消化內(nèi)科

醫(yī)生名片陳偉慶：主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，重慶市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任，重慶市腫瘤研究所消化系早癌診斷及微創(chuàng)治療中心主任，重慶市消化內(nèi)科質(zhì)量控制中心副主任。中華醫(yī)學會重慶分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會重慶分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會超聲內(nèi)鏡學組組長、中華醫(yī)學會重慶分會消化專委會胃腸動力與消化身心疾病學組副組長。從事消化內(nèi)科疾病臨床、教學及科研工作多年，對消化道出血、重型胰腺炎、肝硬化及其并發(fā)癥、炎癥性腸病等的臨床診治有較深入的研究，尤其擅長胃腸肝胰等疾病及在內(nèi)窺鏡下的診斷、介入治療。中外癌癥生存率的差距 要靠這項技術(shù)來拉近文：向嬌隨著中國醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的突飛猛進，中國癌癥在診斷、治療等方面的技術(shù)水平，已和發(fā)達國家差不多。但實際上我國癌癥病人5年生存率只有30%，而美國卻達60%。為何差距這么大？重慶市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任陳偉慶一語道破：發(fā)現(xiàn)太晚！以消化道癌癥為例子，中國早癌的發(fā)現(xiàn)率最高只有20％左右，而日本的數(shù)據(jù)是80%，韓國也達到70%。因為缺乏早期發(fā)現(xiàn)癌癥的機制和意識，不少病人一查出癌癥，就已經(jīng)是中晚期，最佳治療機會已喪失，生存機會自然大大降低。不過，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，這一切正在改變。新消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范要求更嚴2015年底由重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會牽頭、市腫瘤防治辦公室和市腫瘤醫(yī)院負責實施的市2015年城市癌癥早診早治項目正式啟動。結(jié)合這個契機，2016年1月，陳偉慶牽頭在市腫瘤醫(yī)院籌備成立了消化道早癌診斷及微創(chuàng)治療中心。腫瘤醫(yī)院消化道早癌診斷及微創(chuàng)治療中心嚴格執(zhí)行由國家衛(wèi)生計生委于2013年12月27日印發(fā)的《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）》。雖然新的規(guī)范對擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、設(shè)備等都提出了更嚴格的要求，但在陳偉慶看來，這不是壞事，相反更有利于消化系早癌的篩查。消化內(nèi)鏡醫(yī)生將轉(zhuǎn)變?yōu)轲つね饪漆t(yī)生目前在臨床上，一般都是消化系統(tǒng)的部位來劃分科室。比如肝、胰、腸、胃、食管的疾病所屬消化內(nèi)科；胃、小腸、結(jié)腸所屬胃腸外科；而肝、胰所屬肝膽外科；食管所屬胸外科。但是，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展，比如刀、縫合器、吻合器、止血裝置等配件的發(fā)展越來越多，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)和外科界限越來越小。因此消化系醫(yī)生將可能逐漸分為黏膜外科醫(yī)生和漿膜外科醫(yī)生。傳統(tǒng)的外科醫(yī)生就是漿膜外科醫(yī)生，即他們是經(jīng)皮進入胸腔、腹腔進行手術(shù)治療。而消化內(nèi)鏡醫(yī)生就是黏膜外科醫(yī)生，因為內(nèi)鏡可通過黏膜進入胸腔、腹腔進行手術(shù)治療。神通廣大的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)（中標）消化內(nèi)鏡是食道、胃腸道等消化道腫瘤早期診斷的主要手段。但如今的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在近幾年有了諸多新的發(fā)展，包括胃鏡技術(shù)、結(jié)腸鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)、小腸鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡技術(shù)、膠囊內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)、子母鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)等診療技術(shù)。