兒科

兒童在生長發(fā)育期間運(yùn)動一方面有助于增強(qiáng)體質(zhì)，另一方面還能促進(jìn)長高。然而現(xiàn)在很多孩子的身高都不是太高挑，這對于他們的生活以及未來的工作都是一大阻礙，要知道運(yùn)動在一定的程度上還可以促進(jìn)新陳代謝、刺激生長激素的分泌，對兒童的身高也是有所幫助的，在日常生活中家長對于這方面的知識了解的并不是太清楚，那么兒童如何運(yùn)動才能對身高有所幫助？哪些運(yùn)動方法合適？人體的高矮是由骨骼的生長發(fā)育決定的。在長骨的兩端，有一種專管骨骼生長的骺軟骨。未成年時骺軟骨不斷增生，骨骼就不斷增長;成年后骨骺閉合、增生停止，個子也就不再長了。在骺軟骨還沒有停止增生以前，經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有助于刺激骺軟骨的增生。因此，對于兒童來說，體育鍛煉是一種積極、有效的促進(jìn)長高的方法。一般來講，對于促進(jìn)長身高最有效的鍛煉項(xiàng)目是跳躍、跑步、摸高、自由體操、打籃球、打排球、游泳、跳繩等運(yùn)動。短跑、跳躍，主要能起到牽拉肌肉和韌帶、刺激骺軟骨增生的作用;引體向上則可以拉伸脊柱，使脊柱盡力伸展，促進(jìn)脊柱骨的增生;游泳時，用力伸展脊柱、蹬夾腿的動作以及水的浮力，對脊柱骨和四肢骨的增長很有利。哪些運(yùn)動對兒童生長發(fā)育不宜？兒童進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有助生長發(fā)育，但如果經(jīng)常做一些超負(fù)荷的運(yùn)動，就會適得其反哦。我們來看看有哪些運(yùn)動是“兒童不宜”的吧！1，拔河拔河可能讓孩子“傷心”、“傷筋”。兒童心臟正在發(fā)育中，植物神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能尚不完善，當(dāng)肢體負(fù)荷量增加時，主要是依靠提高心率來增加供血量。拔河需屏氣用力，有時一次憋氣長達(dá)十幾秒鐘，當(dāng)由憋氣突然變成開口呼氣時，靜脈血流也會突然涌向心房，損傷孩子柔薄的心房壁。除了對心臟造成影響外，拔河還可能傷到孩子的“筋骨”。兒童時期身體的肌肉主要為縱向生長，固定關(guān)節(jié)的力量很弱，骨骼彈性大而硬度小，拔河時極易引起關(guān)節(jié)脫臼和軟組織損傷，抑制骨骼的生長，嚴(yán)重的還會引起肢體變形，影響兒童體形健美。另外，拔河是一項(xiàng)對抗性較強(qiáng)的運(yùn)動，孩子爭強(qiáng)好勝，集體榮譽(yù)感強(qiáng)，比賽中往往難以控制保護(hù)自己，極易發(fā)生損傷。２、力量鍛煉兒童生長發(fā)育時都是先長身高，后長體重，而且他們的肌肉力量弱，極易疲勞。也就是說，身體發(fā)育以骨骼生長為主，還沒有進(jìn)入肌肉生長的高峰期。如果這個時候讓孩子過早進(jìn)行肌肉負(fù)重的力量鍛煉，一是會讓孩子局部肌肉過分強(qiáng)壯，影響身體各部分勻稱發(fā)育；二會使肌肉過早受刺激變發(fā)達(dá)，給心臟等器官造成較重的負(fù)擔(dān)；另外還可能使局部肌肉僵硬，失去正常彈性。所以，父母不要讓孩子從事大人常練的引體向上、俯臥撐、仰臥起坐等力量練習(xí)。如果要練習(xí)肌肉力量，從初中一、二年級開始比較合適。3、長跑、負(fù)重跑長跑屬于典型的撞擊運(yùn)動，對人體各關(guān)節(jié)的沖擊力度很高。孩子經(jīng)常長跑鍛煉，對關(guān)節(jié)處的骨骺發(fā)育不利。尤其是在堅(jiān)硬的馬路上進(jìn)行冬季長跑時，對關(guān)節(jié)沖擊力更大，骨骺容易出現(xiàn)炎癥，從而影響孩子長個子。長跑也是一項(xiàng)心臟負(fù)荷運(yùn)動，兒童過早進(jìn)行長跑，會使心肌壁厚度增加，限制心腔擴(kuò)張，影響心肺功能發(fā)育。另外，兒童時期體內(nèi)水分占的比重相對較大，蛋白質(zhì)及無機(jī)物的含量少，肌肉力量薄弱，若參加能量消耗大的長跑運(yùn)動，會使?fàn)I養(yǎng)入不敷出，妨礙正常的生長發(fā)育。另外，捆綁著沙袋進(jìn)行負(fù)重跑，孩子的跑姿容易變形，錯誤動作容易導(dǎo)致運(yùn)動損傷。4、扳手腕兒童四肢各關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊比較松弛，堅(jiān)固性較差，扳手腕容易發(fā)生扭傷。另外，如同拔河一樣，屏氣是扳手腕時的必然現(xiàn)象，這樣會使胸腔內(nèi)壓力急劇上升，靜脈血向心臟回流受阻，而后，靜脈內(nèi)滯留的大量血液會猛烈地沖入心房，對心壁產(chǎn)生過強(qiáng)的刺激。如果長時間用一臂練習(xí)扳手腕，可能造成兩側(cè)肢體發(fā)育不均衡。5、極限運(yùn)動少年兒童的體育鍛煉，一要遵循兒童自身身體生長發(fā)育的規(guī)律；二要考慮兒童少年身體的解剖生理特點(diǎn)。孩子處于生長發(fā)育期，器官各方面還沒有成熟，自然很難承受極具“挑戰(zhàn)性”的極限運(yùn)動，而且很容易造成損傷，比如超過兒童身體自身承受能力幾倍的大運(yùn)動量，就有可能導(dǎo)致兒童肌肉因長期處于極度疲勞狀，造成肌肉疲勞損傷，容易留下運(yùn)動損傷后遺癥。另外，正處于生長發(fā)育的孩子，關(guān)節(jié)中的軟骨還沒有完全長成，長時間過度磨損膝蓋軟骨，日后容易形成關(guān)節(jié)炎。研究表明，兒童時期的膝蓋損傷成年后患關(guān)節(jié)炎的可能性會增加三四倍。6、兔子跳在做兔子跳運(yùn)動時，人體重心所承受的重量相當(dāng)于自身體重的3倍，每跳一次膝蓋骨所承受的沖擊力相當(dāng)于自身體重的三分之一，這樣對骨化過程尚未完成的孩子來講，很容易造成韌帶和膝關(guān)節(jié)半月板損傷。7、倒立盡管兒童的眼壓調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，但如果經(jīng)常進(jìn)行倒立或每次倒立時間過長，會損害眼睛對眼壓的調(diào)節(jié)。