神經(jīng)外科

南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦外科李元洋：病人為腦室出血后后遺癥期，就目前來看，整個治療過程順利、正確，對目前診斷亦無異議。通過最近顱腦CT看腦室擴大，存在腦積水，但側(cè)裂池，腦溝較正常，腦室未有滲出征象，暫不考慮行腦室-腹腔分流手術(shù)，但要動態(tài)觀察，一月后再復(fù)查顱腦CT，對比腦室系統(tǒng)變化情況，如進行性增大，病人癥狀加重，則有手術(shù)的可能性，如腦室形態(tài)穩(wěn)定，病人的癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)。但我要說的當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該行腦血管造影檢查，明確腦室出血的原因尤為重要，在您的資料里沒有提供出血時的圖片，也沒有提到有沒有高血壓病史，是高血壓腦出血？還是腦血管畸形（腦室出血多見于“煙霧病”），如不明確病因，病人還有再出血的可能，如果那樣，就不一定有這次幸運了。所以，目前我建議去當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院行腦血管造影檢查（DSA).南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦外科李元洋：通過更詳盡的了解病史及上述CTA資料，診斷已較明確，病人為煙霧病，國際通用名稱為mayamaya 病。該病多為腦血管先天性發(fā)育異常，后天因素也可獲得；發(fā)病方式有兩種類型，一種是腦缺血性表現(xiàn)，即類似于腦梗塞的表現(xiàn)，此類型病人多見于年輕人。另一種類型是出血性，我們這個病人就屬于這一類型，多表現(xiàn)為腦室內(nèi)出血，反復(fù)多次出血是該類型的臨床特點，目前國內(nèi)外對此類型的治療尚無有效的針對病因的治療手段，病人預(yù)后不佳，多由于多次出血而不治。針對缺血性類型，目前多采用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋的方式進行手術(shù)治療，效果肯定；但對于后者也有行動脈搭橋的，但風(fēng)險性較大，效果也不確定。因此，對于我們這個病人，目前對癥治療的效果較好，病人還有進一步康復(fù)的可能，我只能希望他平時保持良好的心態(tài)，避免情緒波動，避免不再次出血的可能。南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦外科李元洋：第一次回答的時候，我已經(jīng)就是否現(xiàn)在做腦積水分流手術(shù)的指證說的很清楚，目前暫沒有必要；因為腦積水分流手術(shù)只是為了緩解腦室內(nèi)的壓力，有一個辦法，做一次腰穿判斷一下腦室內(nèi)壓力是否較高，也可以決定是否行手術(shù)。另外，要說明的是，即使是分流術(shù)后，病人現(xiàn)在的癥狀不一定改善，在這方面，你說的有一定道理。再說，腦積水分流術(shù)后的并發(fā)癥較多，感染、堵管等；尤其是咱這個病人是煙霧病，更要注意，任何的不慎可以導(dǎo)致再出血的可能。再說，現(xiàn)在能否做分流手術(shù)，還要腰穿后看看腦脊液是否清亮，蛋白含量是否高等因素?？傊?，不到萬不得已，慎重選擇！患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 入院情況：2011.2.5日以“突發(fā)頭痛，嘔吐，并意識障礙3小時余?！币灾髟V入河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院?；颊?小時前無明顯誘因行走時出現(xiàn)頭痛，行走不穩(wěn)，伴嘔吐數(shù)次，為噴射狀胃內(nèi)容物，量不詳，逐漸出現(xiàn)昏睡，呼之能應(yīng)，言語不清，門診行頭顱CT回示：第三腦室、第四腦室及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)呈高密度鑄型影，診斷為：腦室出血，腦積水。 入院情況：2011.2.5日以“突發(fā)頭痛，嘔吐，并意識障礙3小時余?！