因此，它的功能并不只是傳統(tǒng)的插管胃鏡、腸鏡等的檢查，更多地用于消化系早癌的診治。診：發(fā)現(xiàn)早期腫瘤和癌前病變以前只是普通的白光檢查，現(xiàn)在已發(fā)展到了電子染色內(nèi)鏡、化學劑染色、放大內(nèi)鏡觀察等精細檢查。通過定期的精細的檢查，可以發(fā)現(xiàn)許多早期消化道腫瘤和癌前病變。1、電子染色內(nèi)鏡以前消化內(nèi)鏡診斷早癌就是普通的白光內(nèi)鏡，而現(xiàn)在可以用特殊的光學染色（NBI、藍極光）、電子染色內(nèi)鏡技術(shù)，如奧林巴斯的NBI、富士智能染色內(nèi)鏡FICE、藍極光、賓得的增強內(nèi)鏡i-scan等，可明顯提高胃腸道黏膜病變的檢出率，為早期腫瘤篩查提供了有力的武器。與普通的白光內(nèi)鏡相比，染色內(nèi)鏡更能清晰的觀察到病變部位精細結(jié)構(gòu)，明確早期病變的部位和性質(zhì)，使早期腫瘤“無處藏身”。同時在它的引導下，醫(yī)生又能精確的對該類病變實施內(nèi)鏡下的手術(shù)治療。2、化學劑染色還可使用化學染色劑來發(fā)現(xiàn)早癌。這些染色劑包括用于食管病變的碘液，用于胃和結(jié)腸靛胭脂，用于發(fā)現(xiàn)食管和胃的腸上皮化生的亞甲藍，用于顯示被覆柱狀上皮食管表面結(jié)構(gòu)的稀醋酸等。這些方法不僅有助于發(fā)現(xiàn)早癌，且有助于病變處的細致描述。3、放大內(nèi)鏡觀察陳偉慶介紹，除了以上兩種檢查，還有放大內(nèi)鏡觀察。一般的內(nèi)鏡檢查不會明顯放大病灶，但這項檢查就可將病灶放大到幾十倍、一百倍，再加上病灶經(jīng)染色后，就可從不同角度觀察病變腺管開口類型及血管改變情況。一般而言，早癌的腺管開口已發(fā)生改變，不僅紊亂，而且不規(guī)范，還有新的腫瘤血管增生，這樣就有利于病情診斷。以上3種檢查都叫精細檢查，這是精準醫(yī)學的核心之一。通過精細檢查，內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病變后，有目的地、精準地取活檢或內(nèi)鏡切除標本送病理檢查，就更利于早癌診斷。一般的普通白光內(nèi)鏡+無痛胃鏡檢查，差不多500元左右，而做一套精細檢查也才1000元左右，篩查的準確性完全不同。所以，只要臨床醫(yī)生建議做精細檢查，大多患者都愿意接受。切 發(fā)現(xiàn)早癌就可在內(nèi)鏡下切除消化內(nèi)鏡除了用于早癌的診斷外，還可用于早癌的治療。目前隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，一旦在胃腸道消化系統(tǒng)里發(fā)現(xiàn)癌前病變?nèi)缦⑷?、異型增生及早期腫瘤等，就可直接在內(nèi)鏡下切除，這樣就可以不采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，通過微創(chuàng)的內(nèi)鏡手術(shù)來完成，尤其重要的是可以保留器官的完整性。而最重要的是早診早治的預后效果好。胃鏡診療技術(shù)包括胃鏡下食管黏膜剝離術(shù)和胃鏡下胃黏膜剝離術(shù)；結(jié)腸鏡診療技術(shù)包括結(jié)腸鏡下結(jié)腸黏膜剝離術(shù)。1、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)EMR此技術(shù)是近二十年來發(fā)展起來的一類新技術(shù)，對胃腸道早期癌、平坦型腺瘤及黏膜下腫瘤，可以應用該技術(shù)行內(nèi)鏡下切除。從技術(shù)層面來講，內(nèi)鏡醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)重度不典型增生，或已經(jīng)癌變但在黏膜內(nèi)、或在黏膜淺層，就會采用EMR切除，這樣腫瘤就不會再發(fā)生轉(zhuǎn)移。2、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)ESD該技術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，今后可能會成為治療消化系早癌的標準治療?？梢詫崿F(xiàn)對早期胃腸道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)及保留器官的同時，對病灶進行整塊切除。一般來說2cm以內(nèi)病變的采用EMR，2cm以上的采用ESD。內(nèi)鏡下切除消化道早癌創(chuàng)傷小、恢復快，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比更具微創(chuàng)優(yōu)勢?！半m然這些都是治療5毫米—5公分寬基息肉的內(nèi)鏡診療術(shù)，但10公分的息肉，我也曾做過。”