8、碰碰車10歲以下兒童不宜玩碰碰車。少年兒童的肌肉、韌帶、骨質(zhì)和結(jié)締組織等均未發(fā)育成熟，非常脆弱，受到強(qiáng)烈震動時容易造成扭傷和碰傷。9、滑板車8歲以下兒童不宜玩滑板車。兒童身體正處于發(fā)育的關(guān)鍵時期，如果長期玩滑板車，會出現(xiàn)腿部肌肉過分發(fā)達(dá)，影響身體的全面發(fā)展，甚至影響身高發(fā)育。此外，玩滑板車時腰部、膝蓋、腳踝需要用力支撐身體，這些部位非常容易受傷，所以一定要做好防護(hù)，最好有父母陪護(hù)，并且找平坦寬敞的非交通區(qū)域玩耍。10、小區(qū)健身器材公共健身器材對安全要求很高。例如目前最普及的“太空漫步器”，按照其兩腳間規(guī)格，明顯是只適合成人使用的，而有關(guān)警示上只對運(yùn)動的形式、健康禁忌做了規(guī)定，對于使用者年齡并沒有特別限制。而很多青少年也把這些器材當(dāng)成了玩具。目前兒童使用健身器材不當(dāng)引起傷害不斷增多，甚至出現(xiàn)了重傷、殘疾的現(xiàn)象。據(jù)了解，小區(qū)里的健身器材原則上就是給中老年人配備的，目前還沒有安裝適合兒童的健身器材。過早從事某一專項(xiàng)體育運(yùn)動對未成年兒童也是一種傷害，其中包括：疲勞性骨折、月經(jīng)失調(diào)、疲勞過度、飲食功能失調(diào)以及情感壓抑等問題。針對少年兒童身體發(fā)育特點(diǎn)，父母可以讓孩子進(jìn)行跳繩、彈跳、跳皮筋、拍小皮球、踢小足球、打小籃球、游泳等體育運(yùn)動，這些項(xiàng)目既有助于增加少年兒童的身高，又不會傷害身體。另外，對于尚未發(fā)育成熟的兒童，一次運(yùn)動時間最好不要超過一個小時，間隔十幾分鐘，休息一會后再運(yùn)動。一天的運(yùn)動量不能過大，以運(yùn)動后孩子不感到疲勞為限。11，不宜常玩“斗雞”我國許多地方廣泛流行“斗雞”游戲：空閑時一群小朋友像公雞一樣饒有趣味地“斗”起來，不少小孩都很喜歡。其實(shí)，這是一種容易傷害身體的游戲，一不小心就會造成身體的損傷。首先，由于游戲參加者以膝蓋骨為進(jìn)攻武器，互相攻擊，容易使膝關(guān)節(jié)受到損傷。膝關(guān)節(jié)的碰撞，可引起關(guān)節(jié)面的充血、水腫，如長期反復(fù)發(fā)生，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面粗糙不平，形成永久性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)的正?；顒?。如果傷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板，還會引起行走困難。再者，由于“斗雞”時是單腳著地，身體重心不穩(wěn)，一不小心便造成踝關(guān)節(jié)的扭傷，或互相攻擊時容易撞到胸腹部組織，輕的發(fā)生軟組織挫傷，嚴(yán)重的可致肋骨骨折。12，不宜常蹦迪有關(guān)專家研究指出，朝氣蓬勃、熱情奔放的迪斯科舞并不適合小孩子。因?yàn)榈纤箍莆韫?jié)奏強(qiáng)烈，而幼兒的控制能力較差，過分扭動身體容易失去平衡而跌倒。同時，他們的肌肉力量較弱，骨骼尚未發(fā)育完善，這種強(qiáng)烈的運(yùn)動對他們的健康成長十分不利。英國醫(yī)學(xué)專家提出，跳迪斯科時，不間斷地快速扭動頸部，會使頸動脈頻繁扭曲，血液流動受阻，容易發(fā)生大腦缺血，出現(xiàn)昏厥，嚴(yán)重者會拉裂脊神經(jīng)，導(dǎo)致肢體麻木、運(yùn)動遲鈍，形成迪斯科舞蹈病。因而，家長在注重孩子運(yùn)動的同時還要避免以上一些運(yùn)動誤區(qū)，不能盲目運(yùn)動導(dǎo)致孩子的身心健康受影響。

中樞性性早熟(central precocious puberty, CPP)是指由于下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)功能提前啟動而導(dǎo)致女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官快速發(fā)育及第二性征呈現(xiàn)的一種常見兒科內(nèi)分泌疾病。發(fā)病率約為1/5 000～1/10 000，女孩約為男孩的5～10倍。其對機(jī)體的影響主要表現(xiàn)為：由于性發(fā)育過早，引起女孩早初潮；由于骨骼成熟較快，骨齡超過實(shí)際年齡而骨骺提前愈合，影響患兒的終身高；由于第二性征過早發(fā)育及性成熟，可能帶來相應(yīng)的心理問題或社會行為異常。目前國內(nèi)外普遍應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogs, GnRHa)治療CPP。數(shù)十年來，世界范圍內(nèi)青春期發(fā)育開始的年齡有逐漸提前趨勢，CPP的診斷與治療日益引起人們重視。為規(guī)范兒童CPP的診療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組早在2007年即制定了《中樞性(真性)性早熟診治指南》。2010年衛(wèi)生部也組織制定了《性早熟診療指南(試行)》。但關(guān)于CPP的診斷及GnRHa的臨床應(yīng)用仍存在較多頗具爭議的問題，亟待解決。為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組再次組織專家進(jìn)行討論并達(dá)成以下共識，以指導(dǎo)兒科內(nèi)分泌醫(yī)師對CPP的診療?！綜PP的診斷】一、臨床診斷根據(jù)患兒出現(xiàn)第二性征的時間、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，首先確定患兒是否為CPP。