陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 肺結(jié)核
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從魯迅看 “全球頭號傳染病殺手”—— 肺結(jié)核一、魯迅與肺結(jié)核的淵源（一）魯迅的發(fā)病過程1936年1月3日，魯迅腋肩及肋均感劇痛；3月2日，出現(xiàn)氣喘癥狀；3月8日，先是低燒，隨后發(fā)展為持續(xù)高燒；10月18日，氣喘不止；10月19日，與世長辭。（從魯迅的日記和相關(guān)信件可知，在患病的幾個月里，他頻繁出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、發(fā)熱癥狀，同時伴有乏力、日漸消瘦的情況，體重最低時僅38KG。）（二）魯迅患肺結(jié)核的易感因素?營養(yǎng)不良：魯迅遺傳了父親的牙病，這影響了他的進食，加上食量不佳，身形一直較為消瘦。相關(guān)記錄顯示，他最瘦時僅有38公斤。?吸煙：魯迅吸煙的習(xí)慣極為突出，幾乎煙不離手。長期大量吸煙會削弱呼吸道黏膜的防御能力。?作息不規(guī)律：魯迅常常熬夜寫作，一工作就通宵達旦，每天僅休息4-5個小時。這種不規(guī)律的作息擾亂了身體生物鐘，影響正常代謝和免疫系統(tǒng)功能，增加了患肺結(jié)核的可能性。?肺結(jié)核密切接觸史：他的父親因肺部問題不治身亡，不排除魯迅有肺結(jié)核密切接觸史。（三）死亡原因魯迅逝世后，關(guān)于他的死因眾說紛紜1984年2月，上海魯迅紀念館組織專家討論，結(jié)論是：根據(jù)病史摘錄及一九三六年六月十五日后前位X線胸片，一致診斷為：慢性支氣管炎，嚴重肺氣腫，肺大皰，兩肺上中部慢性肺結(jié)核病，右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎。根據(jù)逝世前二十六小時的病情記錄，大家一致認為：“魯迅先生死于上述疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的左側(cè)自發(fā)性氣胸?！倍?、認識肺結(jié)核WHO發(fā)布的《2024年全球結(jié)核病報告》顯示，2023年全球新增結(jié)核病確診病例數(shù)達820萬例，患者總數(shù)攀升至約1080萬人，成為1995年開始監(jiān)測以來的最高水平。結(jié)核病全球負擔(dān)急劇上升，超過了COVID-19，重新成為全球最致命的傳染病之首，終結(jié)全球結(jié)核病流行仍任重道遠。我國是結(jié)核病高負擔(dān)國家。2023年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.1萬，估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亞（10%）。結(jié)核病死亡數(shù)估算為2.5萬，結(jié)核病死亡率為2.0/10萬。估算耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病（MDR/RR-TB）患者為2.9萬（占全球的7.3%），居第4位。（一）臨床表現(xiàn)肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引發(fā)的慢性傳染病，堪稱沉默的“殺手”。結(jié)核桿菌像隱匿的敵人，主要侵襲人體肺臟，且生命力頑強，在陰暗潮濕環(huán)境中能存活數(shù)月。其傳播途徑主要是空氣，當(dāng)肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏或大聲說話時，含有結(jié)核桿菌的飛沫會飄散在空氣中，健康人吸入后就可能被感染。古代醫(yī)療水平有限，人們對肺結(jié)核幾乎束手無策，“十癆九死”生動體現(xiàn)了當(dāng)時肺結(jié)核的可怕。雖隨著醫(yī)療技術(shù)進步，抗結(jié)核特效藥物鏈霉素、異煙肼、利福平等相繼問世，結(jié)核病不再是不治之癥，但肺結(jié)核依然是全球性公共衛(wèi)生問題。肺結(jié)核癥狀較為隱匿，易被忽視，大致分為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：全身癥狀：低熱：常見表現(xiàn)之一，體溫一般在37.3℃-38℃之間，多在午后或傍晚出現(xiàn)，如同隱匿的小火苗，持續(xù)燃燒卻不易被察覺。盜汗：患者入睡后不自覺出汗，醒來時汗水浸濕衣物或被褥，嚴重時甚至濕透。乏力、體重減輕、食欲不振：兒童可能表現(xiàn)為體重不增。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：最早出現(xiàn)的癥狀之一，初期可能只是輕微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被誤認為是普通感冒。隨著病情發(fā)展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并細菌感染，痰液會變成膿性?？┭杭s有三分之一到二分之一的患者會出現(xiàn)?？┭恳蛉硕悾p者僅為痰中帶血絲，重者則可能大口咯血。