陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 脊柱裂
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脊柱裂科普知識 查看全部

脊柱裂與脊髓拴系綜合征：守護脊梁，點亮希望脊柱裂和脊髓拴系綜合征，這兩個聽起來有些陌生的醫(yī)學名詞，卻可能給患者帶來巨大的痛苦。今天，就讓我們一起揭開它們的神秘面紗，了解這些疾病，守護我們的脊梁。一、什么是脊柱裂和脊髓拴系綜合征？脊柱裂是一種先天性神經管發(fā)育缺陷，簡單來說，就是胎兒在發(fā)育過程中，脊柱的骨頭沒有正常閉合，導致脊髓和神經組織受到影響。而脊髓拴系綜合征則是脊柱裂的核心病理改變，就像一根繩子把脊髓緊緊地拴住，阻礙了脊髓的正常生長和活動，從而引發(fā)一系列神經功能障礙。二、它們是怎么發(fā)生的？脊柱裂的發(fā)生與多種因素有關。葉酸缺乏或代謝異常是其中的重要因素，葉酸就像胚胎發(fā)育的“營養(yǎng)劑”，如果缺乏，神經管發(fā)育就會出現(xiàn)問題。此外，病毒感染、藥物影響、糖尿病、肥胖以及遺傳或基因變異等因素，也可能導致脊柱裂的發(fā)生。在全球范圍內，新生兒神經管畸形的發(fā)病率大約在0.06%到0.6%之間，每年新發(fā)病例約30萬例左右。而在我國，脊柱裂的發(fā)病率可能更高，北方地區(qū)、農村地區(qū)以及女性患者更為常見。三、這些疾病有哪些表現(xiàn)？（一）異常皮征脊柱裂的患兒，背部皮膚可能會出現(xiàn)一些異常，比如皮膚隆起、凹陷、長毛、毛細血管瘤或者色素沉著等。這些異常皮征就像是身體發(fā)出的“警報”，提示著脊柱裂的存在。（二）二便功能障礙由于脊髓拴系大多發(fā)生在脊髓圓錐部位，所以二便功能障礙是最常見的癥狀?；颊呖赡軙霈F(xiàn)便秘、遺尿、排便排尿困難、尿頻尿急尿不盡等情況。這些癥狀可能會隨著年齡的增長而逐漸加重，給患者的生活帶來極大的不便。（三）下肢癥狀下肢麻木無力、足踝畸形，甚至整個下肢感覺運動功能障礙、萎縮，變細短小、畸形直至癱瘓。最常見的下肢畸形是馬蹄內翻足，患者可能會出現(xiàn)行走困難、步態(tài)異常等問題。（四）其他癥狀疾病早期，患者可能會出現(xiàn)肛門周圍皮膚感覺障礙，男性患者還可能出現(xiàn)陽痿。此外，患者還可能會有下肢怕冷、少汗等癥狀。（五）伴隨畸形脊柱裂患者還可能伴有其他畸形，如脊柱側彎、先天性髖脫位、腦積水性頭顱增大、Chiari畸形等。這些伴隨畸形會進一步加重患者的病情，增加治療的復雜性。（六）并發(fā)癥如果脊柱裂和脊髓拴系綜合征沒有得到及時有效的治療，患者可能會出現(xiàn)神經源性膀胱、神經源性直腸、下肢畸形、脊柱側彎、皮膚壓瘡及潰瘍、骨髓炎等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥不僅會加重患者的痛苦，還可能危及生命。四、如何診斷？（一）臨床表現(xiàn)醫(yī)生會根據(jù)患者的異常皮征、二便功能障礙、下肢癥狀等臨床表現(xiàn)進行初步判斷。這些癥狀就像是疾病的“線索”，幫助醫(yī)生初步鎖定病因。（二）影像學檢查MRI是確診脊髓拴系的首選方法和“金標準”。它可以幫助醫(yī)生清晰地看到脊髓圓錐的位置、脊髓是否被牽拉、是否有脊膜膨出等情況。CT在觀察脊柱骨性結構方面具有優(yōu)勢，可以輔助醫(yī)生了解脊柱的詳細情況。