創(chuàng)傷骨科

寧凡友 摘要：【目的】分析應(yīng)用改良Laterjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的療效分析?！痉椒ā?008年1月～2012年1月，我科共采用改良Laterjet手術(shù)（喙突尖端骨塊帶聯(lián)合肌腱固定于關(guān)節(jié)盂前下緣并緊縮縫合關(guān)節(jié)囊）治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位21例（男17例，女4例，21例均伴有Hill-Sachs損傷，12例損傷面積超過25％），術(shù)后平均隨訪19個月，并評定其療效?！窘Y(jié)果】采用肩關(guān)節(jié)ASES評分和Rowe評分對21例隨訪病人的術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進行評估。21例病人術(shù)前、術(shù)后ASES評分為67.7和86.4，具有統(tǒng)計學(xué)意義；Rowe評分為30.1和77.6，具有統(tǒng)計學(xué)意義。3例患者術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)脫位，其中2例因外傷所致，1例術(shù)后喙突與關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)未愈合而致再發(fā)脫位，更遠期的結(jié)果需進一步臨床隨訪?！窘Y(jié)論】應(yīng)用改良Laterjet手術(shù)治療是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫合理、有效的治療方法。關(guān)鍵詞：Laterjet術(shù)；肩關(guān)節(jié)脫位；復(fù)發(fā)性The analysis of Anterior Shoulder Instability with Modified Laterjet ProcedureNing Fanyou, Wang Junqi, Xu Haiyan, Zhao MingDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, ChinaAbstract: [Objective]To analyze the curative effect of the Anterior Shoulder Instability withmodified Laterjet procedure.[Method]From January 2008 to January 2012, 21 patients with the Anterior Shoulder Instability were cured by modified Laterjet procedure including Coracoid bone block and Bankart repairing. The patients included 17 men and 4women, all of them had Hill-Sachs lesion, and 12 Hill-Sachs lesional area were beyond 25％ of volumes of humeral heads. All the patients obtained postoperative clinical results over 12 months.[Result]According to rating scale of ASES(American Shoulder and Elbow Surgeons) and Rowe, Significant improvement was detected with regard to the ASES score(67.7 vs 86.4, P＜0.01), Rowe score(30.1 vs 77.6, P＜0.01). 3 patients were found redislocation, among them，2 patients had a new injury，the other 1 had coracoid disunion. We need the forward results.[Conclusion]Themodified Laterjet procedure is reasonable and effective method for the Anterior Shoulder Instability.Key word:Laterjet; shoulder dislocation; recurrence肩關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中活動度最大的關(guān)節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較弱的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)脫位約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，多發(fā)生于青壯年。