陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 房顫
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房顫治療，除了消融還有其他方案嗎？各位病友好！隨著房顫消融手術的更為普及，目前全國的房顫手術量在逐年上升，使得更多的病友房顫得到根治。但是隨著手術量的上升，我也觀察到了相當多的消融失敗病例或者復發(fā)病例，那么這些患者下一步應該怎么辦呢？目前的消融手術對于陣發(fā)性房顫的療效較為肯定，但對持續(xù)性房顫和永久性房顫的療效尚不是那么令人滿意，尤其對于房顫持續(xù)時間較長、心房較大的患者，消融后復發(fā)的概率明顯增加。而這些復發(fā)的患者很多出現(xiàn)了房撲和房顫的交替發(fā)作，使得發(fā)作時的心率較術前更快，患者心慌、胸悶、氣急等癥狀更為嚴重。這些患者未來的治療選擇也是相當棘手：一方面再次進行消融，仍然要面對較大的心房，且心腔內可能已經沒有多少正常的電位了，消融的目標是什么對醫(yī)生來說很是迷茫；另一方面，藥物對復發(fā)的房顫房撲往往控制效果不佳，患者癥狀嚴重，且房顫房撲會讓心房繼續(xù)擴大，形成惡性循環(huán)。而最新的房室結消融+左束支起搏方法，為我們治療房顫提供了新的思路。通俗的講，我們心臟的泵血功能主要是依靠心室進行的，但這個泵的供電是來源于心房內，兩者通過一根電線將其連接起來，在醫(yī)學術語上稱之為房室結。當在正常的竇性心律時，心房提供的電是規(guī)律且在一定范圍內（通常在60-100次/分鐘），但房顫房撲發(fā)生時，心房內電的頻率高達每分鐘幾百甚至上千次，而且完全不規(guī)律，雖然房室結能夠過濾一部分，但傳導給心室的電頻率仍然很快且完全不規(guī)律，進而導致了患者一系列癥狀的發(fā)生。那么如果我們把兩者之間連接的電線（房室結）切斷，那么心房內的這些非常快速和不規(guī)律的電就不能影響心室的泵血功能，然后我們在切斷電線的接頭處接一個新的電線（即左束支起搏，可以把心室自身的正常電線應用起來，保證了左右心室的收縮的同步性，最大程度還原了心室原有的收縮特性。這種方法不同于原來的心尖部起搏，后者長期起搏會導致三尖瓣的返流加重和左右心室收縮的不同步），讓這個新的電線來給心室供電，且電的頻率和范圍完全受我們的控制，這樣心室這個水泵就能恢復原來那種平穩(wěn)而有效的工作。這時候，雖然心房仍然在發(fā)作房顫房撲，但這些紊亂的電已經被完全關在一個籠子里面，它已經無法影響我們心臟的正常運轉了。近幾年，我們應用這個方法治療了很大一部分患者，取得了很好的療效，主要體現(xiàn)在幾個方面：1、心室頻率完全恢復正常后，患者不再有心慌、胸悶、氣急的癥狀，癥狀改善很明顯；2、心室頻率恢復規(guī)律后，心房進一步擴大的可能性被阻止，延緩后心衰的發(fā)生；3、在上面的基礎上，由于病情的平穩(wěn)，患者大大減少了再次住院和看門診次數(shù)，僅需長期服用抗凝藥物即可。哪些患者適合這個方法呢，我們總結這幾年的經驗，有如下特點的房顫房撲患者可以考慮：1、房顫消融復發(fā)和失敗的患者；2、房顫持續(xù)時間長、心房明顯擴大的患者（因為此類患者消融復發(fā)的概率較大）；3、合并心肌病的房顫患者（有心肌病的基礎，這些患者消融復發(fā)的概率也較大）；4、心率很快的房顫且藥物控制不佳的患者（長期的快心率會導致心動過速性心肌病，進而很快發(fā)展為心衰）?？梢钥闯鲞@個方法特別適用于那些“老大難”的房顫患者，歡迎各位病友問診咨詢或線下就診，相信能夠為你的房顫治療提供一個新的思路。
漫談房顫自國家大力開展推廣房顫中心建設以來，大眾對房顫的知曉率已有了明顯提高。但作為最常見的快速性心律失常，房顫的知曉率仍有進一步提升的空間。作為國家房顫聯(lián)盟專家委員會的委員，作者希望能從更為通俗的角度，向大眾介紹一下，房顫是怎么回事？房顫有什么危害？如何知道自己是否患上房顫？房顫有哪些治療方法？在《漫談心臟》一文里面，我們曾與大家聊起過，每個人的心臟，都有2個心房，2個心室?！扼A動的心之心律失常》一文里，也曾提起過，我們每個人的心臟電路系統(tǒng)都有一個指揮部，名稱叫“竇房結”。正常情況下，心臟里每個心肌細胞的活動，都要受竇房結的指揮。但如果心房里的心肌細胞電活動能力過強了，就可能篡奪竇房結的指揮權。如果偶爾篡奪成功一次，就會發(fā)生一次心房來源的早搏，稱為“房性早搏”；如果竇房結被連續(xù)篡權，那就會在這段時間內，心臟都是由心房來源的電活動主導，稱為“房性心動過速”。有一種特殊類型的房性心動過速，就是心房的電活動特別快（頻率可達350次至600次）而又亂，我們給這種情況起了一個專門的名字，稱為“心房顫動”（意為心房起源的顫動，簡稱為“房顫”）。那為什么起名為房顫呢？注意看，下圖就是房顫的心電圖。圖中紅框里，較為高尖、頻率相對慢的波，是代表心室的電活動，稱為QRS波。而那些成串的，象是不規(guī)則的被拉伸的正弦波的波形，就是心房波，其頻率特別快（頻率可達350次至600次）而又亂。?愛聽歌的朋友們都知道，劉德華先生唱歌有一個特色，就是以顫音而見長。大家注意看下圖，曲譜上顫音的標記符號（紅框所示），是在字母“tr”（英文trill的簡寫）之后一個成串的波形。