性早熟按HPGA功能是否提前啟動分為中樞性性早熟(GnRH依賴性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依賴性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。CPP的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)第二性征提前出現(xiàn)：女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。以女孩出現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)，男孩睪丸容積增大為首發(fā)表現(xiàn)。(2)線性生長加速：年生長速率高于正常兒童。(3)骨齡超前：骨齡超過實(shí)際年齡1歲或1歲以上。(4)性腺增大：盆腔B超顯示女孩子宮、卵巢容積增大，且卵巢內(nèi)可見多個直徑>4 mm的卵泡；男孩睪丸容積≥4 ml。(5)HPGA功能啟動，血清促性腺激素及性激素達(dá)青春期水平。在臨床診斷過程中還應(yīng)注意以下問題：1．性早熟的年齡界定：性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。近年來世界各地的調(diào)查顯示，乳腺發(fā)育的年齡呈現(xiàn)明顯提前趨勢，但初潮年齡僅略為提前，且具有種族和地域差異。美國Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會建議將性早熟的年齡界定為白種女孩小于7歲，非裔女孩小于6歲，但存在爭議。性發(fā)育開始的時間與遺傳、環(huán)境、肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。2．性發(fā)育的順序及進(jìn)程：性發(fā)育是一個連續(xù)的過程，且具有一定規(guī)律。CPP是由于HPGA功能提前啟動所致，性發(fā)育的順序與正常兒童基本一致。女孩青春期發(fā)育順序?yàn)椋喝榉堪l(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，腋毛生長，月經(jīng)來潮。男孩性發(fā)育則首先表現(xiàn)為睪丸容積增大(≥4 ml時即標(biāo)志青春期開始)，繼而陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須，出現(xiàn)遺精。性發(fā)育的速度存在明顯個體差異。一般性發(fā)育過程可持續(xù)3～4年，女孩每個Tanner分期的進(jìn)展歷時約1年。男孩Tanner分期進(jìn)展與女孩類似，但從睪丸開始增大至遺精歷時比女孩稍長。在性早熟的診斷過程中，對于典型的界定年齡(女孩8歲，男孩9歲)前出現(xiàn)性發(fā)育征象的患兒較易診斷，但在重視性發(fā)育開始年齡的同時，還應(yīng)考慮性發(fā)育的順序及進(jìn)程，性發(fā)育順序或進(jìn)程異常，可為性早熟的不同表現(xiàn)。對進(jìn)一步診斷和處理有重要提示意義。性發(fā)育順序異常時需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又稱變異型青春期(pubertal variants)，包括單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche)、腎上腺功能早現(xiàn)(premature adrenarche)、單純性陰毛早現(xiàn)(premature pubarche)和單純性早初潮(premature menarche)。性發(fā)育進(jìn)程異常時，應(yīng)警惕以下情況：(1)慢進(jìn)展型性早熟(slowly progressive precocious puberty)：部分兒童在界定年齡前(7～8歲)出現(xiàn)性發(fā)育征象，但性發(fā)育過程及骨齡進(jìn)展緩慢，線性生長亦保持在相應(yīng)百分位數(shù)。(2)快進(jìn)展型青春期(rapidly progressive puberty)：部分兒童雖然在界定年齡后才開始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進(jìn)程迅速，從一個發(fā)育分期進(jìn)展到下一分期的時間較短(小于6個月)。生長速率增加、骨骼成熟迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)骨齡明顯超過實(shí)際年齡，由于骨骺早期愈合而影響最終成人身高。對慢進(jìn)展型性早熟應(yīng)堅(jiān)持隨訪，必要時每半年復(fù)查骨齡，發(fā)現(xiàn)異常及時給予干預(yù)。對于快進(jìn)展型青春期則可能需按性早熟方案處理。3．生長加速：在性發(fā)育的過程中可出現(xiàn)生長加速，一般女孩9～10歲，男孩11～12歲出現(xiàn)生長加速，但具有個體及種族差異，且與性發(fā)育分期相關(guān)。在Tanner Ⅱ～Ⅳ期，女孩出現(xiàn)生長加速的比例分別為40%、30%、20%，而男孩出現(xiàn)生長加速的比例則分別為8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺開始發(fā)育前出現(xiàn)生長加速，4%的男孩在TannerⅤ期始出現(xiàn)生長加速。若缺乏患兒生長速率的資料，則需監(jiān)測生長情況3～6個月，以進(jìn)一步評估是否出現(xiàn)生長加速，以及評估是否為快進(jìn)展型性發(fā)育。4．性腺發(fā)育評估：女孩盆腔B超：子宮長度3.4～4.0 cm，卵巢容積1～3 ml(卵巢容積=長×寬×厚×0.5233)，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，提示青春期發(fā)育。