泌尿外科

傳統(tǒng)的腹腔鏡治療腎囊腫：1、術(shù)前需要在腰部打3-4個(gè)較大的通道。2、需要大范圍的游離清除腹膜外脂肪、切開(kāi)腎周筋膜、切開(kāi)腎周脂肪囊、沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍性與銳性相結(jié)合進(jìn)行分離，暴露整個(gè)腎囊腫及部分周?chē)I實(shí)質(zhì)，患者創(chuàng)傷較大。3、術(shù)后需要留置腎旁引流管，患者舒適度較差。4、術(shù)中需要使用的器械耗材較多，費(fèi)用高，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。而經(jīng)皮腎鏡腎囊腫囊內(nèi)去頂術(shù)新技術(shù)：1、只需要1個(gè)微創(chuàng)通道。2、完全不需要廣泛的游離和切除，不破壞患者的原有解剖結(jié)構(gòu)。3、術(shù)后無(wú)管化，不需要留置造瘺管，患者更舒適。4、術(shù)中需要使用的器械耗材少，費(fèi)用低，術(shù)后第1天就可以出院回家。

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一。在我國(guó)，尿石癥的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。2014年一項(xiàng)中國(guó)尿石癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)腎結(jié)石的患病率已高達(dá)5.8%，在我國(guó)的南部地區(qū)，腎結(jié)石的患病率甚至已突破10.0%。泌尿系結(jié)石實(shí)際上是一類(lèi)代謝性疾病，具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。 研究結(jié)果表明，體內(nèi)腎結(jié)石清除干凈的患者，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，10年的復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%～90%。因此，在治療泌尿系結(jié)石時(shí)，作為泌尿外科醫(yī)生不應(yīng)僅專(zhuān)注于"取石" ，也應(yīng)該關(guān)注給患者合理的預(yù)防意見(jiàn)來(lái)減少泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)。然而在實(shí)際臨床診療過(guò)程中，泌尿外科醫(yī)生通常很少關(guān)注泌尿系結(jié)石預(yù)防領(lǐng)域的知識(shí)。 為此，本文整理了最新的泌尿系結(jié)石診治指南，結(jié)合泌尿系結(jié)石預(yù)防領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，做一簡(jiǎn)單綜述，希望對(duì)患者泌尿系統(tǒng)結(jié)石的預(yù)防有所幫助和啟示。 1代謝評(píng)估 泌尿系結(jié)石患者可能存在系統(tǒng)性代謝疾病，多數(shù)結(jié)石患者伴有不同程度的代謝異常。這些代謝異常，如高鈣尿、高草酸尿、低枸櫞酸尿等與泌尿系結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。研究結(jié)果表明，伴有代謝異常的腎結(jié)石患者，其結(jié)石的復(fù)發(fā)率要遠(yuǎn)高于無(wú)代謝異常的患者。對(duì)尿路結(jié)石患者進(jìn)行合理的代謝評(píng)估，可以發(fā)現(xiàn)影響結(jié)石發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，能對(duì)預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)提供重要的依據(jù)和指導(dǎo)意義。然而在實(shí)際臨床工作中，情況并不容樂(lè)觀。 目前，國(guó)內(nèi)外大部分泌尿外科專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)尿路結(jié)石患者的代謝評(píng)估并不重視。美國(guó)2014年的數(shù)據(jù)顯示，僅有7%的高風(fēng)險(xiǎn)的尿路結(jié)石患者接受了合理的代謝評(píng)估檢查。關(guān)于尿路結(jié)石患者的預(yù)防方面，首先應(yīng)該正確有效地對(duì)患者進(jìn)行代謝評(píng)估，然后根據(jù)代謝評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的結(jié)石預(yù)防措施。 代謝評(píng)估的內(nèi)容包括結(jié)石成分分析、血液生化檢查以及24 h尿液成石危險(xiǎn)成分分析。結(jié)石成分分析對(duì)于尿路結(jié)石患者的重要性相當(dāng)于腫瘤患者的病理檢查結(jié)果，明確結(jié)石成分對(duì)尋找結(jié)石成因和指導(dǎo)預(yù)防有著極大的幫助。