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是指患者在初次創(chuàng)傷后因損傷的關(guān)節(jié)囊和盂唇?jīng)]有修復(fù)，以后輕微的外力或生活中的某些動作造成的肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，其治療往往存在較大困難。我科從2008年1月～2012年1月，采用改良Laterjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位21例，術(shù)后隨訪12～24個月，平均19個月，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病人21例，男17例，女4例；左側(cè)8例，右側(cè)13例；年齡最大46歲，最小15歲，平均26.6歲；車禍傷3例，摔傷18例；病史時間最短10個月，最長16年，平均3.9年；21例均為單方向不穩(wěn)定，無多方向不穩(wěn)定。1.2手術(shù)方法患者全麻，取仰臥位，肩部墊高，采用三角肌、胸大肌切口，顯露喙突及聯(lián)合肌腱，喙突截骨長約37.5px，連同聯(lián)合肌腱附著向遠端翻開，注意保護肌皮神經(jīng)不受損傷，保留肩胛下肌下1∕3，將肩胛下肌上2∕3自距小結(jié)節(jié)止點約25px切斷后拉向內(nèi)側(cè)，顯露肩關(guān)節(jié)囊，“7”字形打開關(guān)節(jié)囊，顯露前側(cè)肩胛頸、盂，在肩胛盂前側(cè)3、5點處擰入2枚錨釘，將關(guān)節(jié)囊外側(cè)瓣緊縮縫合，并將關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)瓣重疊縫合在外側(cè)瓣上方以加強關(guān)節(jié)囊，修整肩胛盂前側(cè)緣內(nèi)側(cè)4點位置呈新鮮骨面，將附著聯(lián)合肌腱的喙突骨塊用一枚4.0mm空心拉力螺釘固定于關(guān)節(jié)盂，注意喙突骨塊的放置應(yīng)使其成為關(guān)節(jié)外平臺，以延伸關(guān)節(jié)盂的弧度，在喙突骨塊上方修復(fù)肩胛下肌上2∕3，后逐層縫合傷口。（圖1～2）。 圖1 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位圖2 術(shù)后X線片1.3術(shù)后處理術(shù)后上肢懸吊固定帶制動約4～6周，后逐漸行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后8周行力量鍛煉，10～12周基本恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動，術(shù)后半年可以進行一般的體育鍛煉。2結(jié)果本組21例病人術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均19個月，采用肩關(guān)節(jié)ASES評分和Rowe評分【1,2】對21例隨訪病人的術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進行評估。21例病人術(shù)前及術(shù)后ASES（術(shù)后AESE評分為每個患者最后一次隨訪所得評分的平均值）評分為67.7和86.4，具有統(tǒng)計學(xué)意義；Rowe評分為30.1和77.6，具有統(tǒng)計學(xué)意義。3例患者術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)脫位，其中2例因外傷所致，1例術(shù)后喙突與關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)未愈合而致再發(fā)脫位，更遠期的結(jié)果需進一步臨床隨訪。3討論肩關(guān)節(jié)的解剖特點決定了它是一個不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。頭大盂小，關(guān)節(jié)盂深度僅2.5mm，雖然盂唇的存在可以加大加深關(guān)節(jié)盂，但仍不能夠提供足夠的穩(wěn)定性，仍需要關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的共同維持。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機制由動力性和靜力性因素共同維持。靜力性因素包括盂肱關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及幾何學(xué)構(gòu)形（保證肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與膚骨頭的曲面中心相重疊），關(guān)節(jié)內(nèi)負壓（-4mmHg），關(guān)節(jié)囊--盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)，喙肱韌帶，盂肱韌帶等；動力性因素則指肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織（肩袖、三角肌、肱二頭肌長頭肌腱等）。肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織相互作用是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要來源。