币灾髟V入河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院。患者3小時前無明顯誘因行走時出現(xiàn)頭痛，行走不穩(wěn)，伴嘔吐數(shù)次，為噴射狀胃內(nèi)容物，量不詳，逐漸出現(xiàn)昏睡，呼之能應(yīng)，言語不清，門診行頭顱CT回示：第三腦室、第四腦室及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)呈高密度鑄型影，診斷為：腦室出血，腦積水。入院診斷：腦室出血（出血量約60ml），梗阻性腦積水；治療：行雙側(cè)側(cè)腦室鉆空引流術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止血、降顱壓，減輕腦水腫及神經(jīng)營養(yǎng)支持治療，防止術(shù)后并發(fā)癥，與手術(shù)后第16天拔除腦室引流管，拔管后患者意識障礙稍加深。患者睡眠增加，能喚醒，復(fù)查CT回示：腦室出血吸收，雙側(cè)側(cè)腦室，三腦室及四腦室稍擴張，有腦積水傾向，建議患者轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院進一步治療。后轉(zhuǎn)入河南省周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，醫(yī)生給予保守治療：輸液治療（降顱壓，減輕腦水腫及神經(jīng)營養(yǎng)等藥物）。但是患者一直嗜睡，有時出現(xiàn)輕微肢體抽搐，與3月21日查CTA，影像學(xué)表現(xiàn)：左側(cè)丘腦可見小低密度影，邊緣不清，余腦實質(zhì)未見明顯異常強化，雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室增大，左側(cè)額部顱板下可見少量弧形液體低密度影，中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)頸總動脈及椎動脈起源無異常，雙側(cè)頸內(nèi)外動脈管壁未見增厚及鈣化，管腔未見狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈水平段局部顯影較淡，大腦動脈環(huán)周圍可見多發(fā)側(cè)枝血管影，雙側(cè)大腦前、后動脈管壁未見增厚及鈣化、管腔未見狹窄。醫(yī)院診斷的建議：1 左側(cè)丘腦出血治療后改變，左側(cè)額部硬膜下少量積液， 2 雙側(cè)大腦中動脈水平局部顯影較淡，周圍多發(fā)側(cè)枝血管，考慮煙霧病，請結(jié)合臨床。 后患者家屬去湖南湘雅醫(yī)院咨詢醫(yī)生，看片報告結(jié)果：腦室出血已行腦室引流術(shù)后與2011.3.11頭部復(fù)查及2011.3.21行CTA，并與2011.2.16頭部CT片對比結(jié)果如下： 1 腦室內(nèi)積液已完全吸收，但有輕度腦積水，為梗阻性，梗阻平面在四腦室出口，為粘連所致， 2 左側(cè)額區(qū)硬膜下積液 3 雙側(cè)額葉低密度灶為穿刺后遺，腦挫傷后改變。 患者目前最大的問題就是嗜睡，一天可以睡22個小時以上，從拔管后至今情況皆是如此，有時候出現(xiàn)短暫頭痛，人顯得沒有精力，四肢沒有障礙，可以扶著行走，說話也可以，吃飯跟平常人一樣， 小便有些急，不能憋尿。大便不通暢，靠服泄葉茶促進排便。 嗜睡（特別愛睡覺，眼皮沒有力，）是不是腦室出血手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，一天22小時以上嗜睡，怎么解決患者嗜睡的問題，另外有短暫頭痛是不是腦積水造成腦室腫大造成的，現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)生考慮給患者做腦室-腹腔分流手術(shù)，是不是較好的解決方法？ 非常期待專業(yè)您的答疑。特此感謝。患者：嗜睡（特別愛睡覺，一天睡眠時間超過20個小時，眼皮沒有力，你叫醒他 他很快就閉眼瞌睡，）這邊的醫(yī)生說不是嗜睡，是意識淡漠，是丘腦出血一個后遺癥，準(zhǔn)確嗎？