2017年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)尿石癥指南建議：所有的尿路結(jié)石患者在手術(shù)后或者排石后均應(yīng)行結(jié)石成分分析。由于尿結(jié)石患者的結(jié)石成分并不是一直不變的，因此對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)石患者，在每次結(jié)石取出或排出后均應(yīng)行結(jié)石成分分析，判斷新發(fā)生結(jié)石的成分及類(lèi)型，以制定更為精準(zhǔn)的結(jié)石預(yù)防方案。 尿路結(jié)石患者的血液生化檢查包括血肌酐、血鈣、血鉀、血磷、血尿酸、血碳酸氫根及甲狀旁腺素等指標(biāo)。通過(guò)血液生化檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在一些與結(jié)石形成密切相關(guān)的代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒。對(duì)采取藥物手段預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，血液生化檢查可監(jiān)測(cè)體內(nèi)生化指標(biāo)的變化情況。例如，對(duì)應(yīng)用噻嗪類(lèi)藥物的患者，血液生化檢查可觀察有無(wú)低血鉀、低血鈉的發(fā)生；對(duì)應(yīng)用枸櫞酸鉀的患者，則可觀察是否有高血鉀的發(fā)生。 24 h尿液成石危險(xiǎn)成分分析是代謝評(píng)估中重要的組成部分，是分析結(jié)石形成危險(xiǎn)因素的主要手段，是對(duì)尿路結(jié)石患者更為深入的評(píng)估分析。2017年EAU指南建議，結(jié)石患者若具備下述結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，除基本的結(jié)石成分分析以及血液生化檢查外，均應(yīng)行24 h尿液成石危險(xiǎn)成分檢測(cè)。 結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：①未成年結(jié)石患者(年齡≤18歲)；②具有結(jié)石病家族史患者；③磷酸氫鈣結(jié)石；④尿酸結(jié)石；⑤感染性結(jié)石；⑥合并與結(jié)石形成密切相關(guān)的疾病(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎鈣質(zhì)沉著、克羅恩病、腸道吸收不良、結(jié)節(jié)病等)；⑦與結(jié)石形成相關(guān)的遺傳性疾病(胱氨酸尿癥、萊施-奈恩綜合征、原發(fā)性高草酸尿、Ⅰ型原發(fā)性腎小管酸中毒、囊性纖維化等)；⑧藥物引起的結(jié)石(如頭孢曲松結(jié)石)；⑨合并有泌尿系解剖異常(如髓質(zhì)海綿腎、腎盂輸尿管連接處梗阻、腎盞憩室、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管反流、馬蹄腎、輸尿管囊腫等)；⑩孤立腎結(jié)石(盡管孤立腎并不促進(jìn)結(jié)石復(fù)發(fā)，但對(duì)于該類(lèi)患者，結(jié)石復(fù)發(fā)所帶來(lái)的危害要遠(yuǎn)高于一般人群，因此建議行24 h尿液成石危險(xiǎn)分析)。除上述患者外，一些與公共安全相關(guān)的特殊職業(yè)人群，如飛行員、空中交通管制員、軍人、警察等也建議行全面的代謝評(píng)估，以便能夠有效地預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。 由于24 h尿液成分波動(dòng)性較大，目前多主張連續(xù)收集2次24 h尿液進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估患者尿液中的代謝異常。對(duì)于接受藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)定期行24 h尿液成分檢測(cè)以檢查尿液中各種成分的變化?；颊咴谟盟幒蟮?～12周內(nèi)，應(yīng)完成首次24 h尿液代謝評(píng)估的復(fù)查。若復(fù)查后結(jié)果仍然存在異常，可調(diào)整藥物方案，并囑患者定期復(fù)查24 h尿液成分分析，直至尿液中各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到要求。對(duì)于24h尿液指標(biāo)異常已糾正的患者，建議每年復(fù)查1次24 h尿液成分分析。 在囑患者收集24 h尿液樣本時(shí)，應(yīng)提醒患者按照日常飲食習(xí)慣和維持日常的活動(dòng)量，這樣更能反映患者結(jié)石形成的環(huán)境因素?；颊咴谑占蛞簶?biāo)本時(shí)最好在家中或是在平時(shí)活動(dòng)的地方進(jìn)行，因?yàn)樵摥h(huán)境與患者結(jié)石形成更為相關(guān)。另外，還需提醒患者在留尿的前5天應(yīng)停用可能影響尿液成分的藥物，如維生素C、維生素D、鈣劑、枸櫞酸鉀等。 2泌尿系結(jié)石的預(yù)防 對(duì)于所有的泌尿系結(jié)石患者，除增加水分?jǐn)z入量，以及改善日常飲食和生活習(xí)慣等一般預(yù)防措施外，還需注意患者有無(wú)合并一些代謝性疾病。