān)。這個(gè)病人是思慮太過，既傷脾，又傷心，正好用歸脾湯來治。用了加味歸脾湯以后，飲食也好啦，癥狀也減輕了。但是別的癥狀出來了，大便不是很通暢，兩顴又有點(diǎn)發(fā)紅。兩顴這個(gè)地方，屬于腎所主。所以看到顴紅，考慮到是肝腎的虛火。薛已也是這么認(rèn)為的，這是肝腎虛火呀，思考太過，內(nèi)傷陰血，那么就大補(bǔ)血虛，在稍加補(bǔ)腎之品。用了30多天，大便也好了。這個(gè)病人就痊愈了。這個(gè)案拿到這說，主要告訴大家，思則氣結(jié)。思慮太過是可以引起氣機(jī)結(jié)滯的。這個(gè)案，如果是我們現(xiàn)在看，往往會(huì)把它誤診為氣郁，要行氣。其實(shí)我們臨床上對(duì)這種類型的病，除了想到氣郁，要行氣外，還要想到可能是思則氣結(jié)，可能是思慮傷心傷脾。脾在液為涎，其實(shí)很好理解，因?yàn)槠⒈旧砭椭鬟\(yùn)化，運(yùn)化五谷。水谷由口而入，涎為口中津液，所以脾為涎，這個(gè)我們很容易理解。有可能有人提反對(duì)意見：這個(gè)嘴巴里面除了涎，它還有別的東西呀。其實(shí)我們平時(shí)能夠直觀感覺到的是什么？首先應(yīng)該是唾沫。但為什么不是唾液，而是涎呢？其實(shí)涎才是幫助吃東西，幫助消化的。所以與消化運(yùn)化水谷相關(guān)的還應(yīng)該是涎。如果脾的陰陽(yáng)氣血都正常的話，它就表現(xiàn)出有足夠多的涎能幫助我們吃飯，來潤(rùn)滑這個(gè)口腔里的食物。它有潤(rùn)澤的功能，涎出而口潤(rùn)。假如說脾的陰陽(yáng)氣血不正常，屬于一種病理狀態(tài)下的話，它就可能出現(xiàn)各式各樣涎液的改變了。比方說，脾虛不能升清，不能把精微物質(zhì)上傳于口，那么口就不潤(rùn)澤，那就表現(xiàn)為口干，涎液比較少。如果說脾胃有濕熱，涎就多，而且這個(gè)涎粘粘的，有時(shí)候還可能甜甜的，病人就老是覺得嘴巴里面有不清爽的感覺。如果說是不但脾虛，而且還虛的比較厲害，不能夠固攝精微物質(zhì)了，那還會(huì)出現(xiàn)什么？不但涎多，而且關(guān)不住，倒流出來，口涎自出。這個(gè)流涎就有好幾種可能性了。有的人，平時(shí)說話的時(shí)候，說著說著，這個(gè)嘴角就有點(diǎn)濕潤(rùn)，有涎流出來。那還有的人，他可能就是睡著了以后，涎液從嘴邊流出來了，枕頭都弄濕掉了。這個(gè)都是脾虛的一個(gè)表現(xiàn)，尤其在小孩子，會(huì)比較常見。對(duì)小孩來說，因?yàn)樾『⒈旧砦迮K柔弱，可能本身脾氣都還沒長(zhǎng)健全，可以觀察，不用治療。但是，如果出涎出得比較多，那可能就要健脾了。大人多半都是脾虛，健脾就好了。有的時(shí)候這種口涎自出，或者涎液增多，不光是說脾虛不虛的問題，也可以是熱證。比如說脾胃濕熱困阻，也可以導(dǎo)致這種口涎液過多。前段時(shí)間有個(gè)病人，來看前列腺炎的，主要是前列腺炎的癥狀，但實(shí)際上他的熱是非常的深。下焦?jié)駸嵫爸薪梗统霈F(xiàn)口中的涎液特別多?？谒嗟牟坏昧?，而且病人口水還有有一股苦味。為什么苦？因?yàn)闊釋倩?，火味為苦。我們用清熱利濕的方子之后，這個(gè)癥狀就逐漸減輕好轉(zhuǎn)了。脾在體合肌肉。肌和肉，現(xiàn)在一般上認(rèn)為他們的意思是一樣的。但實(shí)際上在傳統(tǒng)上來說，肌和肉還是有一點(diǎn)點(diǎn)區(qū)別。為什么說脾主肌肉？想想肌肉豐厚的地方，是不是往往氣血比較旺盛。肉厚之處，多氣多血。脾胃為氣血生化之源，既然肉要多氣多血才長(zhǎng)得多，就更加需要?dú)庋腻︷B(yǎng)。所以脾在體合肉。正常情況下，如果脾的功能正常。大家都知道小孩子要想長(zhǎng)得好，長(zhǎng)得壯，就多吃飯。那么能吃飯的人，肉就長(zhǎng)的好，肌肉就豐滿，健壯。這是人身體健壯的標(biāo)準(zhǔn)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?，講人體的這個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，男子肌肉滿壯。說明這個(gè)人脾胃一定就是非常的好。如果說脾胃功能不正常呢？脾胃功能不好，以后就不能運(yùn)化水谷，就不能夠化生氣血，當(dāng)然也就不能濡養(yǎng)肌肉，就會(huì)出現(xiàn)肌肉萎軟無力。所以在《內(nèi)經(jīng)》治療這種痿軟無力的痿證，就說“治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明”。治療脾胃中焦就對(duì)了。只要脾胃中焦好了，能夠運(yùn)化水谷，能夠化生為精微了，能夠濡養(yǎng)肌肉了。那么這個(gè)痿證就好了。更嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)肌肉的瘦削。肌肉瘦削，我們當(dāng)然知道他是有虛證的，但并不是說只有一個(gè)純虛而已。很多時(shí)候，它是因?yàn)閷?shí)邪引起來的。最常見的一個(gè)實(shí)邪就是熱，所以以后學(xué)內(nèi)經(jīng)中痿證的相關(guān)內(nèi)容，會(huì)看到很多痿證都是熱邪導(dǎo)致的。脾主肉，還主四肢。為什么主四肢？因?yàn)榍尻?yáng)屬四肢，脾本來就能夠升清陽(yáng)。所以，脾能夠主四肢。《素問·太陰陽(yáng)明論》里面說：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也?！彼赃@些水谷精微能夠輸送到四肢。來濡養(yǎng)它，讓四肢輕勁有力，靠的就是脾的功能。在正常情況下，脾胃能夠運(yùn)化水谷，四肢就輕。輕是輕松，勁就是有勁有力氣，輕勁而且非常靈活。但是如果脾生病了呢？脾病而四肢不用，這也是“太陰陽(yáng)明論”里面的。如果脾的功能失常了，就會(huì)導(dǎo)致四肢的活動(dòng)功能出現(xiàn)問題，表現(xiàn)為四肢無力啊，四肢不用就是四肢不舉，抬不起來。脾虛的這種四肢無力感。四肢不用，它往往還有一種沉重感。覺得不想抬，抬不起來。那還有一種病變呢，是表現(xiàn)為手足心熱。手足心實(shí)際上是四肢的最外端。皮膚四肢出了病變就往往會(huì)在手足心表現(xiàn)出來。比方說表現(xiàn)為手足心熱。我們后面在傷寒論里面學(xué)這個(gè)陽(yáng)明胃經(jīng)的病，陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候，也是用這個(gè)。那么陽(yáng)明腑實(shí)它會(huì)出現(xiàn)手足心出汗，大量的汗出。這個(gè)也可能因?yàn)槠⒅魉闹倪@個(gè)脾。因?yàn)槠⑴c胃相表里嘛。脾開竅于口，這個(gè)太容易理解了。脾與五谷的關(guān)系始終是最密切的，而我們這些水谷，就是通過口，才吃到到我們的人體里面去了。所以說“脾氣通于口，脾和，則口能知五谷也”?？谀苤骞?，不僅僅是指能吃東西，更重要的是說能夠感知到這個(gè)五谷的味道。這不是舌頭的功能嗎？但它其實(shí)也是口的功能。所以如果脾不健運(yùn)的話，口里可能也會(huì)產(chǎn)生各式各樣奇怪的味道。比方說口淡。什么是口淡？那就是一點(diǎn)味道都沒有。我有段時(shí)間也是食欲差，覺得口里淡，一點(diǎn)東西都不想吃?？跓o味，這就是典型的脾虛表現(xiàn)?；蛘呤亲炖锇l(fā)甜。為什么會(huì)發(fā)甜呢？五行說土，甜是脾土的本味，而口甜的，往往就出現(xiàn)在脾虛濕困這種證型上。那脾虛濕困除了表現(xiàn)為口甜外，還可以出現(xiàn)口膩，口中粘膩不爽。如果是有郁熱呢？那就可能是口苦。口苦除了脾熱，還可以有很多其他的原因引起。比方說心熱，比方說膽熱?？诳嗍巧訇?yáng)經(jīng)的重要癥狀。少陽(yáng)膽經(jīng)的病，最重要的這個(gè)癥狀就是口苦。所以我們看到口苦，或者其它任何一個(gè)癥狀都是這樣的，必須得綜合的進(jìn)行辨析。這就是為什么中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)四診合參的原因，絕對(duì)不能根據(jù)某一個(gè)癥狀就給病人下診斷，這個(gè)是太草率了。脾其華在唇。唇就是嘴上的這個(gè)紅潤(rùn)的粘膜。所以說脾開竅與口就很容易理解，其華在唇。那如果說脾的功能正常，那個(gè)唇色當(dāng)然是紅潤(rùn)的，很可愛的紅。如果脾的功能異常就會(huì)表現(xiàn)為口唇的各種病變，比如說如果是脾虛，口唇也會(huì)變淡。因?yàn)槠⑻撘院螅筒荒苓\(yùn)化成津液，津液不能上傳。唇色不但會(huì)變淡，而且可能會(huì)出現(xiàn)枯燥的這些表現(xiàn)，會(huì)比較干。如果是脾虛血燥呢？會(huì)出現(xiàn)口唇的顫動(dòng)。熱甚，口唇可以焦躁。若嘴唇不但特別干，而且特別容易破，往往是脾胃熱盛引起來的。昨天門診來了個(gè)病人，他說自己特別容易上火。怎么上火呢？就是只要吃瓜子、花生的這些炒貨，嘴唇就特別干，口角也會(huì)破。這個(gè)是什么？就是一個(gè)脾胃的郁熱。這些個(gè)炒貨是炒制過的，所以實(shí)際是帶有熱性的。容易加重脾胃的熱邪，會(huì)導(dǎo)致這個(gè)口唇的焦躁，甚至潰破。總之，如果脾的功能異常，往往會(huì)通過口唇表現(xiàn)出來，這個(gè)表現(xiàn)實(shí)際上非常的多樣的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是我們列舉的這幾個(gè)例子。