子宮內(nèi)膜回聲具有較好的特異性，但敏感性稍低(42%～87%)，可作為CPP與正常女孩及單純?nèi)橄僭绨l(fā)育女孩的鑒別診斷的輔助檢查之一，但不能作為與其他外周性性早熟的鑒別手段。男孩睪丸：睪丸容積≥4 ml(睪丸容積=長×寬×厚×0.71)或睪丸長徑>2.5 cm，提示青春期發(fā)育。5．正確評估HPGA功能是否啟動：(1)黃體生成素(luteinising hormone, LH)基礎(chǔ)水平。在CPP的診斷過程中，LH較卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)更具有臨床意義。但基礎(chǔ)LH水平意義有限，因LH為脈沖式分泌；其水平受檢測方法的影響而差異較大；缺乏相應(yīng)的正常值資料；且約50%左右TannerⅡ期的女孩LH基礎(chǔ)值可在青春期前的水平。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：GnRH激發(fā)試驗(yàn)是診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別CPP和外周性性早熟的重要依據(jù)。但臨床上由于各種因素影響，不能單純依據(jù)GnRH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷，在結(jié)果評估的過程中應(yīng)注意以下問題：①激發(fā)藥物：激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用的藥物為GnRH，所用劑量為2.5 μg/(kg·次)，最大劑量100 μg。GnRHa的激發(fā)作用比天然GnRH強(qiáng)數(shù)十倍，峰值在60～120 min出現(xiàn)，一般不推薦其在常規(guī)診斷中使用。如用GnRHa替代，則應(yīng)有各實(shí)驗(yàn)室自己的藥物劑量及試驗(yàn)數(shù)據(jù)。②檢測方法：應(yīng)用不同的方法檢測時，診斷臨界值不同。免疫熒光法(IFMA)，LH峰值> 9.6 U/L(男孩)或> 6.9 U/L(女孩)；免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)，LH峰值≥5.0 U/L均提示性腺軸啟動。因此，不同的檢測方法，不宜采用同一臨界值進(jìn)行結(jié)果評判。有條件的中心和實(shí)驗(yàn)室宜建立自己的診斷界值。③正確評估LH峰值/FSH峰值：LH峰值/FSH峰值≥0.6，考慮青春期啟動，但應(yīng)注意同時要滿足LH峰值≥5.0 U/L。單純以LH峰值/FSH峰值>0.6作為診斷指標(biāo)，易造成誤診。LH峰值/FSH峰值還有助于快進(jìn)展型與非進(jìn)展型CPP的鑒別(快進(jìn)展型CPP患兒的LH峰值/FSH峰值比值較高)。④在GnRH激發(fā)試驗(yàn)中，F(xiàn)SH的基礎(chǔ)值和峰值對性早熟診斷無明顯臨床意義。⑤另外，在判斷結(jié)果時，尚需結(jié)合患兒性發(fā)育狀態(tài)、性征進(jìn)展情況、身高和骨齡的變化等進(jìn)行綜合分析。對于部分病程較短的患兒，在乳房開始發(fā)育的早期、未出現(xiàn)明顯的生長加速、骨齡未出現(xiàn)明顯超前時，GnRH激發(fā)試驗(yàn)可為假陰性。對此類患兒應(yīng)密切隨訪性征發(fā)育情況、生長速率、骨齡等，必要時應(yīng)重復(fù)進(jìn)行GnRH激發(fā)試驗(yàn)。(3)性激素水平：性激素水平不宜作為CPP的診斷指標(biāo)。雌二醇的水平變異較大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。但當(dāng)雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/ml)時，應(yīng)高度警惕卵巢囊腫或腫瘤。二、病因診斷根據(jù)病因CPP又分為：特發(fā)性CPP和繼發(fā)性CPP(繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、繼發(fā)于外周性性早熟)(表1)。臨床診斷明確后，即應(yīng)進(jìn)行CPP的病因診斷，根據(jù)病情進(jìn)行頭顱MRI檢查、腎上腺功能、甲狀腺功能等檢測，以了解是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他疾病所致。表1 CPP的分類及病因1．頭顱影像學(xué)檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)異常：CPP以女孩多見，其中80%～90%為特發(fā)性CPP。但6歲前出現(xiàn)性發(fā)育的CPP女孩中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常比例約為20%，且年齡越小，影像學(xué)異常的可能性越大。男性性早熟雖然發(fā)病率相對較低，但25%～90%的患兒具有器質(zhì)性原因，約2/3的患兒有神經(jīng)系統(tǒng)異常，50%左右的患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。因此，對年齡小于6歲的CPP女孩以及所有男性性早熟患兒均應(yīng)常規(guī)行頭顱MRI檢查。6～8歲的CPP女孩是否均需行頭顱MRI檢查尚有爭議，但對有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或快速進(jìn)展型的患兒則應(yīng)行頭顱MRI檢查。2．排除其他繼發(fā)性疾?。涸贑PP的診斷過程中，還應(yīng)注意明確性早熟是否繼發(fā)于下列疾病。(1)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 本病大多為21羥化酶缺乏，是導(dǎo)致男孩外周性性早熟的最常見原因。表現(xiàn)為陰莖增大、增粗，陰囊色素沉著，睪丸容積不大或睪丸容積與陰莖發(fā)育水平不一致。