陳偉慶說，即使腫瘤浸潤到黏膜中層、下層，但只要沒轉(zhuǎn)移，早期結(jié)直腸癌仍可以結(jié)合外科手術(shù)治療，而且術(shù)后不必化療。早期發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌，比一檢查就被診斷為中晚期的結(jié)直腸癌，預后效果好。剝、隧道：經(jīng)管腔進入體內(nèi)手術(shù)外表不留傷口現(xiàn)代醫(yī)療都提倡微創(chuàng)，但就算是腹腔鏡、胸腔鏡、脊柱鏡、關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)，都會在體表出現(xiàn)小傷口。但由于特殊要求的患者越來越多，比如職業(yè)女性，舞蹈演員、愛美女士等不想留疤的要求，以上不同部位的黏膜剝離術(shù)，又延伸了很多技術(shù)。陳偉慶說，人體有胃、食管、陰道等自然管腔，消化內(nèi)鏡可以經(jīng)自然管腔進入體內(nèi)手術(shù)，外表就看不到任何傷口。比如黏膜下腫瘤的剝離技術(shù)，這是消化內(nèi)科醫(yī)生都公認的全球高級的技術(shù)，原因是它可以避免傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。再如經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤摘除術(shù)，它可治療黏膜下腫瘤，即通過打洞挖隧道的形式，把腫瘤摳出來，黏膜就沒任何缺損。這種技術(shù)可運用在任何部位，比如經(jīng)胃切膽囊、闌尾、結(jié)腸癌；經(jīng)直腸切胃癌。消化內(nèi)鏡技術(shù)日新月異 還可以鉆進血管做手術(shù)（中標）最初的超聲技術(shù)用于檢查大型的鋼鐵、船體等是否有裂縫，后引用到人體，比如腹部超聲技術(shù)。但腹部超聲診斷效率不高，受干擾的因素多，比如胖瘦、距離等，都會影響效果。但體內(nèi)超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)就克服了這些困難，提高診斷效率。陳偉慶打了一個比喻，說超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)就像孫悟空進入了鐵扇公主的體內(nèi)，能通過胃看清膽道、肝、胰腺等病變的情況。這樣不僅能看清，從臟器到靶目標只有1公分左右，而且又能輕松地引導穿刺、注射、放置支架，用于診斷和治療以上部位的腫瘤及其并發(fā)癥。不久會增加更多的高新技術(shù)和手段雖然以上技術(shù)開展得如火如荼，但一些更高端的技術(shù)比如經(jīng)口的胰管鏡診療技術(shù)、經(jīng)口膽道鏡下膽管活檢術(shù)，在重慶甚至國內(nèi)，都很少有醫(yī)院在開展。據(jù)了解，經(jīng)口的胰管鏡診療技術(shù)目前國內(nèi)也只有5、6家醫(yī)院在開展，重慶市只有極少數(shù)醫(yī)院在做這種治療。而經(jīng)口膽道鏡下膽管活檢術(shù)目前重慶只有1家醫(yī)院在開展。陳偉慶分析，這主要與技術(shù)要求很高，設(shè)備貴，易損壞等因素有關(guān)。膽道鏡、胰管鏡3毫米左右的直徑里面有光釬、傳導系統(tǒng)，彎曲了就易壞。一套設(shè)備花費20萬左右甚至以上，而且一套設(shè)備最多能做5、6次就壞掉，不能修。因此，現(xiàn)在很多高新的技術(shù)很多醫(yī)院要么就沒開展，要么都是虧本在做。不過，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛躍發(fā)展，不久會逐漸增加很多相應的技術(shù)和手段出來。消化內(nèi)鏡的早癌診治之路任重而道遠從2015年的數(shù)據(jù)來看，重慶市通過消化內(nèi)鏡檢查就新發(fā)現(xiàn)了近1000例早癌患者。雖然這個數(shù)據(jù)沒達到國內(nèi)較高水平，但至少是一個新的突破，也意味著我市早癌的發(fā)現(xiàn)率在逐步提高。而且陳偉慶也表示，今后重慶市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)生不僅要努力成為黏膜醫(yī)生，還將派醫(yī)生專門學習并開展血管介入治療，比如肝癌、肺癌、血管性出血、胃腸道肝臟血管性的出血、血管畸形、血管搭橋術(shù)（TIPS）等。為此，將在新大樓建立了一間放射介入室，到時科室能開展的檢查治療面就更廣，也將為更多的病患提供服務(wù)?！跋瘍?nèi)鏡的早癌診斷之路任重而道遠，恐怕自己這輩子都做不完，所以希望晚輩們加快步伐跟上。”陳偉慶語重心長地說。

