特應(yīng)性皮炎治療指南
圖文/電話 咨詢 預(yù)約掛號 私人醫(yī)生 團(tuán)隊(duì)接診 遠(yuǎn)程門診 特應(yīng)性皮炎是一種慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病，以劇烈瘙癢和濕疹樣損害為主要特征。好發(fā)于兒童，大多數(shù)嬰兒期發(fā)病。嬰幼兒期AD無論在皮損分布、皮損類型、用藥選擇、護(hù)理與預(yù)防等方面均有明顯不同。 為規(guī)范我國兒童AD的臨床診療，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會兒童皮膚病學(xué)組組織國內(nèi)兒童AD診療專家依據(jù)國內(nèi)外AD指南以及長期積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對我國臨床診療特點(diǎn)制定中國0 ~ 18歲兒童AD的診療共識。 發(fā)病機(jī)制 1、遺傳學(xué)機(jī)制：AD屬多基因疾病，遺傳是構(gòu)成AD 易感性的重要因素。 AD發(fā)病有母系遺傳傾向：母方患AD，子女出生后3個月發(fā)病的概率為25%，2歲內(nèi)超過50%；父親有特應(yīng)性疾病史，子女罹患AD的概率約為22%；父母雙方有特應(yīng)性疾病史，其子女AD患病概率高達(dá)79%。AD患兒父親和母親中AD的發(fā)生率分別為37%和63%，即母方患病的子女患AD的風(fēng)險高于父方患病的子女。此外，AD患者的同卵雙胞胎兄弟或姐妹AD發(fā)生率為80%，異卵雙生者AD發(fā)生率為20%。 2、免疫學(xué)機(jī)制：AD患者皮膚屏障功能存在障礙，金黃色葡萄球菌、病毒、塵螨等抗原可經(jīng)皮膚進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)致AD急性炎癥反應(yīng)。 失衡的免疫狀態(tài)加劇皮膚炎癥，誘發(fā)搔抓行為，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能，形成惡性循環(huán)，促使AD不斷進(jìn)展。 3、皮膚屏障功能：皮膚屏障功能受損通常表現(xiàn)為皮膚pH上升，經(jīng)表皮水分丟失增加，水含量下降以及皮脂含量降低。 4、病因和加重誘發(fā)因素： （1）免疫 - 變應(yīng)性因素： ① 吸入變應(yīng)原：如塵螨、動物皮屑、花粉等，其中最重要的是塵螨。 ② 食物變應(yīng)原：食物過敏可能是嬰兒期AD的誘因之一，但牛奶、雞蛋等食物過敏則大多會隨著年齡增加逐漸減輕。 ③ 接觸性變應(yīng)原：合成纖維、毛織品、洗滌劑、自來水、汗液、日光等均可加重AD，誘發(fā)炎癥急性發(fā)作。 ④ 感染是重要的誘發(fā)因素。 （2）非免疫性因素：情緒因素如壓力、焦慮（兒童期晚期和青少年期）等往往能加重病情。 臨床分期 根據(jù)年齡將AD分為：嬰兒期（0 ~ 2歲）、兒童期（2 ~ 12歲）和青少年及成人期（≥ 12歲）。 臨床表現(xiàn) 1、典型臨床表現(xiàn)： ① 皮疹分布，嬰兒期主要位于面頰部、額部和頭皮，逐漸發(fā)展至軀干和四肢伸側(cè)；兒童期主要分布于面部、軀干和四肢伸側(cè)，并逐漸轉(zhuǎn)至屈側(cè)，如肘窩、腘窩等部位； ② 瘙癢和干皮癥，幾乎是所有AD患者的共同臨床特征； ③ 抓痕、炎性皮損（紅斑、丘疹、水皰、滲出和脫屑）、苔蘚樣變，是最主要的皮疹類型，且往往共存。 2、不典型臨床表現(xiàn)：包括軀干的毛囊性隆起、眼瞼濕疹、耳廓裂隙、口角唇炎、外陰濕疹、白色糠疹等。 3、特應(yīng)性標(biāo)志：干皮癥、Hertoghe征、掌紋征、白色劃痕等可作為兒童期AD特應(yīng)性標(biāo)志。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)診斷主要還是采用Hanifin和Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及英國（Williams）診斷標(biāo)準(zhǔn)。前者是最早制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，條目復(fù)雜，較適用于臨床觀察研究，后者簡便，特異性和敏感性與Hanifin和Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，更適用于流行病學(xué)調(diào)查。 在中國嬰幼兒AD人群的診斷價值尚缺乏大樣本研究的驗(yàn)證。最近的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論是Hanifin和Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)，與臨床醫(yī)生的診斷仍有較大的差距，因此有專家提出中國兒童AD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍在進(jìn)一步驗(yàn)證中。 鑒別診斷 1. 以紅斑、滲出或鱗屑為主要表現(xiàn)：應(yīng)與接觸性皮炎、慢性單純性苔蘚、銀屑病、魚鱗病、腸病性肢端皮炎以及朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥等鑒別。 