患者：全部上傳完畢，現(xiàn)在醫(yī)生給我們的建議，可以回家休養(yǎng)，也可以做腦分流手術(shù)，不做也可以，到目前總共52天，在縣醫(yī)院20天，后轉(zhuǎn)入地區(qū)市醫(yī)院治療，在市醫(yī)院里面的一個月里，病人情況還是有所好轉(zhuǎn)，吃飯比正常還好，可以扶著行走，說話也可以，有時候表達錯誤，就是眼皮子沒有力量，愛睡覺?，F(xiàn)在要立即做腦分流手術(shù)嗎？腦分流手術(shù)會不會對我爸的身體有所改善，消除腦積水，減輕腦水腫，恢復(fù)清醒意識。另外我擔(dān)心我爸爸手術(shù)才53天，身體恢復(fù)程度如果再做腦分流手術(shù)，會不會承受得了，會不會帶來新的手術(shù)并發(fā)癥，甚至還不如現(xiàn)在?；颊撸荷蟼魑野?月15號出血的CT片，另外，到了市醫(yī)院，與3月21日行CTA腦血管造影，有三張片子，我盡快上傳?；颊撸何野职譀]有高血壓病史，手術(shù)后也一直是血壓正常。轉(zhuǎn)入市醫(yī)院2011年3月21日行CTA檢查， 影像學(xué)表現(xiàn)：左側(cè)丘腦可見小低密度影，邊緣不清，余腦實質(zhì)未見明顯異常強化，雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室增大，左側(cè)額部顱板下可見少量弧形液體低密度影，中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)頸總動脈及椎動脈起源無異常，雙側(cè)頸內(nèi)外動脈管壁未見增厚及鈣化，管腔未見狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈水平段局部顯影較淡，大腦動脈環(huán)周圍可見多發(fā)側(cè)枝血管影，雙側(cè)大腦前、后動脈管壁未見增厚及鈣化、管腔未見狹窄。 醫(yī)院診斷的建議：1 左側(cè)丘腦出血治療后改變，左側(cè)額部硬膜下少量積液， 2 雙側(cè)大腦中動脈水平局部顯影較淡，周圍多發(fā)側(cè)枝血管，考慮煙霧病，請結(jié)合臨床?；颊撸汉蠡颊呒覍偃ズ舷嫜裴t(yī)院咨詢醫(yī)生，看片報告結(jié)果：腦室出血已行腦室引流術(shù)后與2011.3.11頭部復(fù)查及2011.3.21行CTA，并與2011.2.16頭部CT片對比結(jié)果如下： 1 腦室內(nèi)積液已完全吸收，但有輕度腦積水，為梗阻性，梗阻平面在四腦室出口，為粘連所致， 2 左側(cè)額區(qū)硬膜下積液 3 雙側(cè)額葉低密度灶為穿刺后遺，腦挫傷后改變?；颊撸貉a充CTA片患者：繼續(xù)上傳CTA造影患者：繼續(xù)CTA造影患者：現(xiàn)在醫(yī)生給我們的建議，可以回家休養(yǎng)，也可以做腦分流手術(shù)，不做也可以，到目前總共52天，在縣醫(yī)院20天，后轉(zhuǎn)入地區(qū)市醫(yī)院治療，在市醫(yī)院里面的一個月里，病人情況還是有所好轉(zhuǎn)，吃飯比正常還好，可以扶著行走，說話也可以，有時候表達錯誤，就是眼皮子沒有力量，愛睡覺?，F(xiàn)在要立即做腦分流手術(shù)嗎？腦分流手術(shù)會不會對我爸的身體有所改善，消除腦積水，減輕腦水腫，恢復(fù)清醒意識。另外我擔(dān)心我爸爸手術(shù)才53天，身體恢復(fù)程度如果再做腦分流手術(shù)，會不會承受得了，會不會帶來新的手術(shù)并發(fā)癥，甚至還不如現(xiàn)在?；颊撸横t(yī)生給我們的建議，可以回家休養(yǎng)，也可以做腦分流手術(shù)，不做也可以， 現(xiàn)在我家人意見不同：我哥哥認(rèn)為我爸嗜睡（意識淡薄，愛睡覺，白天晚上都睡）就是由于腦積水造成腦室增大，要盡快做腦分流手術(shù)，而我更認(rèn)為丘腦出血破入腦室，加上行雙管引流手術(shù)（第16天拔管），再加上患者本身身體素質(zhì)差而引起的意識不好，愛睡等癥狀，恢復(fù)期較長而緩慢，做了可以減輕腦積水，但同時也有會帶來新的并發(fā)癥，我基于病人目前狀況再做腦分流手術(shù)，腦積水減輕了，但意識淡漠，愛睡的癥狀還是得不得改變。還會產(chǎn)生新并發(fā)癥，有可能比不做腦分流還差， 李大夫，你覺得我的理解正確嗎？您能否給我個建議，讓我說服我哥哥。如果你覺得我哥說的對，那就去做腦分流手術(shù)，我就沒有異議了。 期待您的答復(fù)。