早期身高增長加速，骨齡提前顯著。血17羥孕酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮水平升高。長期未經(jīng)診斷治療者可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。(2)McCune-Albright綜合征 又稱多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良，多見于女性，是由于Gs基因缺陷所致。本綜合征以性早熟、皮膚咖啡斑、多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良三聯(lián)征為特點(diǎn)。多數(shù)患兒可僅表現(xiàn)有一種或兩種體征，可伴有垂體、甲狀腺和腎上腺等內(nèi)分泌異常，還可出現(xiàn)卵巢單側(cè)囊腫。但其性發(fā)育過程與CPP不同，常先有陰道出血發(fā)生；乳頭、乳暈著色深；血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；GnRH激發(fā)試驗(yàn)呈外周性性早熟。隨病程進(jìn)展，部分可轉(zhuǎn)化為CPP。(3)家族性男性限性性早熟(familial male-limited precocious puberty) 本病是由于LH受體激活突變所致，呈家族性。患兒2～3歲時出現(xiàn)睪丸增大，睪酮水平明顯增高，骨齡明顯增速，但LH對GnRH刺激無反應(yīng)。隨病程進(jìn)展可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。(4)原發(fā)性甲狀腺功能減低癥 本病繼發(fā)CPP可能和HPGA調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。甲低時，下丘腦分泌TRH增加，由于分泌TSH的細(xì)胞與分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的細(xì)胞具有同源性，TRH不僅促進(jìn)垂體分泌TSH增多，同時也促進(jìn)PRL和LH、FSH分泌。也有學(xué)者認(rèn)為FSH和TSH的糖蛋白受體結(jié)構(gòu)相似，甲低時升高的TSH可產(chǎn)生類FSH樣作用?；純号R床出現(xiàn)性早熟的表現(xiàn)，如女孩出現(xiàn)乳房增大、泌乳和陰道出血等，但不伴有線性生長加速及骨齡增長加快。嚴(yán)重而長期未經(jīng)治療者可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。三、鑒別診斷CPP應(yīng)注意與外周性性早熟及不完全性性早熟相鑒別。女孩CPP特別應(yīng)注意與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育相鑒別。單純?nèi)榉吭绨l(fā)育為女孩不完全性性早熟，好發(fā)于2歲前的女童。除乳房發(fā)育外，不伴有其他性發(fā)育的征象，無生長加速和骨骼發(fā)育提前，不伴有陰道出血。血清雌二醇和FSH基礎(chǔ)值常輕度增高。一般認(rèn)為乳房早發(fā)育是一種良性、自限性過程，但有約15%左右的患兒會發(fā)展成CPP。故對單純?nèi)榉吭绨l(fā)育的患兒應(yīng)注意追蹤檢查，常規(guī)隨訪性激素水平、生長速率、骨齡進(jìn)展等?！綜PP的治療】一、病因治療對繼發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時進(jìn)行病因治療。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的CPP可考慮手術(shù)或放療，如鞍區(qū)腫瘤特別是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腫瘤多需手術(shù)；但對非進(jìn)行性損害的顱內(nèi)腫瘤或先天異常，如下丘腦錯構(gòu)瘤或蛛網(wǎng)膜囊腫等，則宜謹(jǐn)慎處理。對繼發(fā)于其他疾病的CPP應(yīng)同時針對原發(fā)病治療。二、GnRHa治療特發(fā)性CPP的治療目的是抑制性發(fā)育進(jìn)程，延緩骨骼過快成熟和改善最終成人身高，避免心理行為問題。目前國內(nèi)外普遍采用GnRHa治療CPP，并取得較好臨床效果。1．治療范圍：CPP的治療首先應(yīng)明確治療范圍，并非所有CPP患兒均需要GnRHa治療。GnRHa治療指征：(1)CPP(快進(jìn)展型)：性早熟患兒骨骼成熟和第二性征發(fā)育加速顯著(超過線性生長加快程度)；(2)預(yù)測成人身高受損者：預(yù)測成人身高<3百分位數(shù)或<遺傳靶身高，骨齡身高<身高的2個標(biāo)準(zhǔn)差(–2< span="">s)；(3)快進(jìn)展型青春期：在性早熟界定年齡后開始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進(jìn)程及骨骼成熟迅速，可影響最終成人身高者；(4)出現(xiàn)與性早熟直接相關(guān)的心理行為問題。慢進(jìn)展型性早熟以及骨齡雖然提前，但生長速率亦高于正常，預(yù)測成人身高無明顯受損的CPP患兒，則不需立即治療，應(yīng)定期復(fù)查身高和骨齡變化，隨時評估治療的必要性。在預(yù)期成年身高評估時應(yīng)注意，目前國內(nèi)外普遍采用Bayley-Pinneau法進(jìn)行身高預(yù)測，但資料顯示該方法可能高估了性早熟患兒的預(yù)測身高。2．GnRHa的藥物種類：GnRHa是將天然GnRH分子中第6個氨基酸，即甘氨酸置換成D-色氨酸、D-絲氨酸、D-組氨酸或D-亮氨酸而成的長效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和組氨瑞林(Histrelin)等幾種藥物，其藥效是天然GnRH的15～200倍。