胸痛：當(dāng)結(jié)核病灶累及胸膜時，患者會感到胸痛，這種疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽時加劇。呼吸困難：一般是病灶范圍大或出現(xiàn)并發(fā)癥時出現(xiàn)。（二）診斷肺結(jié)核的診斷嚴謹且復(fù)雜，需綜合運用多種方法：1、免疫學(xué)指標(biāo)：僅能診斷結(jié)核感染，不能確定是否為活動性結(jié)核。?結(jié)核菌素試驗：通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，依據(jù)注射部位的皮膚反應(yīng)判斷是否感染結(jié)核桿菌。通常在注射后的48-72小時觀察結(jié)果，若注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，且硬結(jié)直徑達到一定標(biāo)準，便提示可能感染過結(jié)核桿菌。但此試驗存在局限性，無法確定是否發(fā)展為活動性肺結(jié)核，且曾接種過卡介苗的人可能出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。?結(jié)核感染T細胞檢測：通過檢測體內(nèi)針對結(jié)核桿菌的特異性T淋巴細胞，判斷是否感染結(jié)核桿菌，比結(jié)核菌素試驗準確性更高，但同樣不能區(qū)分是潛伏感染還是活動性結(jié)核。?EC實驗：即結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗，操作相對簡便，結(jié)果判讀較為直觀，不過也只能輔助診斷結(jié)核感染，不能確診活動性肺結(jié)核。2、影像學(xué)指標(biāo)：胸部影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷中地位重要。?胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法，能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，清晰展示病變的范圍、部位、形態(tài)、密度等信息，還能判斷病變是否具有活動性，有無空洞形成以及空洞的大小和洞壁特點等。?CT：分辨率更高，能發(fā)現(xiàn)X線難以察覺的微小病變，尤其是對于隱蔽部位的病灶，CT檢查能提供更詳細的信息，為醫(yī)生的診斷提供有力支持，目前CT檢查的應(yīng)用更為廣泛。3、細菌學(xué)指標(biāo)：?痰涂片：?簡單、快速且相對可靠的診斷手段。醫(yī)生會要求患者留取清晨從肺部深處咳出的痰液，因為此時痰液中的結(jié)核桿菌濃度相對較高。在實驗室中，專業(yè)人員將痰液涂片，通過特殊的染色方法，在顯微鏡下尋找抗酸桿菌。一旦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，便對肺結(jié)核的診斷具有重要意義。但痰涂片檢查的敏感性有限，可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即患者實際上患有肺結(jié)核，但痰液中未能檢測到抗酸桿菌。?痰結(jié)核培養(yǎng)：是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準，通過培養(yǎng)痰液中的結(jié)核桿菌，不僅能確診肺結(jié)核，還能進行藥敏試驗，指導(dǎo)臨床用藥。但痰結(jié)核培養(yǎng)耗時較長，一般需要2-8周才能出結(jié)果。?痰結(jié)核菌核酸檢測：利用核酸擴增技術(shù)，快速檢測痰液中的結(jié)核桿菌核酸，具有較高的敏感性和特異性，能在較短時間內(nèi)得出結(jié)果并能進行分子藥敏試驗，有助于早期診斷。但該方法也存在一定的假陽性和假陰性率，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷。（三）治療方案一旦確診為肺結(jié)核，及時有效的治療至關(guān)重要。目前，肺結(jié)核的治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，必要時采用手術(shù)治療，中醫(yī)治療也可作為輔助手段，起到一定的調(diào)理作用?？菇Y(jié)核藥物治療遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。早期治療能使藥物迅速發(fā)揮作用，有效殺滅大量繁殖的結(jié)核菌，阻止病情進一步惡化；聯(lián)合用藥利用多種藥物的協(xié)同作用，防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，增強治療效果；適量用藥既能保證藥物對結(jié)核菌的殺傷力，又能避免因藥物劑量過大而產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)；規(guī)律、全程用藥確保治療的連貫性和完整性，徹底消滅結(jié)核菌，防止病情復(fù)發(fā)。對于初治活動性肺結(jié)核患者，治療期通常分為強化期和鞏固期。強化期一般采用四聯(lián)療法，即使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持續(xù)服藥2個月，這一階段主要是快速殺滅大量結(jié)核菌，控制病情發(fā)展。