損傷肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中的任何一部分，均可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)復(fù)合結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定【3】。由于肩關(guān)節(jié)特有的解剖和生物力學(xué)特點，決定了肩關(guān)節(jié)是體內(nèi)最不穩(wěn)定及最常脫位的關(guān)節(jié)之一。過去認為初次脫位后未能固定3～4周是脫位復(fù)發(fā)的主要原因，但McLaughlin與Cavallaro的研究【4】則表明年齡是一個非常重要的因素，他們研究了lOl例急性脫位患者，在小于20歲的患者中有90％的脫位復(fù)發(fā)，年齡在20～40歲的患者中有60％，而超過40歲的患者中僅有10％脫位復(fù)發(fā)。Rowe和Sakellarides【5】在324例脫位患者中發(fā)現(xiàn)，在年齡小于20歲的患者中有94％再發(fā)脫位。McLaughlin與Cavallaro及McLaugblin與MacLellan認為復(fù)發(fā)性脫位的發(fā)性在很大程度上取決于第一次脫位時損傷的部位與性質(zhì)。Rowe的研究表明，造成首次脫位的創(chuàng)傷越大，脫位復(fù)發(fā)的發(fā)生率就越低【6】。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位最常見的病理改變?yōu)椋築ankart損傷，Hill-Sachs損傷，肱二頭肌腱炎癥或損傷，SLAP損傷，肩袖損傷【7】。當Bankart合并較大Hill-Sachs損傷時，其治療往往存在較大困難【8】。歷史上，肩關(guān)節(jié)習慣性前脫位的治療方法繁多，當僅存在Bankart損傷時，手術(shù)的成功率較高。但當Bankart合并Hill-Sachs損傷時，其治療效果往往欠佳。目前對于Bankart合并Hill-Sachs損傷的治療，開放手術(shù)多以Bristow-Latajet術(shù)為代表的骨阻滯術(shù)為主，特別是合并較嚴重的骨性Bankart損傷時。實踐證明，Bristow-Latarjet術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)習慣性前脫位療效較好的手術(shù)方式之一，特別是在恢復(fù)穩(wěn)定性方面可取得令人滿意的效果，滿意率達到74％以上，但術(shù)后復(fù)發(fā)率(0％～13％)和各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，突出表現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)外旋平均損失15°【3】。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進步及器械的不斷完善，關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)的成功率逐漸提高【9-11】。2008年，Wolf【12】首次采用關(guān)節(jié)鏡下將岡下肌肌腱及后方關(guān)節(jié)囊填充于Hill-Sachs損傷區(qū)的方法，即關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)，可以有效地把關(guān)節(jié)內(nèi)損傷轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)外損傷，阻止缺損的肱骨頭前移與肩盂前緣發(fā)生嚙合。該技術(shù)迅速得到推廣、應(yīng)用【13,14】，其臨床療效完全可以媲美切開手術(shù)，且因其創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)好，具備極大地推廣價值。本組21例病人采用改良Laterjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位，取得了良好的療效，但術(shù)后隨訪時間短，仍存在骨質(zhì)未愈合而再發(fā)脫位的情況，特別是術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)患肩外旋功能存在輕度受限，而使術(shù)后滿意度下降，仍需觀察遠期肩關(guān)節(jié)功能受限情況、肌力表現(xiàn)等。參考文獻：【1】Richards RR, An KN, Bigliani LU, et al. 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2015-07-10 00:25作者：童勇駿 肱骨近端骨折在老年骨質(zhì)疏松性人群中較為常見，較輕微的外傷即可引起骨折。年輕患者多為高能量損傷。上述兩類人群處置方式不同，治療決策取決于骨折類型，醫(yī)生的臨床實踐，患者的一般情況及內(nèi)科合并癥。Aditya 教授等近期在 Cruurent Orhtopaedic Practice 上總結(jié)了肱骨近端骨折處理的相關(guān)問題。發(fā)病率肱骨近端骨折在老年骨質(zhì)疏松人群中多見，有較高跌倒風險，飲食中低鈣攝入，肱骨頸骨質(zhì)量較差等均會增高肱骨近端骨折的風險。肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以作為一個單獨的分類，因其治療方法有所不同。肱骨小結(jié)節(jié)骨折非常少見，年發(fā)生率約 0.46/10 萬，可以單發(fā)，也可以是近端骨折的一部分（圖 1）。圖 1：肱骨近端力量作用方向。虛線為骨折線，D，三角肌，Sst，岡上肌，Ss，岡下肌，P，胸大肌，B，肱二頭肌肱骨近端血供肱骨頭血供由肱動脈旋前支，旋后支，胸肩峰動脈，肩胛上、下動脈，肱深動脈組成的吻合支供應(yīng)。其中供血量最大的為肱動脈旋后支，約占肱骨頭血供的 64%，供應(yīng)肱骨頭后方，上方，下方區(qū)域（圖 2）。圖 2：肱骨近端血供。P，肱動脈旋后支，Ac，肱動脈旋前支，Ar，弓動脈，Rc，供應(yīng)岡上肌部分的血管。骨折分型Charles Neer 基于肱骨近端的四個解剖結(jié)構(gòu)將肱骨近端骨折進行分型，稱為 Neer 分型。該分型主要依靠影像學(xué) X 片分型，組間和組內(nèi)的一致性較差，當然也有一些方法可以減少分型間的誤差。AO-OTA 分型由 Muller 教授等建立，將骨折按照關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外進行分型。Hertel 教授等介紹了 LEGO 分型系統(tǒng)，該分型系統(tǒng)可以按照骨折特征對肱骨頭壞死的幾率進行預(yù)測（圖 3，表 3），同一批作者完成的另一項獨立研究發(fā)現(xiàn)，肱骨頭塌陷可能是預(yù)測肱骨頭缺血壞死最重要的指標。表 3：肱骨頭壞死的預(yù)測因素圖 3：Hertel 預(yù)測肱骨頭缺血的模型。A，干骺端分離大于 8 mm 與小于 8 mm；B，內(nèi)側(cè)鉸鏈無破裂（<2>2 mm）；C，外科頸骨折與解剖頸骨折Edelson 教授等基于三維 CT 檢查結(jié)果對肱骨頭骨折進行分型，這樣可以增高組間的觀察一致性。Mora 教授等則基于 Codman 分型結(jié)果進行了改進，將骨折特征納入分型的考量，以增加分型的可靠性。盡管目前肱骨近端骨折分型系統(tǒng)較多，但組間和組內(nèi)觀察一致性問題仍由待進一步提高。一項對比肱骨近端骨折分型可靠性的研究發(fā)現(xiàn)，上述分型系統(tǒng)在組間和組內(nèi)的可靠性均較差。評估肱骨近端骨折的評估需包括詳細的病史，體檢結(jié)果，包括皮膚，血管神經(jīng)，三角肌功能等情況。影像學(xué) X 片對診斷幫助較大。Neer 推薦肩胛骨前后位片和腋位片來評估骨折。但需要注意的是，單純的影像學(xué) X 片有時會過分低估患者的骨折的嚴重程度，需結(jié)合 CT 和三維重建來獲取骨折進一步的情況。MRI 可幫助評估可疑肱骨大結(jié)節(jié)骨折。治療肱骨近端骨折的治療目前沒有統(tǒng)一的標準，主要取決于手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。下面的治療方案介紹是依據(jù)不同骨折類型，所以術(shù)前對骨折類型的判斷非常重要。1. 保守 VS 手術(shù)治療肱骨近端保守治療方案包括肩關(guān)節(jié)支具制動。其適應(yīng)癥為成角小于 45°，骨折移位小于 1 cm。Young 教授等報道 36/64 例患者經(jīng)保守治療后功能恢復(fù)良好，其中骨折無移位的病例功能恢復(fù)最好。他們認為肩關(guān)節(jié)多軸的運動方向使得對肱骨近端骨折，即便保守治療后骨折畸形愈合，也仍可能保留較好的關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)功能的保留程度和影像學(xué)上的骨折畸形愈合程度并不存在對應(yīng)關(guān)系。約 20% 的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療。包括復(fù)雜的骨折，漂浮肩，肱骨頭劈裂骨折，血管損傷及病理性骨折。對以下 5 種情況手術(shù)治療獲益較大：1，骨折合并大轉(zhuǎn)子移位超過 1 cm；2，肱骨頭 - 干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折；3，骨折內(nèi)翻或外翻畸形超過 30 度；4，骨折脫位；5，骨折，關(guān)節(jié)面骨折塊和結(jié)節(jié)相連移位等病例手術(shù)治療可以獲得收益。在一項比較手術(shù)和非手術(shù)治療肱骨近端骨折的隨機對照研究中，作者發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后患者的生活質(zhì)量和肩關(guān)節(jié)功能均有所提高；但是相對應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率也高達 30%。在一項比較非手術(shù)治療和鎖定板治療的隊列研究中 Sander 教授等發(fā)現(xiàn)在非手術(shù)治療組 ASES 評分和肩關(guān)節(jié)活動范圍更好，此外，在手術(shù)治療組，所需要的手術(shù)次數(shù)往往大于人均一次。Hauschild 教授對比手術(shù)和保守治療的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療在傷后 3 月時疼痛控制更好，而在傷后 6 月和 12 月時，疼痛相似。