把這一波形與房顫心電圖里的心房波形對照一下，看起來是否比較相象呢？因而我們就把上圖所示心電圖的表現(xiàn)，稱之為心房的顫動，簡稱為房顫。?還有一種說法，就是發(fā)房顫時，心臟不再象下面的左圖那樣，是規(guī)則的收縮；而是如下面的右圖那樣，是不規(guī)則的抖動。既然是心房原因導致的抖動，那就取名為“心房顫動”。?那發(fā)作房顫時，對我們的身體有哪些影響呢？首先，房顫發(fā)作時，心房的電活動特別快而亂，帶動心室的電活動也變得快而亂。我們自己能感知到（或是用聽診器能聽到）的心臟的跳動，就是心室的頻率。因而我們會因心跳快而亂而感到心慌，有病友會形容“心臟跳到嗓子眼了”。其它常見的癥狀還有胸悶、氣喘、疲乏。如果心跳過快，影響到了腦子的血液供應，則可出現(xiàn)頭暈，甚至出現(xiàn)眼前發(fā)黑（醫(yī)學上稱“黑蒙”）或暈倒（醫(yī)學上稱為“暈厥”）。當然，也有20%-30%的房顫病人可以沒有癥狀。但需要注意的是，不論是否有癥狀，房顫對人的危害是一樣的。大部分病人發(fā)房顫時，心跳的頻率可達到110-130以上。如果這種情況持續(xù)時間過長，就會很快把心臟貯存的能量消耗完，使后面心肌細胞沒有能量可以利用，心肌細胞收縮力就會明顯下降，導致心力衰竭（簡稱“心衰”），從而出現(xiàn)氣喘、（夜間）不能平躺、雙下肢浮腫等情況。?房顫最嚴重的后果是容易導致全身器官的動脈栓塞，尤其是腦動脈栓塞。腦動脈栓塞的后果就是腦梗塞。如果下肢動脈栓塞了，就會導致下肢的劇烈疼痛，嚴重的可能因下肢缺血壞死，需要作截肢手術。房顫為什么容易導致動脈栓塞呢？主要是因為心臟里有一個特殊的結構，稱為左心耳，它是一個盲端結構，位于左心房的前下方。左心耳有點類同普外科的闌尾，平常都有其自身的生理功能。但闌尾一旦發(fā)炎時，就須外科手術切除。而左心耳在機體一旦發(fā)作房顫時，就會成為禍害的根源。因為房顫時，左心耳容易形成血栓。血栓一旦脫落時，就會隨著血流，遷移到全身各個部位去。血栓從心臟出來后，首先到達的是升主動脈。升主動脈的血流方向是向上的。而大腦動脈的方向也是向上的。因而從方向上，天然的，血栓最易到的地方就是腦動脈，故動脈栓塞的部位，最常見的就是腦動脈，最易形成的就是腦梗塞。左心耳易形成血栓的原理，以及哪些人容易發(fā)生腦梗塞，我們將在《捂住“耳朵”防腦梗——左心耳封堵術》一文向大家作詳細介紹。既然房顫有這些危害，那我們如何知曉，自己是否患有房顫呢？這一部分內容，將會在《如何知道自己有房顫》一文里詳細呈現(xiàn)。?大家都很關心，得了房顫后該怎么治療。我們積極治療房顫，目的無非是如下幾個方面：首先是預防象腦梗塞（及其它器官栓塞）這樣的嚴重并發(fā)癥?？梢允褂盟幬?，早期使用的是華法林；近年來，更常用的是新型的口服抗凝藥，如達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是左心耳封堵。其次是希望能終止房顫，并預防其今后再出現(xiàn)。可以使用藥物，如普羅帕酮、索它洛爾及胺碘酮等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是導管消融。具體導管消融的原理，及適應人群，我們將在《漫談房顫之導管消融術》一文里向大家詳細介紹。需要告訴朋友們的是，目前尚無能治愈房顫的藥物。導管消融，是目前唯一有希望根除房顫的微創(chuàng)介入治療手段，可以使多數(shù)患者長期擺脫房顫的困擾。還有部分房顫患者，由于種種原因，前來就診時已經是房顫的晚期，表現(xiàn)為心衰，心房特別大，藥物、導管消融及左心耳封堵均難以奏效。對于此類患者，可以考慮行“電路重建”治療。其基本的原理是，用導管消融手段，打斷心房與心室之間的電活動的聯(lián)系。這樣雖然心房仍是房顫，但它不能再影響到心室；而心室里我們則裝一個起搏器，并且采用生理性起搏的方式。這樣就可以重新恢復規(guī)則的心跳，去除心跳不規(guī)則引起的癥狀，并保護心功能。我們中心的臨床實踐證實，這一治療策略，可以使約95%的晚期房顫的患者，心功能得到明顯改善（有不少人心功能完全恢復到正常人水平），并且于較長時間里維持較高的生活質量。----------------------------------------------------------------------------文章轉載自作者的科普公眾號“唐郎中聊驛動的心”。作者，唐愷，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師?，F(xiàn)任同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心臟中心心律失常亞學科帶頭人，房顫中心主任。兼任中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會常委；中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會第八屆委員會心房顫動工作委員會委員；中華醫(yī)學會心血管病分會精準心血管病學學組委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會（CCCP）心律失常學組委員、中國房顫聯(lián)盟專家委員會委員、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年委員（第六屆）；中華醫(yī)學會內科學分會青年委員（第十二屆）；中國醫(yī)療保健國際交流促進會心律與心電分會常委；中國生物醫(yī)學工程學會心律分會青年委員（第七、八屆）；衛(wèi)健委心血管介入（心律失常）培訓基地培訓導師；中華心律失常學雜志編委（第五屆）；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會預防和康復委員會委員；上海市生物醫(yī)學工程學會心律分會常委。