心血管內(nèi)科

1概述 熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40°C，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。 勞力型熱射病（exertional heat stroke，EHS）是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40°C，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上。常見(jiàn)于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動(dòng)員。一旦懷疑參訓(xùn)官兵發(fā)生EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療。 熱適應(yīng)（heat adaptation）是指長(zhǎng)期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進(jìn)入熱環(huán)境人員明顯增強(qiáng)的生物學(xué)現(xiàn)象，是經(jīng)過(guò)若干代的適應(yīng)作用，對(duì)熱氣候建立起來(lái)的穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系。熱適應(yīng)不僅限于生理功能方面，在機(jī)體外形、器官結(jié)構(gòu)方面也有相應(yīng)的變化，具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點(diǎn)，因此又稱(chēng)生物性熱適應(yīng)。 習(xí)服（acclimatization）是訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)生理學(xué)范疇的重要概念，指人員適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)。 熱習(xí)服（heat acclimatization）是后天獲得的、機(jī)體對(duì)熱環(huán)境刺激的保護(hù)性生理反應(yīng)，又稱(chēng)獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習(xí)服具有可產(chǎn)生、可加強(qiáng)、可脫失的特點(diǎn)。熱習(xí)服是在一定的理論指導(dǎo)與醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)下，使有關(guān)人員對(duì)熱環(huán)境達(dá)到更為適應(yīng)狀態(tài)的過(guò)程。 脫習(xí)服（deacclimatization）是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會(huì)逐漸減弱，恢復(fù)到習(xí)服前水平。 2熱射病流行病學(xué)特點(diǎn) 2.1熱射病發(fā)病特點(diǎn)熱射病發(fā)病與3個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無(wú)風(fēng)環(huán)境。 中暑的氣象閾值：日平均氣溫>30°C或相對(duì)濕度73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37°C時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。 熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運(yùn)算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)>41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)>54，極易發(fā)生熱射病（圖1）。 2.2易感因素 個(gè)體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；⑤肥胖；⑥低血鉀。 環(huán)境因素：訓(xùn)練場(chǎng)地?zé)嶝?fù)荷過(guò)重，強(qiáng)烈的太陽(yáng)直射。 組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補(bǔ)水不足。 易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。 2.3訓(xùn)練強(qiáng)度未進(jìn)行過(guò)熱習(xí)服的官兵在炎熱夏季實(shí)施5公里越野訓(xùn)練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因。 3臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射?。▌诹π蜔嵘洳『徒?jīng)典型熱射?。?。 3.1先兆中暑在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無(wú)力發(fā)酸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。 3.2輕癥中暑除上述癥狀外，體溫往往在38°C以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。 