手術(shù)治療組內(nèi)翻畸形更少。2. 單獨的肱骨大結(jié)節(jié)骨折這類骨折通常容易漏診，這類骨折要進行準確的診斷需包括四個位置的 X 片（前后，外旋，外側(cè)胸廓出口位，外側(cè)腋位片）。無移位或微小移位（<3 mm）的肱骨近端骨折可以通過保守治療治愈。Plarzer 教授等報道 135 例肱骨大結(jié)節(jié)無移位或微小移位骨折保守治療后 97% 的患者功能預(yù)后良好。其余 3% 患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。有肩關(guān)節(jié)脫位的患者，若肱骨大結(jié)節(jié)骨折無移位，則保守治療效果也較好。若肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位普通人超過 5 mm，或者運動員超過 3 mm，則需要行手術(shù)治療預(yù)防骨折不愈合，肩峰撞擊和外旋丟失。文獻報道，約 80% 的肱骨大結(jié)節(jié)移位患者經(jīng)手術(shù)治療后可以獲得較好的功能預(yù)后。關(guān)節(jié)鏡輔助下大結(jié)節(jié)骨折固定術(shù)的效果也較好。3. 肱骨小結(jié)節(jié)骨折在早期的骨折評估中可能會遺漏掉小結(jié)節(jié)的骨折。手術(shù)治療急性損傷的小結(jié)節(jié)效果較好；在慢性損傷的病例中，需先進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉以獲得較好的功能儲備，而后才能進行手術(shù)治療。Ogawa 教授等報道 10 例肱骨小結(jié)節(jié)骨折（6 例急性，4 例慢性），其中 5 例（3 例急性，2 例慢性）行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，4 例功能預(yù)后較好；非手術(shù)治療的 5 例患者，功能預(yù)后也較好。Robinson 教授等報道 17 例手術(shù)治療的患者，術(shù)后 6 月骨折愈合，僅 1 例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡松解后功能改善。術(shù)后 1 年平均 Constant 評分為 95 分，在術(shù)后 2 年時肩關(guān)節(jié)功能仍不錯。4. 外科頸和多部分骨折移位肱骨外科頸骨折，三部分，四部分骨折在不同人群中治療方案不同，主要取決于骨質(zhì)量。微小移位的股骨頸骨折可以通過保守治療治愈。但是，骨折移位大于 1 cm，成角大于 45°的病例需通過手術(shù)固定治療。在一項橫斷面研究中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)開放復(fù)位鋼板固定是治療中年肱骨近端骨折較為普遍的選擇。在老年人群中，所有治療方案（經(jīng)皮內(nèi)固定，鋼板，半髖關(guān)節(jié)）選擇比例相似。基于骨折形態(tài)，骨質(zhì)量，患者等相關(guān)因素可以選擇多種手術(shù)方案，大體可分為兩種，包括內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換。選擇內(nèi)固定治療時，需要充分評估骨折斷端的骨密度和患者年齡。實現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性非常重要，因其會從很大程度上影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后。肱骨矩粉碎的患者術(shù)后功能預(yù)后較差。肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后的效果不取決于固定技術(shù)，初始移位程度或者成角程度。（1）鎖定鋼板非鎖定鋼板固定骨折端的作用主要是鋼板和骨面間的摩擦力，而骨質(zhì)量較差會導(dǎo)致高松動率和鋼板失敗率，這一特點限制了非鎖定板在骨科臨床中的應(yīng)用。Lill 等人認為，低剛度的鋼板較剛度高的鋼板更適合骨質(zhì)疏松骨折患者的固定。但是，開放骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨頭劈裂骨折；壓縮性骨折，累及頭部超過 40% 的病例；某些骨折脫位的病例中的治療效果可能并不讓人滿意。骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折，肱骨頭呈蛋殼樣改變，在軟骨下骨置入螺釘可以最大限度的增加把持力。對三，四部分骨折，獲得良好功能最重要的方式是初始頭干角復(fù)位。Agudero 等人研究發(fā)現(xiàn)，肱骨頭螺釘切出最為常見的原因是肱骨頭的內(nèi)翻（頭干角小于 120 度）。Hirschmann 等人建議在肱骨近端骨折塊至少有五枚以上螺釘才能達到骨折的牢靠固定。螺釘切出肱骨頭進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)在老年人群中較為多見，螺釘切出可能和骨折類型相關(guān)，在肱骨解剖頸骨折，骨皮質(zhì)邊緣殘留小于 15 mm 的病例中較為多見。（2）髓內(nèi)釘（Nailing）髓內(nèi)釘應(yīng)用于肱骨近端骨折治療的時間較晚。