2001至2006年于中國協(xié)和醫(yī)科大學附屬阜外心血管病醫(yī)院（現(xiàn)國家心臟中心）碩、博連讀。2006年博士畢業(yè)之后進入同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心內科工作。目前完成各類心臟介入手術10000余例。擅長快速性心律失常的導管消融及緩慢性心律失常的永久起搏治療。尤其對室上速、房顫、房性早搏及室性早搏等心律失常的臨床治療及導管消融治療具有豐富的經驗，在國內首先應用及報道了多個電生理相關治療技術。在國內核心期刊發(fā)表論著29篇（第一作者9篇）；發(fā)表SCI論文22篇（第一作者9篇）；主編專著1部；參編專著11部。主持國家自然科學基金1項，參與國家自然科學基金3項。獲上海市醫(yī)學科技獎2項，上海市科技進步獎2項，曾獲“上海青年科技啟明星”稱號。特需門診：周四上午國際醫(yī)療出診：周四上午專家門診：周二上午、周二下午；周四下午
華西房顫：華西醫(yī)院錢永軍團隊提出針對心房顫動合并功能性瓣膜反流的華西方案：以心房顫動優(yōu)先治療策略。華西房顫錢永軍教授團隊四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科錢永軍團隊于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關系，并提出針對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結構正常的情況下，由腱索應力增加（整體和/或局灶性左心室擴張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結果。我們團隊在廣泛開展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過程中，注意到有部分患者術前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復后有所降低，且該術式具有術后竇性心律恢復率高的優(yōu)勢。目前臨床上對于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術的方法進行治療，而我們結合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復或置換手術，提高患者健康水平與生活質量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進行1年的隨訪，以術后反流程度變化為主要結局指標，房顫復發(fā)率及心臟逆向重構情況為次要結局指標。我們發(fā)現(xiàn)，術后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構，對房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當一部分術后反流程度降低，但差異無統(tǒng)計學意義，右心重構差異亦無統(tǒng)計學意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關注。進一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時我們也發(fā)現(xiàn)，術前功能性二尖瓣反流越嚴重的患者術后反流程度越容易降低。由此我們推測，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關系，隨著對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來可能改變對此類疾病的認知及診療方案。專家點評安琪教授：對房顫伴功能性瓣膜反流患者應采取什么樣的治療策略是近年來得到較多關注的話題。該研究通過回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術對反流的干擾，提供了對于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以僅通過胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術這一問題提供了重要參考，并可能在未來指導臨床實踐。