3.3重癥中暑 3.3.1熱痙攣是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過(guò)大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者。 臨床表現(xiàn)：于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動(dòng)。熱痙攣有時(shí)易與熱衰竭時(shí)過(guò)度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。 救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水（0.9%NaCI溶液），并做好積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。 3.3.2熱衰竭指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過(guò)多，水電解質(zhì)紊亂，但無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時(shí)可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病。故應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。 救治原則：①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過(guò)快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作。 3.3.3熱射病熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。 3.3.3.1勞力型熱射病見(jiàn)于健康年輕人（如參加訓(xùn)練的官兵），在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)一段時(shí)間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá)40°C以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開(kāi)始大汗、冷汗，繼而無(wú)汗，心動(dòng)過(guò)速、休克等。勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。 勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)： （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動(dòng)、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺(jué)、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。 （2）凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。 （3）肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）在發(fā)病后迅速升高，第3-4天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對(duì)滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開(kāi)始升高。 （4）腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。 （5）呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 （6）急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見(jiàn)。 （7）心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過(guò)速（心率大于130次/min）、心律失常等。 （8）橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無(wú)力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。 3.3.3.2經(jīng)典型熱射病見(jiàn)于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1-2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá)40~42°C，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。 勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病的特征見(jiàn)表1。 4實(shí)驗(yàn)室檢查 4.1血常規(guī)發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白（Hb）升高、紅細(xì)胞比積（HCT）增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1-3d為甚，最低可小于10×109/L。 4.2感染指標(biāo)白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。 4.3血液生化 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。 腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出現(xiàn)不同程度升高。 肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達(dá)5000U/L以上，總膽紅素（TBil）在24-72h后開(kāi)始升高，最高可達(dá)300Umol/L以上，可伴有低蛋白血癥。 橫紋肌溶解：肌酸激酶（CK﹥I000U/L，最高達(dá)300 000～400 000U/L，CK>5 000U/L表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK>16 000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白（Mb）明顯增高，一般血Mb>1000ng/ml，最高可達(dá)70 000～80 000ng/ml或更高；尿Mb>500ng/ml，最高可達(dá)50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。 4.4凝血功能凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見(jiàn)于第2天和第3天。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：①PLT5.5。 6.3血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾（CRRT），如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無(wú)效且體溫持續(xù)高于40°C大于2h；②血鉀>5.5mmol/L；③CK>5000U/L，或上升速度超過(guò)1倍/12h；④少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；⑤Cr每日遞增值≥44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）。 停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。 6.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮革類(lèi)藥物。以下為分級(jí)處置措施。 6.4.1現(xiàn)場(chǎng)處置安定10-20mg，肌內(nèi)注射。 6.4.2基層醫(yī)院處置①安定10-20mg，靜脈注射，在2-3min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過(guò)40-50mg；②氯丙嗪12.5-25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5-25.0mg靜脈滴注。 6.4.3中心醫(yī)院處置（1）丙泊酚：成人0.3-0.6mg/（kg.h），注射泵泵入；（2）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）：成人先靜注2-3mg，繼之以0．05-0．l0mg/（kg.h）注射泵泵入；（3）鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50-l00mg，每日最大劑量200mg嗎啡，單次肌注5-l0mg，每日最大劑量20mg芬太尼，以0．6μg/（kg．h）注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制和低血壓發(fā)生。 6.5氣管插管指征：（1）意識(shí)障礙；（2）氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；（3）誤吸；（4）深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；（5）呼吸衰竭，Pa0：170次/min，體溫超過(guò)39°C）時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練，待恢復(fù)正常后再參加訓(xùn)練。 8.1.6脫習(xí)服脫習(xí)服的速度因習(xí)服程度和個(gè)體健康狀況而異。其中心血管比體溫的習(xí)服能力消退更明顯更迅速。停止熱習(xí)服訓(xùn)練后1-2周即可出現(xiàn)脫習(xí)服。脫習(xí)服后，重新訓(xùn)練獲得熱習(xí)服的時(shí)間可縮短。 8.2完善相關(guān)保障措施脫水缺鹽、過(guò)度訓(xùn)練、睡眠不足、營(yíng)養(yǎng)缺陷和熱量不足等可延緩熱習(xí)服的形成，在訓(xùn)練中應(yīng)防止這些情況發(fā)生。 8.2.1合理的飲食、水鹽補(bǔ)充夏日不宜高脂、葷腥、辛辣飲食，高溫氣候宜清淡飲食。后勤要保障好冷鹽水、涼白開(kāi)水、綠豆湯等防暑飲品的供應(yīng)。水是預(yù)防中暑的一種重要的“戰(zhàn)術(shù)武器”。行軍、訓(xùn)練、作業(yè)前要喝足水，灌滿水壺，每4h補(bǔ)充2L（約軍用水壺2壺），但午間需每1.0-1.5h補(bǔ)充1L(約軍用水壺1壺)，或按照氣溫、活動(dòng)強(qiáng)度和出汗量酌情增減。飲水溫度最好以8-12°C為宜，天然水溫也可。 鑒于單憑口渴感的飲水量不足以保持體液平衡，以過(guò)量飲水為好，即每次飲水時(shí)除滿足口渴感外，再盡量多飲一些。飲水量達(dá)到出汗量的70%能更好地改善高溫下勞動(dòng)生理功能并預(yù)防熱射病的發(fā)生。