據(jù)我院神經(jīng)外科最新消息，日前，我院首次成功救治腦血管畸形并急性硬膜下血腫繼發(fā)腦疝患者患者，再次顯示了我院神經(jīng)外科及急診在南京城東顱腦創(chuàng)傷及急性腦血管意外救治領(lǐng)域的中心地位！標(biāo)志著我院神經(jīng)外科手術(shù)達到一個新的水平！ 【與死神打個賭 我們賭贏了！】 2012年7月24日中午，患者楊某，因突然昏迷跌倒后被急救中心送來我院急診科，我院神經(jīng)外科李元洋主任接診后，迅速行顱腦CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)急性硬膜下巨大血腫，腦中線移位2cm以上，患者深昏迷，左側(cè)瞳孔散大，四肢強直。病情極度為重，已發(fā)生腦疝，腦危象。急診患者這種情況能從死神手中奪回來的概率從常規(guī)醫(yī)學(xué)理論角度講幾乎微乎其微，但是李元洋主任和他的團隊仍然決定和死神打個賭！李元洋主任立即給予患者行開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)硬膜下血腫100多ml，發(fā)現(xiàn)患者左腦半球存有復(fù)雜巨大腦血管畸形團，術(shù)中并給予切除責(zé)任血管團，去除顱骨骨瓣減壓，術(shù)后行氣管切開術(shù)等搶救措施，經(jīng)奮力搶救，術(shù)后第二天即患者清醒，病情轉(zhuǎn)危為安，挽救了患者的生命。【創(chuàng)造生命奇跡 只因從未放棄】 該患者已經(jīng)發(fā)生腦疝，腦疝后的患者生存的希望是很小的，即使能保住生命的，最好的結(jié)局，多數(shù)是植物生存。我院神經(jīng)外科搶救1例腦血管畸形出血腦疝的患者，患者術(shù)后第二天即蘇醒，實屬罕見，這種生命的奇跡得益于神經(jīng)外科李元洋主任的能及時的把握病情，果斷正確的措施，加上高超的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，是救治成功的關(guān)鍵。更重要的是那種永不言棄，為了生命，救治到底的崇高醫(yī)德！【延伸閱讀】腦血管畸形常識 腦血管畸形在沒有發(fā)病的時候，是感覺不出來的，除非做腦血管造影檢查，所以發(fā)病以前很少能得到診斷。由于畸形使得正常的血管出現(xiàn)了薄弱環(huán)節(jié)，在人情緒激動或其他可以刺激血壓升高的時候（如醉酒、吸煙，高度緊張，甚至是性愛的時候），該處血管由于不能承受突然升高的壓力而破損，也就是出血了。這時患者出現(xiàn)劇烈頭痛，昏迷等癥狀，才會去就診。如果出血不多，及時送醫(yī)，還能救治，否則就有生命危險，或最終變成植物人。 腦血管畸形亦稱血管瘤，非真性腫瘤，系先天性腦血管發(fā)育異常，臨床上有多種類型，其中以動靜脈畸形多見，根據(jù)畸形血管團直徑的大小，臨床分為大、中、小型病變。本病多見于男性，青年多見。臨床表現(xiàn)以畸形血管破裂出血為最常見癥狀，部分患者以癲癇為首發(fā)癥狀；由于“盜血”現(xiàn)象，局限性腦缺血可致腦萎縮，智力減退、精神不正?？纱嬖凇Ｈ绯鲅獓?yán)重，出現(xiàn)腦疝，如不及時救治，常可致死。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011-1-1日出生的女嬰，2011-3-16日下午1點頭部摔傷。當(dāng)時無嘔吐，未昏迷；1小時后頭部腫大；下午1點至6點喝不下奶（奶粉，因其母已故）。 目前癥狀 ~~~~~~~~ 無明顯異常，體征正常。吃得下，睡得著，大小便正常。體重略偏輕，因進食不佳, 受傷前一餐可以喝100毫升奶，受傷后一餐只能喝60毫升左右多了就吐出來。 3月16日下午3點左右，送浙江金華地區(qū)醫(yī)院就診，診斷結(jié)果為：腦出血，顱骨骨折。治療方案為打點滴，用藥物為顱內(nèi)止血。4天后出院。院方說有少量顱內(nèi)積液。建議一周后復(fù)查。 3月29日復(fù)查時，CT片顯示顱內(nèi)積液增多。 4月1日，送浙江杭州省兒童醫(yī)院住院，診斷結(jié)果為：硬膜下積液。治療方案為點滴，神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，5天；入院時院方曾建議鉆孔引流手術(shù)，但未決。 4月6日，兒童醫(yī)院大夫在看了最新的CT片后，認(rèn)為積液不再增多，血腫部分消失。