肝癌為癌中之王，早期多無明顯癥狀我國是乙肝大國，也是肝癌的高發(fā)國家，肝癌在我國腫瘤死亡原因中排第2位，我國目前大約80%的肝癌與乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染有關(guān)。肝癌早期多無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀多為中晚期，平均生存時間從診斷起不到6個月。所以通過早診、早治使患者獲得更多治療機會，延長患者生存期，降低肝癌的死亡率?！?肝癌來臨之前給你打了這些招呼肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒有任何癥狀，當患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時，病情往往已屬于中晚期。癌肝其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見，其次是上腹部包塊。也有部分患者表現(xiàn)為肝硬化的一些并發(fā)癥，如黑便、嘔血、黃疸等，甚至肝癌患者常有牙齦出血、皮下淤斑等出血傾向?！?35～40歲男性這樣易患肝癌35～40歲后人群，特別是男性；常吃霉變食物；酗酒；患有乙肝、丙肝5年以上；曾患肝癌或乙肝病毒攜帶者；肝硬化和重度脂肪肝；處于肝癌高發(fā)地區(qū)，有家族史。這樣的人群一定要定期復查、隨訪。◆ 肝癌的診斷方法乙肝（HBV）、丙肝（HCV）病毒測定很必要。原發(fā)性肝癌血甲胎蛋白（AFP）陽性率達70%-90%，可以作為信號能提前半年預報，并且甲胎蛋白聯(lián)合B超可顯著提高肝癌診斷的準確性，還可檢出大部分小肝癌。還可進一步行CT、MRI等檢查。選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。◆治療根據(jù)肝癌的不同階段酌情進行個體化綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵；治療方法包括手術(shù)、肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫(yī)中藥治療肝癌也多有應用。本文系陳偉慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

可怕！食道癌最嚴重時拖幾天會死食管癌是人類常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌而居第2位。據(jù)估計全世界每年大約有20萬人死于食管癌。食道癌發(fā)展到晚期，癌細胞多已經(jīng)出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移，并發(fā)癥比較多，其實具體到幾天就會死，這與患者的體質(zhì)，治療與否等有關(guān)，如果不治療，患者隨時都有失去生命的危險。但是食管早期病變及時發(fā)現(xiàn)及時治療后預后較好，早期食管癌手術(shù)切除后5年生存率達90%，而中晚期患者手術(shù)后生存率僅有6%-15%。在此提醒患者一定要在患者還能治療的時候，積極的治療，這樣才能最大限度的減少患者的痛苦，延長患者的生命。對食管癌的早期診斷和早期治療是目前提高食管癌治療效果的有效途徑，晚期依然有康復的希望。喜歡吃快食的人易患食管癌常吃腌制霉變食物，喜燙、硬、快食，吸煙，反流性食管炎致Barrett食管，處于高發(fā)地區(qū)，有家族史等。3%～8%的食管癌患者早期沒感覺主要特征性癥狀為胸骨后不適或咽下痛。疼痛呈燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，尤其是進食粗糙、過熱或有刺激性的食物時為顯著。食物通過緩慢并有輕度哽噎感，大部分進展緩慢。其他少見癥狀有胸骨后悶脹，咽部干燥發(fā)緊等。3%～8%的患者可無任何感覺。診斷早期食管癌常用的檢查方法有哪些？色素內(nèi)鏡下碘染結(jié)合活檢，像GPS一樣能發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，準確性可達90%以上！另外還可以結(jié)合窄帶成像（NBI）及內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)（FICE）、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查以及腫瘤標志物檢查，如P53等。診斷了早期食管癌，該如何治療？早期食管癌的治療方法包括內(nèi)鏡下治療、外科手術(shù)和放療。對于可手術(shù)的食管早癌，內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)療效相當，而內(nèi)鏡下治療卻大大提高了病人的生活質(zhì)量。早期食管癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。另外，內(nèi)鏡下還可以行：內(nèi)鏡激光治療、食管早期癌的光動力學治療（PDT）以及射頻消融術(shù)等。下圖為一例食管早癌的ESD治療：白光內(nèi)鏡 染色內(nèi)鏡 黏膜剝離術(shù) 鈦夾封閉本文系陳偉慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。