此外，B超在產前篩查中也發(fā)揮著重要作用，可以幫助發(fā)現(xiàn)胎兒脊柱椎板閉合不全等問題。這些影像學檢查就像是醫(yī)生的“眼睛”，幫助他們更準確地了解病情。（三）其他檢查除了影像學檢查，醫(yī)生還會根據(jù)患者的具體癥狀選擇其他檢查方法，如下肢神經電生理檢查、盆底電生理檢查、尿流動力學檢查、尿常規(guī)、腎功能實驗室檢查等。這些檢查可以幫助醫(yī)生更全面地評估病情，為制定治療方案提供依據(jù)。五、怎么治療？（一）治療原則治療脊柱裂和脊髓拴系綜合征的目標是徹底松解脊髓拴系，盡量切除包塊，修復神經功能，預防和處理并發(fā)癥，提高患者的生存質量。由于這些疾病涉及多個系統(tǒng)和器官，因此需要神經外科、泌尿外科、矯形外科、脊柱外科、理療康復科等多個科室的專家共同合作，為患者提供全面的治療。（二）手術治療對于開放性脊柱裂，需要進行急診手術閉合皮膚破口，并盡可能同時進行脊髓拴系松解手術。對于閉合性脊柱裂，原則上越早進行脊髓拴系松解手術越好。手術過程中，醫(yī)生會在顯微鏡下操作，盡量減少對脊髓和神經的損傷。對于脂肪瘤型脊髓拴系，醫(yī)生會盡量切除脂肪瘤，縮小髓-囊比，預防再拴系的發(fā)生。對于脊髓縱裂，醫(yī)生會切除分隔物，解除脊髓的壓迫。（三）并發(fā)癥處理對于神經源性膀胱，泌尿外科醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，包括藥物治療、理療、康復護理以及手術治療等。對于神經源性直腸，可以通過飲食調節(jié)、藥物調節(jié)、定時排便等方式進行治療。對于下肢畸形，可以采用非手術療法或手術矯正。對于脊柱側彎，根據(jù)病因和側彎程度選擇合適的治療策略。對于壓瘡，需要消除病因，進行全身治療、局部治療和手術治療。（四）康復治療康復治療是脊柱裂和脊髓拴系綜合征治療的重要組成部分。康復治療的內容包括物理治療、作業(yè)治療、康復輔具適配與應用等。此外，還可以采用行為療法、神經調控治療等先進的康復技術。中醫(yī)的針灸治療也可以用于改善排尿功能障礙等癥狀?？祻椭委熆梢詭椭颊呋謴蜕眢w功能，提高生活質量。六、術后隨訪很重要術后隨訪是確保治療效果、預防病情復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)生會定期對患者進行隨訪，觀察癥狀、體征的變化，并進行必要的輔助檢查。如果發(fā)現(xiàn)病情有加重的趨勢，如疼痛加重、二便控制能力變差、下肢感覺運動功能下降等，可能提示有再拴系的情況，需要再次進行手術治療。對于開放性脊柱裂或巨大囊性膨出型脊柱裂患者，由于術后再拴系的可能性較大，隨訪間隔需要縮短，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。脊柱裂和脊髓拴系綜合征雖然是一種復雜的疾病，但通過早期診斷、科學治療和規(guī)范康復，患者仍然可以擁有美好的未來。讓我們共同努力，守護脊梁，點亮希望，為患者帶來更多的關愛和支持！