有好轉(zhuǎn)跡象，建議保守治療，即肌注神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，開了10針。出院。 4月8日，患者父親不放心，住進省中醫(yī)院，繼續(xù)點滴神經(jīng)節(jié)苷脂鈉。 3.16, 3.20, 3.29, 4.6日都拍了CT片。已用數(shù)碼相機翻拍，已上傳。 以上診斷是否正確？治療方案是否正確？是否還有其他更好的方案？藥物是否有副作用？是否有無副作用的手段如針灸？如何判斷痊愈？ 預(yù)后？ 若有可能導(dǎo)致后遺癥，會有哪些可能的后遺癥，該如何及時發(fā)現(xiàn)？若發(fā)現(xiàn)后遺癥，可以有哪些康復(fù)方法？若有部分功能缺失，是否需要訓(xùn)練？ 注意事項？南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦外科李元洋：患兒為腦外傷后致腦局部損傷，出現(xiàn)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，后發(fā)展為硬膜下積液，這在嬰幼兒是最常見的。對于繼發(fā)的硬膜下積液即使積液量較大，一般不建議手術(shù)治療，但硬膜下積液完全消失的時間也多是較長的，（3月~1年）隨著腦的發(fā)育，多數(shù)會完全消失，預(yù)后較好；極少數(shù)發(fā)展為交通性腦積水，此類型多需手術(shù)治療。對于該患兒目前沒有采取手術(shù)治療，可以說是幸運的，如果做了手術(shù)，可能帶來的麻煩就更大了，輕則跟目前一樣的效果，重則出現(xiàn)腦的再損傷或出現(xiàn)顱內(nèi)感染，后果就難講了。至于藥物治療，神經(jīng)節(jié)苷脂雖有一定療效，但意義不大。原因:嬰幼兒的腦組織是處于發(fā)育期，比任何現(xiàn)在的神經(jīng)營養(yǎng)劑都有效，是最好的神經(jīng)營養(yǎng)劑，人類目前制造的神經(jīng)營養(yǎng)劑都比不上它自身的神經(jīng)修復(fù)能力。再說，注射對孩子是很痛苦的事，輸液更會帶來意外的傷害。因此，對你的孩子，不建議應(yīng)用。如果提到后遺癥問題，近期一是有腦積水的可能性，遠期甚至成人以后都有癲癇的可能；注意我說的只是可能；也就說，完全沒有后遺癥，一個完全健康的孩子也是有可能的，而且可能也是很大的。那么現(xiàn)在要做的就是思想上重視，在對孩子的處理上，完全按一個正常的孩子來對待就行了，但要避免再次頭部受傷！早期一個月復(fù)查一次顱腦CT，如果硬膜下積液沒有發(fā)生明顯增加，就可增加復(fù)查顱腦CT的間隔時間比如2、3個月復(fù)查一次，注意，一定要有足夠的耐心，半年內(nèi)能完全消失，就已經(jīng)是不錯了，根據(jù)發(fā)展的情況再做相應(yīng)處理。患者：李大夫，非常感謝您及時地回答！聽到您的解釋，心里踏實多了！謝謝！這邊的大夫還提到過小腦畏縮和左腦出血可能影響右側(cè)上下肢功能的問題。您覺得這2個問題該如何對待？上傳的CT片是否足夠清晰？ 6月份復(fù)查之后，我還可以來咨詢您嗎？南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦外科李元洋：關(guān)于您提到的小腦萎縮問題，我在之前回答的問題里有答案，就是在兒童不存在大腦或小腦萎縮的情況，至多可以稱為腦發(fā)育不全（這是發(fā)育的問題）。至于左腦出血會影響右側(cè)肢體功能的問題，是這樣的，如果出血的部位累及到功能區(qū)了，現(xiàn)在就應(yīng)該有肢體的功能障礙，現(xiàn)在沒有，應(yīng)該越來越好，怎么會以后再出現(xiàn)右側(cè)肢體功能障礙呢？如果人到了老年，都會出現(xiàn)腦萎縮，如果出現(xiàn)了肢體的功能障礙，肯定跟這次疾病無關(guān)，又出現(xiàn)了新問題。我會隨時關(guān)注咱這個孩子的恢復(fù)情況的，有問題您盡管咨詢，我只要有時間會近快答復(fù)您的。祝孩子早日康復(fù)！患者：太感謝了，也就是說，這孩子有指望，還挺大。如果命好，以后就跟正常人一樣。哈哈，太好了！李大夫，您貴人吉言，孩子會越長越好的！復(fù)查后，我一定把CT片傳上來。到時候又要煩勞您了！祝您事業(yè)順利，家庭美滿，身體健康！