該研究基于對與類似研究結論差異的深入探索，在一定程度上對房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關聯(lián)這一目前仍存在爭議的問題提供了新穎的解答，對進一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復雜關系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導師，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科學科主任。中華醫(yī)學會胸心血管外科分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會先心病學術委員會副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經驗。2001年后重點從事復雜先天性心臟病的外科臨床與基礎研究工作，曾經多次在國外短期及中期進修，先后獲得多項國家級、省部級科研項目。在國內外知名專業(yè)學術期刊上先后發(fā)表80余篇學術論文，論文多次在國外學術會議上報道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒有顯著降低這一結論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關肺動脈壓的內容，對我們產生了極大的啟發(fā)。于是我們進一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動脈壓的降低”這一假說，并由此進行了更加深入的分析，為這一假說尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進行了相關投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時兩個月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設性的寶貴意見，使得我們能夠進一步改進稿件內容，提高研究質量。本研究的靈感源自于對臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過回顧性分析為臨床實踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實踐意義的科學研究。本研究與臨床實踐的緊密結合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對該差異提出了合理的假說，并進行了驗證，同時在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個原因。由于投稿的時效性，我們深知該研究還遠遠不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團隊內部討論并提出了可行的改進方案，例如對肺動脈壓數(shù)據(jù)的補錄與進一步研究等。團隊將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學、完善的證據(jù)支持，希望在未來能對此類疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢永軍，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導師。美國克利夫蘭醫(yī)學中心及德國斯圖加特心臟中心訪問學者。中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會Lillehei最高獎菁英獎、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會厄爾·巴肯獎第一名獲得者。四川省學術和技術帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專業(yè)學術和技術帶頭人后備人選；國家衛(wèi)生應急處置指導專家；國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心專家?guī)鞂＜?。專注于心臟病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術新技術。主持科研項目14項，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權國家發(fā)明專利12項。現(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔任國內外多本學術期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學華西臨床醫(yī)學院2019級臨床醫(yī)學（八年制）專業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專利授權6項，實用新型專利3項，國際會議壁報展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學華西臨床醫(yī)學院心臟外科2021級科學型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國家級發(fā)明專利2項，國際會議壁報展示1篇。