制劑有3.75 mg的緩釋劑(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的長效緩釋劑(每3個月注射1次)等。國內(nèi)以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制劑最為常用。GnRHa的作用機(jī)制是與垂體前葉促性腺細(xì)胞的GnRH受體結(jié)合，開始可短暫促進(jìn)LH、FSH一過性釋放增多("點(diǎn)火效應(yīng)")，繼而使垂體靶細(xì)胞相應(yīng)受體發(fā)生下降調(diào)節(jié)，抑制垂體-性腺軸，使LH、FSH和性腺激素分泌減少，從而控制性發(fā)育進(jìn)程，延遲骨骼成熟。3．GnRHa治療方案：關(guān)于GnRHa的用藥劑量及用藥方案，目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)推薦緩釋劑首劑3.75 mg，此后劑量為80～100 μg/(kg·4周)，或采用通常劑量3.75 mg，每4周注射1次?？筛鶕?jù)性腺軸功能抑制情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。不同藥物制劑選擇劑量有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道曲普瑞林的給藥劑量為60～160 μg/(kg·4周)；亮丙瑞林的治療劑量為30～180 μg/(kg·4周)，甚至可達(dá)350 μg/(kg·4周)。應(yīng)用GnRHa治療CPP患兒強(qiáng)調(diào)個體化原則。應(yīng)采用國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的CPP適應(yīng)證藥物，并根據(jù)藥物的種類、劑型和注射方式等采用個體化治療方案?？砂凑债?dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)選用制劑。GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患兒的HPGA功能。個別控制不良的患兒可能需要縮短用藥間期或超過標(biāo)準(zhǔn)劑量，但宜謹(jǐn)慎，并注意進(jìn)一步評估診斷及病情。4．治療監(jiān)測：GnRHa治療過程中，應(yīng)每3個月監(jiān)測性發(fā)育情況、生長速率、身高標(biāo)準(zhǔn)差積分(HtSDS)、激素水平等；每半年監(jiān)測1次骨齡。治療過程中可監(jiān)測任意或激發(fā)后的促性腺激素和性激素水平，以評估性腺軸抑制情況，但監(jiān)測方法目前尚未形成共識。診斷明確而暫不需特殊治療的CPP患兒仍應(yīng)定期監(jiān)測生長速率、骨齡等變化并進(jìn)行評估，必要時可考慮GnRHa治療。治療有效的指標(biāo)：生長速率正?；蛳陆?；乳腺組織回縮或未繼續(xù)增大；男孩睪丸容積減小或未繼續(xù)增大；骨齡進(jìn)展延緩；HPGA處于受抑制狀態(tài)。治療過程中若出現(xiàn)以下幾種情況，則應(yīng)注意認(rèn)真評估診斷，排除其他疾病。(1)在GnRHa治療過程中出現(xiàn)陰道出血。部分CPP患兒第一次GnRHa注射后可出現(xiàn)陰道出血，與GnRHa的"點(diǎn)火效應(yīng)"有關(guān)。治療后期的陰道出血可能與HPGA功能抑制不良有關(guān)，但同時應(yīng)重新評估診斷是否正確，注意排除腫瘤等疾?。?2)生長速率顯著下降(≤2SDS)；(3)骨齡進(jìn)展迅速。另外，陰毛出現(xiàn)或進(jìn)展通常代表腎上腺功能初現(xiàn)，并不一定意味治療失敗。GnRHa治療對HPGA的抑制作用已獲得公認(rèn)，但關(guān)于GnRHa治療改善CPP終身高及身高獲益的報(bào)道不一。國外研究顯示6歲以前開始以GnRHa治療的性早熟女孩身高獲益較多。但也有長期隨訪至終身高的研究發(fā)現(xiàn)，終身高或治療后身高的獲益與年齡無明顯相關(guān)性。在GnRHa治療過程中，治療半年后特別是治療1年后患兒出現(xiàn)生長速率下降，部分患兒甚至出現(xiàn)明顯生長減速。生長減速的具體機(jī)制不明，可能是GnRHa干擾和抑制了相關(guān)的生長調(diào)控層面，包括生長激素-胰島素樣生長因子1(GH/IGF1)軸的改變；過早暴露于雌激素而致生長板局部的改變；GnRHa對生長因子受體(growth factor receptor)通路的影響等。因尚缺乏大樣本長期對照臨床研究資料，目前不建議常規(guī)聯(lián)用基因重組人生長激素(rhGH)治療。對預(yù)測成人身高嚴(yán)重受損者可考慮應(yīng)用rhGH，但需密切監(jiān)測。5．GnRHa停藥時機(jī)：取決于治療目的。以改善成年身高為目的者治療一般宜持續(xù)2年以上；骨齡12～13歲(女孩12歲，男孩13歲)。停藥可酌情考慮患兒及其家長的愿望，醫(yī)生需進(jìn)行謹(jǐn)慎評估。但缺乏相應(yīng)固定的停藥指標(biāo)，如骨齡、年齡、生長速率、治療療程、身高、遺傳靶身高等。骨齡并非合適的單一停藥指標(biāo)，骨齡12歲可出現(xiàn)在不同年齡的CPP患兒中，以骨齡評價(jià)治療后身高的獲益也并不可靠。GnRHa的治療方案宜個體化，停藥應(yīng)考慮到身高的滿意度、依從性、生活質(zhì)量以及性發(fā)育與同齡人同期發(fā)育的需求。6．安全性監(jiān)測：GnRHa治療過程中偶爾出現(xiàn)皮疹、潮紅、頭痛，但通常短暫輕微，不影響治療。10%～15%的患兒可出現(xiàn)局部反應(yīng)，過敏反應(yīng)非常罕見。部分患兒首次應(yīng)用GnRHa治療3～7 d后可出現(xiàn)少量陰道出血，與GnRHa的"點(diǎn)火效應(yīng)"導(dǎo)致短暫雌激素水平增高、濾泡生長、囊泡形成有關(guān)。