但出汗量過(guò)大（每天6L）時(shí)，過(guò)量飲水對(duì)胃腸道負(fù)擔(dān)過(guò)重（脹肚），容易引起疲勞?？傊?，提倡少量多次飲水，不宜一次大量暴飲，以免增加心臟和胃腸道負(fù)擔(dān)及反射性引起更多出汗和經(jīng)腎排出更多水鹽。補(bǔ)水的同時(shí)也要重視鹽類(lèi)的補(bǔ)充，一般每日所需可在飲食中補(bǔ)給，每餐有湯，湯菜可稍咸。長(zhǎng)時(shí)間野外行軍時(shí)可攜帶口服補(bǔ)液鹽，兌水飲用。 8.2.2保證必要的睡眠與休息夏天日長(zhǎng)夜短，氣溫高，人體新陳代謝旺盛，加上高強(qiáng)度的訓(xùn)練或勞動(dòng)，容易感到疲勞。充足的睡眠可使大腦和身體各系統(tǒng)得到放松，是預(yù)防熱射病的重要措施。故應(yīng)科學(xué)制訂訓(xùn)練時(shí)間，避開(kāi)日光強(qiáng)烈、氣溫較高的時(shí)段，縮短或減少烈日下或高溫環(huán)境中連續(xù)訓(xùn)練時(shí)間，合理安排休息，適當(dāng)增加午休；如果任務(wù)要求無(wú)法避開(kāi)時(shí)，要做好相應(yīng)的防護(hù)措施。 8.2.3根據(jù)個(gè)人身體狀況制訂個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)于近期患過(guò)中暑、感冒、發(fā)熱、腹痛腹瀉、負(fù)荷過(guò)重、夜間執(zhí)勤睡眠過(guò)少、新戰(zhàn)士等，應(yīng)列為重點(diǎn)觀察對(duì)象，適當(dāng)予以照顧。衛(wèi)生人員要深入班排，深入現(xiàn)場(chǎng)，針對(duì)容易發(fā)生熱射病的環(huán)境和對(duì)象，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的一種常用而且有效的方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 作者：田穎 來(lái)源：哈特瑞姆心律之聲 冠心病近年來(lái)成了熱詞，醫(yī)生們也紛紛總結(jié)出了判斷這種疾病的招兒：比如看耳垂褶皺、面相是否顯老、有沒(méi)有瞼黃瘤等。但今天，小編要給大家談?wù)勗\斷冠心病絕對(duì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”—冠脈造影檢查。哪些人需要做？哪些人不能做這項(xiàng)檢查呢？一起去看看吧！ 冠心病是一種缺血性心臟病 先來(lái)看看冠心病的定義。它是冠脈動(dòng)脈（負(fù)責(zé)向心臟供血供氧的血管）發(fā)生粥樣硬化或血管痙攣引起的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧（心絞痛）或心肌壞死（心肌梗死）的心臟病。 冠脈造影是怎么做的？ 冠狀動(dòng)脈造影多取四肢動(dòng)脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈最常用，也可穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈（見(jiàn)下圖）。 選擇性冠狀動(dòng)脈造影是利用血管造影劑，通過(guò)特制的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺上肢橈動(dòng)脈或者下肢股動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來(lái)。 它可以了解血管有無(wú)狹窄病灶存在，對(duì)病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來(lái)判斷療效（見(jiàn)下圖）。 如果你是以下人群之一，你的醫(yī)生會(huì)建議做冠狀動(dòng)脈造影： 1、有冠心病心絞痛、心肌梗死病史病人。 2、有胸悶、胸痛癥狀，高度懷疑有冠心病病人。 3、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后或外科搭橋術(shù)后再發(fā)心絞痛的病人。 4、50歲以上需做重大手術(shù)的病人。 5、無(wú)法解釋的心電圖異常需排除冠心病的病人。 6、經(jīng)冠脈CT檢查有血管?chē)?yán)重狹窄的病人。 哪些人不適合做冠狀動(dòng)脈造影： 1、未控制的嚴(yán)重的室性心律失常； 2、未控制的高血壓； 3、未控制的心功能不全； 4、未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂； 5、發(fā)熱以及感染性疾??； 6、凝血功能障礙； 7、造影劑過(guò)敏； 8、嚴(yán)重的肝、腎功能障礙； 9、急性心肌炎。 以上這些不是絕對(duì)禁忌證，而是相對(duì)禁忌證，如果這些情況存在，就必須評(píng)估得益與風(fēng)險(xiǎn)之間哪個(gè)更大一些。 術(shù)前準(zhǔn)備 1、導(dǎo)管室設(shè)備、藥品及工作人員。 2、患者抗凝準(zhǔn)備（阿司匹林、波立維、低分子肝素） 3、 患者及家屬簽署同意手術(shù)的知情同意書(shū)。 4、術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖、X片、生化、血尿便常規(guī)、凝血指標(biāo)等檢查。 5、備皮。 6、碘過(guò)敏試驗(yàn)。 7、留置針穿刺等。 術(shù)后注意 1、監(jiān)測(cè)有無(wú)不適，注意心電圖及生命體征等。 2、補(bǔ)足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。 