髓內(nèi)釘設(shè)計的進步，如髓內(nèi)釘近端拓寬，加入多向鎖定螺釘?shù)忍卣魇沟秒殴穷^的固定成為可能。髓內(nèi)釘治療的優(yōu)點是最小的軟組織剝離；但其缺點也非常明顯，包括肩關(guān)節(jié)疼痛，肩袖相關(guān)問題，在固定四部分骨折時較為困難等。肱骨近端髓內(nèi)釘在治療 AO A 型和 B 型骨折中較為有效，C 型骨折因累及關(guān)節(jié)面，很難通過單純的髓內(nèi)釘固定達到關(guān)節(jié)面的復(fù)位。很多學(xué)者建議，以下病例不適合髓內(nèi)釘治療：對肱骨頭骨折塊較小、粉碎的四部分骨折、肱骨頭劈裂、嚴重的骨質(zhì)疏松、骨折后 7-10 天才就診。Nanda 等人研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端髓內(nèi)釘固定后其抗扭轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性好于鋼板固定。（3）髓內(nèi)針（Intramedullary Pinning）髓內(nèi)針治療兩部分骨折是一種相對微創(chuàng)的方法。通過肱骨髁間逆行置釘將遠、近端骨折固定可以獲得較好的效果。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折使用髓內(nèi)針和近端鎖定板固定能取得類似的效果，但近端鎖定板固定后骨折位置維持更好。（4）經(jīng)骨縫合技術(shù)（TOST）Dimakopoulus 教授等報道經(jīng)骨縫合技術(shù)治療肱骨近端四部分骨折，三部分骨折和兩部分骨折或者單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。但該技術(shù)不能應(yīng)用于肱骨外科頸骨折，肱骨頭劈裂，四部分移位，骨折時間超過 6 周的病例中。作者報道，采用 TOST 治療方法，術(shù)后 12 月肩關(guān)節(jié) Constant 評分 91 分。最常見的并發(fā)癥是移位骨折，其次是缺血性壞死。（5）經(jīng)皮克式針固定這一固定方法是創(chuàng)傷較小的方法（圖 4）。缺點是透視時間較長，制動時間也較長。對骨質(zhì)疏松嚴重，不能閉合復(fù)位，內(nèi)側(cè)肱骨矩或者干骺端粉碎，術(shù)后無法制動的患者，該方法不適用。文獻報道經(jīng)皮克式針固定約 70% 的患者可以獲得較好臨床功能。兩部分骨折比三部分骨折效果更好。最常見的錯誤是克式針穿入太內(nèi)側(cè)而不能很好的把持肱骨頭骨折塊。加用磷酸鈣骨水泥可以增加裝置穩(wěn)定性（表 6）。圖 4：經(jīng)皮克式針置釘?shù)陌踩珔^(qū)域。固定大結(jié)節(jié)骨折塊的克式針需斜向下置入肱骨頭內(nèi)側(cè)邊緣下方 2 cm 處以保護肱動脈旋后支，在置入克式針時，肢體外旋可以保護腋神經(jīng)。斜向上的克式針置入進針點為肱骨外側(cè)，2 倍肱骨頭最高點至肱骨頭下方關(guān)節(jié)面連線距離，從外側(cè)置入，可以避免損傷腋神經(jīng)。肱骨前側(cè)無絕對的安全區(qū)域。表 6：肱骨近端骨折固定陷阱關(guān)節(jié)置換術(shù)半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年或者骨折發(fā)現(xiàn)較晚的患者是一個治療的選擇（表 7），對年輕肱骨頭缺血或者無法進行骨折重建的病例，也可以作為一個備選方案。Neer 首先提出對肱骨近端骨折患者將關(guān)節(jié)置換作為一個選擇，自此之后，關(guān)節(jié)置換成為了無法重建的肱骨頭骨折治療的一個標桿。肱骨頭置換的短期效果較好，但長期效果存在爭議。表 7：半肩置換和反肩置換的指征腋神經(jīng)麻痹或者年輕患者，骨量儲備較好過去三十年，肱骨頭置換術(shù)技術(shù)得到了極大的發(fā)展，從第一代的 monoblock 假體到第三代假體，可以調(diào)整偏心距和傾斜，并為肱骨結(jié)節(jié)固定提供附著點。但是需要強調(diào)的是，肱骨近端肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果要差于內(nèi)固定的患者，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果好壞和肱骨頭的高度和偏距關(guān)系非常大。此外，選用骨水泥型肱骨假體可以保證初始穩(wěn)定性，大小結(jié)節(jié)需固定以確保愈合。除肱骨頭假體高度和結(jié)節(jié)位置外，患者年齡，骨折愈合，術(shù)后康復(fù)等因素均會影響骨折的功能預(yù)后。肱骨近端骨折固定的總體效果要好于關(guān)節(jié)置換，所以應(yīng)該成為骨折治療的首選方案。對有骨質(zhì)疏松的患者，肱骨大結(jié)節(jié)移位和骨折不愈合等會限制肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能。反式肩關(guān)節(jié)置換在有嚴重骨質(zhì)疏松或者肩袖周圍肌肉附著點嚴重撕裂的患者中能取得較好的效果（表 7）。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)允許患者早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，無需過多的保護。