目前的研究結(jié)果表明一些代謝性疾病，如肥胖、高血壓病、糖尿病與尿路結(jié)石的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此在給這類(lèi)患者提供預(yù)防方案的同時(shí)，應(yīng)積極控制合并的代謝性疾病。 對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者或伴有代謝異常的患者，在給予一般預(yù)防措施的同時(shí)，常需要藥物干預(yù)來(lái)預(yù)防結(jié)石。在給予藥物預(yù)防結(jié)石時(shí)，需綜合考慮藥物預(yù)防結(jié)石的有效性、不良反應(yīng)以及患者的依從性，從而制定出個(gè)體化預(yù)防結(jié)石的方案。目前臨床上用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的主要藥物有：枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉、別嘌呤醇、維生素B6、噻嗪類(lèi)藥物以及雙磷酸鹽等。 枸櫞酸鉀和枸櫞酸氫鉀鈉是臨床上常用于預(yù)防含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物。它們可以提高尿液pH值以及尿液中枸櫞酸的含量，從而減少草酸和磷酸鈣的過(guò)飽和。該藥尤其適用于含鈣結(jié)石合并有低枸櫞酸尿或高尿酸尿的患者。在應(yīng)用該藥的同時(shí)應(yīng)注意定期檢測(cè)血生化指標(biāo)以觀察有無(wú)高血鉀的發(fā)生。 別嘌呤醇可減少尿液中尿酸的排泄。尿液中尿酸的增加不僅會(huì)促進(jìn)尿酸結(jié)石的形成，也會(huì)促進(jìn)草酸鈣晶體的形成。Ettinger等開(kāi)展的一項(xiàng)臨床雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于草酸鈣結(jié)石合并有高尿酸尿的患者給予別嘌呤醇可明顯減少結(jié)石的復(fù)發(fā)率。而對(duì)于合并高鈣尿的結(jié)石患者，別嘌呤醇未見(jiàn)明顯效果。 噻嗪類(lèi)藥物，如：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、氯噻酮、芐氟噻嗪等，可增加鈣在腎小管的重吸收，從而減少尿鈣排泄。因此噻嗪類(lèi)藥物適用于多數(shù)反復(fù)復(fù)發(fā)的含鈣結(jié)石或合并有高鈣尿的結(jié)石患者。 一些臨床研究結(jié)果表明噻嗪類(lèi)藥物可顯著減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。在應(yīng)用噻嗪類(lèi)藥物的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)限鈉飲食，從而確保降低尿鈣的最佳效果和減少鉀的丟失。 非布索坦是一類(lèi)口服的黃嘌呤氧化酶抑制劑。研究結(jié)果表明該藥物可有效地降低血尿酸水平。 目前用于預(yù)防結(jié)石的藥物一定程度上均存在著不良反應(yīng)、患者依從性較差以及耐受性不佳等缺點(diǎn)，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用。 3結(jié)語(yǔ) 泌尿系結(jié)石作為常見(jiàn)疾病，往往合并與結(jié)石形成密切相關(guān)的代謝性疾病。由于尿路結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防。規(guī)范合理的代謝評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者的病因，并為預(yù)防復(fù)發(fā)的方案提供線索。

“泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，一個(gè)小小的結(jié)石，可能會(huì)導(dǎo)致腎絞痛、急性腎盂腎炎、急性腎功能衰竭，甚至?xí)?dǎo)致腎萎縮、腎臟無(wú)功能，很多患者是在出現(xiàn)嚴(yán)重情況下才到醫(yī)院治療。專(zhuān)家表示：并不是他們不知道自己患有泌尿系結(jié)石，而是以下9種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)導(dǎo)致了患者的疏忽。 ” 誤區(qū) 1 多補(bǔ)鈣對(duì)身體好 泌尿系結(jié)石大多是草酸鈣在尿中沉積，主要是草酸攝入過(guò)多，在泌尿道排出時(shí)與鈣結(jié)合形成草酸鈣沉積形成泌尿系結(jié)石。防治泌尿系結(jié)石的關(guān)鍵是減少攝入含草酸多的食物，如菠菜、竹筍、茭白等，這些食物應(yīng)少吃，吃時(shí)應(yīng)煮沸，去除草酸含量。 誤區(qū) ２ 沒(méi)有癥狀的結(jié)石不用治療 不痛的腎結(jié)石，可能因?yàn)闆](méi)有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而引起極為嚴(yán)重的惡果。結(jié)石作為異物長(zhǎng)期存在于腎臟中，不僅會(huì)引起感染，摩擦腎黏膜引起血尿，還可能引起泌尿系統(tǒng)梗阻，導(dǎo)致腎積水，甚至使腎功能完全喪失。