胎兒神經管缺陷（4）脊柱裂胎兒脊柱裂是最常見的胎兒畸形之一，是后神經孔閉合失敗所致，其主要特征是指背側的2個椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，脊膜和(或)脊髓通過未完全閉合的脊柱疝出或向外露出。由于脊柱裂的分類未統(tǒng)一，各有各的分類方法，因而在產前超聲診斷上常引起這樣或那樣的糾紛。開放性與閉合性脊柱裂在胚胎發(fā)育上有相關性，但兩者的臨床病理生理明顯不同，預后也明顯不同，閉合性脊柱裂的預后明顯好于開放性脊柱裂。隨著宮內胎兒外科治療技術的不斷開展，產前鑒別兩者相當重要。大部分脊柱裂為單純脊柱裂，合并其他器官、系統(tǒng)畸形者不多。引起脊柱裂的原因很多，主要是多基因遺傳等綜合因素有關。其發(fā)生率有明顯的地域、種族差別。少數(shù)病例尤其是合并其他畸形的脊柱裂，常與某些特殊原因有關，如伴有神經管缺陷的流產胎兒中發(fā)生三倍體畸形的比例極高，脊柱裂可發(fā)生于13三體和18三體及染色體部分缺失和重復畸形中。一、畸形特征脊柱裂是一組不同性質、有多種表現(xiàn)的脊柱畸形，所有病變均為間充質、骨質和神經組織在縱向位置的不完全閉合。臨床上對于脊柱裂的分類眾多，外科學把脊柱裂分為隱性脊柱裂和顯性脊柱裂，或分為隱性脊柱裂和囊性脊柱裂。隱性脊柱裂指只有椎管的缺損而無椎管內容物的膨出，一般無須治療；囊性脊柱裂指在椎板閉合不全的基礎上，椎管內組織向外突出，使局部形成大小程度不等的囊狀隆起。囊性脊柱裂分為3種:脊膜膨出(脊膜囊樣膨出，含腦脊液，不含脊髓神經組織)，脊髓脊膜膨出(膨出物含有脊髓神經組織)，脊髓膨出(脊髓一段呈平板式暴露于外界)，前兩者背部皮膚可正常，可有毛發(fā)或色素沉著，也可有皮膚缺損，后者局部表面沒有皮膚，椎管及脊膜敞開。部分影像學教科書上將脊柱裂分為顯性和隱性脊柱裂、開放性和閉合性脊柱裂、開放性神經管閉合不全和隱性神經管閉合不全等。這些分類方法中，開放性和閉合性脊柱裂分類法適用產前診斷，目前較普遍的觀點，是根據(jù)是否有神經組織(神經基板)暴露在外或病變部位是否有完整的皮膚覆蓋，分為開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂。（一）開放性脊柱裂開放性脊柱裂是指病變部位皮膚連續(xù)性中斷，椎管內成分部分或全部經過脊柱缺損處向后膨出，常伴有背部腫塊，腦脊液通過缺損處漏出，好發(fā)于腰段或骶尾段水平。1.脊膜膨出?病變部位背部皮膚缺損，皮膚缺損處有囊性包塊，囊壁為脊膜，囊內容物為腦脊液。2.脊髓脊膜膨出?病變部位背部皮膚缺損，皮膚缺損處有囊性包塊，囊壁為脊膜，囊內容物為馬尾或脊髓組織。3.脊髓外露?病變部位背部皮膚缺損，一段脊髓呈平板式自缺損處暴露于外界。（二）閉合性脊柱裂閉合性脊柱裂是指病變部位皮膚無缺損、完整連續(xù)，椎管內成分部分或全部經過脊柱缺損處向后膨出或不膨出，可伴或不伴背部包塊，腦脊液不能通過缺損處漏出椎管。根據(jù)有無背部包塊，閉合性脊柱裂分為有包塊型和無包塊型。1.有包塊型閉合性脊柱裂?典型特征是脊柱缺損處背部皮下出現(xiàn)包塊，多位于腰段和腰骶段，包括以下4種類型。（1）脊膜膨出:病變部位無皮膚缺損，脊膜從脊柱裂口部位膨出，形成囊性包塊，囊內容物為腦脊液。（2）脂肪脊髓脊膜膨出病變部位無皮膚缺損，脂肪組織和脊髓組織通過脊柱裂口膨出，形成皮下包塊，神經-脂肪界面在椎管外。（3）脂肪脊髓裂:病變部位無皮膚缺損，脂肪組織通過脊柱裂口膨出，形成皮下包塊，神經-脂肪界面在椎管內。（4）末端脊髓囊狀膨出:也稱空洞性脊髓突出，病變部位無皮膚缺損，積水的脊髓和蛛網膜經脊柱裂口處膨出，囊內容物為腦脊液，囊性包塊位于皮下。2.無包塊型閉合性脊柱裂?典型特征是背部皮膚完整，無皮下包塊，脊柱裂口一般較小，影像學表現(xiàn)不典型。包含以下類型。