2. 以丘疹、結(jié)節(jié)、水皰或膿皰為主要表現(xiàn)：應(yīng)與新生兒痤瘡、毛周角化病、疥瘡、皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、癢疹型隱性遺傳營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥以及高IgE綜合征等鑒別。 3. 以紅皮病為主要表現(xiàn)：應(yīng)與Netherton綜合征、Omenn綜合征、生物素酶缺乏癥、全羧化酶合成酶缺乏癥、Wiskott?Aldrich綜合征、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、先天性低丙種球蛋白血癥以及運(yùn)動失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等鑒別。 臨床評估 1、實(shí)驗(yàn)室檢查評估：AD的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查僅提供參考依據(jù)。 常用項(xiàng)目包括嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE、特異性IgE（放射變應(yīng)原吸附法、免疫熒光法或ELISA方法）、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)、免疫狀態(tài)指標(biāo)（T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白）等。血清中Th2細(xì)胞趨化因子即胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子水平能反映AD短期內(nèi)的狀況，是評價AD嚴(yán)重程度非常有效和敏感的輔助指標(biāo)。 2、疾病嚴(yán)重程度評估：評估AD的嚴(yán)重程度，已有的評估方式包括SCORAD評分、濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)評分、研究者整體評分、瘙癢程度視覺模擬尺評分、皮炎生活質(zhì)量指數(shù)問卷（兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）等。 健康宣教 兒童AD患病率高，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量，因此健康宣教的重要性尤為突出。 1、AD是一種慢性和反復(fù)發(fā)作性疾病，緩解期和復(fù)發(fā)期交替出現(xiàn)，70%的患兒在兒童期后期癥狀會顯著改善，但是發(fā)病特別早和嚴(yán)重、有AD家族史和早期變應(yīng)原致敏的患兒更可能病情遷延； 2、目前國際上公認(rèn)的AD治療策略為“階梯式”分級治療，AD治療的目標(biāo)是控制癥狀、減輕瘙癢和改善生活質(zhì)量； 3、在基礎(chǔ)治療中，保濕潤膚被認(rèn)為是AD治療的基礎(chǔ)，需要長期堅(jiān)持； 4、盡可能避免生活中的一些誘發(fā)因素，如溫度、濕度的劇烈改變、粗糙的衣服材質(zhì)、使用有刺激性的沐浴露等； 5、關(guān)于飲食：尊重客觀臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)過敏史，需要對過敏原檢測結(jié)果有正確的解讀，避免過度飲食回避；已經(jīng)明確存在食物過敏的嬰幼兒患者應(yīng)該回避過敏食物，必要時可咨詢營養(yǎng)師進(jìn)行飲食指導(dǎo)； 6、不能濫用或過分恐懼糖皮質(zhì)激素。 治療策略 1、尋找病因和誘發(fā)加重因素：應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史、過敏原檢測、飲食回避和激發(fā)試驗(yàn)來明確，而非僅憑過敏原檢測結(jié)果判斷。 此外，汗液刺激也是重要的誘發(fā)因素，因此患兒應(yīng)勤洗澡（并非不能洗澡），去除汗液的同時，減少皮膚表面變應(yīng)原和微生物的刺激。 2、基礎(chǔ)治療：即修復(fù)皮膚屏障和保濕。 （1）清潔和沐?。号柙「眩疁?2 ~ 37 ℃，時間5 min，最后2 min可加用潤膚油；繼發(fā)細(xì)菌感染時要仔細(xì)去除痂皮，使用無刺激和低致敏性清潔劑，可含抗菌成分；可在盆浴時加入次氯酸鈉，抑制細(xì)菌活性，緩解AD引起的瘙癢； （2）潤膚劑：是維持期治療的主要手段，應(yīng)做到足量和多次，每日至少使用2次；有報(bào)道，含花生或燕麥成分的潤膚劑可能會增加部分患者的致敏風(fēng)險；當(dāng)發(fā)生感染時，單獨(dú)使用潤膚劑而無有效的抗炎治療，將顯著增加發(fā)生播散性細(xì)菌和病毒感染的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)注意。此外，新生兒期應(yīng)盡早外用保濕劑，可減少和推遲AD的發(fā)生。 