長期治療安全性良好。(1)生殖系統(tǒng)功能文獻(xiàn)報(bào)道GnRHa治療不影響卵巢功能及生殖功能。停藥后HPGA功能迅速恢復(fù)，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宮、卵巢恢復(fù)發(fā)育。停藥后2～61個月(平均12～16個月)可出現(xiàn)月經(jīng)初潮，且60%～90%的患者出現(xiàn)規(guī)律的月經(jīng)周期，與正常女孩無顯著差異，未見有不育的報(bào)道。最新大樣本橫向研究顯示，GnRHa治療的CPP患者成年后生育情況與正常對照組相似，自然受孕情況與正常相近。而未經(jīng)治療的CPP患者成年期更易發(fā)生生育問題，需要促排卵或應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的比例明顯高于正常對照組以及經(jīng)GnRHa治療的CPP患者。(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)已有資料顯示，女孩早發(fā)育或性早熟與超重、肥胖相關(guān)。部分CPP女孩在診斷及治療之初，BMI即高于正常平均值，長期GnRHa治療不會加重肥胖趨勢，BMI的SDS或百分位數(shù)無明顯變化。與正常女孩相比，明顯超重的CPP女孩，發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，但并非GnRHa治療所致。早發(fā)育特別是12歲前出現(xiàn)初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)關(guān)于CPP女孩GnRHa治療后高雄激素及PCOS的發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道不一。有研究顯示GnRHa治療可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的發(fā)生率。但也有研究認(rèn)為CPP治療后高雄激素的表現(xiàn)雖高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嬰兒期體重快速增加與初潮年齡早及卵巢高雄激素有關(guān)。而最新大樣本橫向研究顯示CPP患者的高雄激素狀態(tài)與是否經(jīng)過GnRHa治療無關(guān)，未經(jīng)治療的CPP患者成年后更易出現(xiàn)高雄激素引起的癥狀，如痤瘡、多毛，伴有不規(guī)則月經(jīng)等。對性早熟女孩的盆腔B超研究發(fā)現(xiàn)，CPP女孩在診斷時，其子宮、卵巢通常增大；在開始治療3個月后，子宮、卵巢的容積可降至正常范圍；停止治療后，子宮卵巢的容積仍在正常范圍，且未發(fā)現(xiàn)多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治療后隨訪平均12年的研究發(fā)現(xiàn)，與健康女性相比，CPP治療后女孩PCOS的發(fā)生率未見增加。在一般人群中，PCOS的發(fā)生率為5%～10%，而CPP女孩中PCOS的發(fā)生率為0～12%。研究認(rèn)為腎上腺功能早現(xiàn)和兒童期胰島素抵抗是PCOS潛在的風(fēng)險(xiǎn)因子，當(dāng)這些風(fēng)險(xiǎn)因子與CPP同時存在時，是否最終會增加PCOS的風(fēng)險(xiǎn)并不確定。也有認(rèn)為性早熟是部分PCOS患者的首發(fā)表現(xiàn)。(4)骨密度(bone mineral density, BMD)CPP患兒在診斷時其BMD的值常有增加。在GnRHa治療期間，由于卵巢功能受抑制導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的獲得受限，但BMD值沒有變化或輕微降低，且治療停止后，骨礦物質(zhì)含量很快恢復(fù)。(5)脂代謝有文獻(xiàn)顯示CPP女孩診斷時即存在空腹胰島素、甘油三酯、低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，而胰島素敏感性、高密度脂蛋白/總膽固醇水平下降。而且性發(fā)育開始的年齡越早，上述脂代謝的異常越明顯。治療過程中，部分患兒脂代謝的異常可能更加明顯，但也有文獻(xiàn)顯示上述改變可能與肥胖本身相關(guān)。(6)社會心理影響流行病學(xué)研究表明早發(fā)育更易引起功能性表現(xiàn)(如胃痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛等)、抑郁癥狀、性接觸等心理行為問題。女孩易出現(xiàn)酗酒、超重、性行為等。男孩則更易出現(xiàn)吸毒等冒險(xiǎn)或犯罪行為。但性早熟患兒應(yīng)用GnRHa治療對社會心理行為的影響并不確定。7．非CPP領(lǐng)域的GnRHa應(yīng)用以下情況不推薦常規(guī)應(yīng)用GnRHa。(1)惡性腫瘤化療的遠(yuǎn)期影響可致不育。但不建議兒童化療過程中應(yīng)用GnRHa保護(hù)性腺功能。(2)單獨(dú)應(yīng)用GnRHa對正常年齡開始性發(fā)育的特發(fā)性矮身材和小于胎齡兒改善最終成人身高的作用有限，不建議應(yīng)用。(3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥預(yù)測身高嚴(yán)重受損時，單獨(dú)應(yīng)用GnRHa或聯(lián)合rhGH治療的療效，尚需進(jìn)一步大樣本研究。三、GnRH拮抗劑(GnRH antagonists)GnRH拮抗劑直接作用于垂體的GnRH受體，因不具有"點(diǎn)火效應(yīng)"，且停藥后對性腺軸的抑制作用可很快恢復(fù)，應(yīng)具有較好的前景。目前仍在開發(fā)研究中。總之，CPP的診斷宜根據(jù)患兒的起病年齡、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等按照臨床診斷、病因診斷、鑒別診斷的步驟進(jìn)行，其中病因診斷尤為重要。CPP的治療首先為病因治療，同時應(yīng)明確并非所有CPP患兒均需要GnRHa治療。GnRHa治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，采用個體化治療方案，并在治療過程中密切關(guān)注性發(fā)育進(jìn)程、生長情況及安全性監(jiān)測，確保用藥的有效性與安全性。(梁雁 杜敏聯(lián) 羅小平 執(zhí)筆)