3、橈動(dòng)脈穿刺徑路在拔除鞘管后對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)后可以拆除加壓繃帶。股動(dòng)脈入路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后，可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，可進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎，18-24小時(shí)后可以拆除繃帶開(kāi)始輕度活動(dòng)。如果使用封堵器，患者可以在平臥制動(dòng)后6小時(shí)開(kāi)始床上活動(dòng)。 4、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫及雜音，穿刺的肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色、張力、溫度及活動(dòng)有無(wú)異常。

在知乎上有一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)生為什么不搭理未掛號(hào)的病人？ 這是為啥呢？因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)院都是信息化辦公，掛號(hào)不僅僅是收你幾塊錢(qián)的事，而是在醫(yī)院的辦公系統(tǒng)內(nèi)存入你的個(gè)人信息，方便你就診、檢查、開(kāi)藥、各種治療等，醫(yī)院的電腦系統(tǒng)都沒(méi)你這個(gè)人，咋給你看??？ 而且，醫(yī)生在出門(mén)診的時(shí)候，對(duì)待掛號(hào)和沒(méi)掛號(hào)的人，態(tài)度絕對(duì)是不一樣的。原因很簡(jiǎn)單，掛了我的號(hào)，你是我的病人，我的角色是你的醫(yī)生，我們之間的關(guān)系是醫(yī)生和他的患者。沒(méi)掛我的號(hào)？那你不是我的病人啊，那我的角色就不是你的醫(yī)生了，穿了白大褂也不是你的醫(yī)生，坐在醫(yī)院的診室里也不是你的醫(yī)生，我沒(méi)有義務(wù)回答你的任何醫(yī)學(xué)咨詢(xún)。不要埋怨我冷漠，不要抱怨我不近人情，因?yàn)槲乙舱诠ぷ?，正在認(rèn)認(rèn)真真的為掛了我號(hào)的患者履行我的職責(zé)，所以，他們比你重要。那么醫(yī)生不搭理沒(méi)掛號(hào)的人就很正常了。 在以往的印象里，不掛號(hào)的病人多數(shù)都有這樣或那樣的口頭禪----我就問(wèn)一句，就一句，而且?guī)缀鯊膩?lái)不排隊(duì)（對(duì)，你沒(méi)看錯(cuò)、是插隊(duì)），看病是一句話就能解釋清的嗎？對(duì)待這樣的患者，絕大多數(shù)的醫(yī)生只有一句話，去掛號(hào)，再問(wèn)，還是，去掛號(hào)。由此會(huì)衍生出好多不必要的對(duì)話或者是爭(zhēng)吵，有些素質(zhì)不高的人，甚至最后臉紅耳赤、無(wú)話可說(shuō)，轉(zhuǎn)而指責(zé)醫(yī)生的態(tài)度、醫(yī)德問(wèn)題。 所以，如果在門(mén)診發(fā)生口角，只要說(shuō)一句“這是個(gè)沒(méi)掛號(hào)的病人”，那就沒(méi)什么好說(shuō)的了，你只是個(gè)路人甲，我是個(gè)路人乙，我的角色不是你的醫(yī)生，我和你沒(méi)什么關(guān)系。不要一發(fā)生口角，就指責(zé)醫(yī)護(hù)的態(tài)度不好。 當(dāng)然，也確實(shí)有一些沒(méi)掛號(hào)的病人，醫(yī)生也確實(shí)給看了，已本科室為例，一些術(shù)后的病人，而我恰巧是他的主治醫(yī)師，術(shù)后已經(jīng)出院，出現(xiàn)一些軀體的不適，而來(lái)再次咨詢(xún)，他的情況，我很了解，在我已經(jīng)完成門(mén)診工作量的前提下，不掛號(hào)也是給看的。如果需要相關(guān)檢查，還是需要去補(bǔ)號(hào)的。 一直有些患者抱怨，看病難、麻煩。掛號(hào)要排隊(duì)、看病要排隊(duì)、檢查要排隊(duì)、取藥要排隊(duì)，總之，各種排隊(duì)，各種等待。那么，我也多說(shuō)一句，看病，是對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，何來(lái)不耐煩之舉。健康都沒(méi)了，急有個(gè)毛用？況且，如情況緊急，還有綠色通道，掛急診可以先看。 人們?cè)诤魡尽搬t(yī)德”的同時(shí)，請(qǐng)不要忽略“病德”！ 所謂“病德”，就是病人及其家屬在對(duì)待疾病問(wèn)題和就醫(yī)時(shí)所應(yīng)具有的道德。@白衣山貓，曾講述過(guò)發(fā)生在診室里的病人退掛話費(fèi)的事，讓我們對(duì)病德有最直觀的認(rèn)識(shí)。 上午專(zhuān)家門(mén)診，大部分病人通情達(dá)理，對(duì)我挺有禮貌。沒(méi)有想到，臨近下班，卻接連來(lái)了兩個(gè)奇葩病人。 第一個(gè)是個(gè)20歲貴州年輕人，自訴肚子上長(zhǎng)了個(gè)塊來(lái)就診。電腦里接診后，讓他躺在檢查床上，我給他檢查。我捫診后告訴他：這是常見(jiàn)的體表腫塊，位于皮下的脂肪瘤，直徑大概1cm，可以隨訪觀察，半年左右回來(lái)復(fù)查一次，暫時(shí)不用處理。如果不再增大，可以不用處理。我讓他可以回家了。小伙子站起來(lái)，一聲不吭，拿著掛號(hào)單子就走。 　　 過(guò)了一會(huì)，小伙子又回來(lái)了。