3、外用治療： （1）外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids，TCS）：目前仍是治療和控制各期AD的一線藥物，應(yīng)根據(jù)年齡、病情嚴(yán)重程度、部位和皮損類型選擇不同強(qiáng)度和劑型，短期使用，逐步減量或與外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑交替使用。 皮損控制后，可采用“主動維持療法”，即在既往皮損部位和新發(fā)皮疹部位每周使用2次TCS，可減少AD復(fù)發(fā)，并減少TCS的用量。 （2）外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）：是治療和控制各期AD的二線藥物，是其他治療療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時的選擇，但在某些特殊部位，如面部、皺褶處，也可考慮作為一線治療。目前主要的藥物有1%吡美莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏。 TCI不導(dǎo)致皮膚萎縮，可上調(diào)皮膚屏障相關(guān)基因表達(dá)，增加皮膚含水量，減少經(jīng)皮水分丟失，發(fā)揮修復(fù)皮膚屏障的作用。 4、系統(tǒng)治療： 1、抗組胺/抗炎癥介質(zhì)藥物：目前關(guān)于抗組胺藥治療AD的隨機(jī)對照研究顯示，抗組胺藥對AD相關(guān)瘙癢的有效性尚不能確定。 抗組胺藥在AD治療中的最大優(yōu)勢是能緩解合并的過敏癥狀如過敏性哮喘、鼻結(jié)合膜炎和蕁麻疹等，但是療效的個體差異較大。可根據(jù)個體差異，綜合決定是否合用抗組胺藥物。 2、抗微生物治療： （1）抗細(xì)菌治療，在沒有明顯繼發(fā)感染征象時口服抗生素?zé)o效，在有明確細(xì)菌感染時，短期使用系統(tǒng)性抗生素治療有效；TCS或TCI能減少AD患者金黃色葡萄球菌的定植率；長期外用抗生素可能導(dǎo)致耐藥和過敏的發(fā)生； （2）抗病毒治療，重癥未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期發(fā)病是發(fā)生病毒感染的危險因素，而規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素不是發(fā)生病毒感染的危險因素；發(fā)生皰疹性濕疹時應(yīng)積極給予抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。 （3）糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑：在兒童AD的治療中，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)險效益比高，兒童應(yīng)格外慎重和反復(fù)評估。 免疫抑制劑如環(huán)孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治療兒童或青少年AD均屬于超藥物適應(yīng)證范圍，因此要反復(fù)評估風(fēng)險效益比，慎重使用。 （4）光療：是AD的二線治療，注意全身光療不適用于年齡 < 12歲的兒童，并且不能用于AD急性期。光療主要用于治療慢性、瘙癢性和肥厚皮損。 （5）生物制劑：治療AD療效不確定，有潛在不良反應(yīng)，價格昂貴，在沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持嬰幼兒AD使用前，暫不推薦兒童使用。 （6）變應(yīng)原特異性免疫治療（allergen-specific immunotherapy，ASIT）：對于合適的高致敏狀態(tài)的AD患者有一定療效，目前最為有效的是塵螨變應(yīng)原的免疫治療。對于合并過敏性鼻結(jié)合膜炎、輕度過敏性支氣管哮喘的AD患兒可考慮ASIT治療。 （7）中醫(yī)中藥：根據(jù)臨床癥狀和體征辨證施治。 專家附：參加起草及討論的主要專家名單（按姓氏筆畫為序）馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院），王華（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院），劉強(qiáng)（山西省兒童醫(yī)院），肖風(fēng)麗（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院），陳宏翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），姚志榮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），趙佩云（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院），郭一峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），徐子剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院），涂亞庭（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），韓秀萍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）