隨后進入鞏固期，采用異煙肼和利福平，或根據(jù)病情加用乙胺丁醇繼續(xù)治療4個月以上（醫(yī)生會根據(jù)結(jié)核部位、病情嚴重程度來確定療程），以徹底清除殘留的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)，總療程至少6個月。至于多重耐藥肺結(jié)核患者，藥物使用更為復(fù)雜，治療難度較大，服藥時間也更長，強化期一般為9-12個月，總療程至少達到18個月。特別提醒：診斷肺結(jié)核后一定要注意呼吸道隔離，保護他人就是保護自己。一定要遵醫(yī)囑治療及定期復(fù)查，不能憑自己主觀感覺隨意停藥。（四）預(yù)防肺結(jié)核新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的重要手段，有助于預(yù)防重癥結(jié)核病的發(fā)生，尤其是對結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核具有較好的預(yù)防效果。但卡介苗提供的保護作用并非100%，且保護效果只能持續(xù)10-15年。目前成人結(jié)核病沒有可用的疫苗。在生活中，我們可以通過多種方式有效預(yù)防肺結(jié)核：?合理飲食：多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如肉類、魚類、新鮮蔬菜水果等，保持營養(yǎng)均衡，為身體提供充足的能量和營養(yǎng)支持。?規(guī)律作息：避免熬夜，保持心情愉悅，有助于維持免疫系統(tǒng)的正常功能。?加強鍛煉：建議每周進行至少三次有氧運動，如慢跑、游泳、騎自行車等，每次運動30分鐘以上，能促進血液循環(huán)，增強心肺功能。?開窗通風(fēng)：保持室內(nèi)空氣清新。?勤洗手：注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，打噴嚏、咳嗽時捂住口鼻。?佩戴口罩：在人群密集的公共場所要佩戴口罩。定期進行體檢篩查：有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是對于肺結(jié)核的高危人群，如肺結(jié)核患者密切接觸者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒癥患者、酗酒者、塵肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更應(yīng)每年進行胸部X光檢查或其他相關(guān)檢查。結(jié)束語：肺結(jié)核，這個古老而頑固的健康威脅，如隱匿在暗處的“殺手”，悄無聲息地威脅著人類的健康。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，肺結(jié)核的診斷與治療手段不斷革新，但它依舊是全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。預(yù)防和控制肺結(jié)核，不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是我們每個人的責(zé)任。我們要主動了解肺結(jié)核的癥狀、診斷方法、治療手段和預(yù)防措施，樹立“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防”的健康理念。在日常生活中，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持室內(nèi)通風(fēng)，注意個人衛(wèi)生，積極鍛煉身體，增強自身免疫力，這些看似微小的行動，實則是抵御肺結(jié)核的堅固防線。
肺結(jié)核治療以后肺上的陰影可以消失嗎？很多患者朋友會問，我按時吃藥，及時治療結(jié)核病，停藥以后，肺上的病灶會完全吸收嗎？實際上，要回答這個問題，我們需要知道肺上陰影產(chǎn)生的機制。結(jié)核菌侵犯到肺部組織后，肺上的陰影是結(jié)核菌破壞肺泡組織，以及肺部的免疫細胞抵抗結(jié)核分枝桿菌的結(jié)果，肺上病灶的大小和嚴重程度和細菌的毒力、機體的免疫力、有沒有及時治療都有關(guān)系。通常情況下，如果細菌毒力不是太強，身體免疫力適當(dāng)，結(jié)核病也得到了及時有效的治療，肺部的病灶絕大部分可以得到吸收并最終穩(wěn)定。但治療后肺部陰影也可能持續(xù)存在，這可能是結(jié)核病灶愈合過程中形成的鈣化或纖維化組織，也可能是部分病灶未完全吸收所致。因此，如果已完成規(guī)范抗結(jié)核治療療程，且癥狀改善、痰菌轉(zhuǎn)陰，肺部陰影多為穩(wěn)定病灶，無需特殊處理，定期復(fù)查即可。若病灶有增大趨勢或伴有癥狀復(fù)發(fā)，需考慮合并其他肺部疾病？或者存在耐藥結(jié)核可能，需進一步做藥敏試驗，調(diào)整治療方案。在平常生活方面，保持健康生活方式，戒煙限酒，均衡飲食，多攝入富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。適量運動，增強體質(zhì)。注意個人衛(wèi)生，避免與活動性肺結(jié)核患者密切接觸。遵醫(yī)囑定期復(fù)查，監(jiān)測肺部情況。