（1）脊髓縱裂:病變部位無皮膚缺損，體表無明顯包塊，脊髓為骨性或纖維組織分隔成兩個對稱或不對稱的半脊髓。（2）終絲脂肪瘤:病變部位無皮膚缺損，體表無明顯包塊，脂肪瘤位于終絲尾端，典型病例X線片檢查可見微小脊柱裂，20%患兒表現(xiàn)為脊柱側彎。（3）終絲緊張:病變部位無皮膚缺損，體表無明顯包塊，脊髓圓錐下移，終絲變短變粗，直徑在2mm以上，脊柱裂口較小且隱蔽。（4）皮毛竇:也稱背側上皮竇，從皮膚表面向內延伸的長短不一的管道，內襯上皮組織，該竇道的深淺不一，可以局限在皮下或穿破硬膜囊直達椎管內,背部皮膚常伴有毛發(fā)、皮膚凹陷、血管瘤等，脊柱裂口較小且隱蔽。（5）尾端退化綜合征:是由于尾端細胞團發(fā)育受到干擾所致，多表現(xiàn)為尾端椎體和脊髓缺如(腰骶未發(fā)育)，也可伴有多種畸形，如并腿畸形(下肢融合)、肛門閉鎖、外生殖器畸形、膀胱外翻、腎發(fā)育不良和異位腎等。胎兒脊柱的產前超聲檢查受孕周、胎位、羊水、母體等因素影響，也與檢查者的經驗密不可分。檢查胎兒脊柱時，應盡可能從脊柱的橫切面、矢狀切面和冠狀切面來觀察，從而更準確地評價胎兒脊柱及皮下軟組織的情況。當發(fā)現(xiàn)脊柱裂后，應仔細觀察背部皮膚的連續(xù)性是否中斷，有無“檸檬征”、“香蕉小腦”及腦積水等顱腦聲像改變，以區(qū)分是開放性還是閉合性脊柱裂。二、臨床處理及預后脊柱裂的臨床預后和病變平面有關。脊柱裂病變平面越低，病變內僅含腦積液而無神經組織，預后越好。約25%為死產胎兒。早期外科手術可以使許多脊柱裂新生兒存活，但成活者常有嚴重功能障礙,主要有雙下肢癱瘓、大小便失禁等。如果不手術，17%的患者可成活至10多歲。智力障礙與伴發(fā)腦積水有關。開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂臨床預后明顯不同，開放性脊柱裂有兩方面神經損傷，一方面受累段脊髓神經的損傷，導致雙下肢運動異常和大小便失禁，合并足內翻畸形時，提示脊神經嚴重損傷。另一方面阿諾德-基亞里Ⅱ型畸形導致腦室擴張或腦積水，影響運動、腦神經、認知功能。閉合性脊柱裂受累段脊髓神經損傷常較輕，新生兒和嬰幼兒期癥狀不明顯，隨著年齡增長椎管生長較脊髓快，而脊柱裂導致脊髓圓錐及馬尾和椎管后壁的粘連，使脊髓圓錐位置不能隨發(fā)育而向頭側移位，被粘連部位或者異常神經終絲牽拉缺血，導致脊髓拴系綜合征，神經功能受損癥狀可能會越來越明顯，但隨著診斷水平提高、診斷時間提早及神經外科顯微手術發(fā)展，閉合性脊柱裂的治療已取得較好臨床療效。脊髓脊膜膨出是最常見的脊柱裂類型，有開放性和閉合性之分，也是目前宮內手術開展的主要對象。對于開放性脊髓脊膜膨出的胎兒，盡管一出生就進行手術，但是脊髓和周圍神經損傷在出生時已經相當明顯，且不可避免，下肢運動功能損傷的程度與脊髓損傷的水平密切相關。幾乎所有的開放性脊髓脊膜膨出的嬰兒出生時都有阿諾德-基亞里Ⅱ型畸形，脊髓脊膜膨出患兒的神經損傷并非完全由開放性神經管缺損引起，而是由于胚胎時期慢性機械損傷和羊水對胎兒裸露神經組織逐漸產生的化學損傷所致。在子宮內早期修復胎兒的脊柱裂可阻止脊髓損傷的發(fā)展，改善出生時的脊髓功能。脊柱裂與遺傳和環(huán)境相關，該病有常染色體隱性遺傳。既往有脊柱裂孕產史的孕婦再發(fā)風險明顯增高。既往分娩1胎脊柱裂，下次妊娠的再發(fā)風險為2%~5%，既往分娩2胎脊柱裂，下次妊娠的再發(fā)風險為6%。補充葉酸參見無腦畸形。根據(jù)《胎兒畸形產前超聲診斷學》內容編輯