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和半肩置換術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)并無明顯的效果差別，但在術(shù)后 5 年時，反式肩關(guān)節(jié)效果的 Oxford 評分要好于半肩置換。反式肩關(guān)節(jié)置換時會發(fā)生的肩關(guān)節(jié)活動范圍受限可以通過偏距外移，將反肩的肩胛盂部半球假體放置偏下，增加假體傾斜和頸干角超過 150 度等方法來避免。背闊肌肌腱止點轉(zhuǎn)移可以增加患肢的外旋范圍。反肩置換術(shù)后的平均 Constant 評分在 55-65 之間，但疼痛緩解率很好，是老年患者肱骨近端骨折后關(guān)節(jié)疼痛的一個較好的選擇方案。反肩置換也可用于內(nèi)固定治療失?。ㄈ绻钦鄄挥?，大結(jié)節(jié)骨折塊吸收，骨折畸形愈合，肩袖嚴重損傷，盂肱關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，骨量儲備較差等），或者初次半肩置換失敗的病例中，對初次半肩置換失敗，低 Constant 評分，活動度降低的病例，反肩置換似乎取得的效果更好。反肩置換的并發(fā)癥包括感染，松動，肱骨干骨折，腋神經(jīng)損傷，脫位，異位骨化，肱骨側(cè)假體松動。特殊情況1. 骨折脫位肱骨頭骨折脫位常導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂的損傷和肱骨頭缺血性壞死。股骨頭的壓縮性骨折（Hill-Sachs 和反 Hill-Sach 損傷），肱骨外科頸骨折或者大結(jié)節(jié)撕脫性骨折也可以發(fā)生在近端骨折移位中。若骨折移位累及解剖頸，則患者較容易出現(xiàn)肱骨頭的缺血性壞死。既往觀點，半肩置換術(shù)是治療首選方案；但是現(xiàn)在的觀點是，應(yīng)該首先嘗試內(nèi)固定。Robinson 教授將骨折后脫位分為三個類型，前脫位分為兩個類型，發(fā)現(xiàn)骨折后脫位的病例采取切開復(fù)位內(nèi)固定可以獲得較好的療效，僅有少部分患者會出現(xiàn)肱骨頭壞死和盂肱關(guān)節(jié)炎。前脫位的病例，I 型建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定；II 型，年齡大于 60 歲者，采用半肩置換。而年齡小于 60 歲的 II 型骨折治療方案需個體化制定。2. 肱骨頭劈裂骨折肱骨頭劈裂骨折往往導(dǎo)致高風險的肱骨頭壞死和關(guān)節(jié)融合，此種病例應(yīng)首選關(guān)節(jié)置換。3. 外翻嵌插骨折外翻嵌插骨折在肱骨近端骨折中是一種較為特殊的類型。此種骨折預(yù)后相對較好。按其是否累及關(guān)節(jié)面，可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種。骨折治療方案主要取決于骨折類型。總結(jié)肱骨近端骨折治療是臨床中較為常見的疾病。新的手術(shù)技術(shù)和更好的設(shè)備可以為患者的治療提供更佳的方案。部分這類骨折的患者保守治療也可以獲得較好的療效。手術(shù)治療的目的是縮短患者的制動時間，但手術(shù)治療也會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。每種治療骨折的方法都有其自身的優(yōu)點和缺點。仔細的規(guī)劃患者手術(shù)適應(yīng)證，對損傷機制充分的認識和合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉等措施會改善這一骨折的預(yù)后。

1,老公是今天一早出差到家的，急匆匆吃了幾口飯就趕往醫(yī)院查房去了，4天不在家，老婆孩子沒啥牽掛的，病人不行，需要安撫。中午12點打電話給他，問：回來吃飯嗎？答：忙著呢，先吃吧。從家到醫(yī)院，從后院到前院，不過5分鐘的路程。中午快1點回來了，不到兩點又被叫走了，病人有狀況，然后，到現(xiàn)在，晚上9點多了，一直在病房。我的心里升騰出一股委屈，別人的醫(yī)生老公也是這樣的嗎？所有的醫(yī)生老公都是這樣的嗎？選擇醫(yī)生做老公，最初是看中了這份職業(yè)帶給人的安全感和踏實感，至少，哪怕兵荒馬亂也不會失業(yè)吧，況且，救死扶傷，挺崇高的。沒想到，別說安全感了，讓人罵是家常便飯，時不時地還會被“撫觸”一下，這下倒好，眼前的醫(yī)生又被人抹了脖子。全社會看不起病那點事，全讓大夫們給扛起來了，一群凡夫俗子，硬是成了老百姓頭上的一座大山。真擔心啊，憂國憂民的事情管不了，至少自己家里的是養(yǎng)家糊口的唯一，所以，手機一打不通就擔驚受怕，千囑咐萬叮嚀“老公，實在不行就跑??！”掙錢多嗎?真不多，拼了老命也是工薪階層的收入。醫(yī)學(xué)校園里赤窮赤窮地奮斗個十來年，畢業(yè)了，其他行業(yè)的同學(xué)孩子都會打醬油了，這里卻要一切從頭開始。順著師爺爺師傅的路熬啊熬啊，在職稱晉升的大鍋里煮啊煮啊，日子是在一個夜班一個夜班中數(shù)著過的，頭發(fā)是在一臺手術(shù)一臺手術(shù)中熬白的，身體是在饑一頓飽一頓中拖垮的。一個專業(yè)能出幾個大家？辛辛苦苦戰(zhàn)斗到了制高點，收入真高嗎？