什么是特發(fā)性矮?。↖SS）？特發(fā)性矮?。↖SS）是指目前尚無明確病因的勻稱性身材矮小，是兒童生長遲緩（矮?。┲凶畛Ｒ姷念愋停s占矮小兒童的60--80%。其身高低于同年齡、同性別兒童均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）或第三百分位（備注：身高低于第三百分位數(shù)或兩個標(biāo)準(zhǔn)差，意思是與正常同齡和同性別兒童比較身高屬于最低檔，即男孩預(yù)測成年身高低于4000px,女孩預(yù)測成年身高低于3750px。），生長速率緩慢，但出生體重和身長均達(dá)正常范圍，且生長激素（GH）激發(fā)峰值>10ng/ml，并在臨床已排除生長激素缺乏（GHD）、其他內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病、營養(yǎng)不良和各類慢性疾病等導(dǎo)致的生長遲緩。引起特發(fā)性矮小的原因？一部分與家族遺傳有關(guān)，例如父母身高都不高或者父母的一方身高不高，那么孩子的遺傳身高也會不理想。有的在嬰幼兒期營養(yǎng)不良，或嬰幼兒期長期生病，影響了第一個兒童高峰期的生長速度，以后就難以追上正常兒童。有的兒童性發(fā)育較早，雖不屬于性早熟，但偏早，使生長期縮短，最終身高較矮。個別孩子出現(xiàn)所謂“晚長”的情況，叫做體質(zhì)性青春期延遲，也屬于ISS的范疇。有的兒童根本無原因可查，屬于原因不明性矮小。特發(fā)性矮小的分類：家族性身材矮?。‵SS）：父母身高均矮或有一人矮，小兒身高常在第三百分位數(shù)左右，骨齡和年齡相稱，智能和性發(fā)育正常。非家族性身材矮?。∟o－FSS）體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲（CGD）：即“晚長”，病兒多于1、2歲以后逐漸呈現(xiàn)生長遲緩；青春發(fā)育期延遲，女孩13歲，男孩14歲未顯示第二性征；其父母大都有類似既往史，患兒身高多低于2個標(biāo)準(zhǔn)差，伴骨齡延遲；大部分最終身高仍屬正常。原因不明的矮?。涸斐蒊SS可能的原因有：1. GH分泌不足或分泌紊亂2. GH活性不夠3.可能存在GH抵抗現(xiàn)象4.GH受體濃度不夠或功能異常，使組織對GH敏感性下降5．GHBP濃度增高，抑制了生長激素與靶組織受體的充分結(jié)合，導(dǎo)致GH不能發(fā)揮正常生理效應(yīng)。特發(fā)性矮小患兒的共同特征：１.出生時常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期無低血糖史２.身體比例正常３.無慢性器質(zhì)性疾?。?無心理疾病或嚴(yán)重的情感紊亂５.飲食正常６.生長激素激發(fā)試驗(yàn)在正常范圍 特發(fā)性矮小的診斷依據(jù):1，身高低于同年齡、同性別、同地區(qū)、同種族正常參考值-2SD2，出生時身長和體重正常，而且身材勻稱3，無明顯的慢性器質(zhì)性疾?。ǜ巍⒛I、心、肺、內(nèi)分泌代謝疾病和骨骼發(fā)育障礙等）4，無心理和嚴(yán)重的情感障礙，攝食正常5，一般生長速率<125px/年6，染色體檢查正常7，兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)生長激素激發(fā)試驗(yàn)的生長激素（GH）峰值（>10ng/ml）正常，并且血IGF-1值正常8，骨齡正?；蜓舆t特發(fā)性矮小需要治療嗎？1，達(dá)到矮小的指標(biāo)（身高低于正常同年齡、同性別兒童平均值的第三百分位數(shù)或兩個標(biāo)準(zhǔn)差）可以考慮治療。如果不治療的話，會影響兒童成年終身高。2，社會心理學(xué)指標(biāo)：如果家長不介意自己孩子未來成年終身高的話一般不主張治療，而對那些明顯受矮小困擾的兒童則應(yīng)給予藥物和心理治療。矮小兒童可能導(dǎo)致行為幼稚，被當(dāng)做幼兒對待，自尊心受損，并經(jīng)常感到有壓力。治療原則及目標(biāo)：1，原則：對矮小兒童的診斷和治療應(yīng)在專業(yè)兒科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。2，治療的目標(biāo)：首要目標(biāo)（青春期前）：追趕身高，以期不影響正常的成年身高。次要目標(biāo)（青春期）：沖刺身高，在兒童期達(dá)到正常兒童的標(biāo)準(zhǔn)身高。重組人生長激素治療特發(fā)性矮?。↖SS）：在2003年6月，美國FDA就已經(jīng)批準(zhǔn)了重組人生長激素治療特發(fā)性矮小，而近20年的臨床試驗(yàn)也證明，重組人生長激素的使用是安全有效的，在臨床上無論短期還是長期使用都是無任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時，許多臨床試驗(yàn)也證明：生長激素（GH）治療特發(fā)性矮?。↖SS），在身高增長的同時，不會使孩子的骨齡加快成長，不會使骨骺提前閉合，且無青春期提前的副反應(yīng)。并且由于生長激素（GH）治療以劑量依賴方式改善特發(fā)性矮?。↖SS）兒童的身高增長速率和終身高，所以目前重組人生長激素治療特發(fā)性矮?。↖SS）的建議劑量為0.15-0.2IU/kg/d。當(dāng)然，不排除由于個體的差異，療效存在不同。