臨床已經(jīng)證實(shí)，結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激，還有并發(fā)腎臟腫瘤的可能。 誤區(qū) ３ 體外碎石對(duì)人體沒(méi)有損害 體外碎石能擊碎結(jié)石，必然就會(huì)對(duì)腎臟有損傷，只是程度輕重不同而已。如果重復(fù)2-3次仍不見(jiàn)效，就應(yīng)該考慮改用其他方法，如無(wú)創(chuàng)纖維軟性腎鏡取石術(shù)。 以下人群不宜體外碎石 1、孕婦結(jié)石患者一般不宜進(jìn)行體外碎石，以免沖擊波及射線對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，可在分娩后再行碎石。 2、合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不宜體外碎石，以免發(fā)生無(wú)法控制的感染。 3、感染嚴(yán)重或急性感染者，體外碎石前應(yīng)慎重考慮。 4、高危病人及單個(gè)、多個(gè)器官功能不好的患者，如心力衰竭、腎功能不全、獨(dú)腎等患者。 5、肥胖的患者則可能因?yàn)槎ㄎ焕щy不能進(jìn)行體外碎石。 誤區(qū) ４ 所有結(jié)石都能溶排 大于0.2cm的結(jié)石，要采用藥物排石是很困難的。中藥排石主要是利用其利尿的作用，絕不是像廣告上所說(shuō)的可以將結(jié)石溶解排出。長(zhǎng)期吃藥只會(huì)損傷腎臟功能。 誤區(qū) ５ 補(bǔ)充維生素C易患腎結(jié)石 維生素C能夠抗氧化，促進(jìn)鐵的吸收和提高免疫功能的作用。成人每日的推薦攝入量為100毫克，只要每天攝入量在1000毫克以?xún)?nèi)，是不會(huì)發(fā)生腎結(jié)石的。 誤區(qū) ６ 結(jié)石不痛是好事 腎結(jié)石之所以痛，多數(shù)是因?yàn)榻Y(jié)石在泌尿系統(tǒng)內(nèi)移動(dòng)造成的，當(dāng)結(jié)石逐漸增大后，基本上不再移動(dòng)，人也不會(huì)覺(jué)得痛了。此外，當(dāng)大的結(jié)石長(zhǎng)期存在于腎內(nèi)產(chǎn)生積水越來(lái)越多，腎內(nèi)壓力增加會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部感覺(jué)神經(jīng)破壞，也不會(huì)覺(jué)得疼痛。因此，當(dāng)結(jié)石不再疼痛，反而更可怕。 誤區(qū) ７ 結(jié)石都能體外震碎 目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠包治一切結(jié)石的療法，體外碎石也有適應(yīng)癥。一些特殊成分的結(jié)石，碎石機(jī)上是不顯影的，無(wú)法碎石。而積水嚴(yán)重的腎結(jié)石患者，本身腎臟的排石功能已經(jīng)受到了損害，即便將結(jié)石擊碎，也無(wú)法將其排出。在輸尿管內(nèi)堵塞時(shí)間過(guò)久的結(jié)石，會(huì)產(chǎn)生息肉將結(jié)石包裹，即使體外碎石將其擊碎，一般也很難排出，不宜體外碎石。對(duì)于大于1厘米的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，也不宜體外碎石。因?yàn)榇祟?lèi)結(jié)石被粉碎后，容易形成“石階”，阻塞腎臟和輸尿管，后續(xù)處理更加復(fù)雜，增加了手術(shù)難度。另外，鹿角狀和生姜狀的結(jié)石也不宜采用此法。 誤區(qū) ８ 手術(shù)取出結(jié)石后容易再生 結(jié)石再生與否，與通過(guò)什么方法將其去除沒(méi)有關(guān)系。任何類(lèi)型的泌尿系結(jié)石，治療后的再生都是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題。所以取出結(jié)石后，做一個(gè)結(jié)石成分分析，根據(jù)檢查報(bào)告調(diào)整生活飲食習(xí)慣，防止結(jié)石再生是至關(guān)重要的。另外結(jié)石治療后的定期復(fù)查非常重要，即使您沒(méi)有任何不適，也建議您每3-6月到醫(yī)院復(fù)查一次。 誤區(qū) ９ 藥物排石不傷身 有很多人因?yàn)楹ε率中g(shù)，發(fā)現(xiàn)自己體內(nèi)有結(jié)石，都希望能用藥物治療。也有些藥物廣告吹得很歷害，說(shuō)什么“碎石、化石、排石三位一體”，總讓患者躍躍欲試?？苫颊呋ê芏噱X(qián)買(mǎi)了種種藥物，一個(gè)療程一個(gè)療程的服用，體內(nèi)的結(jié)石一點(diǎn)都沒(méi)有變小，這究竟是為什么？也許藥店服務(wù)員會(huì)說(shuō)患者對(duì)藥物可能不太敏感，建議再買(mǎi)一個(gè)療程的藥物。試想：要是再不敏感怎么辦？ 因此，在選擇泌尿系結(jié)石治療方法時(shí)，不要盲目聽(tīng)信廣告，還是建議到正規(guī)專(zhuān)業(yè)的結(jié)石病醫(yī)院就診，聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生的意見(jiàn)。