與背后強大的成功成本相比，實在不高。醫(yī)生說白了是藍領(lǐng)，是體力活，掙得是血淋淋的血汗錢，是一個又一個夜班，一臺又一臺手術(shù)拼出來的，與資本運作無關(guān)，因為，他們唯一的資本是體力的嚴重透支。嫁給醫(yī)生7年了，這7年里我經(jīng)歷了什么？首先，是被要求或主動的犧牲。工作，能讓步就讓步吧，兩個人不能都累死累活；家務(wù)活還是包了吧，至少我每天晚上都能睡覺；少爭執(zhí)一點吧，誰讓我面對的是一張疲憊不堪的臉；其次，我逐漸習慣了老公的沉默，原本多么陽光的一個孩子??！現(xiàn)在回到家后，不是大眼瞪小眼的看NBA，就是發(fā)出與躺在床上同步的呼嚕聲。話越來越少了，不是不想說，是懶得說，跟病人病人家屬解釋的太多了，實在不愿張嘴了。然后，我被逐步鍛煉出了雷厲風行，守時準時，眼觀六路耳聽八方的軍人作風。說幾點走就要幾點走，這么忙，哪有時間等啊！一個電話，不管在哪里，說回病房就要回病房，不要叨叨，抓緊時間收拾。當然，我也習慣了擔驚受怕，習慣了他的春節(jié)值班，習慣了一個人帶孩子玩，習慣了生活步調(diào)的不一致，習慣了那震耳欲聾的呼嚕聲，習慣了盡量少傳遞壞情緒，想必，我的公婆也習慣了一年見兩次兒子.......不過，我跟老公在一個問題上早已達成了驚人的一致：我們的女兒，不要學(xué)醫(yī)!其實，我的老公是一個對生活極少抱怨，對工作充滿熱情和責任感，而且很有職業(yè)天賦的人，我知道，他一直在享受工作帶給自己的成就感和幸福感。然而，這么好的心態(tài)，那天還是慘兮兮地告訴我：老婆，再干10年吧，我也去干點別的。我知道，老公只是在發(fā)牢騷和尋求安慰，但我的心里還是“咯噔”一下，哎，看把這可憐的孩子累的！我還抱怨什么呢，乖乖地看好后方，乖乖地支持工作，乖乖地做好醫(yī)生的妻子。 我也是一名外科醫(yī)生的妻子，如果說為什么每每看到媒體和論壇攻擊醫(yī)生的言論時總是感覺悲憤又心痛，那是因為身為外科醫(yī)生的家人比誰都了解醫(yī)生的真實生活和付出。我身邊的這位醫(yī)生幾乎沒有任何娛樂，生活的全部內(nèi)容就是門診、手術(shù)、回家學(xué)習、吃飯、睡覺，不是不想娛樂，確實是沒有任何時間，一個從早上八點到晚上9點一直站在手術(shù)臺上的人，恐怕最大的娛樂就是睡上一覺，但是這個愿望往往也難以實現(xiàn)。如果每一天碰巧手術(shù)結(jié)束的早，回家的唯一任務(wù)就是坐在電腦前學(xué)習，看病例，輸入病好資料，給以往病號打電話隨訪等等，我家的電腦里幾乎全都是文獻資料、病歷資料、手術(shù)圖片。作為一名醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生，幾乎胃腸都存在問題，因為經(jīng)常一天水米不進，三天不喝一口水都是很正常的，對此我最深的體會是去年由于連續(xù)也不知多少天沒有時間喝水，老公突然尿血了，根本就不是潛血，做尿檢的時候盛在杯子里的都是鮮紅的血，我現(xiàn)在仍能感受到當時我嚇得天運地轉(zhuǎn)的感覺，急性尿道炎，，打針吃藥，喝水，休息一晚上，第二天口袋里裝著消炎藥了，老公又準時上班了，一站又是一天。如果說哪一個職業(yè)全年365天無休，那就是醫(yī)生，沒有周六周日、沒有節(jié)假日、所有的時間都要去醫(yī)院，記得一次孩子要求爸爸周日一起去科技館，因為別的小朋友都是爸爸帶著去參觀科技館的，老公答應(yīng)了，第二天早上7點就去了醫(yī)院，說今天一定早回來，兒子興奮的等著爸爸的歸來，結(jié)果當然是失望，下午3點老公匆匆進了家門。當然也不是這么絕對，畢竟每年除夕我們一家會回老公的老家，住上3天接著往回返，這3天是一年當中最放松的時間，也是能夠讓我為自己的老公驕傲的時間，知名的不知名的病號紛紛給老公發(fā)祝福的短信，其間樸實的言語真正能夠讓我感受到我身邊的這個人所做的一切是多么的值得。作為一名醫(yī)生的妻子，能做的除了默默的支持和理解，還要有強大的心理素質(zhì)，諸如要習慣深夜老公手機鈴聲大作，然后，身邊人匆匆離去的場景，記得一位神經(jīng)外科教授的妻子常年神經(jīng)衰弱，就是因為半夜老公的手機不時的響起。說起這些，往往有人說醫(yī)生收入如何如何，我老公對于花錢最經(jīng)典的一句話就是：“為什么當大夫的都不舍得花錢，因為掙錢不容易啊！”，教授門診號7元錢，可給教授提成3元，周末可給教授提成5-6元，一個夜班5元，基本工資絕對不會高于政府公務(wù)員，獎金是根據(jù)科室的收入，時多時少，當然，做大夫說什么也不會窮到一分錢掰成兩半花的地步，畢竟幾乎所有的醫(yī)生都是經(jīng)過了數(shù)十年的寒窗苦讀，一路念到了博士畢業(yè)，光這份教育投入多少也值回溫飽不愁了吧。好了，說了這么多，除了看到了博主的博文有感而發(fā)，同時也恰好在網(wǎng)絡(luò)上看到了對醫(yī)生進行攻擊的言論，不吐不快！盡管做一名醫(yī)生的妻子很累很累，但是內(nèi)心卻是滿足的，我最喜歡看老公的笑，非常的單純，和年少時沒有任何差別。最想對老公說：無論工作多么忙，病號多么需要，你一定要保重自己的身體，記得多喝水，盡量不要因為擔心病號而整夜的失眠，除了病好需要你，家人一樣需要你。我們有一個兒子，我經(jīng)常和別人說想讓他長大了也當一名醫(yī)生，我周圍的人都說我瘋了，但是，我感覺世界上沒有比醫(yī)生更應(yīng)該讓人尊敬的職業(yè)了，只要嚴格要求自己，很容易保持內(nèi)心的純凈和滿足。兒子，快快成長，最一名好醫(yī)生，堅持自己的路。