推開(kāi)就診的病人，直嚷嚷：“你既沒(méi)有給我檢查化驗(yàn)，又沒(méi)有給我開(kāi)藥，為什么不給我退掛號(hào)費(fèi)？” 我告訴他，我給他做了物理檢查，做了診斷，已經(jīng)看過(guò)病了，也告訴他下一步的方案了，所以掛號(hào)費(fèi)不能退了。 小伙子變戲法似地拿出一張B超單，6月中旬的B超提示：腹壁皮下0.8cmx0.9cm腫塊。脂肪瘤。他說(shuō)：“你看看，你看看，我的脂肪瘤多大？你說(shuō)我1cm大??？明明是誤診，你的醫(yī)德呢…” 我急火攻心，一口氣接不上來(lái)，差點(diǎn)就那么吐血身亡了。 想想家中上有老，下有小，還得賴(lài)我行醫(yī)謀生。如被投訴還得扣錢(qián)。為五斗米折腰，木有辦法啊。想到此，耐著性子解釋。十分鐘后，小伙子走了。 　 旁邊一個(gè)老人不動(dòng)聲色地看著這一切。 看完了前面幾個(gè)人，輪到那位老人。 老人61歲，右腳掌潰爛已經(jīng)三月，在診所和社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)治療了好久。給他檢查，發(fā)現(xiàn)右下肢膝關(guān)節(jié)以下皮膚溫度明顯比左下肢低，右足背動(dòng)脈博動(dòng)已經(jīng)消失。大致判斷，這是下肢動(dòng)脈閉塞供血不足引起的右腳掌潰爛。我告訴他病情。因?yàn)樽约横t(yī)院沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的血管外科，就建議他到兄弟醫(yī)院血管外科就診。 這時(shí)候，老人表現(xiàn)出很不高興，要求退掛號(hào)費(fèi)。他說(shuō)：“你讓我去別的醫(yī)院看病，我還得掛號(hào)，你既沒(méi)有給我檢查化驗(yàn)，也沒(méi)有給我開(kāi)藥，不應(yīng)該退掛號(hào)費(fèi)嗎？” 老人走路已經(jīng)顫顫，但吵起來(lái)一點(diǎn)不輸年輕人，說(shuō)到激動(dòng)處，手拍桌子，口沫橫飛。 我能不退嗎？我不想吵架，也耗不過(guò)他呀。由于電腦里已經(jīng)接診，退掛號(hào)費(fèi)程序繁多，如果跑完退好，可能一上午就不要看病人了。摸摸口袋，有錢(qián)，拿出十四元錢(qián)給他，他滿意地走了。 一個(gè)專(zhuān)家門(mén)診14元掛號(hào)費(fèi)，分到醫(yī)生頭上不會(huì)超過(guò)3元，就這樣，看了一個(gè)老人，賠了十元。 一頓午飯錢(qián)沒(méi)有了。中午飯也不想吃了。 本來(lái)，全世界醫(yī)生源自醫(yī)術(shù)的判斷最值錢(qián)?？墒?，從什么時(shí)候開(kāi)始，中國(guó)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)就不值錢(qián)了呢？難道醫(yī)生非要賣(mài)藥，非要賣(mài)檢查化驗(yàn)才算是行醫(yī)嗎？ 和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建固然需要醫(yī)者堅(jiān)守高尚的醫(yī)德，張揚(yáng)以病人為中心、救死扶傷的人道主義精神，但是如果沒(méi)有安定的執(zhí)業(yè)環(huán)境，沒(méi)有病人及其家屬的支持、理解與配合，醫(yī)患和諧只能是一句空話，最終結(jié)果只能兩敗俱傷，既不利于醫(yī)者也不利于病人。因此，我們?cè)诤魡尽搬t(yī)德”的同時(shí)，患者也不要忘了自己就醫(yī)時(shí)的“病德”。 所謂“病德”，就是病人及其家屬在對(duì)待疾病問(wèn)題和就醫(yī)時(shí)所應(yīng)具有的道德。公允地說(shuō)，現(xiàn)實(shí)中不少病人，在就醫(yī)過(guò)程中只強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)如何待己，卻忽視了自己應(yīng)如何對(duì)待醫(yī)者，缺乏應(yīng)有的“病德”。 一般說(shuō)來(lái)，“病德”包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容： 其一，正確對(duì)待疾病的科學(xué)態(tài)度。醫(yī)療服務(wù)不同于一般的商業(yè)服務(wù)，它不能完全以服務(wù)結(jié)果的好壞為標(biāo)準(zhǔn)； 其二，文明、良好的就醫(yī)行為。病人是人，醫(yī)者也是人，都希望得到肯定、鼓勵(lì)和尊重。沒(méi)有良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和愉悅的心情，就不可能有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 其三，信任、理解的正常心態(tài)。病人就醫(yī)應(yīng)以信任醫(yī)者為前提，沒(méi)有患者對(duì)醫(yī)者思想上、技術(shù)上的信任，正常的醫(yī)療活動(dòng)就難以進(jìn)行。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系仍然緊張的背景下，部分病人或家屬總是抱著懷疑的心態(tài)看待醫(yī)者的檢查和治療。在這種心態(tài)的驅(qū)使下，要么是抱怨、責(zé)難、挑剔醫(yī)者，要么是請(qǐng)吃送禮討好醫(yī)者，其結(jié)果勢(shì)必進(jìn)一步加劇醫(yī)患之間的不信任。 總之，醫(yī)與患作為醫(yī)患關(guān)系的當(dāng)事主體，需要彼此尊重、相互信任。 來(lái)源：知乎、醫(yī)師周刊